Fetal Büyüme Kısıtlılığı (FGR)

Yaklaşım

1. Gebelik haftasını ilk trimester CRL ile doğrula (7–60 mm; birden fazla taramada CRL ≥10 mm olan en erken tarama); 22+0 hf öncesi biyometri kabul edilebilir; tarih belirsizse en az 2 hafta arayla seri USG yap.
2. Düşük riskli gebede 24+0 hf'den itibaren her vizitte SFH ölç; eşik aşılırsa USG biyometri yap (eşikler: Kılavuz farkı).
3. Yüksek BKİ (özellikle >35 kg/m²), polihidramnios veya büyük myomda SFH yerine USG ile izle.
4. Risk faktörü olan gebede seri büyüme USG'si planla; başlangıç haftası ve aralığı risk düzeyine göre değişir (Kılavuz farkı).
5. Düşük riskte rutin 3. trimester USG yerine seri SFH ve seçici USG uygula.
6. Büyüme eğrisinde >2 çeyrek dilim persentil düşüşü görülürse FGR şüphesiyle Doppler değerlendirmesi yap.

Not

• Biyometri ölçümlerini 2 haftadan sık yineleme.
• Düşük riskli gebede rutin UA Doppler (CPR dahil) isteme.

Yaklaşım

1. Gebelik haftasını ilk trimester CRL ile doğrula.
2. Büyüme düşüşünü en az 2 hafta arayla yinelenen ölçümle doğrula.
3. ≥32+0 hf'de: UA PI ve CPR ile değerlendir; >2 çeyrek dilim persentil düşüşüne CPR <5. p veya UA PI >95. p eşlik ediyorsa geç FGR Delphi ölçütü karşılanır.
4. <32+0 hf'de erken FGR ölçütlerini uygula: boyut ≥10. p iken büyüme düşüşü ya da izole UA PI/CPR anormalliği tek başına yeterli değildir; UA AEDF tek başına ölçüttür (büyüme hızı eşiği: Kılavuz farkı).
5. FGR ölçütü karşılanırsa tanıdaki gebelik haftası <32+0 hf ise erken, ≥32+0 hf ise geç FGR olarak izle; izlem ve doğum planını Doppler kademesine göre yap.

Not

• Biyometri ölçümlerini 2 haftadan sık yineleme.

Yaklaşım

1. Genetik danışma ver; haftadan bağımsız CMA içeren invaziv prenatal tanı testi öner.
2. Enfeksiyon bulgusunda (beyin veya karaciğer ekojenitesi ya da kalsifikasyonu, ventrikülomegali, ekojenik bağırsak, hidrops) maternal seroloji iste; amniyosentezde CMV PCR ekle, örnekleme zamanını gebelik haftası ve tahmini maternal enfeksiyon tarihine göre planla (Kılavuz farkı).
3. Yönetimi bozukluğun doğasına, prognoza, gebelik haftasına ve ailenin isteğine göre bireyselleştir; zamanlamayı değiştirmenin sonucu iyileştirmeyebileceğini anlat.
4. Fetal tıp ve MFM uzmanlığı olan merkezle birlikte yönet.

Not

• NIPT'i invaziv tanı testinin yerine kullanma.
• Omfalosel veya gastroşizde AC ölçümünün tanıdaki değerinin sınırlı olduğunu göz önünde tut.

Yaklaşım

1. Ayrıntılı anatomi USG'si yap.
2. Genetik danışma ver; açıklanamayan erken FGR'de CMA içeren invaziv prenatal tanı testi öner; geç başlangıçlı (≥32+0 hf) EFW <3. p'de öneri kılavuza göre ayrışır (Kılavuz farkı).
3. Amniyosentez yapılıyorsa amniyon sıvısında CMV PCR iste; örnekleme zamanını gebelik haftası ve tahmini maternal enfeksiyon tarihine göre planla, erken örnekte yanlış negatif riski vardır (Kılavuz farkı).
4. Maternal enfeksiyon serolojisi kararını belirteç ve öyküye göre ver; kapsam kılavuza göre değişir (Kılavuz farkı).
5. UtA Doppler ve plasenta görünümüyle plasental nedeni destekleyen bulguları kaydet.
6. Kan basıncı ve proteinüriyi her kontrolde değerlendir; erken FGR'de hipertansif hastalık sıktır.
7. Yönetimi saptanan nedene, prognoza, gebelik haftasına ve ailenin isteğine göre bireyselleştir; zamanlamayı değiştirmenin sonucu iyileştirmeyebileceğini anlat.
8. Erken FGR'yi (<32+0 hf) üçüncü basamak merkezde, MFM ve neonatolojiyle birlikte yönet.

Not

• NIPT'i invaziv tanı testinin yerine kullanma; normal NIPT genetik nedeni dışlamaz.
• Kalıtsal trombofili testi isteme.
• Antifosfolipid antikorlarını rutin isteme; yalnız seçilmiş öyküde test et.

Yaklaşım

1. Ayrıntılı anatomi USG'si yapılmadıysa yap.
2. Fetal genetik tanı testini rutin önerme; malformasyon, polihidramnios veya başka genetik kuşkuda haftadan bağımsız değerlendir.
3. Maternal enfeksiyon serolojisi kararını belirteç ve öyküye göre ver (Kılavuz farkı).
4. UtA Doppler ve plasenta görünümüyle plasental nedeni destekleyen bulguları kaydet.
5. Kan basıncı ve proteinüriyi değerlendir.

