Gebelikte Kardiyovasküler Hastalık

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO III (fonksiyonu korunmuş veya hafif azalmış sistemik sağ ventrikül); anne mortalitesi veya ağır morbidite riski belirgin artmıştır. Gebeliğin mutlak kontrendike olmadığını, ancak komplikasyonların sık olduğunu ve antenatal, doğum ve lohusalık döneminde yoğun izlem gerektiğini anlat.
2. Deneyimli ekip ve Gebelik Kalp Ekibi bulunan uzman merkezde, gebelik öncesinden lohusalığa kadar izle. Kardiyoloji izlemini genellikle 1–2 ayda bir yap.
3. Sistemik sağ ventrikülün erken yetersizliği riskini konuş; atriyal switch sonrası gebelikte sağ ventrikül sistolik fonksiyonunda daha hızlı düşüş bildirilmiştir. Fonksiyonel durum ve siyanozu en güvenilir risk belirteçleri olarak izle; NYHA III–IV ile gebeliğe girilmesi ağır seyirle ilişkilidir. Lohusalıkta sistemik sağ ventrikülü 'risk altında' kabul et ve yetersizlik açısından yakından izle. Doğum sonrası 48–72 saat uzatılmış izlem ve erken kontrol planla.
4. Bazal EKG, EKO, oksijen satürasyonu ve BNP/NT-proBNP kaydet; risk tahmininde ZAHARA skorunu ek olarak kullan.
5. Süregen, semptomatik veya dekompansasyona yol açan aritmiyi tipini ve hemodinamik etkisini değerlendirerek gecikmeden tedavi et.
6. Fetal büyüme izlemi yap; doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan merkezde planla. Çocukta konjenital kalp hastalığı tekrarlama riskini (birinci derece akrabada etkilenme varsa olası lezyon tipini de) konuş ve 18–22. haftada fetal ekokardiyografi öner.
7. Doğum şeklini obstetrik endikasyona göre belirle; sezaryeni rutin değil, yalnız obstetrik endikasyonda uygula. Doğum planını önceden oluştur ve tüm ekiple paylaş; doğum öncesinde obstetrik anestezi değerlendirmesi yap ve doğum eyleminde sürekli telemetri sağla.
8. Kontrasepsiyon danışmanlığını ihtiyaç doğmadan başlat; rahim içi araç mükemmel bir seçenektir.

Tedavi

• Lohusalıkta hız kontrolü gerektiren taşiaritmi varsa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Lohusalıkta sistemik sağ ventrikül yetersizliği bulguları veya ventrikül disfonksiyonu varsa, uzman kardiyoloji kararıyla afterload azaltımı için — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.
• Lohusalıkta konjesyon veya sıvı yüklenmesi varsa — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).

Not

• Gebelik planlanıyorsa ACE inhibitörü ve ARB'yi gebelik öncesinde kes veya gebelikle uyumlu alternatiflere geçir; değiştirilen tedaviyle maternal stabiliteyi değerlendir. İlk başvuru gebelikteyse ilaç düzenlemesini geciktirme. ACE inhibitörünü fetal böbrek komplikasyonlarını önlemek için ilk trimesterin başında kes.
• Emzirecek hastada taburculuk öncesinde her ilacın emzirme dönemindeki güvenliğini ayrı ayrı değerlendir.
• İzole benign erken atımlar için otomatik agresif farmakolojik tedavi başlama.
• Korunmuş fonksiyonlu, semptomsuz ve konjesyonsuz hastada metoprolol, enalapril ve furosemidi yalnız lohusalık nedeniyle rutin başlama.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO IV (NYHA III–IV, hafiften fazla ventrikül disfonksiyonu, orta dereceden fazla triküspit yetersizliği veya tedavi edilen kalp yetersizliği olan sistemik sağ ventrikül); anne mortalitesi veya ağır morbidite riski aşırı yüksektir, gebelik kontrendikedir.
2. İlk değerlendirmede NYHA fonksiyonel sınıfını, ritim ve önceki kardiyak olay öyküsünü kaydet; EKG ve EKO ile ventrikül ve kapak fonksiyonunu, pulmoner basıncı değerlendir; başlangıç oksijen satürasyonunu belgele.
3. Gebelik planlanıyorsa gebelikten kaçınılmasını öner; anne riskini, fetal sonuçları, kanıttaki belirsizliği ve üreme alternatiflerini bireysel olarak konuş. Kayıtta gebeliğin kontrendike olduğunu, lezyona özgü gerekçeyi, hastanın anlayışını ve tercihlerini belgele.
4. Östrojen içeren kombine hormonal kontrasepsiyondan kaçın; rahim içi araç veya progestin implant gibi uzun etkili yöntemleri tercih et; seçimde antikoagülasyon, kanama profili, enfeksiyon riski ve takma sırasında vazovagal yanıtı dikkate al. Kalıcı kontrasepsiyon düşünülürse kararı baskısız, ortak karar ile ver; işlem ve anestezi risklerini önceden değerlendir.
5. Gebelik oluşmuşsa uzman Gebelik Kalp Ekibine acil sevk et; erken danışmanlıkta anne riskini, uzman merkezde devam seçeneğini ve yasal ve etik açıdan uygunsa gebeliğin sonlandırılması seçeneğini konuş. Gebelik sürerse bakımı ileri kardiyak, obstetrik, anestezi, yoğun bakım ve yenidoğan uzmanlığı olan üçüncü veya dördüncü basamak merkezde merkezileştir.
6. Gebelik sürerse sistemik sağ ventrikülü deneyimli ekiple yakından izle; lohusalıkta 'risk altında' kabul ederek yetersizlik açısından izlemi sürdür. Doğum sonrası 48–72 saat uzatılmış izlem ve erken kontrol planla. Süregen, semptomatik veya dekompansasyona yol açan aritmiyi tipini ve hemodinamik etkisini değerlendirerek gecikmeden tedavi et.
7. Fetal büyüme izlemi yap; doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan merkezde planla. Gebelik sürdürülüyorsa çocukta konjenital kalp hastalığı tekrarlama riskini konuş ve 18–22. haftada fetal ekokardiyografi öner.
8. Vajinal doğumu tercih et; sezaryeni obstetrik endikasyonda veya akut dirençli kalp yetersizliğinde uygula. Doğum planını önceden oluştur ve tüm ekiple paylaş; doğum öncesinde obstetrik anestezi değerlendirmesi yap ve doğum eyleminde sürekli telemetri sağla.

Tedavi

• Lohusalıkta hız kontrolü gerektiren taşiaritmi varsa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Lohusalıkta sistemik sağ ventrikül yetersizliği bulguları veya ventrikül disfonksiyonu varsa, uzman kardiyoloji kararıyla afterload azaltımı için — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.
• Lohusalıkta konjesyon veya sıvı yüklenmesi varsa — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).

Not

• Gebelik planlanıyorsa ACE inhibitörü ve ARB'yi gebelik öncesinde kes veya gebelikle uyumlu alternatiflere geçir; değiştirilen tedaviyle maternal stabiliteyi değerlendir. İlk başvuru gebelikteyse ilaç düzenlemesini geciktirme. ACE inhibitörünü fetal böbrek komplikasyonlarını önlemek için ilk trimesterin başında kes.
• Emzirecek hastada taburculuk öncesinde her ilacın emzirme dönemindeki güvenliğini ayrı ayrı değerlendir.
• İzole benign erken atımlar için otomatik agresif farmakolojik tedavi başlama.
• Korunmuş fonksiyonlu, semptomsuz ve konjesyonsuz hastada metoprolol, enalapril ve furosemidi yalnız lohusalık nedeniyle rutin başlama.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.

