Postpartum Kanama (PPH)
Obstetrik acil durum - Tanı, yönetim ve masif transfüzyon protokolleri
Obstetrik Acil Maternal Mortalite #1 Dünya genelinde günde ~140 ölüm
UpToDate Kaynak 1/3
Yazarlar: Michael A Belfort, MBBCH, MD, PhD; Karin A Fox, MD, MEd | Son Güncelleme: 13 Mayıs 2025 | Literatür taraması: Ocak 2026
📋 Tanım
Primer PPH
Doğumdan sonraki 24 saat içinde
- • Vajinal doğum: ≥500 mL
- • Sezaryen: ≥1000 mL
- • Klinik: Hemodinamik instabilite yaratan herhangi bir kanama
Sekonder PPH
24 saat - 12 hafta arası
- • Genellikle enfeksiyon veya retansiyon
- • Subinvolüsyon
- • Geç plasenta retansiyonu
🔍 Etiyoloji: 4T's
Tone (Atoni) - %70-80
En sık neden!
- • Uterus aşırı distansiyonu (makrozomi, polihidramniyos, çoğul)
- • Uzamış eylem
- • Hızlı doğum
- • Oksitosin ile augmentasyon
- • Multiparite
- • Koryoamniyonit
- • Uterus relaksanları (MgSO4, halojenli anestezikler)
Tissue (Doku) - %10
Retansiyon
- • Plasenta retansiyonu
- • Plasenta akreta spektrumu
- • Kotiledon/membran retansiyonu
- • Suksenturiyat lob
- • Pıhtı retansiyonu
Trauma (Travma) - %10
Genital trakt laserasyonları
- • Servikal/vajinal/perineal laserasyon
- • Uterin rüptür
- • Uterin inversiyon
- • Genişletilmiş sezaryen insizyonu
- • Hematom (paraservikal, pararektal)
Thrombin (Koagülopati) - %1
Pıhtılaşma bozukluğu
- • DIC
- • Dilüsyonel koagülopati
- • Von Willebrand hastalığı
- • Hemofili taşıyıcılığı
- • Antikoagülan kullanımı
- • Amniyotik sıvı embolisi
⚠️ Risk Faktörleri
| Risk Faktörü | Odds Ratio |
|---|---|
| Plasenta akreta spektrumu | 3.3 - 5.6 |
| Plasenta previa | 4.4 - 13.1 |
| Önceki sezaryen | 1.5 - 2.1 |
| Önceki PPH | 3.0 - 3.6 |
| Çoğul gebelik | 2.0 - 3.0 |
| Makrozomi (>4000g) | 1.5 - 2.0 |
| Polihidramniyos | 1.5 - 2.5 |
| Uzamış eylem | 1.5 - 2.0 |
🏥 UpToDate İlk Basamak Yönetim
ABC + Resüsitasyon
- • 2 geniş damar yolu (≥16G)
- • Kristaloid başla (ısıtılmış)
- • Tip ve cross-match
- • Oksijen desteği
- • Foley kateter (idrar çıkışı takibi)
Hedef Değerler
- • Sistolik KB ≥90 mmHg
- • Kalp hızı <110/dk
- • İdrar çıkışı ≥30 mL/saat
- • Hemoglobin ≥7-8 g/dL
- • Fibrinojen ≥200 mg/dL
RCOG Green-top Guideline No. 52 Kaynak 2/3
Başlık: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage | Son Güncelleme: 2024
📋 RCOG Tanım ve Sınıflandırma
Minör PPH
500-1000 mL
Majör PPH
>1000 mL
Masif PPH
>2000 mL
🛡️ RCOG Aktif Yönetim (Profilaksi)
Önerilen: Tüm vajinal doğumlarda aktif üçüncü dönem yönetimi (Kanıt: A)
Düşük Risk
Oksitosin 10 IU IM
Omuz doğumunda
Sezaryen
Oksitosin 5 IU IV
Yavaş bolus (>1 dk)
Yüksek Risk
Carbetocin 100 mcg IV
VEYA Oksitosin + Ergometrin
📈 RCOG Basamaklı Yönetim
Basamak 1: Medikal
- • Bimanual uterin kompresyon
- • Uterin masaj
- • Mesane boşaltma (Foley)
- • Oksitosin infüzyonu
- • Ergometrin 0.5 mg IM/IV
- • Misoprostol 800 mcg SL
- • Carboprost 0.25 mg IM
Basamak 2: İntrauterin Balon
- • Bakri balonu / Foley kateteri (kondom balonu)