Not

• Kalıtsal trombofili testi isteme.
• Antifosfolipid antikorlarını rutin isteme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Biyometriyi 2–4 haftada bir yinele (2 haftadan sık değil).
4. UA Doppler'i 1–2 haftada bir yap; normal kalırsa aralığı kılavuza göre uzat (Kılavuz farkı).
5. Fetal iyilik testini (NST/cCTG veya BPP) haftada bir yap; fetal hareket azalmasını sorgula.
6. Yatış gerektiren maternal veya fetal ek bulgu yoksa ayaktan izle.
7. Doppler bozulursa ilgili kademeye geç.
8. Doğumu 37+0 hf'den sonra kılavuz aralığında planla. [Oligohidramnios ve Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) yoksa]

Tedavi

• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• 34+0 hf öncesi, betametazon yerine — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Amniyon sıvısını tek başına yönetim kararına esas alma.
• Aktivite kısıtlaması veya yatak istirahati önerme.
• 34+0 hf sonrası steroid verildiyse yenidoğanda hipoglisemiyi izle.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu 37+0–39+6 hf aralığında, kılavuza göre planla; beklenen doğum tarihini geçme (aralık ve kılavuzlar: Kılavuz farkı). [Oligohidramnios ve Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) yoksa]
4. Doğuma kadar UA Doppler ve fetal iyilik testi izlemini sürdür.
5. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki normal Doppler dalına göre planla.

Not

• Amniyon sıvısını tek başına yönetim kararına esas alma.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doppler normal olsa da Delphi FGR ölçütü karşılanır (≥32+0 hf'de küçüklük ve >2 çeyrek dilim persentil düşüşü; <32+0 hf tanıda küçüklük ve UtA PI >95. p); SGA yolunu kullanma.
4. Biyometriyi en az 2 hafta arayla yinele.
5. UA ve MCA/CPR Doppler ile fetal iyilik testini en az haftada bir yap (Kılavuz farkı).
6. UA PI artarsa, CPR/MCA bozulursa ya da AEDF/REDF gelişirse ilgili kademeye geç.
7. Doğumu 37+0–39+0 hf kılavuz aralığında planla (Kılavuz farkı). [Oligohidramnios ve Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) yoksa]

Tedavi

• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• 34+0 hf öncesi, betametazon yerine — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.
• 32+0–33+6 hf'de, doğum 24 saat içinde bekleniyorsa kılavuza göre düşünülebilir (Kılavuz farkı) — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Amniyon sıvısını tek başına yönetim kararına esas alma.
• Aktivite kısıtlaması veya yatak istirahati önerme.
• 34+0 hf sonrası steroid verildiyse yenidoğanda hipoglisemiyi izle.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doppler normal olsa da Delphi FGR ölçütü karşılanır (≥32+0 hf'de küçüklük ve >2 çeyrek dilim persentil düşüşü; <32+0 hf tanıda küçüklük ve UtA PI >95. p); SGA yolunu kullanma.
4. Doğumu geciktirmeden planla.
5. Doğumu 37+0–39+0 hf kılavuz aralığında planla (Kılavuz farkı). [Oligohidramnios ve Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) yoksa]
6. Doğuma kadar UA Doppler ve fetal iyilik testi izlemini sürdür.
7. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki normal Doppler dalına göre planla.

Not

• Amniyon sıvısını tek başına yönetim kararına esas alma.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Biyometriyi 2–3 haftada bir yinele.
4. UA Doppler'i haftada bir (kılavuza göre haftada 1–2) yap.
5. Fetal iyilik testini (NST/cCTG veya BPP) en az haftada bir yap (Kılavuz farkı).
6. Yatış gerektiren maternal veya fetal ek bulgu yoksa ayaktan izle.
7. Etiyolojik değerlendirmeyi (anatomi, genetik danışma) tamamla.
8. Doppler bozulursa ilgili kademeye geç.
9. Doğumu 36+0–38+0 hf kılavuz aralığında planla. [Oligohidramnios ve Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) yoksa]
10. Oligohidramnios veya hipertansif hastalık eşlik ediyorsa doğumu 34+0–37+6 hf aralığında bireysel planla; daha erken maternal veya fetal doğum endikasyonunu uygula (Kılavuz farkı). [yalnız Oligohidramnios ya da Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) seçiliyse]

Tedavi

• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• 34+0 hf öncesi, betametazon yerine — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.
• 32+0–33+6 hf'de, doğum 24 saat içinde bekleniyorsa kılavuza göre düşünülebilir (Kılavuz farkı) — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• 34+0 hf sonrası steroid verildiyse yenidoğanda hipoglisemiyi izle.
• Aktivite kısıtlaması veya yatak istirahati önerme.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu 36+0–38+0 hf aralığında, kılavuza göre planla; bu aralıktan sonra tanı konduysa tanıda doğurt (aralık ve kılavuzlar: Kılavuz farkı). [Oligohidramnios ve Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) yoksa]
4. Oligohidramnios veya hipertansif hastalık eşlik ediyorsa doğumu 34+0–37+6 hf aralığında bireysel planla; daha erken maternal veya fetal doğum endikasyonunu uygula (Kılavuz farkı). [yalnız Oligohidramnios ya da Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) seçiliyse]
5. Doğuma kadar haftalık UA Doppler ve fetal iyilik testiyle izle.
6. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki normal Doppler dalına göre planla.

Tedavi

• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).