Yaklaşım

1. Kapak lezyonunun şiddetinden bağımsız olarak LVEF < %30 veya NYHA III–IV kalp yetersizliği varsa mWHO IV yaklaşımını uygula: gebelikten kaçınmayı öner; gebelik oluşmuşsa yasal ve etik açıdan uygunsa sonlandırma seçeneğini konuş.
2. Orta mitral darlık mWHO III'tür; bireysel riski CARPREG II ile hesapla.
3. Gebelik öncesinde tanımla ve Gebelik Kalp Ekibiyle değerlendir; değerlendirmeyi gebelik ve kapak hastalığında deneyimli kardiyologla yap: ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirme.
4. EKO ile darlığın şiddetini, ventrikül işlevini ve pulmoner hipertansiyonu belirle; fonksiyonel kapasiteyi egzersiz testiyle objektif olarak değerlendir.
5. Semptomatik ve seçilmiş asemptomatik hastada gebelik öncesi girişimi veya gebelikten kaçınma önerisini değerlendir; girişim gerekiyorsa gebelikten önce tamamla.
6. Girişime yönlendirilen kadına her seçeneğin risk ve yararlarını açıkla: replasman gerekirse mekanik kapakta gebelikte tromboembolizm ve antikoagülasyonun fetal risklerini, biyoprotezde sınırlı dayanıklılık ve yeniden girişim gereksinimini tart; uygunsa onarımı replasmana tercih et.
7. Onarım sonrası orta derecede kapak hastalığı kalan kadına gebeliği ertelememesini öner.
8. Konjenital nedenli darlıkta fetal tekrarlama riskini danışmanlıkta ele al ve gebelikte 18–22. haftada fetal ekokardiyografi planla.
9. Girişim veya optimizasyon tamamlanana kadar etkili kontrasepsiyon sağla; uzun etkili geri dönüşümlü yöntemleri tercih et.

Tedavi

• Mitral kapak alanı < 1,5 cm² ise semptom olmasa da kapak girişimini gebelikten önce uygula; ilk seçenek uygun anatomide perkütan mitral balon komissürotomidir.

Not

• Darlık gradyanları gebelikte artar; EKO bulgularını buna göre yorumla.
• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını kes ya da değiştir.

Yaklaşım

1. Kapak lezyonunun şiddetinden bağımsız olarak LVEF < %30 veya NYHA III–IV kalp yetersizliği varsa mWHO IV yaklaşımını uygula: gebelikten kaçınmayı öner; gebelik oluşmuşsa yasal ve etik açıdan uygunsa sonlandırma seçeneğini konuş.
2. Orta mitral darlık mWHO III'tür; bireysel riski CARPREG II ile hesapla.
3. Gebelik Kalp Ekibi olan özel merkezde yönet; kardiyoloji kontrolünü genellikle 1–2 ayda bir yap ve doğum planını erken oluştur.
4. Gebelik öncesi danışmanlık almamış kadında ilk antenatal vizitte ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirmeyle kapsamlı risk değerlendirmesi yap; gebelikte atriyal fibrilasyon ve pulmoner ödem açısından izle.
5. Belirgin darlık, sol atriyumda spontan eko kontrast, sol atriyum hacim indeksi > 60 mL/m² veya kalp yetersizliğinde antikoagülasyonu değerlendir.
6. Fetal büyümeyi izle; konjenital nedenli darlıkta fetal tekrarlama riskini danışmanlıkta ele al ve 18–22. haftada fetal ekokardiyografi planla.
7. Doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan referans merkezde planla; doğum planını önceden hazırlayıp tüm ekibe dağıt, doğum öncesi obstetrik anestezi değerlendirmesi yap ve travayda sürekli telemetri uygula.
8. Uygun analjezi eşliğinde, Valsalva'yı en aza indirerek vajinal doğum planla.
9. Kalp yetersizliği riski en yüksek olan veya gebelik ya da doğum sırasında kalp yetersizliği gelişen kadını doğum sonrası ilk 24–48 saat hemodinamik izlem için yoğun (kardiyak) bakımda izlemeyi değerlendir.
10. Doğum sonrası kontrol sıklığını lezyona ve semptomlara göre belirle (gebeliğin hemodinamik değişikliklerinin düzelmesi 6 aya kadar sürebilir); kontrasepsiyonda uzun etkili geri dönüşümlü yöntemleri (rahim içi araç, progestin implantı) tercih et ve seçimi lezyona, antikoagülasyon durumuna ve kanama profiline göre bireyselleştir.

Tedavi

• Semptomatik mitral darlıkta veya pulmoner hipertansiyonda fiziksel aktiviteyi kısıtla ve beta bloker başla — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Beta blokere rağmen konjestif semptomlar sürerse — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Pulmoner ödemde — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Atriyal fibrilasyon, sol atriyum trombüsü veya önceki emboli varsa tam terapötik doz antikoagülasyon uygula: genellikle DMAH (enoksaparin kiloya göre, genellikle 1 mg/kg SC 12 saatte bir) ya da VKA.
• Beta bloker ve diüretiğe rağmen NYHA III–IV semptom veya sistolik pulmoner arter basıncı > 50 mmHg sürüyorsa uygun anatomide perkütan mitral balon komissürotomi uygula (tercihen 20. haftadan sonra).
• Açık kapak cerrahisini yalnız anne yaşamı tehlikedeyse ve diğer tedavi yöntemleri uygulanamıyor veya başarısız olmuşsa uygula.
• Kardiyopulmoner baypas zorunluysa yüksek akım (2,5 L/dk/m²) ve 70 mmHg üzerinde ortalama arter basıncı uygula.
• Sezaryen yapılacaksa — Sefazolin: cilt kesisinden önceki 60 dakika içinde 120 kg altında 2 g, 120 kg ve üzerinde 3 g IV tek doz; işlem ilk dozun verilişinden 4 saat sonra sürüyorsa ya da kan kaybı 1500 mL'yi aşarsa doz tekrarlanır; doğum eyleminde ya da membranlar açıldıktan sonra yapılan sezaryende azitromisin 500 mg, 250 mL uygun sıvıda 1 saatte IV infüzyonla tek doz eklenir (bolus ya da IM verilmez); ciddi beta-laktam alerjisinde sefazolin yerine klindamisin 900 mg IV + gentamisin 5 mg/kg IV tek doz (gerçek ağırlık ideal ağırlığın %20'sinden fazla üstündeyse doz ağırlığı = ideal ağırlık + 0,4 × (gerçek ağırlık − ideal ağırlık)); eylemde ya da membranlar açıksa azitromisin aynı şekilde eklenir.

