Çoğul Gebelik (İkiz ve Üçüz)
Koriyonisite, TTTS, sIUGR, TAPS yönetimi ve doğum zamanlaması
DCDA / MCDA / MCMA Yüksek Riskli Gebelik Tersiyer Merkez
Sınıflandırma: Koriyonisite ve Amniyonisite
DCDA
Dikoryonik Diamniyotik
- • Ayrı plasenta
- • Ayrı amniyotik kese
- • İkizlerin %70-80'i
- • En düşük risk
MCDA
Monokoryonik Diamniyotik
- • Ortak plasenta
- • Ayrı amniyotik keseler
- • İkizlerin %20-25'i
- • TTTS/sIUGR/TAPS riski
MCMA
Monokoryonik Monoamniyotik
- • Ortak plasenta
- • Ortak amniyotik kese
- • 10.000'de 1
- • En yüksek risk (kord dolanması)
Koriyonisite Belirleme
Optimal zaman: 11+0 - 13+6 hafta (CRL 45-84 mm)
Lambda (Twin Peak) İşareti = DİKORYONİK
/\
/ \
/ \
/ \
/________\
Plasenta
Koryon dokusunun inter-twin membran aralığına uzanmasıyla oluşan üçgen görünüm
Sensitivite: %99.8 | Spesifisite: %99.8
T İşareti = MONOKORYONİK
|
|
______|______
Plasenta
İnce membranın plasentaya dik açılı birleştiği T şeklinde görünüm
Sadece 2 amniyotik membran katmanı
⚠️ Belirsiz Koriyonisite
NICE/ISUOG: Belirsizse MONOKORYONİK olarak yönet ve tersiyer merkeze sevk et
UpToDate / ISUOG 2025 Kaynak 1/3
Kaynaklar: UpToDate, ISUOG Practice Guidelines 2025 | Literatür taraması: Ocak 2026
📅 Antenatal İzlem Sıklığı
| Parametre | DCDA | MCDA | MCMA |
|---|---|---|---|
| Büyüme taraması | 4 haftada bir (24+) | 2 haftada bir (16+) | 2 haftada bir |
| TTTS taraması | Gerekmez | 2 haftada bir (16+) | 2 haftada bir |
| TAPS taraması | Gerekmez | Her USG'de | Her USG'de |
| Antenatal test | 36+ haftada haftalık | 32+ haftada | 28+ haftada günlük |
NICE NG137 Kaynak 2/3
Guideline: Twin and triplet pregnancy | Son Güncelleme: 2024
📋 NICE DCDA İkiz Protokolü
| Hafta | Değerlendirme |
|---|---|
| 11+2 - 14+1 | Tarihleme, koriyonisite, NT taraması |
| 16 | Randevu (USG yok) |
| 20 | Anomali taraması, fetal büyüme |
| 24 | Büyüme, AFI, servikal uzunluk |
| 28, 32 | Büyüme, AFI |
| 36 | Büyüme, AFI, prezentasyon - Doğum planı |
Toplam: En az 8 antenatal randevu
📋 NICE MCDA İkiz Protokolü
İzlem Sıklığı
- • 16 haftadan itibaren: Her 2 haftada bir USG
- • TTTS taraması: Her USG'de
- • Toplam: En az 11 antenatal randevu
Her USG'de Bakılacaklar
- • DVP (deepest vertical pocket)
- • EFW (tahmini fetal ağırlık)
- • MCA-PSV
- • Umbilikal arter Doppler
🛡️ NICE 2024 - Preterm Doğum Önleme
Servikal Uzunluk Taraması
- • Zaman: 16-20 hafta arasında tek tarama
- • Tüm ikiz ve üçüz gebeliklere uygulanabilir
Progesteron Tedavisi
- • Endikasyon: Servikal uzunluk ≤25 mm
- • Doz: 200 mg vajinal kapsül/gün
- • Süre: 34 haftaya kadar
ACOG Practice Bulletin No. 231 Kaynak 3/3
Başlık: Multifetal Gestations | Yayın: Haziran 2021, Reaffirmed 2024
👶 ACOG Doğum Şekli Önerileri
"İkiz gebelik, tek başına sezaryen endikasyonu DEĞİLDİR"
Vajinal Doğum Uygun
- • Gebelik ≥32 hafta
- • Birinci fetus sefalik
- • Büyüme diskordansı <%20
- • Obstetrik kontrendikasyon yok
Sezaryen Önerilen
- • MCMA ikizler (kord aksidenti riski)
- • Triplet ve üzeri
- • Birinci fetus malprezentasyonda
- • Yapışık ikizler
⚠️ ACOG MCMA İkiz Yönetimi
İzlem
- • 24-28 haftadan itibaren yatış başlanabilir
- • VEYA yakın ayaktan izlem
- • NST: Günlük
Doğum
- • Zaman: 32-34 hafta
- • Şekil: Sezaryen önerilir
Monokoryonik İkiz Komplikasyonları
TTTS, sIUGR ve TAPS