Not

• 34+0 hf sonrası steroid verildiyse yenidoğanda hipoglisemiyi izle.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. UA Doppler'i haftada 1–2 kez yap; MCA ve DV eklenmesi kılavuza göre değişir (Kılavuz farkı).
4. Fetal iyilik testini (NST/cCTG veya BPP) haftada 1–2 kez yap.
5. Anormal MCA/CPR değerini 24 saat içinde yineleyerek doğrula; acil doğum endikasyonu varsa tekrar ölçüm için doğumu geciktirme. [yalnız CPR <5. p veya MCA PI <5. p seçiliyse]
6. Biyometriyi 2 haftada bir yinele.
7. Oligohidramnios, PE veya başka komorbiditede yatırarak değerlendir; haftada 3'ten sık izlem gerekiyorsa yatış düşün.
8. Erken FGR'yi üçüncü basamak merkezde, MFM ve neonatolojiyle yönet; 34 hf öncesi doğum bekleniyorsa YYBÜ'lü merkezde planla.
9. DV/STV bozulursa ya da AEDF/REDF gelişirse ilgili kademeye geç; bulgu ilerlemezse doğumu en erken 34+0 hf'den itibaren kılavuz aralığında planla (34+0–37+6 hf; Kılavuz farkı).

Tedavi

• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Alternatif kortikosteroid — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• İlk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.
• 32+0–33+6 hf'de, doğum 24 saat içinde bekleniyorsa kılavuza göre düşünülebilir (Kılavuz farkı) — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu 34+0–37+6 hf aralığında, kılavuza göre planla; bulgular stabilse aralığın alt ucunu otomatik seçme (aralık ve kılavuzlar: Kılavuz farkı).
4. UA Doppler'i ve fetal iyilik testini haftada 1–2 kez yap.
5. Biyometriyi 2 haftada bir yinele.
6. Anormal MCA/CPR değerini 24 saat içinde yineleyerek doğrula; acil doğum endikasyonu varsa tekrar ölçüm için doğumu geciktirme. [yalnız CPR <5. p veya MCA PI <5. p seçiliyse]
7. Komorbiditede yatırarak değerlendir.
8. DV/STV bozulursa ya da AEDF/REDF gelişirse ilgili kademeye geç.
9. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki normal Doppler / UA PI dalına göre planla.

Tedavi

• Bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).

Not

• 34+0 hf sonrası steroid verildiyse yenidoğanda hipoglisemiyi izle.
• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Aktivite kısıtlaması veya yatak istirahati önerme.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu geciktirmeden planla; çoğu kılavuz 37+0 hf'de, bu haftadan daha geç tanıda tanı anında doğum önerir, en geç uç 37+6 hf (Kılavuz farkı).
4. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki normal Doppler / UA PI dalına göre planla.

Not

• Amniyon sıvısını tek başına yönetim kararına esas alma.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Anormal MCA/CPR değerini 24 saat içinde yineleyerek doğrula.
4. İzlem sıklığını artır: Doppler ve fetal iyilik testini haftada 1–2 kez yap (Kılavuz farkı).
5. Biyometriyi 2 haftada bir yinele.
6. UA PI artarsa, AEDF/REDF gelişirse ya da DV/STV bozulursa ilgili kademeye geç.
7. EFW veya AC <3. p ile CPR/MCA düşüklüğü birlikteyse doğumu 34+0–37+6 hf kılavuz aralığında planla (Kılavuz farkı). [yalnız EFW veya AC <3. p seçiliyse]
8. 37+0 hf öncesi doğum kararını izlem ve eşlik eden bulgulara göre ver; kılavuzların çoğu yalnız CPR/MCA düşüklüğü için 37+0 hf öncesi doğum önermez (Kılavuz farkı). [EFW veya AC <3. p yoksa]

Tedavi

• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• 34+0 hf öncesi, betametazon yerine — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Viabilite ve aktif yenidoğan bakımı kararıyla (alt sınır: Kılavuz farkı), 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.
• 32+0–33+6 hf'de, doğum 24 saat içinde bekleniyorsa kılavuza göre düşünülebilir (Kılavuz farkı) — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• 34+0 hf sonrası steroid verildiyse yenidoğanda hipoglisemiyi izle.
• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Aktivite kısıtlaması veya yatak istirahati önerme.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu kılavuz aralığında planla: 37+0–39+0 hf; kılavuzlar ayrışır (Kılavuz farkı). [EFW veya AC <3. p ve Oligohidramnios ve Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) yoksa]
4. EFW veya AC <3. p ya da eşlik eden durum ile: doğumu geciktirme; 37+6 hf'yi geçirme (Kılavuz farkı). [yalnız EFW veya AC <3. p ya da Oligohidramnios ya da Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) seçiliyse]
5. Delphi FGR ile: doğumu geciktirmeden planla (Kılavuz farkı). [yalnız EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p seçiliyse]
6. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki normal Doppler / CPR dalına göre planla.

Not

• Amniyon sıvısını tek başına yönetim kararına esas alma.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Prognozu ve seçenekleri aile, obstetri ve neonatoloji ekibiyle görüşerek bireysel karar ver; karar sürecinde kapsamlı destek sağla.
4. Aktif yenidoğan bakımı planlanmıyorsa fetal endikasyonla doğumdan kaçınma seçeneğini açıkça konuş.
5. Aktif bakım kararlaştırılırsa izlemi ve doğumu üçüncü basamak merkezde, MFM ve neonatoloji ile planla.
6. Etiyolojik değerlendirmeyi (anatomi, genetik, enfeksiyon) tamamla; sonuç kararı değiştirebilir.
7. Bulgu ilerlerse ilgili hafta dilimindeki doğum ölçütlerine göre yeniden değerlendir.