Not

• Beta bloker olarak atenololden kaçın.
• Gebelikte kapak girişiminde fetal radyasyon maruziyetini ve maternal ve fetal komplikasyon riskini göz önünde tut; kardiyopulmoner baypasta derin hipotermi sonrası yeniden ısıtma preterm eylemi tetikleyebilir.
• Sol atriyum trombüsü veya hafiften fazla mitral yetersizlik perkütan balon komissürotomi için kontrendikasyondur.
• Darlık gradyanları gebelikte artar; EKO bulgularını buna göre yorumla.
• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını gebelikte kes ya da değiştir; doğum sonrasında emzirmede kaptopril, enalapril ve benazepril kullanılabilir, ARB önerilmez.
• Sezaryen profilaksisi endokarditten de korur; vajinal doğumda rutin antibiyotik profilaksisi gerekmez, bazı klinisyenler önceki infektif endokarditi olan kadına verir.
• Emziren kadında taburculuk öncesi her ilacın emzirme güvenliğini gözden geçir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.
• Furosemid (IV): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden yalnız pulmoner konjesyon ya da volüm yüklenmesinde dikkatle kullanılır ve doz titre edilir.

Yaklaşım

1. Ağır mitral darlık mWHO IV'tür; gebelik önerilmez. Kayda gebeliğin kontrendike olduğunu, lezyona özgü gerekçeyi ve hastanın anlayış ve tercihlerini yaz.
2. Gebelik öncesinde tanımla ve Gebelik Kalp Ekibiyle değerlendir; değerlendirmeyi gebelik ve kapak hastalığında deneyimli kardiyologla yap: ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirme.
3. EKO ile darlığın şiddetini, kapak morfolojisini, ventrikül işlevini ve pulmoner hipertansiyonu belirle.
4. Girişime yönlendirilen kadına her seçeneğin risk ve yararlarını açıkla: replasman gerekirse mekanik kapakta gebelikte tromboembolizm ve antikoagülasyonun fetal risklerini, biyoprotezde sınırlı dayanıklılık ve yeniden girişim gereksinimini tart; uygunsa onarımı replasmana tercih et.
5. Onarım sonrası orta derecede kapak hastalığı kalan kadına gebeliği ertelememesini öner.
6. Konjenital nedenli darlıkta fetal tekrarlama riskini danışmanlıkta ele al ve gebelikte 18–22. haftada fetal ekokardiyografi planla.
7. Girişim veya optimizasyon tamamlanana kadar etkili kontrasepsiyon sağla; uzun etkili geri dönüşümlü yöntemleri tercih et.

Tedavi

• Kapak morfolojisi uygunsa perkütan mitral balon valvotomiyi gebelikten önce uygula.
• Morfoloji balon valvotomiye uygun değilse gerekli kapak girişimini gebelikten önce tamamla.

Not

• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını kes ya da değiştir.

Yaklaşım

1. Ağır mitral darlık mWHO IV'tür; gebelik oluştuysa maternal riski, uzman merkezde devamı ve yasal ve etik açıdan uygunsa sonlandırma seçeneğini erken dönemde konuş.
2. Gebelik sürerse bakımı ileri kardiyak, obstetrik, anestezi, yoğun bakım ve yenidoğan olanakları olan üçüncü veya dördüncü basamak merkezde topla.
3. Gebelik öncesi danışmanlık almamış kadında ilk antenatal vizitte ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirmeyle kapsamlı risk değerlendirmesi yap; gebelikte atriyal fibrilasyon ve pulmoner ödem açısından izle.
4. Belirgin darlık, sol atriyumda spontan eko kontrast, sol atriyum hacim indeksi > 60 mL/m² veya kalp yetersizliğinde antikoagülasyonu değerlendir.
5. Fetal büyümeyi izle; konjenital nedenli darlıkta fetal tekrarlama riskini danışmanlıkta ele al ve 18–22. haftada fetal ekokardiyografi planla.
6. Doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan referans merkezde planla; doğum planını önceden hazırlayıp tüm ekibe dağıt, doğum öncesi obstetrik anestezi değerlendirmesi yap ve travayda sürekli telemetri uygula.
7. Doğum şeklinde vajinal doğum genel tercihtir; ağır mitral darlıkta ve dirençli kalp yetersizliğinde sezaryen tercih edilir.
8. Kalp yetersizliği riski en yüksek olan veya gebelik ya da doğum sırasında kalp yetersizliği gelişen kadını doğum sonrası ilk 24–48 saat hemodinamik izlem için yoğun (kardiyak) bakımda izlemeyi değerlendir.
9. Doğum sonrası kontrol sıklığını lezyona ve semptomlara göre belirle; gebeliğin hemodinamik değişikliklerinin düzelmesi 6 aya kadar sürebilir.
10. Kontrasepsiyonda uzun etkili geri dönüşümlü yöntemleri (rahim içi araç, progestin implantı) tercih et; seçimi lezyona, antikoagülasyon durumuna ve kanama profiline göre bireyselleştir.

Tedavi

• Semptomatik mitral darlıkta veya pulmoner hipertansiyonda fiziksel aktiviteyi kısıtla ve beta bloker başla — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Beta blokere rağmen konjestif semptomlar sürerse — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Pulmoner ödemde — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Atriyal fibrilasyon, sol atriyum trombüsü veya önceki emboli varsa tam terapötik doz antikoagülasyon uygula: genellikle DMAH (enoksaparin kiloya göre, genellikle 1 mg/kg SC 12 saatte bir) ya da VKA.
• Beta bloker ve diüretiğe rağmen NYHA III–IV semptom veya sistolik pulmoner arter basıncı > 50 mmHg sürüyorsa uygun anatomide perkütan mitral balon komissürotomi uygula (tercihen 20. haftadan sonra).
• Açık kapak cerrahisini yalnız anne yaşamı tehlikedeyse ve diğer tedavi yöntemleri uygulanamıyor veya başarısız olmuşsa uygula.
• Kardiyopulmoner baypas zorunluysa yüksek akım (2,5 L/dk/m²) ve 70 mmHg üzerinde ortalama arter basıncı uygula.
• Sezaryen yapılacaksa — Sefazolin: cilt kesisinden önceki 60 dakika içinde 120 kg altında 2 g, 120 kg ve üzerinde 3 g IV tek doz; işlem ilk dozun verilişinden 4 saat sonra sürüyorsa ya da kan kaybı 1500 mL'yi aşarsa doz tekrarlanır; doğum eyleminde ya da membranlar açıldıktan sonra yapılan sezaryende azitromisin 500 mg, 250 mL uygun sıvıda 1 saatte IV infüzyonla tek doz eklenir (bolus ya da IM verilmez); ciddi beta-laktam alerjisinde sefazolin yerine klindamisin 900 mg IV + gentamisin 5 mg/kg IV tek doz (gerçek ağırlık ideal ağırlığın %20'sinden fazla üstündeyse doz ağırlığı = ideal ağırlık + 0,4 × (gerçek ağırlık − ideal ağırlık)); eylemde ya da membranlar açıksa azitromisin aynı şekilde eklenir.

Not

• Beta bloker olarak atenololden kaçın.
• Gebelikte kapak girişiminde fetal radyasyon maruziyetini ve maternal ve fetal komplikasyon riskini göz önünde tut; kardiyopulmoner baypasta derin hipotermi sonrası yeniden ısıtma preterm eylemi tetikleyebilir.
• Sol atriyum trombüsü veya hafiften fazla mitral yetersizlik perkütan balon komissürotomi için kontrendikasyondur.
• Darlık gradyanları gebelikte artar; EKO bulgularını buna göre yorumla.
• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını gebelikte kes ya da değiştir; doğum sonrasında emzirmede kaptopril, enalapril ve benazepril kullanılabilir, ARB önerilmez.
• Sezaryen profilaksisi endokarditten de korur; vajinal doğumda rutin antibiyotik profilaksisi gerekmez, bazı klinisyenler önceki infektif endokarditi olan kadına verir.
• Emziren kadında taburculuk öncesi her ilacın emzirme güvenliğini gözden geçir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.
• Furosemid (IV): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden yalnız pulmoner konjesyon ya da volüm yüklenmesinde dikkatle kullanılır ve doz titre edilir.

