Düşük Tehdidi (Threatened Miscarriage)
Tanı kriterleri, ultrason değerlendirmesi ve progesteron tedavisi
Kaynak: StatPearls - Threatened Miscarriage | Son Güncelleme: Şubat 2024
📋 Tanım
Threatened Miscarriage (Düşük Tehdidi): Gebeliğin ilk 20 haftasında (çoğunlukla ilk trimesterde) yaşayan bir gebelikte vajinal kanama ve uterin kramplar ile karakterize durum.
Serviks
Fetal/Embriyonik Ölüm
Doku Pasajı
📊 Epidemiyoloji
🔬 Etiyoloji
| Neden | Açıklama |
|---|---|
| Subkoryonik hemoraji/hematom | Gebeliklerin %18-22'sinde; fetal membranlar ile desidua bazalis arası kanama |
| Fetal kromozomal anomaliler | Kayba ilerleyen gebeliklerin en az %50'sinde mevcut |
| Non-obstetrik kaynaklar | Vajinit, servisit, servikal polipler, travma |
| Diğer | İleri anne yaşı, önceki düşükler, stres, küçük travmalar |
🩺 Klinik Prezentasyon
Semptomlar
- ● Kanama: Hafif lekelenme ile ağır kanamaya değişir (daha ağır = daha kötü prognoz)
- ● Kramp: Aralıklı, suprapubik ağrı, pelvik basınç veya bel ağrısı
- ● Hemodinamik: Genellikle stabil
Fizik Muayene
- ● Vital bulgular: Normal
- ● Servikal os: KAPALI
- ● Vajinal vault: Fetal doku YOK
- ● Peritoneal belirtiler: YOK (varsa acil konsültasyon!)
📺 Ultrason Tanı Kriterleri
KESİN TANI KRİTERLERİ (%100 Spesifisite)
BELİRSİZ BULGULAR (Takip Gerekli)
- • CRL <7 mm kardiyak aktivite olmadan
- • MSD <25 mm embriyo olmadan
- • Yavaş fetal kalp hızı (5-7 haftada <100 bpm)
- • Subkoryonik hemoraji
📈 Prognostik Faktörler
İyi Prognoz
- ✓ Hafif kanama veya lekelenme
- ✓ Kramp olmaması
- ✓ Ultrasonda normal FKA (≥100 bpm)
- ✓ FKA saptanırsa: %85-97 başarı
- ✓ Normal CRL/gestasyonel yaş uyumu
- ✓ Küçük veya yok SKH
Kötü Prognoz
- ✗ Fetal bradikardi (<100 bpm) - En prediktif
- ✗ Büyük boş gestasyonel kese
- ✗ CRL-gestasyonel yaş uyumsuzluğu
- ✗ İleri anne yaşı (≥35)
- ✗ Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü
- ✗ Serum progesteron <45 nmol/L
Subkoryonik Hematom ve Prognoz
Meta-analiz: SKH varlığında düşük riski %8.9'dan %17.6'ya yükselir (OR 2.18)
Boyut etkisi: Büyük ayrılma (~%71 düşük) vs küçük (%19)
Guideline: Ectopic pregnancy and miscarriage | Son Güncelleme: Ağustos 2023
🔍 NICE Viabilite Değerlendirme Algoritması
📅 NICE Takip Önerileri
| Bulgu | Öneri |
|---|---|
| CRL <7.0 mm + kalp atışı yok | En az 7 gün sonra ikinci tarama |
| MSD ≥25.0 mm + fetal pol yok | İkinci görüş al ve/veya en az 7 gün sonra tekrar tarama |
💊 NICE Threatened Miscarriage Yönetimi
Önceki Düşük Öyküsü OLMAYAN Hastalar
"Ultrasonda onaylı intrauterin gebelik ve fetal kalp atışı olan, vajinal kanama ile başvuran ancak önceden düşük öyküsü olmayan kadınlar için:
- • Kanama kötüleşir veya 14 günü aşarsa geri dönmeleri önerilir
- • Kanama durursa rutin antenatal bakıma başlanır/devam edilir"
Önceki Düşük Öyküsü OLAN Hastalar (NICE 2021)
💉 NICE Anti-D Önerileri
| Durum | Anti-D |
|---|---|
| Ektopik gebelik veya düşük için cerrahi işlem | EVET - 250 IU |
| Medikal yönetim | HAYIR |
| Threatened miscarriage | HAYIR |
| Complete miscarriage | HAYIR |
Başlık: Early Pregnancy Loss | Yayın: Kasım 2018, Reaffirmed 2025
📝 ACOG reVITALize Terminoloji
ACOG önerisi: "Abortion" terimi yerine "miscarriage" veya "pregnancy loss" terimleri tercih edilmelidir.