Tedavi

• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa ve doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa, betametazon yerine — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa, ilk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa ve doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Yatırarak izlemeyi düşün (Kılavuz farkı).
4. UA Doppler'i haftada 2–3 kez (2–3 günde bir) yap; DV eklenmesi kılavuza göre değişir (Kılavuz farkı).
5. Fetal iyilik testini sık yap: kılavuza göre günde 1–2 kez ile 2–3 günde bir arası (Kılavuz farkı).
6. DV a dalgası kaybı veya tersine dönmesi, STV düşüklüğü ya da haftadan bağımsız endikasyon gelişirse doğurt; yoksa AEDF için kılavuz aralığına (32+0–34+0 hf) ulaşmayı hedefle.
7. İzlem ve doğumu üçüncü basamak merkezde, MFM ve neonatolojiyle planla.

Tedavi

• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Alternatif kortikosteroid — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• İlk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu kılavuz aralığında planla: 32+0–34+0 hf; kılavuzların en geç sınırı 34+0 hf (aralık ve kılavuzlar: Kılavuz farkı); geç başlangıçlı FGR'de (tanı ≥32+0 hf) AEDF saptanınca doğum zamanı: Kılavuz farkı.
4. Doğuma kadar yatırarak sık Doppler ve fetal iyilik testiyle izle.
5. Doğumu YYBÜ'lü merkezde, MFM ve neonatolojiyle planla.
6. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki AEDF/REDF/DV dalına göre planla.

Tedavi

• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Alternatif kortikosteroid — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• İlk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• 32+0–33+6 hf'de, doğum 24 saat içinde bekleniyorsa kılavuza göre düşünülebilir (Kılavuz farkı) — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu geciktirmeden yap; AEDF'de kılavuzların en geç sınırı 34+0 hf (Kılavuz farkı).
4. Doğumu YYBÜ'lü merkezde planla.
5. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki AEDF/REDF/DV dalına göre planla.

Tedavi

• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• 34+0 hf sonrası steroid verildiyse yenidoğanda hipoglisemiyi izle.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Prognozu ve seçenekleri aile, obstetri ve neonatoloji ekibiyle görüşerek bireysel karar ver; karar sürecinde kapsamlı destek sağla.
4. Aktif yenidoğan bakımı planlanmıyorsa fetal endikasyonla doğumdan kaçınma seçeneğini açıkça konuş.
5. Aktif bakım kararlaştırılırsa izlemi ve doğumu üçüncü basamak merkezde, MFM ve neonatoloji ile planla.
6. Etiyolojik değerlendirmeyi (anatomi, genetik, enfeksiyon) tamamla; sonuç kararı değiştirebilir.
7. Bulgu ilerlerse ilgili hafta dilimindeki doğum ölçütlerine göre yeniden değerlendir.

Tedavi

• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa ve doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa, betametazon yerine — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa, ilk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa ve doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Yatırarak izle.
4. Fetal iyilik testini günde 1–2 kez yap; cCTG varsa STV'yi izle (Kılavuz farkı).
5. UA ve DV Doppler'i günlük ile 2–3 günde bir arasında yap (Kılavuz farkı).
6. DV a dalgası kaybı veya tersine dönmesi, STV düşüklüğü ya da haftadan bağımsız endikasyon gelişirse doğurt; yoksa REDF için kılavuz aralığına (30+0–32+0 hf) ulaşmayı hedefle.
7. İzlem ve doğumu üçüncü basamak merkezde, MFM ve neonatolojiyle planla.

Tedavi

• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Alternatif kortikosteroid — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• İlk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu kılavuz aralığında planla: 30+0–32+0 hf (aralık ve kılavuzlar: Kılavuz farkı).
4. Doğuma kadar yatırarak günde 1–2 kez fetal iyilik testiyle izle.
5. Doğumu YYBÜ'lü merkezde, MFM ve neonatolojiyle planla.
6. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki AEDF/REDF/DV dalına göre planla.

Tedavi

• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Alternatif kortikosteroid — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• İlk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu geciktirmeden yap; REDF'de kılavuzların en geç sınırı 32+0 hf (Kılavuz farkı).
4. Doğumu YYBÜ'lü merkezde planla.
5. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki AEDF/REDF/DV dalına göre planla.

Tedavi

• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• 34+0 hf öncesi, betametazon yerine — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• 34+0 hf öncesi, ilk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• 32+0–33+6 hf'de, doğum 24 saat içinde bekleniyorsa kılavuza göre düşünülebilir (Kılavuz farkı) — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• 34+0 hf sonrası steroid verildiyse yenidoğanda hipoglisemiyi izle.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Prognozu ve seçenekleri aile, obstetri ve neonatoloji ekibiyle görüşerek bireysel karar ver; karar sürecinde kapsamlı destek sağla.
4. Aktif yenidoğan bakımı planlanmıyorsa fetal endikasyonla doğumdan kaçınma seçeneğini açıkça konuş.
5. Aktif bakım kararlaştırılırsa izlemi ve doğumu üçüncü basamak merkezde, MFM ve neonatoloji ile planla.
6. Etiyolojik değerlendirmeyi (anatomi, genetik, enfeksiyon) tamamla; sonuç kararı değiştirebilir.
7. Bulgu ilerlerse ilgili hafta dilimindeki doğum ölçütlerine göre yeniden değerlendir.