Yaklaşım

1. Ağır semptomatik aort darlığı mWHO IV'tür; gebelik önerilmez. Kayda gebeliğin kontrendike olduğunu, lezyona özgü gerekçeyi ve hastanın anlayış ve tercihlerini yaz.
2. Gebelik Kalp Ekibiyle değerlendir; gebelik ve kapak hastalığında deneyimli kardiyologla ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirme yap; kapak gradyanını, ventrikül işlevini, egzersiz kapasitesini ve eşlik eden aortopatiyi belirle.
3. Girişime yönlendirilen kadına her seçeneğin risk ve yararlarını açıkla: replasman gerekirse mekanik kapakta gebelikte tromboembolizm ve antikoagülasyonun fetal risklerini, biyoprotezde sınırlı dayanıklılık ve yeniden girişim gereksinimini tart; uygunsa onarımı replasmana tercih et.
4. Biküspit aort kapakta darlık şiddetinden bağımsız olarak aort çapını değerlendir; çap 50 mm'ye ulaştıysa gebelik öncesi aort cerrahisi öner (başka nedenle kalp cerrahisi yapılacaksa 45 mm).
5. Konjenital nedende (biküspit aort kapak) çocukta konjenital kalp hastalığı riskini (yaklaşık %4–10) ve gebelikte 18–22. haftada fetal ekokardiyografiyi konuş.
6. Girişim veya optimizasyon tamamlanana kadar etkili kontrasepsiyon sağla; uzun etkili geri dönüşümlü yöntemleri tercih et.

Tedavi

• Kapak girişimini gebelikten önce uygula.

Not

• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını kes ya da değiştir.

Yaklaşım

1. Ağır semptomatik aort darlığı mWHO IV'tür; gebelik oluştuysa maternal riski, uzman merkezde devamı ve yasal ve etik açıdan uygunsa sonlandırma seçeneğini erken dönemde konuş.
2. Gebelik sürerse bakımı ileri kardiyak, obstetrik, anestezi, yoğun bakım ve yenidoğan olanakları olan üçüncü veya dördüncü basamak merkezde topla.
3. Gebelik öncesi danışmanlık almamış kadında ilk antenatal vizitte ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirmeyle kapsamlı risk değerlendirmesi yap; gebelikte kalp yetersizliği ve aritmi açısından izle.
4. Biküspit aort kapakta aort çapını gebelik boyunca izle; çıkan aorta > 50 mm ise risk mWHO IV düzeyindedir.
5. Fetal büyümeyi izle; konjenital nedende (biküspit aort kapak) 18–22. haftada fetal ekokardiyografi planla (çocukta konjenital kalp hastalığı riski yaklaşık %4–10).
6. Doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan referans merkezde planla; doğum planını önceden hazırlayıp tüm ekibe dağıt, doğum öncesi obstetrik anestezi değerlendirmesi yap ve travayda sürekli telemetri uygula; intraarteriyel basınç monitörizasyonu yararlı olabilir.
7. Uygun analjezi eşliğinde, Valsalva'yı en aza indirerek doğum planla; ağır semptomatik aort darlığında sezaryeni değerlendir ve doğum şeklini Gebelik Kalp Ekibiyle hemodinamik duruma ve obstetrik koşullara göre belirle.
8. Kalp yetersizliği riski en yüksek olan veya gebelik ya da doğum sırasında kalp yetersizliği gelişen kadını doğum sonrası ilk 24–48 saat hemodinamik izlem için yoğun (kardiyak) bakımda izlemeyi değerlendir.
9. Doğum sonrası kontrol sıklığını lezyona ve semptomlara göre belirle (gebeliğin hemodinamik değişikliklerinin düzelmesi 6 aya kadar sürebilir); kontrasepsiyonda uzun etkili geri dönüşümlü yöntemleri (rahim içi araç, progestin implantı) tercih et ve seçimi lezyona, antikoagülasyon durumuna ve kanama profiline göre bireyselleştir.

Tedavi

• Gebelikte semptom gelişirse ilk adım olarak fiziksel aktiviteyi kısıtla.
• Pulmoner ödemde — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• İlaç tedavisine dirençli semptomlarda gebelikte valvüloplasti, perkütan transkateter kapak implantasyonu veya kapak replasmanı uygula.
• Kardiyopulmoner baypas zorunluysa yüksek akım (2,5 L/dk/m²) ve 70 mmHg üzerinde ortalama arter basıncı uygula.
• Sezaryen yapılacaksa — Sefazolin: cilt kesisinden önceki 60 dakika içinde 120 kg altında 2 g, 120 kg ve üzerinde 3 g IV tek doz; işlem ilk dozun verilişinden 4 saat sonra sürüyorsa ya da kan kaybı 1500 mL'yi aşarsa doz tekrarlanır; doğum eyleminde ya da membranlar açıldıktan sonra yapılan sezaryende azitromisin 500 mg, 250 mL uygun sıvıda 1 saatte IV infüzyonla tek doz eklenir (bolus ya da IM verilmez); ciddi beta-laktam alerjisinde sefazolin yerine klindamisin 900 mg IV + gentamisin 5 mg/kg IV tek doz (gerçek ağırlık ideal ağırlığın %20'sinden fazla üstündeyse doz ağırlığı = ideal ağırlık + 0,4 × (gerçek ağırlık − ideal ağırlık)); eylemde ya da membranlar açıksa azitromisin aynı şekilde eklenir.

Not

• Gebelikte kapak girişiminde fetal radyasyon maruziyetini ve maternal ve fetal komplikasyon riskini göz önünde tut; kardiyopulmoner baypasta derin hipotermi sonrası yeniden ısıtma preterm eylemi tetikleyebilir.
• Darlık gradyanları gebelikte artar; EKO bulgularını buna göre yorumla.
• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını gebelikte kes ya da değiştir; doğum sonrasında emzirmede kaptopril, enalapril ve benazepril kullanılabilir, ARB önerilmez.
• Sezaryen profilaksisi endokarditten de korur; vajinal doğumda rutin antibiyotik profilaksisi gerekmez, bazı klinisyenler önceki infektif endokarditi olan kadına verir.
• Emziren kadında taburculuk öncesi her ilacın emzirme güvenliğini gözden geçir.
• Furosemid (IV): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden yalnız pulmoner konjesyon ya da volüm yüklenmesinde dikkatle kullanılır ve doz titre edilir.