- • 300-500 mL serum fizyolojik ile şişir
- • 24 saatte kademeli indir
- • Başarı oranı: %80-90
Basamak 3: Cerrahi - Konservatif
Kompresyon Sütürleri
- • B-Lynch sütürü
- • Cho sütürü (kare)
- • Hayman sütürü
Vasküler Ligasyon
- • Uterin arter ligasyonu
- • İnternal iliak arter ligasyonu
- • Utero-ovaryan ligasyon
Basamak 4: Histerektomi
Tüm konservatif yöntemler başarısızsa veya PAS varsa
- • Peripartum histerektomi endikasyonu
- • Subtotal histerektomi tercih edilebilir (daha hızlı)
- • Deneyimli ekip gerekli
💊 Traneksamik Asit (WOMAN Trial)
Önerilen Kullanım
- • Doz: 1 gram IV yavaş (>10 dk)
- • PPH tanısı konur konmaz ver
- • 30 dakika içinde verilmeli (fayda azalır)
- • Kanama devam ederse 30 dk sonra tekrar
WOMAN Trial Sonuçları
- • Kanamadan ölüm: %31 azalma
- • Laparotomi: Anlamlı azalma
- • Tromboembolik olay artışı: YOK
- • NNT (ölümü önlemek için): 267
ACOG Practice Bulletin No. 183 Kaynak 3/3
Başlık: Postpartum Hemorrhage | Yayın: Ekim 2017, Reaffirmed 2024
📋 ACOG reVITALize Tanım (2014)
≥1000 mL
Kümülatif kan kaybı
VEYA
Hipovolemi belirti/bulguları
Doğum şeklinden bağımsız (vajinal veya sezaryen)
📊 Kan Kaybı Tahmini
ACOG: "Görsel tahmin güvenilmezdir ve genellikle gerçek kaybı %30-50 oranında az tahmin eder."
Önerilen Yöntemler
- • Kantitatif kan kaybı (QBL): Tartarak hesaplama
- • Kalibre toplama torbaları
- • Kompresler/spanç sayımı
- • 1 mL kan = 1 gram ağırlık
Formül
QBL = (Yaş torba ağırlığı - Kuru torba) + (Yaş kompres - Kuru kompres) + Aspirasyon
📈 ACOG Evre Bazlı Yaklaşım
0
Hazırlık (Tüm Doğumlar)
- • Risk değerlendirmesi
- • Kan grubu ve cross-match hazır
- • Aktif üçüncü dönem yönetimi planı
1
Kan Kaybı 500-1000 mL
- • Fundal masaj
- • Oksitosin artır
- • Mesane boşalt
- • 4T'leri değerlendir
- • Geniş damar yolu
- • Laboratuvar: CBC, pıhtılaşma
- • Kan ürünleri hazırla
- • Ekibi bilgilendir
2
Kan Kaybı 1000-1500 mL
- • İkinci uterotonik ekle
- • Traneksamik asit 1g IV
- • Kan transfüzyonu başla
- • Etyolojiyi tedavi et
- • İntrauterin balon düşün
- • Kompresyon sütürü düşün
- • Anestezi/yoğun bakım
- • İnvaziv monitorizasyon
3
Kan Kaybı >1500 mL
- • MTP aktive et
- • Masif transfüzyon protokolü
- • Cerrahi müdahale
- • Vasküler ligasyon
- • IR/embolizasyon düşün
- • Histerektomi hazırlığı
- • Hipotermiden koru
- • Asidozu düzelt
Uterotonik Ajanlar Karşılaştırması
Doz, uygulama yolu ve kontrendikasyonlar
| İlaç | Doz | Etki Başlangıcı | Kontrendikasyon | Yan Etkiler |
|---|---|---|---|---|
| Oksitosin | 10-40 IU IV infüzyon 10 IU IM | IV: 1 dk IM: 3-5 dk | Hipersensitivite | Hipotansiyon, taşikardi, su intoksikasyonu |
| Ergometrin | 0.2-0.5 mg IM/IV | IV: 1 dk IM: 2-5 dk | HT, preeklampsi, kardiyak hastalık | HT, bulantı, koroner vazospazm |
| Carboprost (15-metil PGF2α) | 0.25 mg IM (her 15-90 dk, max 8 doz) | IM: 5-15 dk | Astım, aktif KC/böbrek hastalığı | Bronkospazm, ishal, ateş, HT |