Tedavi

• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa ve doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa, betametazon yerine — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa, ilk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• Aktif yenidoğan bakımı kararlaştırıldıysa ve doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme. [yalnız UA AEDF ya da UA REDF ya da UA PI >95. p (diyastolik akım var) seçiliyse]
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu düşün: bu dilimde DV a dalgasının bazal çizgide/altında olması veya STV <2,6 ms doğum ölçütüdür (Kılavuz farkı).
4. UA AEDF ya da REDF ile: DV/STV'yi doğum ölçütü saymayan kılavuzlara göre en geç sınır AEDF'de 34+0, REDF'de 32+0 hf (Kılavuz farkı). [yalnız UA AEDF ya da UA REDF seçiliyse]
5. Yatırarak günlük Doppler ve cCTG (yoksa konvansiyonel CTG/BPP) ile izle.
6. Doğum kararından önce neonatoloji konsültasyonu sağla; doğumu üçüncü basamak merkezde planla.
7. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki AEDF/REDF/DV dalına göre planla.

Tedavi

• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Alternatif kortikosteroid — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• İlk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğumu düşün: bu dilimde DV a dalgasının bazal çizgide/altında olması veya STV <3,0 ms doğum ölçütüdür (Kılavuz farkı).
4. UA AEDF ya da REDF ile: DV/STV'yi doğum ölçütü saymayan kılavuzlara göre en geç sınır AEDF'de 34+0, REDF'de 32+0 hf (Kılavuz farkı). [yalnız UA AEDF ya da UA REDF seçiliyse]
5. Yatırarak günlük Doppler ve cCTG (yoksa konvansiyonel CTG/BPP) ile izle.
6. Doğum kararından önce neonatoloji konsültasyonu sağla; doğumu üçüncü basamak merkezde planla.
7. Doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki AEDF/REDF/DV dalına göre planla.

Tedavi

• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• Alternatif kortikosteroid — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• İlk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme.
• Sildenafil, DMAH, progesteron ve rutin beslenme takviyesini tanı konmuş FGR'nin tedavisi olarak kullanma; yatak istirahati önerme. Maternal oksijen ve tanı sonrası başlanan aspirin de kanıtsızdır.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. cCTG STV eşiğin altındaysa doğumu düşün; eşik kılavuza göre değişir (Kılavuz farkı).
4. DV a dalgası yok veya ters ise doğumu planla (Kılavuz farkı).
5. Doğuma kadar yatırarak günlük Doppler ve cCTG ile izle; cCTG yoksa konvansiyonel CTG/BPP kullan (izlem sıklığı: Kılavuz farkı).
6. UA AEDF ya da REDF ile: doğumu geciktirmeden yap; kılavuzların en geç sınırı AEDF'de 34+0, REDF'de 32+0 hf (Kılavuz farkı). [yalnız UA AEDF ya da UA REDF seçiliyse]
7. UA PI >95. p, EFW veya AC <3. p ya da eşlik eden durum ile: doğumu 37+6 hf'yi geçirmeden planla; 37+0 hf ve sonrasında geciktirme (Kılavuz farkı). [yalnız UA PI >95. p (diyastolik akım var) ya da EFW veya AC <3. p ya da Oligohidramnios ya da Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) seçiliyse · UA AEDF ve UA REDF yoksa]
8. CPR veya MCA PI <5. p ile, daha erken doğum gerektiren eşlik eden bulgu yoksa doğumu en geç 39+0 hf'de tamamla (Kılavuz farkı). [yalnız CPR <5. p veya MCA PI <5. p seçiliyse · UA AEDF ve UA REDF ve UA PI >95. p (diyastolik akım var) ve EFW veya AC <3. p ve Oligohidramnios ve Hipertansif hastalık (gestasyonel HT, preeklampsi, kronik HT) yoksa]
9. Delphi FGR ile: 37+0 hf'den sonra doğumu geciktirme (Kılavuz farkı). [yalnız EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p seçiliyse]
10. Doğumu YYBÜ'lü merkezde planla; doğum yolunu Doğum şekli ve intrapartum bölümündeki AEDF/REDF/DV dalına göre seç.

Tedavi

• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• 34+0 hf öncesi, betametazon yerine — Deksametazon sodyum fosfat: 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• 34+0 hf öncesi, ilk kürden sonra doğmadıysa ve kurtarma koşulları varsa — Betametazon (kurtarma kürü): 12 mg IM tek doz (24 saat arayla 2 × 12 mg da kabul edilebilir); yalnız 34. haftadan önce, gebelik boyunca en fazla bir kurtarma dozu/kürü.
• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür).
• 32+0–33+6 hf'de, doğum 24 saat içinde bekleniyorsa kılavuza göre düşünülebilir (Kılavuz farkı) — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir.

Not

• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• 34+0 hf sonrası steroid verildiyse yenidoğanda hipoglisemiyi izle.
• Anormal UA Doppler'i steroide engel sayma; steroid sonrası UA'daki geçici düzelmeye göre planı değiştirme. [yalnız UA AEDF ya da UA REDF ya da UA PI >95. p (diyastolik akım var) seçiliyse]
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Doğum yolunu sezaryen olarak planla (Kılavuz farkı).
4. Doğumu YYBÜ'lü merkezde, neonatoloji ekibi hazır olacak biçimde planla.
5. Eylem başlamışsa veya vajinal doğum seçilirse sürekli FKH izlemi yap.