Yaklaşım

1. Kapak lezyonunun şiddetinden bağımsız olarak LVEF < %30 veya NYHA III–IV kalp yetersizliği varsa mWHO IV yaklaşımını uygula: gebelikten kaçınmayı öner; gebelik oluşmuşsa yasal ve etik açıdan uygunsa sonlandırma seçeneğini konuş.
2. Riski mWHO ve CARPREG II ile sınıfla; Gebelik Kalp Ekibiyle değerlendir; değerlendirmeyi gebelik ve kapak hastalığında deneyimli kardiyologla yap: ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirme.
3. EKO ile yetersizliğin şiddetini, ventrikül dilatasyonu ve disfonksiyonunu ve pulmoner hipertansiyonu belirle; fonksiyonel kapasiteyi egzersiz testiyle objektif olarak değerlendir.
4. Girişime yönlendirilen kadına her seçeneğin risk ve yararlarını açıkla: replasman gerekirse mekanik kapakta gebelikte tromboembolizm ve antikoagülasyonun fetal risklerini, biyoprotezde sınırlı dayanıklılık ve yeniden girişim gereksinimini tart; uygunsa onarımı replasmana tercih et.
5. Onarım sonrası orta derecede kapak hastalığı kalan kadına gebeliği ertelememesini öner.
6. Konjenital nedende (atriyoventriküler kanal defekti) çocukta konjenital kalp hastalığı riskini (yaklaşık %4–10) ve gebelikte 18–22. haftada fetal ekokardiyografiyi konuş.
7. Girişim veya optimizasyon tamamlanana kadar etkili kontrasepsiyon sağla; uzun etkili geri dönüşümlü yöntemleri tercih et.

Tedavi

• Ağır mitral yetersizlikte semptom, ventrikül işlev bozukluğu veya belirgin ventrikül dilatasyonu varsa cerrahiyi gebelikten önce uygula; uygunsa onarımı replasmana tercih et.

Not

• Yetersizlik gebelikte değişmeyebilir, artabilir veya azalabilir; EKO bulgularını buna göre yorumla.
• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını kes ya da değiştir.

Yaklaşım

1. Kapak lezyonunun şiddetinden bağımsız olarak LVEF < %30 veya NYHA III–IV kalp yetersizliği varsa mWHO IV yaklaşımını uygula: gebelikten kaçınmayı öner; gebelik oluşmuşsa yasal ve etik açıdan uygunsa sonlandırma seçeneğini konuş.
2. Riski mWHO ve CARPREG II ile sınıfla; Gebelik Kalp Ekibiyle değerlendir ve yönet.
3. Gebelik öncesi danışmanlık almamış kadında ilk antenatal vizitte ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirmeyle kapsamlı risk değerlendirmesi yap; EKO ile yetersizliği, LV işlevini ve pulmoner basıncı değerlendir ve kalp yetersizliği bulguları açısından izle.
4. Fetal büyümeyi izle; konjenital nedende (atriyoventriküler kanal defekti) 18–22. haftada fetal ekokardiyografi planla (çocukta konjenital kalp hastalığı riski yaklaşık %4–10).
5. Doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan referans merkezde planla; doğum planını önceden hazırlayıp tüm ekibe dağıt, doğum öncesi obstetrik anestezi değerlendirmesi yap ve travayda sürekli telemetri uygula.
6. Uygun analjezi eşliğinde, Valsalva'yı en aza indirerek vajinal doğum planla.
7. Kalp yetersizliği riski en yüksek olan veya gebelik ya da doğum sırasında kalp yetersizliği gelişen kadını doğum sonrası ilk 24–48 saat hemodinamik izlem için yoğun (kardiyak) bakımda izlemeyi değerlendir.
8. Doğum sonrası kontrol sıklığını lezyona ve semptomlara göre belirle; gebeliğin hemodinamik değişikliklerinin düzelmesi 6 aya kadar sürebilir.
9. Kontrasepsiyonda uzun etkili geri dönüşümlü yöntemleri (rahim içi araç, progestin implantı) tercih et; seçimi lezyona, antikoagülasyon durumuna ve kanama profiline göre bireyselleştir.

Tedavi

• Konjesyon semptom veya bulgusu varsa — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Gebelikte kapak cerrahisini yalnız anne yaşamı tehlikedeyse ve ilaç tedavisi dahil diğer tedavi yöntemleri başarısız olmuşsa uygula.
• Kardiyopulmoner baypas zorunluysa yüksek akım (2,5 L/dk/m²) ve 70 mmHg üzerinde ortalama arter basıncı uygula.
• Sezaryen yapılacaksa — Sefazolin: cilt kesisinden önceki 60 dakika içinde 120 kg altında 2 g, 120 kg ve üzerinde 3 g IV tek doz; işlem ilk dozun verilişinden 4 saat sonra sürüyorsa ya da kan kaybı 1500 mL'yi aşarsa doz tekrarlanır; doğum eyleminde ya da membranlar açıldıktan sonra yapılan sezaryende azitromisin 500 mg, 250 mL uygun sıvıda 1 saatte IV infüzyonla tek doz eklenir (bolus ya da IM verilmez); ciddi beta-laktam alerjisinde sefazolin yerine klindamisin 900 mg IV + gentamisin 5 mg/kg IV tek doz (gerçek ağırlık ideal ağırlığın %20'sinden fazla üstündeyse doz ağırlığı = ideal ağırlık + 0,4 × (gerçek ağırlık − ideal ağırlık)); eylemde ya da membranlar açıksa azitromisin aynı şekilde eklenir.

Not

• Gebelikte kapak girişiminde fetal radyasyon maruziyetini ve maternal ve fetal komplikasyon riskini göz önünde tut; kardiyopulmoner baypasta derin hipotermi sonrası yeniden ısıtma preterm eylemi tetikleyebilir.
• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını gebelikte kes ya da değiştir; doğum sonrasında emzirmede kaptopril, enalapril ve benazepril kullanılabilir, ARB önerilmez.
• Sezaryen profilaksisi endokarditten de korur; vajinal doğumda rutin antibiyotik profilaksisi gerekmez, bazı klinisyenler önceki infektif endokarditi olan kadına verir.
• Emziren kadında taburculuk öncesi her ilacın emzirme güvenliğini gözden geçir.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.

Yaklaşım

1. Komplikasyonsuz ve INR değerleri sürekli stabil mekanik kapak mWHO III'tür; CARPREG II'de mekanik kapak 3 puandır.
2. Gebelik Kalp Ekibi olan özel merkezde yönet; kardiyoloji kontrolünü genellikle 1–2 ayda bir yap ve doğum planını erken oluştur.
3. Gebelik öncesi değerlendirme yapılmadıysa ilk antenatal vizitte ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirme yap; kapak işlevini, ventrikül işlevini ve pulmoner basıncı belirle.
4. Kapak işlevini değerlendirmek ve kapak trombozunu dışlamak için her trimesterde EKO yap; gradyanda beklenenden fazla artış, yeni kalp yetersizliği, embolik olay, senkop, kapak tıklamasında değişiklik veya yeni üfürüm acil değerlendirme gerektirir.
5. Antikoagülasyon planını gebelik doğrulanır doğrulanmaz Gebelik Kalp Ekibiyle kesinleştir; seçimi kapak trombozu ile fetal risk dengesine ve hastanın bilgilendirilmiş tercihine göre yap.
6. VKA (warfarin) kapak trombozuna karşı en etkili ilaçtır; ancak özellikle 1. trimesterde 5 mg/gün üzeri dozlarda fetal anomali riskini artırır ve geç fetal kayıpla ilişkilidir.
7. Erken VKA maruziyetinin embriyopatiye, sonraki dönem maruziyetinin intrakraniyal kanama dahil fetal kanamaya yol açabileceğini açıkla.
8. DMAH'ın fetal riski daha düşük, ancak maternal mortalite ve tromboembolizm riski daha yüksektir; yetersiz dozda kapak trombozu riski artar, sıkı anti‑Xa izlemi gerektirir.
9. Fetal büyümeyi izle.
10. Doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan referans merkezde planla; doğum planını önceden hazırlayıp tüm ekibe dağıt.

