Ektopik Gebelik
Tanı, medikal tedavi ve cerrahi yönetim
Acil Durum %1-2 Gebelik Maternal Mortalite Riski
UpToDate Kaynak 1/3
Yazarlar: Togas Tulandi, MD, MHCM; Haya M Al-Fozan, MD | Son Güncelleme: 23 Aralık 2024 | Literatür taraması: Aralık 2025
📋 Tanım ve Epidemiyoloji
Ektopik gebelik, fertilize ovumun uterin kavite dışında bir yere implante olmasıdır. En sık tubal lokalizasyon görülür (~%96).
%1-2
Tüm gebeliklerde insidans
%96
Tubal lokalizasyon
%2.7
Maternal mortalite (ABD)
📍 Lokalizasyonlar
Tubal (%96)
- Ampulla%70
- İstmus%12
- Fimbria%11
- Kornual/İnterstisyel%2-3 (Yüksek risk)
Non-tubal (%4)
- • Ovaryan
- • Abdominal
- • Servikal
- • Sezaryen skar gebeliği
- • Heterotopik (1:4000, IVF'de 1:100)
⚠️ Risk Faktörleri
| Risk Faktörü | Odds Ratio |
|---|---|
| Önceki ektopik gebelik | 2.7 - 8.3 |
| Önceki tubal cerrahi | 3.0 - 21.0 |
| Pelvik enfeksiyon öyküsü (PID) | 2.5 - 3.5 |
| İnfertilite/ART | 2.5 - 4.5 |
| Sigara kullanımı | 1.6 - 3.5 |
| RİA varlığında gebelik | 4.2 - 45 |
| ≥35 yaş | 1.4 - 2.9 |
| Birden fazla seksüel partner | 1.4 - 1.6 |
🔬 UpToDate Tanı Yaklaşımı
Klasik Triad (<%50'de)
🩸
Vajinal Kanama
%60-80
💢
Pelvik Ağrı
%90-100
📅
Amenore
%75-90
Transvajinal Ultrason (TVUS)
Tanısal Bulgular
- ● Ekstrauterin gestasyonel kese + yolk sac/fetal pol
- ● Adneksiyal kitle + boş uterus (β-hCG pozitifken)
- ● "Tubal ring" işareti
Diskriminatör Zone
β-hCG ≥1500-2000 mIU/mL
TVUS'ta İUG görülmeli
Seri β-hCG Değerlendirmesi
Normal Artış
48 saatte ≥%49-66
Viable İUG düşündürür
Yavaş Artış
<%49 artış veya düşüş
Anormal gebelik (ektopik veya nonviable)
Plato/Düşme
≥%21-35 düşüş
Resolüsyon düşündürür
💊 UpToDate Tedavi Seçenekleri
Beklenen Yönetim
- • β-hCG düşüyor
- • Hemodinamik stabil
- • Takip uyumu iyi
- • Başarı: %47-82
Medikal (MTX)
- • Stabil hasta
- • Tubal rüptür yok
- • β-hCG <5000 ideal
- • Başarı: %70-95
Cerrahi
- • Rüptür/instabil
- • MTX kontrendike
- • MTX başarısızlığı
- • Tercih: Laparoskopi
NICE NG126 Kaynak 2/3
Guideline: Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management | Son Güncelleme: Ağustos 2023
🔍 Bilinmeyen Lokalizasyonlu Gebelik (PUL)
PUL (Pregnancy of Unknown Location): β-hCG pozitif ancak TVUS'ta intrauterin veya ekstrauterin gebelik görüntülenemiyor.