1 Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS)
İnsidans
- • Monokoryonik ikizlerin %10-15'i
- • Tedavisiz mortalite: %80-100
Tanı Kriterleri (NICE)
- • Donor: DVP <2 cm (oligohidramniyos)
- • Resipient: DVP >8 cm (<20 hf) veya >10 cm (≥20 hf)
Quintero Evreleme Sistemi
| Evre | Özellikler | İkili Yaşam |
|---|---|---|
| I | Oligo-polihidramniyos; donor mesanesi görünür; normal Doppler | %86 |
| II | Sıvı dengesizliği; donor mesanesi görünmüyor; normal Doppler | %68 |
| III | Anormal Doppler (UA ters akım, DV ters a-dalgası) | %48 |
| IV | Hidrops (bir veya her iki fetusta) | %48 |
| V | Bir veya her iki fetus eksitus | Değişken |
Tedavi Seçenekleri
Fetoskopik Lazer (FLP)
- • Optimal: 16-26 hafta
- • Evre II-IV'de tercih
- • Başarı: %68-90
Amniyoredüksiyon
- • Lazer mevcut değilse
- • Hedef DVP <8 cm
Beklenen (Evre I)
- • %75'i stabil kalır
- • Haftalık USG izlem
2 Selektif İntrauterin Büyüme Kısıtlılığı (sIUGR)
Tanı Kriterleri
- • Büyüme kısıtlı fetusun EFW <10. persentil
- • Diskordans ≥%20 [(Büyük EFW - Küçük EFW) / Büyük EFW x 100]
Gratacos Sınıflandırması
| Tip | UA Doppler | Prognoz | Yönetim |
|---|---|---|---|
| I | Pozitif end-diastolik akım | İyi (%90 stabil) | Konservatif izlem |
| II | Kalıcı ARED | Kötü | Aktif müdahale |
| III | İntermitan ARED (iAREDF) | Beklenmedik ölüm %15-20 | Dikkatli izlem |
3 Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)
İnsidans
- • Spontan: Monokoryonik ikizlerin %3-5'i
- • Post-lazer: %13-16
Tanı (MCA-PSV)
- • Donor: MCA-PSV >1.5 MoM (anemi)
- • Resipient: MCA-PSV <1.0 MoM (polisitemi)
TTTS'den farkı: Amniyotik sıvı dengesizliği YOK
Tersiyer Merkeze Sevk Kriterleri
| Komplikasyon | Sevk Kriteri |
|---|---|
| TTTS | Donor DVP <2 cm VE Resipient DVP >8/10 cm |
| sIUGR | Diskordans ≥%25 VE EFW <10. persentil |
| TAPS | MCA-PSV anormalliği (donor >1.5, resipient <1.0 MoM) |
| Belirsiz koriyonisite | Hemen |
Doğum Zamanı Önerileri
NICE vs ACOG Karşılaştırması
| Gebelik Tipi | NICE NG137 | ACOG PB 231 |
|---|---|---|
| DCDA İkiz (komplikasyonsuz) | 37+0 hafta | 38+0 - 38+6 hafta |
| MCDA İkiz (komplikasyonsuz) | 36+0 hafta | 34+0 - 37+6 hafta |
| MCMA İkiz | 32+0 - 33+6 hafta | 32+0 - 34+0 hafta |
| Trikoryonik Triplet | 35+0 hafta | - |
Kortikosteroid
- • NICE: 36 haftadan önce doğum planlanıyorsa kortikosteroid kursunu değerlendir
- • ACOG: 34 haftadan önce doğum beklenen tüm gebeliklerde steroid
Hızlı Referans: Çoğul Gebelik Özet
Kritik Hatırlatmalar
- ✓ Koriyonisite 13+6 haftadan ÖNCE belirlenmeli
- ✓ Belirsizse = Monokoryonik gibi yönet
- ✓ MCDA'da TTTS taraması 16 haftada BAŞLAR
- ✓ DVP ölçümü HER USG'de yapılmalı
- ✓ Diskordans ≥%20 = izlem sıklığını artır
- ✓ Diskordans ≥%25 + EFW <10p = tersiyer merkez
Alarm Bulguları
- 🚨 DVP <2 cm (oligohidramniyos)
- 🚨 DVP >8-10 cm (polihidramniyos)
- 🚨 MCA-PSV >1.5 MoM (anemi)
- 🚨 UA ARED (ters/yok diastolik akım)
- 🚨 EFW diskordansı ≥%25
- 🚨 Hidrops
Kaynaklar:
NICE NG137 - Twin and triplet pregnancy (Güncelleme: 2024)
ACOG Practice Bulletin No. 231 - Multifetal Gestations (Reaffirmed 2024)
ISUOG Practice Guidelines - Role of ultrasound in twin pregnancy (2025)
SMFM Consult Series #72 - TTTS and TAPS (2024)
RCOG Green-top Guideline No. 51 - Monochorionic Twin Pregnancy (2024)