Tedavi

• Planlı sezaryen.
• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür). [DV a dalgası yok/ters veya cCTG STV düşük ve UA REDF ve UA AEDF ve UA PI >95. p (diyastolik akım var) ve CPR <5. p veya MCA PI <5. p ve EFW veya AC <3. p ve EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p ve EFW veya AC <10. p (ikisi de ≥3. p), başka FGR bulgusu yok yoksa]
• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür). [DV a dalgası yok/ters veya cCTG STV düşük ve UA REDF ve UA AEDF ve UA PI >95. p (diyastolik akım var) ve CPR <5. p veya MCA PI <5. p ve EFW veya AC <3. p ve EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p ve EFW veya AC <10. p (ikisi de ≥3. p), başka FGR bulgusu yok yoksa]
• 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir. [DV a dalgası yok/ters veya cCTG STV düşük ve UA REDF ve UA AEDF ve UA PI >95. p (diyastolik akım var) ve CPR <5. p veya MCA PI <5. p ve EFW veya AC <3. p ve EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p ve EFW veya AC <10. p (ikisi de ≥3. p), başka FGR bulgusu yok yoksa]
• 32+0–33+6 hf'de, doğum 24 saat içinde bekleniyorsa kılavuza göre düşünülebilir (Kılavuz farkı) — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir. [DV a dalgası yok/ters veya cCTG STV düşük ve UA REDF ve UA AEDF ve UA PI >95. p (diyastolik akım var) ve CPR <5. p veya MCA PI <5. p ve EFW veya AC <3. p ve EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p ve EFW veya AC <10. p (ikisi de ≥3. p), başka FGR bulgusu yok yoksa]

Not

• AEDF/REDF'de fetüslerin çoğu eylemi tolere etmeyebilir.
• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. Maternal endikasyonda (kontrolsüz ağır hipertansiyonlu PE, HELLP, eklampsi ya da başka uç organ hasarı, dekolman veya doğum gerektiren başka obstetrik acil) gebelik haftasından bağımsız doğurt.
2. Fetal endikasyonda, viabilite kabul edilen haftalarda doğurt: spontan tekrarlayan deselerasyon; azalmış ya da yok değişkenlik ve/veya tekrarlayan geç deselerasyon; sinüzoidal trase; nedeni giderilemeyen bradikardi; BPP ≤4 (hafta eşiği ve ölçütler: Kılavuz farkı). Fetal hareket azalması bildirilirse planlı kontrolü beklemeden cCTG ile değerlendir.
3. Vajinal doğumu hedefle; FGR tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
4. İndüksiyonda servikal olgunlaştırma için mekanik yöntemi tercih et (Kılavuz farkı).
5. İndüksiyonu yatırarak, aralıklı oskültasyon yerine sürekli FKH izlemiyle yap; indüksiyon sırasında veya erken eylemde FKH trasesi anormalleşirse sezaryene geç.
6. Doğumu gebelik haftasına uygun yenidoğan bakımı olan merkezde planla.

Tedavi

• Serviks olgunlaşmamışsa mekanik servikal olgunlaştırma (balon kateter).
• Bishop skoru >6 ise mekanik olgunlaştırma yapmadan doğrudan oksitosinle indüksiyon — Oksitosin (IV infüzyon, tercihen değişken hızlı infüzyon pompasıyla): 500 mL %0,9 sodyum klorüre 5 IU (10 mU/mL); başlangıç 1–4 mU/dk; en az 20 dakika arayla, her seferinde en fazla 1–2 mU/dk artır; önerilen en yüksek hız 20 mU/dk. Her 10 dakikada 3–4 kasılmaya ulaşılınca infüzyon hızı genellikle azaltılabilir; uterus hiperaktivitesi ya da fetal tehlikede infüzyon derhal kesilir.
• 37+0 hf ve üzerinde, prostaglandin gerekirse geri alınabilir yöntem olarak — Dinoproston vajinal insert (10 mg; 0,3 mg/saat salım): bir insert arka vajinal forniksin üst kısmına yerleştir; ardından hasta 20–30 dakika sırt üstü yatsın. Servikal olgunlaşma tamamlandığında ya da servikal değişiklikten bağımsız olarak üç dakikada bir düzenli ağrılı kasılmalar başladığında inserti çıkar; en geç 24 saatte çıkar. Spontan membran rüptürü, amniyotomi, uterin hiperstimülasyon ya da hipertonik kasılma, fetal distres veya bulantı, kusma, hipotansiyon ya da taşikardi gibi sistemik yan etki gelişirse hemen çıkar.
• 34+0 hf öncesi doğum 7 gün içinde bekleniyorsa — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür). [DV a dalgası yok/ters veya cCTG STV düşük ve UA REDF ve UA AEDF ve UA PI >95. p (diyastolik akım var) ve CPR <5. p veya MCA PI <5. p ve EFW veya AC <3. p ve EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p ve EFW veya AC <10. p (ikisi de ≥3. p), başka FGR bulgusu yok yoksa]
• 34+0–36+6 hf'de, bu gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid almamış, pregestasyonel diyabeti olmayan ve 7 gün içinde, 37+0 hf'den önce doğum riski yüksek olguda düşün — Betametazon: 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz (tek kür). [DV a dalgası yok/ters veya cCTG STV düşük ve UA REDF ve UA AEDF ve UA PI >95. p (diyastolik akım var) ve CPR <5. p veya MCA PI <5. p ve EFW veya AC <3. p ve EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p ve EFW veya AC <10. p (ikisi de ≥3. p), başka FGR bulgusu yok yoksa]
• 32+0 hf öncesi doğum 24 saat içinde bekleniyorsa — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir. [DV a dalgası yok/ters veya cCTG STV düşük ve UA REDF ve UA AEDF ve UA PI >95. p (diyastolik akım var) ve CPR <5. p veya MCA PI <5. p ve EFW veya AC <3. p ve EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p ve EFW veya AC <10. p (ikisi de ≥3. p), başka FGR bulgusu yok yoksa]
• 32+0–33+6 hf'de, doğum 24 saat içinde bekleniyorsa kılavuza göre düşünülebilir (Kılavuz farkı) — Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): 4 g IV, 20 dakikada yükleme; ardından 1 g/saat infüzyon. Doğumda ya da infüzyon başladıktan en geç 24 saat sonra kes; doğum olmazsa yeniden başlatılması önerilmez. Planlı sezaryende klinik durum izin veriyorsa doğum öncesinde 6–12 saat idame hedeflenir. [DV a dalgası yok/ters veya cCTG STV düşük ve UA REDF ve UA AEDF ve UA PI >95. p (diyastolik akım var) ve CPR <5. p veya MCA PI <5. p ve EFW veya AC <3. p ve EFW veya AC <10. p ve ≥32+0 hf'de >2 çeyrek dilim persentil düşüşü ya da <32+0 hf tanıda UtA PI >95. p ve EFW veya AC <10. p (ikisi de ≥3. p), başka FGR bulgusu yok yoksa]