| Misoprostol (PGE1) | 600-1000 mcg SL/PR/PO | SL: 10-15 dk PR: 20-30 dk | Hipersensitivite | Titreme, ateş, ishal |
| Carbetocin | 100 mcg IV (tek doz) | 1-2 dk | Epilepsi, ağır KC/böbrek hastalığı | Hipotansiyon, baş ağrısı |
Masif Transfüzyon Protokolü (MTP)
Kritik kanama durumunda kan ürünü yönetimi
MTP Aktivasyon Kriterleri
- • ≥10 ünite ES (24 saatte) VEYA
- • ≥4 ünite ES (1 saatte) + devam eden kanama VEYA
- • Toplam kan hacminin %50'sinin replasmanı (3 saatte)
Kan Ürünü Oranları
1
Eritrosit Süspansiyonu
1
Taze Donmuş Plazma
1
Trombosit
1:1:1 Oranı - PROPPR ve PROMMTT çalışmalarına dayalı
Laboratuvar Hedefleri
| Parametre | Hedef | Replasman |
|---|---|---|
| Hemoglobin | ≥7-8 g/dL | Eritrosit süspansiyonu |
| Trombosit | ≥50.000/μL | Trombosit konsantresi |
| Fibrinojen | ≥200 mg/dL | Kriyopresipitat (10 ünite) veya fibrinojen konsantresi (2-4 g) |
| PT/INR | <1.5 | TDP |
| Kalsiyum (iyonize) | ≥1.1 mmol/L | Kalsiyum glukonat 1g IV |
⚠️ Ölümcül Üçlü (Lethal Triad)
🥶
Hipotermi
<35°C
🧪
Asidoz
pH <7.2
🩸
Koagülopati
INR >1.5
Bu üçlü birbirini kötüleştirir ve mortaliteyi dramatik artırır. Önlenmeli ve düzeltilmelidir.
Hızlı Referans: PPH Yönetim Algoritması
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ POSTPARTUM KANAMA │
│ (≥1000 mL veya hemodinamik instabilite) │
└────────────────────────┬────────────────────────────────────┘
│
▼
┌─────────────────────────────┐
│ EŞZAMANLI BAŞLAT │
│ • Yardım çağır │
│ • 2 geniş IV yol │
│ • Kristaloid infüzyonu │
│ • Kan ürünleri hazırla │
│ • Foley (mesane boşalt) │
└─────────────┬───────────────┘
│
▼
┌─────────────────────────────┐
│ 4T'LERİ DEĞERLENDİR │
│ • Tone (Atoni) - %70-80 │
│ • Tissue (Doku) - %10 │
│ • Trauma (Travma) - %10 │
│ • Thrombin (Koagülopati) │
└─────────────┬───────────────┘
│
┌────────────────┼────────────────┐
│ │ │
▼ ▼ ▼
┌──────────────┐ ┌──────────────┐ ┌──────────────┐
│ ATONİ │ │ DOKU │ │ TRAVMA │
└──────┬───────┘ └──────┬───────┘ └──────┬───────┘
│ │ │
▼ ▼ ▼
┌──────────────┐ ┌──────────────┐ ┌──────────────┐
│ • Masaj │ │ • Manuel │ │ • Eksplore │
│ • Oksitosin │ │ eksplorasyon│ │ • Onar │
│ • Ergometrin │ │ • Küretaj │ │ • Tamponad │
│ • Carboprost │ │ │ │ │
│ • Misoprostol│ │ │ │ │
└──────┬───────┘ └──────────────┘ └──────────────┘
│
▼ (Yanıt yoksa)
┌──────────────────────────────────────┐
│ BASAMAKLI ESKALaSYON │
├──────────────────────────────────────┤
│ 1. Traneksamik asit 1g IV │
│ 2. İntrauterin balon tamponad │
│ 3. B-Lynch / Kompresyon sütürü │
│ 4. Uterin arter ligasyonu │
│ 5. İnternal iliak ligasyon / IR │
│ 6. HİSTEREKTOMİ │
└──────────────────────────────────────┘
Kaynaklar:
UpToDate "Overview of postpartum hemorrhage" (Erişim: Ocak 2026)
RCOG Green-top Guideline No. 52 - Prevention and Management of PPH (2024)
ACOG Practice Bulletin No. 183 - Postpartum Hemorrhage (Reaffirmed 2024)
WOMAN Trial Collaborators, Lancet 2017