NICE PUL Yönetim Algoritması
1 48 saatte β-hCG tekrarı
2 ≥%63 artış → 7-14 gün sonra TVUS tekrarı
3 <%63 artış veya ≤%50 düşüş → Anormal gebelik, ektopik yönünden dikkatli değerlendir
4 >%50 düşüş → Resolving PUL, haftalık β-hCG ile izle
💊 NICE MTX Uygunluk Kriterleri
Uygun Hastalar
- ✓ Hemodinamik stabil
- ✓ Rüptür kanıtı/belirtisi yok
- ✓ β-hCG <5000 IU/L
- ✓ Ultrason onaylı ektopik gebelik
- ✓ Minimal veya asemptomatik
- ✓ Adneksiyal kitle <35 mm
- ✓ Fetal kalp atısı yok
- ✓ Takibe uyum sağlayabilir
Kontrendikasyonlar
- ✗ İntrauterin gebelik (canlı veya değil)
- ✗ Hemodinamik instabilite
- ✗ Şiddetli anemi
- ✗ Aktif pulmoner hastalık
- ✗ Peptik ülser
- ✗ Karaciğer/böbrek yetmezliği
- ✗ İmmün yetmezlik
- ✗ MTX'e duyarlılık
- ✗ Emzirme
🔪 NICE Cerrahi Önerileri
Salpingektomi Önerileri
- • Tercih: Normal kontralateral tüp varsa
- • Zorunlu: Kontrol edilemeyen kanama
- • Zorunlu: Şiddetli hasarlı tüp
- • Zorunlu: Tekrarlayan aynı taraf ektopik
Salpingotomi Koşulları
- • Kontralateral tüp hasarlı/yok
- • Fertilite koruma istemi
- • Persist ektopik riski: %4-15
- • β-hCG takibi gerekli
💉 NICE Anti-D Önerileri
| Durum | Anti-D |
|---|---|
| Ektopik gebelik için cerrahi tedavi | EVET - 250 IU |
| Medikal tedavi (MTX) | HAYIR |
| Beklenen yönetim | HAYIR |
ACOG Practice Bulletin No. 193 Kaynak 3/3
Başlık: Tubal Ectopic Pregnancy | Yayın: Mart 2018, Reaffirmed 2024
🔬 ACOG Tanı Önerileri
Ultrason + β-hCG Yaklaşımı
- ● TVUS ilk basamak görüntüleme
- ● Diskriminatör zone: 1500-3000 mIU/mL (kuruma özgü)
- ● MRI veya laparoskopi: USG belirsizse
ACOG Uyarısı
"Tanı koymada acele etmemelidir. Canlı intrauterin gebeliği sonlandırma ve yasal sorumluluk riski vardır. Belirsiz vakalarda seri β-hCG ve USG ile izlem tercih edilmelidir."
💊 ACOG MTX Kriterleri
Mutlak Kontrendikasyonlar
- • Hemodinamik instabilite
- • Rüptür bulguları
- • İntrauterin gebelik
- • Emzirme
- • İmmün yetmezlik
- • Alkol bağımlılığı
- • Aktif pulmoner hastalık
- • Peptik ülser
- • Karaciğer/böbrek fonksiyon bozukluğu
- • MTX hipersensitivitesi
- • Kan diskrazileri
🔪 ACOG Cerrahi Önerileri
Laparoskopi Tercih
- • Stabil hastalarda standart yaklaşım
- • Daha az ağrı, kısa hastane yatışı
- • Kozmetik avantaj
- • Daha hızlı iyileşme
Laparotomi Endikasyonları
- • Hemodinamik instabilite
- • Laparoskopi tecrübesi yetersiz
- • Teknik olarak zor vakalar
- • Kornual/interstisyel ektopik
👶 Gelecek Fertilite
İntrauterin Gebelik Oranları
- • MTX sonrası: %58-77
- • Salpingotomi sonrası: %53-84
- • Salpingektomi sonrası: %38-76
Tekrar Ektopik Riski
- • 1 ektopik sonrası: %10-15
- • 2 ektopik sonrası: %25-30
- • Salpingotomi sonrası: %15-20
Metotreksat Protokolleri
Doz şemaları ve takip algoritmaları
1 Tek Doz Protokolü
Doz
50 mg/m² IM
Tek doz
Takip
- • 4. ve 7. gün β-hCG
- • ≥%15 düşüş beklenir
- • Düşüş yoksa: 2. doz veya cerrahi
- • Haftalık β-hCG <5 olana kadar
Başarı Oranı: %75-90 (β-hCG <5000 iken)
2 İki Doz Protokolü
Doz Şeması
0. gün: MTX 50 mg/m² IM
4. gün: MTX 50 mg/m² IM (gerekirse)
Takip
- • 4. gün β-hCG
- • ≥%15 düşüş yoksa: 2. doz
- • 7. gün β-hCG tekrar
- • Haftalık izlem