Not

• Oksitosin ve dinoproston etiketlerinde FGR'ye özgü doz yoktur; fetal distres ikisinde de kontrendikasyondur (ilaca özgü kontrendikasyonlar ilacın notunda).
• Gerekli doğumu steroid kürünü veya MgSO₄'ü tamamlamak için erteleme.
• Oksitosin (IV infüzyon, tercihen değişken hızlı infüzyon pompasıyla): Vajinal prostaglandinden sonra oksitosine geçiş aralığı iki Türkiye etiketinde farklıdır: oksitosin KÜB'üne göre prostaglandinden sonraki 6 saat içinde uygulanmaz, dinoproston KÜB'ü insert çıkarıldıktan sonra en az 30 dakikalık aralık önerir. Şiddetli pre-eklamptik toksemide ve şiddetli kardiyovasküler bozukluklarda uzun süreli kullanılmaz. Oksitosin aşırı duyarlılıkta, mekanik doğum engelinde, hipertonik uterus kasılmalarında ve vajinal doğuma engel maternal ya da fetal durumda kullanılmaz; belirgin sefalopelvik uyumsuzluk, malprezentasyon, plasenta ya da vasa previa, dekolman, kordon prezentasyonu ya da sarkması, uterusun aşırı gerilmesi, polihidramnios, grand multiparite ve klasik sezaryen dahil majör cerrahiye bağlı uterin skar kontrendikasyonlar arasındadır.
• Dinoproston vajinal insert (10 mg; 0,3 mg/saat salım): Aktif doğum eylemi başladıktan sonra ve oksitosik ilaç ya da başka indüksiyon ajanı verilirken kullanma. Kuvvetli uzamış kasılmanın uygun olmadığı durumlarda — önceki sezaryen ya da majör uterus cerrahisi, sefalopelvik uyumsuzluk, fetal malprezentasyon, fetal distres bulgusu veya şüphesi — kontrendikedir. Plasenta previa ya da açıklanamayan vajinal kanamada, tedavi edilmemiş pelvik inflamatuvar hastalıkta, serviks rüptürü ya da büyük serviks cerrahisi öyküsünde ve prostaglandin E2 ya da yardımcı maddelere aşırı duyarlılıkta da kontrendikedir. Türkiye etiketinde yalnız 37 haftası tamamlanmış gebede kullanılır; 37+0 öncesi her kullanım etiket dışıdır. Dinoproston uygulanmadan önce aspirin ve diğer non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar kesilmiş olmalıdır; dinoproston ile birlikte kullanılmaz.
• Betametazon: İlk kürden sonra doğum olmazsa ikinci kür yalnız kurtarma kürü koşulları varsa verilir. Diyabetli gebede steroid sonrası hiperglisemi yakından izlenip tedavi edilmezse ağır olabilir; etki ilk dozdan yaklaşık 12 saat sonra başlar ve 5 güne kadar sürebilir. Steroid sonrası 2.–3. günde FKH değişkenliğinin azalması tek başına doğum endikasyonu değildir; bu gebeliklerde anormal test gerçek bozulmayı da gösterebileceğinden bulguyu diğer fetal ve maternal bulgularla birlikte değerlendir.
• Magnezyum sülfat (nöroproteksiyon): Myastenia graviste kullanma. Miyokard hasarı ya da kalp ileti bozukluğunda dikkatli kullan. Patella refleksi, solunum sayısı (>12/dk) ve idrar çıkışı (>100 mL/4 saat) izlenir; bu koşullar yoksa idame sürdürülmez. Böbrek yetersizliğinde (serum kreatinin >1,0 mg/dL) yükleme dozu standart verilir; idame verilecekse serum magnezyum düzeyini izleyerek ayarla ya da kes; GFR <30 mL/dk'da çok dikkatli ol. Acil ya da hızlandırılmış doğum endikasyonunda MgSO₄ ya da idame süresi için doğumu geciktirme.