Tedavi

• INR izlemiyle (haftada bir veya en geç 2 haftada bir) VKA'ya devam et.
• Varfarin: hedef INR (kabul edilen aralık)—çift yaprakçıklı ya da yeni kuşak tek diskli aort kapakta ek protrombotik etken yoksa 2,5 (2,0–3,0), varsa 3,0 (2,5–3,5); mitral ya da triküspit konumdaki her mekanik kapakta ve her konumdaki bilyeli-kafesli ya da eski tip diskli kapakta ek protrombotik etken yoksa 3,0 (2,5–3,5), varsa 3,5 (3,0–4,0); gebelikte INR haftada bir, en geç 2 haftada bir ölçülür.
• Fetal riski öncelikleyen kadında 1. trimester boyunca (12. haftaya kadar) doz ayarlı günde iki kez terapötik DMAH makul seçenektir.
• 2. ve 3. trimesterde 36. haftaya kadar VKA önerilir; fetal riski öncelikleyen kadında terapötik doz SC DMAH makul alternatiftir.
• DMAH'tan VKA'ya geçerken DMAH'ı VKA ile birlikte sürdür; INR iki ardışık gün terapötik aralıkta ölçüldükten sonra DMAH'ı kes.
• DMAH'a geçişte VKA'yı kes ve aynı gün terapötik doz DMAH başlat.
• Enoksaparin: başlangıçta 125 anti‑Xa IU/kg (1,25 mg/kg) SC 12 saatte bir, ardından 100 anti‑Xa IU/kg (1 mg/kg) SC 12 saatte bir.
• Dalteparin: başlangıçta 125 IU/kg SC 12 saatte bir, ardından 100 IU/kg SC 12 saatte bir.
• Tinzaparin: başlangıçta 250 IU/kg SC, ardından 175 IU/kg SC günde bir kez.
• Tepe anti‑Xa düzeyini ilk kez 2. veya 3. günde, doz sonrası 4–6. saatte ölç; hedefi kapak tipi ve konumuna göre bireyselleştir (genellikle 1,0–1,2 IU/mL; kabul edilen aralık 0,8–1,2 IU/mL); tromboz riski yüksek seçilmiş hastada doz öncesi (çukur) düzeyi de ölç.
• Anti‑Xa hedefin altındaysa dozu %10–20 artır ve 48 saat sonra yeniden ölç.
• INR genellikle 5–7. günde 1,5'in altına iner; bu noktadan sonra antikoagülasyon tamamen DMAH'a bağlıdır, dozu 3–7 günde bir anti‑Xa ölçümüyle ayarla.
• Başlangıç dozundan sonraki doza geçiş için sabit zaman tanımlanmamıştır; sonraki dozları ölçülen tepe anti‑Xa düzeyine göre ayarla.
• Çok yüksek trombotik riskte düşük doz aspirin (75–100 mg/gün) eklemeyi değerlendir.
• Rutin gebelik antikoagülasyonunda UFH'yi yalnız DMAH veya anti‑Xa izlemi yoksa ve hasta VKA'yı reddediyorsa kullan; kreatinin klirensi < 30 mL/dk olduğunda veya doğum, nöroaksiyel girişim ya da acil cerrahi için hızlı geri döndürme gerektiğinde UFH avantajlıdır.
• UFH kullanılırsa — UFH (IV): hastanede, yükleme yapılmadan 1000–1250 IU/saat (yaklaşık 18 IU/kg/saat) infüzyonla başlanır; DMAH'tan geçiliyorsa son DMAH dozundan 12 saat sonra başlanır; 6 saatte bir aPTT'ye göre ayarlanır; hedef aPTT kontrolün en az 2 katı (2–2,5 katı).

Not

• Profilaktik doz DMAH mekanik kapak için yetersizdir.
• Günde iki kez SC DMAH rejimi seçildiğinde enoksaparin veya dalteparin şemasını kullan; günde tek doz tinzaparin şemasını bu iki dozluk rejimle karıştırma.
• Anti‑Xa izlemi yoksa DMAH kullanma.
• DOAK kullanma; gebelikte önerilmez.
• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını gebelikte kes ya da değiştir.
• Varfarin: Ek protrombotik etkenler: kalıtsal ya da edinsel hiperkoagülabilite, LVEF <%35, belirgin mitral darlıkla birlikte AF, son 12 ayda majör trombotik olay (kardiyoembolik inme, DVT, PE); birden fazla mekanik kapakta en yüksek hedef uygulanır.
• UFH (IV): Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.

Yaklaşım

1. Komplikasyonsuz ve INR değerleri sürekli stabil mekanik kapak mWHO III'tür; CARPREG II'de mekanik kapak 3 puandır.
2. Gebelik Kalp Ekibi olan özel merkezde yönet; kardiyoloji kontrolünü genellikle 1–2 ayda bir yap ve doğum planını erken oluştur.
3. Gebelik öncesi değerlendirme yapılmadıysa ilk antenatal vizitte ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirme yap; kapak işlevini, ventrikül işlevini ve pulmoner basıncı belirle.
4. Kapak işlevini değerlendirmek ve kapak trombozunu dışlamak için her trimesterde EKO yap; gradyanda beklenenden fazla artış, yeni kalp yetersizliği, embolik olay, senkop, kapak tıklamasında değişiklik veya yeni üfürüm acil değerlendirme gerektirir.
5. Antikoagülasyon planını gebelik doğrulanır doğrulanmaz Gebelik Kalp Ekibiyle kesinleştir; seçimi kapak trombozu ile fetal risk dengesine ve hastanın bilgilendirilmiş tercihine göre yap.
6. VKA (warfarin) kapak trombozuna karşı en etkili ilaçtır; ancak özellikle 1. trimesterde 5 mg/gün üzeri dozlarda fetal anomali riskini artırır ve geç fetal kayıpla ilişkilidir.
7. Erken VKA maruziyetinin embriyopatiye, sonraki dönem maruziyetinin intrakraniyal kanama dahil fetal kanamaya yol açabileceğini açıkla.
8. DMAH'ın fetal riski daha düşük, ancak maternal mortalite ve tromboembolizm riski daha yüksektir; yetersiz dozda kapak trombozu riski artar, sıkı anti‑Xa izlemi gerektirir.
9. Fetal büyümeyi izle.
10. Doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan referans merkezde planla; doğum planını önceden hazırlayıp tüm ekibe dağıt.