Başarı Oranı: %87-93
3 Çok Doz Protokolü
| Gün | İlaç | Doz |
|---|---|---|
| 1, 3, 5, 7 | Metotreksat IM | 1 mg/kg |
| 2, 4, 6, 8 | Folinik asit IM/PO | 0.1 mg/kg |
Durdurma Kriteri: β-hCG'de ≥%15 düşüş görülünce protokol sonlandırılır (max 4 MTX dozu)
Başarı Oranı: %93-96 (Yüksek β-hCG'de)
Protokol Seçim Rehberi
| β-hCG Düzeyi | Önerilen Protokol | Başarı Oranı |
|---|---|---|
| <1500 mIU/mL | Tek doz | ~%90 |
| 1500-5000 mIU/mL | Tek veya İki doz | ~%85 |
| 5000-10000 mIU/mL | İki veya Çok doz | ~%75-80 |
| >10000 mIU/mL | Cerrahi düşün | MTX başarısı düşük |
Karşılaştırmalı Özet Tablosu
UpToDate, NICE ve ACOG Karşılaştırması
| Parametre | UpToDate | NICE NG126 | ACOG PB 193 |
|---|---|---|---|
| Diskriminatör Zone | 1500-2000 mIU/mL | Belirtilmemiş | 1500-3000 mIU/mL |
| MTX β-hCG Sınırı | <5000 ideal | <5000 IU/L | <5000 tercih |
| MTX Kitle Sınırı | <4 cm | <35 mm | <3.5 cm |
| Fetal Kalp Atısı | MTX için kontrendike | MTX için kontrendike | Relatif kontrendikasyon |
| Tercih Edilen Cerrahi | Laparoskopi | Laparoskopi | Laparoskopi |
| Anti-D (Cerrahi) | Rh(-) hastalara önerilir | EVET - 250 IU | Rh(-) hastalara |
| Anti-D (MTX) | Tartışmalı | HAYIR | Belirtilmemiş |
Hızlı Referans: Ektopik Gebelik Yönetim Algoritması
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ EKTOPİK GEBELİK ŞÜPHES İ │
│ (β-hCG pozitif + İUG görüntülenmiyor) │
└────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
│
▼
┌───────────────────────────────┐
│ HEMODİNAMİK DEĞERLENDİRME │
└───────────────┬───────────────┘
│
┌──────────────┴──────────────┐
│ │
▼ ▼
┌──────────┐ ┌──────────────┐
│ İNSTABİL │ │ STABİL │
└────┬─────┘ └──────┬───────┘
│ │
▼ ▼
┌─────────────────┐ ┌─────────────────────┐
│ ACİL CERRAHİ │ │ TVUS + β-hCG │
│ (Laparotomi) │ │ DEĞERLENDİRMESİ │
└─────────────────┘ └──────────┬──────────┘
│
┌───────────────────┼───────────────────┐
│ │ │
▼ ▼ ▼
┌─────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌────────────────┐
│ EKTOPİK ONAY │ │ PUL │ │ İUG ONAY │
│ (Adneksiyal │ │ (Belirsiz) │ │ (İntrauterin) │
│ kitle/kese) │ └───────┬───────┘ └────────────────┘
└────────┬────────┘ │
│ ▼
│ ┌─────────────────────┐
│ │ 48 saatte β-hCG │
│ │ tekrarı + TVUS │
│ └─────────────────────┘
│
┌─────────────┴─────────────┐
│ │
▼ ▼
┌──────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ MTX KRİTERLERİ │ │ CERRAHİ │
│ KARŞILANIYOR │ │ ENDİKASYONLARI │
│ • β-hCG <5000 │ │ • β-hCG >5000 │
│ • Kitle <35 mm │ │ • FKA (+) │
│ • FKA (-) │ │ • Rüptür şüphesi │
│ • Stabil │ │ • MTX kontrendike │
└────────┬─────────┘ └─────────┬──────────┘
│ │
▼ ▼
┌──────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ MTX TEDAVİSİ │ │ CERRAHİ │
│ • Tek/İki/Çok doz│ │ • Laparoskopi │
│ • Takip β-hCG │ │ (tercih) │
│ │ │ • Salpingektomi/ │
│ │ │ Salpingotomi │
└──────────────────┘ └────────────────────┘
Kaynaklar:
UpToDate "Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis" (Erişim: Ocak 2026)
NICE NG126 - Ectopic pregnancy and miscarriage (Güncelleme: Ağustos 2023)
ACOG Practice Bulletin No. 193 - Tubal Ectopic Pregnancy (Reaffirmed 2024)