Yaklaşım

1. İlk vizitte ayrıntılı öyküyle FGR ve PE risk faktörlerini değerlendir; riski gebelik boyunca yeniden değerlendir.
2. Sigara, alkol ve madde kullanımını sor; bırakma desteği ver.
3. Gebelikte kilo alımını gebelik öncesi BKİ'ye göre hedefle (hedefler: Kılavuz farkı).
4. 24+0 hf'den itibaren her vizitte SFH ölç; eşik aşılırsa USG yap (Kılavuz farkı).
5. Rutin 3. trimester USG yerine seri SFH ve seçici USG uygula.

Not

• PE riski düşük gebede aspirin başlatma.
• FGR önleme amacıyla rutin beslenme veya diyet takviyesi önerme.

Yaklaşım

1. Risk sınıfını kılavuz ölçütleriyle belirle (Kılavuz farkı).
2. Seri büyüme USG'si planla; başlangıç haftası ve aralığı risk düzeyine göre değişir (Kılavuz farkı).
3. Yüksek riskte ikinci trimester UtA Doppler'i değerlendir (Kılavuz farkı).
4. Sigara bırakma desteği ver.

Tedavi

• Aspirin (oral, akşam): günde 81–162 mg — önerilen doz kılavuza göre değişir (Kılavuz farkı); 16 hf'den önce, mümkünse 12 hf'de başla; bitiş haftası ve 16 hf sonrası başlatma: Kılavuz farkı.

Not

• DMAH'ı rutin olarak FGR önleme amacıyla kullanma (seçilmiş grup: Kılavuz farkı).
• Aspirin (oral, akşam): Asetilsalisilik asit, diğer salisilatlar ya da ürün bileşenlerine aşırı duyarlılıkta, salisilat veya non-steroid antiinflamatuvar ilaçla tetiklenen astım öyküsünde, akut gastrointestinal ülserde, kanama diyatezinde (hemofili veya diğer hemorajik bozukluklar), şiddetli böbrek, karaciğer ya da kalp yetmezliğinde ve haftada 15 mg ya da daha yüksek dozda metotreksatla birlikte kullanma; 81 mg'lık ürünün Türkiye etiketinde gut hastalığı da kontrendikasyondur. Türkiye etiketlerinde gebeliğin son trimesteri de kontrendikasyondur ve PE/FGR önlemi etiket endikasyonu değildir; önleme amaçlı kullanım etiket dışıdır (Kılavuz farkı).

Yaklaşım

1. Önceki gebeliğin ayrıntılarını (doğum haftası, PE, plasenta patolojisi) değerlendir; nüks riskini anlat.
2. Büyüme izlemini 24–28 hf'den başlat; UtA Doppler ve belirteçlerle riski katmanlandır (Kılavuz farkı).
3. Önceki FGR preterm doğum gerektirmişse bu gebelikte, fetüs uygun büyüklükte olsa da antenatal fetal izlem düşün.
4. Sigara bırakma desteği ver.

Tedavi

• Aspirin (oral, akşam): günde 81–162 mg — önerilen doz kılavuza göre değişir (Kılavuz farkı); 16 hf'den önce, mümkünse 12 hf'de başla; bitiş haftası ve 16 hf sonrası başlatma: Kılavuz farkı.

Not

• DMAH'ı yalnız nüks FGR'yi önleme amacıyla kullanma (seçilmiş en yüksek risk grubu: Kılavuz farkı); antifosfolipid sendromu gibi bağımsız endikasyonları ayrı değerlendir.
• Kalıtsal trombofili testi isteme.
• Aspirin (oral, akşam): Asetilsalisilik asit, diğer salisilatlar ya da ürün bileşenlerine aşırı duyarlılıkta, salisilat veya non-steroid antiinflamatuvar ilaçla tetiklenen astım öyküsünde, akut gastrointestinal ülserde, kanama diyatezinde (hemofili veya diğer hemorajik bozukluklar), şiddetli böbrek, karaciğer ya da kalp yetmezliğinde ve haftada 15 mg ya da daha yüksek dozda metotreksatla birlikte kullanma; 81 mg'lık ürünün Türkiye etiketinde gut hastalığı da kontrendikasyondur. Türkiye etiketlerinde gebeliğin son trimesteri de kontrendikasyondur ve PE/FGR önlemi etiket endikasyonu değildir; önleme amaçlı kullanım etiket dışıdır (Kılavuz farkı).

Yaklaşım

1. Plasentayı histopatolojik incelemeye gönder.
2. Büyüme kısıtlı bebeği yakın izleme ve seri nörogelişimsel değerlendirmeye yönlendir.
3. Doğum sonu danışma yap: olası nedeni, nüks riskini ve sonraki gebelik planını (aspirin, sigara) görüş.
4. Annede artmış kardiyovasküler risk konusunda bilgilendir; sağlıklı yaşam önerileri ver.
5. Etkili kontrasepsiyonu ve gebelik aralığını konuş.

Not

• Kalıtsal trombofili taramasını rutin isteme; antifosfolipid antikorlarını yalnız seçilmiş öyküde test et (ölçütler: Kılavuz farkı).