Tedavi

• 1. trimesterde VKA'ya (warfarin) INR izlemiyle devam et veya 5–12. haftalar arasında doz ayarlı SC DMAH'a geç; seçimi hastayla birlikte yap.
• Varfarin: hedef INR (kabul edilen aralık)—çift yaprakçıklı ya da yeni kuşak tek diskli aort kapakta ek protrombotik etken yoksa 2,5 (2,0–3,0), varsa 3,0 (2,5–3,5); mitral ya da triküspit konumdaki her mekanik kapakta ve her konumdaki bilyeli-kafesli ya da eski tip diskli kapakta ek protrombotik etken yoksa 3,0 (2,5–3,5), varsa 3,5 (3,0–4,0); gebelikte INR haftada bir, en geç 2 haftada bir ölçülür.
• Gebelikte INR'yi haftada bir, en geç 2 haftada bir ölç.
• 2. ve 3. trimesterde 36. haftaya kadar VKA önerilir; fetal riski öncelikleyen kadında terapötik doz SC DMAH makul alternatiftir.
• DMAH'tan VKA'ya geçerken DMAH'ı VKA ile birlikte sürdür; INR iki ardışık gün terapötik aralıkta ölçüldükten sonra DMAH'ı kes.
• DMAH'a geçişte VKA'yı kes ve aynı gün terapötik doz DMAH başlat.
• Enoksaparin: başlangıçta 125 anti‑Xa IU/kg (1,25 mg/kg) SC 12 saatte bir, ardından 100 anti‑Xa IU/kg (1 mg/kg) SC 12 saatte bir.
• Dalteparin: başlangıçta 125 IU/kg SC 12 saatte bir, ardından 100 IU/kg SC 12 saatte bir.
• Tinzaparin: başlangıçta 250 IU/kg SC, ardından 175 IU/kg SC günde bir kez.
• Tepe anti‑Xa düzeyini ilk kez 2. veya 3. günde, doz sonrası 4–6. saatte ölç; hedefi kapak tipi ve konumuna göre bireyselleştir (genellikle 1,0–1,2 IU/mL; kabul edilen aralık 0,8–1,2 IU/mL); tromboz riski yüksek seçilmiş hastada doz öncesi (çukur) düzeyi de ölç.
• Anti‑Xa hedefin altındaysa dozu %10–20 artır ve 48 saat sonra yeniden ölç.
• INR genellikle 5–7. günde 1,5'in altına iner; bu noktadan sonra antikoagülasyon tamamen DMAH'a bağlıdır, dozu 3–7 günde bir anti‑Xa ölçümüyle ayarla.
• Başlangıç dozundan sonraki doza geçiş için sabit zaman tanımlanmamıştır; sonraki dozları ölçülen tepe anti‑Xa düzeyine göre ayarla.
• Çok yüksek trombotik riskte düşük doz aspirin (75–100 mg/gün) eklemeyi değerlendir.
• Rutin gebelik antikoagülasyonunda UFH'yi yalnız DMAH veya anti‑Xa izlemi yoksa ve hasta VKA'yı reddediyorsa kullan; kreatinin klirensi < 30 mL/dk olduğunda veya doğum, nöroaksiyel girişim ya da acil cerrahi için hızlı geri döndürme gerektiğinde UFH avantajlıdır.
• UFH kullanılırsa — UFH (IV): hastanede, yükleme yapılmadan 1000–1250 IU/saat (yaklaşık 18 IU/kg/saat) infüzyonla başlanır; DMAH'tan geçiliyorsa son DMAH dozundan 12 saat sonra başlanır; 6 saatte bir aPTT'ye göre ayarlanır; hedef aPTT kontrolün en az 2 katı (2–2,5 katı).

Not

• Profilaktik doz DMAH mekanik kapak için yetersizdir.
• Günde iki kez SC DMAH rejimi seçildiğinde enoksaparin veya dalteparin şemasını kullan; günde tek doz tinzaparin şemasını bu iki dozluk rejimle karıştırma.
• Anti‑Xa izlemi yoksa DMAH kullanma.
• DOAK kullanma; gebelikte önerilmez.
• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını gebelikte kes ya da değiştir.
• Varfarin: Ek protrombotik etkenler: kalıtsal ya da edinsel hiperkoagülabilite, LVEF <%35, belirgin mitral darlıkla birlikte AF, son 12 ayda majör trombotik olay (kardiyoembolik inme, DVT, PE); birden fazla mekanik kapakta en yüksek hedef uygulanır.
• UFH (IV): Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.

Yaklaşım

1. Komplikasyonsuz ve INR değerleri sürekli stabil mekanik kapak mWHO III'tür; CARPREG II'de mekanik kapak 3 puandır.
2. Gebelik Kalp Ekibi olan özel merkezde yönet; kardiyoloji kontrolünü genellikle 1–2 ayda bir yap ve doğum planını erken oluştur.
3. Gebelik öncesi değerlendirme yapılmadıysa ilk antenatal vizitte ayrıntılı öykü, önceki kapak girişimleri, semptom durumu, fizik muayene, EKG, EKO ve fonksiyonel değerlendirme yap; kapak işlevini, ventrikül işlevini ve pulmoner basıncı belirle.
4. Kapak işlevini değerlendirmek ve kapak trombozunu dışlamak için her trimesterde EKO yap; gradyanda beklenenden fazla artış, yeni kalp yetersizliği, embolik olay, senkop, kapak tıklamasında değişiklik veya yeni üfürüm acil değerlendirme gerektirir.
5. Antikoagülasyon planını gebelik doğrulanır doğrulanmaz Gebelik Kalp Ekibiyle kesinleştir; seçimi kapak trombozu ile fetal risk dengesine ve hastanın bilgilendirilmiş tercihine göre yap.
6. VKA (warfarin) kapak trombozuna karşı en etkili ilaçtır; ancak özellikle 1. trimesterde 5 mg/gün üzeri dozlarda fetal anomali riskini artırır ve geç fetal kayıpla ilişkilidir.
7. Erken VKA maruziyetinin embriyopatiye, sonraki dönem maruziyetinin intrakraniyal kanama dahil fetal kanamaya yol açabileceğini açıkla.
8. DMAH'ın fetal riski daha düşük, ancak maternal mortalite ve tromboembolizm riski daha yüksektir; yetersiz dozda kapak trombozu riski artar, sıkı anti‑Xa izlemi gerektirir.
9. Fetal büyümeyi izle.
10. Doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan referans merkezde planla; doğum planını önceden hazırlayıp tüm ekibe dağıt.