Hastalar "miscarriage" terimini tercih etmektedir (induced abortion ile karışıklıktan kaçınmak için)
📋 ACOG Yönetim Önerileri
Önleyici Tedavi
"Threatened early pregnancy loss için önleyici tedavi YOKTUR"
Yatak İstirahati
ÖNERİLMEMELİDİR - Kanıt yok, potansiyel zararları var (VTE riski)
Pelvik İstirahat
Kanıta dayalı değil ancak yaygın olarak önerilir (cinsel ilişkiden kaçınma)
💉 ACOG Rh Profilaksisi
Doz Önerileri
- • <12 hafta: 50-120 mcg IM
- • ≥12 hafta: 300 mcg IM
2024 Güncellemesi
"12 haftadan önce erişim kısıtlamayacaksa önerilebilir"
🏠 Taburculuk Talimatları
ACİL GERİ DÖNÜŞ
- • Aşırı kanama (≥2 saat boyunca saatte ≥1-2 ped)
- • Kötüleşen ağrı
- • Ateş
DEVAM EDİLECEKLER
- • Prenatal vitaminler + folik asit
- • Ağrı için: Parasetamol
- • NSAID'lardan kaçınılmalı
DESTEK
Hastaya gebelik kaybının KENDİ HATASI OLMADIĞINI bildirin
Progesteron Tedavisi - PRISM Çalışması
NEJM 2019 - Kanıta dayalı öneriler
PRISM Çalışması (Coomarasamy ve ark., 2019)
Yayın: New England Journal of Medicine
Tasarım: Çok merkezli, çift-kör, plasebo kontrollü RCT
Katılımcı: 4,153 kadın, 48 hastane (İngiltere)
Müdahale: Progesteron pesser 400 mg x 2/gün vs plasebo
Birincil Sonuçlar
| Grup | Canlı Doğum | Düşük |
|---|---|---|
| Progesteron | %75 (1513/2025) | %20 |
| Plasebo | %72 (1459/2013) | %22 |
| RR (95% CI) | 1.03 (1.00-1.07), P=0.08 | 0.91 (0.81-1.01) |
SONUÇ: Genel popülasyonda progesteron anlamlı fark YARATMADI
Alt Grup Analizi - KRİTİK BULGULAR
| Önceki Düşük Sayısı | Progesteron | Plasebo | RR (95% CI) |
|---|---|---|---|
| 0 düşük | - | - | Fayda YOK |
| 1-2 düşük | - | - | Hafif fayda |
| ≥3 düşük | %72 | %57 | 1.28 (1.08-1.51) |
KRİTİK: Önceden düşük öyküsü OLANLARDA anlamlı fayda VAR!
Progesteron Tedavi Protokolü
Formülasyon
Süre
- • Başlangıç: Semptom başlangıcında
- • Devam: Fetal kalp atışı onaylanırsa 16 haftaya kadar
Progesteron Endikasyonları
| Durum | Progesteron |
|---|---|
| Threatened miscarriage + önceki düşük öyküsü | EVET (NICE 2021) |
| Threatened miscarriage + düşük öyküsü YOK | HAYIR (fayda yok) |
| Servikal uzunluk ≤25 mm | Düşünülebilir |
Karşılaştırmalı Özet ve Algoritma
Threatened Miscarriage Yönetim Algoritması
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ THREATENED MISCARRIAGE │
│ (Vajinal kanama + kapalı serviks + FKA+) │
└────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
│
▼
┌─────────────────────────────┐
│ Ultrasonda İUG + FKA VAR mı? │
└─────────────┬───────────────┘
│
┌─────────────┴─────────────┐
│ │
▼ ▼
EVET HAYIR
│ │
▼ ▼
┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐
│ Önceki düşük │ │ Ayırıcı tanı: │
│ öyküsü VAR mı? │ │ • Ektopik │
└────────┬────────┘ │ • PUL │
│ │ • Missed AB │
┌────┴────┐ └─────────────────┘
│ │
▼ ▼
VAR YOK
│ │
▼ ▼
┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐
│ PROGESTERON │ │ BEKLENEN YÖNETİM │
│ 400 mg x 2 vaj │ │ + Takip │
│ 16 haftaya kadar │ │ │
└──────────────────┘ └──────────────────┘
│
▼
┌──────────────────┐
│ TABURcULUK │
│ • Prenatal vit │
│ • Parasetamol │
│ • Pelvik istirahat│
│ • Kötüleşirse │
│ geri dön │
└──────────────────┘
| Parametre | UpToDate/StatPearls | NICE NG126 | ACOG PB 200 |
|---|---|---|---|
| CRL kesim (kayıp tanısı) | ≥7 mm + FKA yok | ≥7 mm + FKA yok | ≥7 mm + FKA yok |
| MSD kesim (kayıp tanısı) | ≥25 mm + embriyo yok | ≥25 mm + embriyo yok | ≥25 mm + embriyo yok |
| Progesteron (önceki düşük varsa) | PRISM çalışmasına atıf | EVET - 400mg x2 vaj | Kanıt yetersiz |
| Yatak istirahati | Önerilmez | Önerilmez | ÖNERİLMEZ |
| Anti-D (threatened) | Tartışmalı | HAYIR | "Düşünülebilir" |
Kaynaklar:
StatPearls - Threatened Miscarriage (Güncelleme: Şubat 2024)
NICE NG126 - Ectopic pregnancy and miscarriage (Güncelleme: Ağustos 2023)
ACOG Practice Bulletin No. 200 - Early Pregnancy Loss (Reaffirmed 2025)
Coomarasamy A, et al. NEJM 2019;380:1815-1824 (PRISM Trial)