Tedavi

• 1. trimesterde (gebelik doğrulanır doğrulanmaz, 12. haftaya kadar) doz ayarlı, günde iki kez terapötik DMAH'a geç; 13. haftadan sonra VKA'ya dönüş veya DMAH'a devam ortak kararla belirlenir.
• Risk faktörü varsa (mekanik mitral/triküspit kapak, AF/flutter, önceki tromboembolizm, çoklu mekanik kapak, eski tip kapak, önceki aritmi) yüksek trombotik risk nedeniyle 2.–3. trimesterde 36. haftaya kadar VKA'ya dönmeyi değerlendir.
• VKA'ya dönülürse — Varfarin: hedef INR (kabul edilen aralık)—çift yaprakçıklı ya da yeni kuşak tek diskli aort kapakta ek protrombotik etken yoksa 2,5 (2,0–3,0), varsa 3,0 (2,5–3,5); mitral ya da triküspit konumdaki her mekanik kapakta ve her konumdaki bilyeli-kafesli ya da eski tip diskli kapakta ek protrombotik etken yoksa 3,0 (2,5–3,5), varsa 3,5 (3,0–4,0); gebelikte INR haftada bir, en geç 2 haftada bir ölçülür.
• Gebelikte INR'yi haftada bir, en geç 2 haftada bir ölç.
• DMAH'tan VKA'ya geçerken DMAH'ı VKA ile birlikte sürdür; INR iki ardışık gün terapötik aralıkta ölçüldükten sonra DMAH'ı kes.
• DMAH'a geçişte VKA'yı kes ve aynı gün terapötik doz DMAH başlat.
• Enoksaparin: başlangıçta 125 anti‑Xa IU/kg (1,25 mg/kg) SC 12 saatte bir, ardından 100 anti‑Xa IU/kg (1 mg/kg) SC 12 saatte bir.
• Dalteparin: başlangıçta 125 IU/kg SC 12 saatte bir, ardından 100 IU/kg SC 12 saatte bir.
• Tinzaparin: başlangıçta 250 IU/kg SC, ardından 175 IU/kg SC günde bir kez.
• Tepe anti‑Xa düzeyini ilk kez 2. veya 3. günde, doz sonrası 4–6. saatte ölç; hedefi kapak tipi ve konumuna göre bireyselleştir (genellikle 1,0–1,2 IU/mL; kabul edilen aralık 0,8–1,2 IU/mL); tromboz riski yüksek seçilmiş hastada doz öncesi (çukur) düzeyi de ölç.
• Anti‑Xa hedefin altındaysa dozu %10–20 artır ve 48 saat sonra yeniden ölç.
• INR genellikle 5–7. günde 1,5'in altına iner; bu noktadan sonra antikoagülasyon tamamen DMAH'a bağlıdır, dozu 3–7 günde bir anti‑Xa ölçümüyle ayarla.
• Başlangıç dozundan sonraki doza geçiş için sabit zaman tanımlanmamıştır; sonraki dozları ölçülen tepe anti‑Xa düzeyine göre ayarla.
• Çok yüksek trombotik riskte düşük doz aspirin (75–100 mg/gün) eklemeyi değerlendir.
• Rutin gebelik antikoagülasyonunda UFH'yi yalnız DMAH veya anti‑Xa izlemi yoksa ve hasta VKA'yı reddediyorsa kullan; kreatinin klirensi < 30 mL/dk olduğunda veya doğum, nöroaksiyel girişim ya da acil cerrahi için hızlı geri döndürme gerektiğinde UFH avantajlıdır.
• UFH kullanılırsa — UFH (IV): hastanede, yükleme yapılmadan 1000–1250 IU/saat (yaklaşık 18 IU/kg/saat) infüzyonla başlanır; DMAH'tan geçiliyorsa son DMAH dozundan 12 saat sonra başlanır; 6 saatte bir aPTT'ye göre ayarlanır; hedef aPTT kontrolün en az 2 katı (2–2,5 katı).

Not

• Profilaktik doz DMAH mekanik kapak için yetersizdir.
• Günde iki kez SC DMAH rejimi seçildiğinde enoksaparin veya dalteparin şemasını kullan; günde tek doz tinzaparin şemasını bu iki dozluk rejimle karıştırma.
• Anti‑Xa izlemi yoksa DMAH kullanma.
• DOAK kullanma; gebelikte önerilmez.
• Mevcut ilaçları gözden geçir; ACE inhibitörü ve ARB gibi teratojenik veya fetotoksik kalp ilaçlarını gebelikte kes ya da değiştir.
• Varfarin: Ek protrombotik etkenler: kalıtsal ya da edinsel hiperkoagülabilite, LVEF <%35, belirgin mitral darlıkla birlikte AF, son 12 ayda majör trombotik olay (kardiyoembolik inme, DVT, PE); birden fazla mekanik kapakta en yüksek hedef uygulanır.
• UFH (IV): Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.

Yaklaşım

1. Tanıyı doğrula: gebeliğin sonuna doğru veya doğumdan (ya da düşük/gebelik sonlandırmasından) sonraki aylarda gelişen, başka nedenle açıklanamayan, LVEF < %45 olan sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı kalp yetersizliği. Son gebelik ayı ile doğum sonrası 5. ay arasındaki zaman aralığını zorunlu dışlama ölçütü olarak kullanma.
2. Yoğun bakımda kardiyoloji, perinatoloji, anestezi, yoğun bakım, kalp cerrahisi ve yenidoğan uzmanlarından oluşan Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
3. Mekanik dolaşım desteği (VA-ECMO veya Impella) sağlayabilen merkeze erken sevki planla.
4. BNP/NT‑proBNP ve troponin ölç; troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
5. Kardiyojenik şokta fetüs yaşayabilirlik sınırına ulaştıysa gebelik haftasını, eşlik eden hastalıkları ve merkezin olanaklarını gözeterek kombine spinal/epidural analjezi veya genel anestezi altında acil sezaryenle doğum öner; refrakterliği bekleme. Yaşayabilirlik sınırından önce anne stabilizasyonunu öncele ve doğum kararını Gebelik Kalp Ekibiyle ver.
6. VA-ECMO veya Impella desteği altında sezaryen yapılabilir.
7. Fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
8. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
9. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
10. Planlı doğum öncesinde heparinin kesilmesini doz ve tromboz riskine göre planla; nöroaksiyel girişim için son profilaktik DMAH dozundan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat geçmelidir; endikasyon sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla (genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat).

Tedavi

• Dobutamin: 2–5 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, yanıta göre 2–20 µg/kg/dk aralığında titre edilir.
• Milrinon: 0,375–0,75 µg/kg/dk IV infüzyon; kreatinin klirensi 10–50 mL/dk ise 0,0625–0,125 µg/kg/dk ile başlanıp dikkatle titre edilir ve belirgin böbrek bozukluğunda 0,375 µg/kg/dk üzerine çıkılmaz; kreatinin klirensi <10 mL/dk ise başka ajan seçilir; böbrek bozukluğunda hipotansiyon uzayabilir.
• Levosimendan: yükleme dozu olmadan 0,1 µg/kg/dk IV infüzyon; yanıta göre 0,05–0,2 µg/kg/dk; önerilen infüzyon süresi 24 saat.
• İnotropa rağmen hipotansiyon sürüyorsa — Noradrenalin: 0,05 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, ortalama arter basıncı ve organ perfüzyonuna göre titre edilir; olağan aralık 0,05–0,4 µg/kg/dk, gerekirse 1,0 µg/kg/dk'ya kadar.
• Hipoksemide — Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Konjesyonda — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Venoarteriyel ECMO (VA-ECMO) veya perkütan sol ventrikül destek cihazı (Impella): inotroplara dirençli şokta nakle ya da miyokard iyileşmesine köprü olarak uygula.
• LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise veya doğum, nöroaksiyel anestezi ya da acil cerrahi için hızlı geri döndürme gerekebilecekse terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).

Not

• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir.
• Gebelikte spironolaktondan kaçın; antiandrojenik etki olasılığı ve sınırlı gebelik güvenlilik verileri nedeniyle mevcut tedaviyi gözden geçir.
• Hipotansiyon veya kardiyojenik şokta vazodilatör verme.
• UFH kullanılıyorsa nöroaksiyel girişimden önce: IV infüzyonu en az 4–6 saat önce kes; SC 5000 IU (günde 2–3 kez) sonrasında 4–6 saat, SC 7500–10 000 IU 12 saatte bir sonrasında 12 saat, tek doz > 10 000 IU veya günlük toplam > 20 000 IU sonrasında 24 saat bekle; her durumda girişimden önce koagülasyonun (aPTT) normal olduğunu doğrula. UFH 4 günden uzun kullanıldıysa trombosit sayısını kontrol et.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Milrinon: Gebelikte plasentaya geçtiğinden yalnız yarar riskten ağır bastığında kullanılır.
• Levosimendan: Kreatinin klirensi <30 mL/dk, ağır karaciğer yetersizliği, ventrikül dolumunu ya da çıkışını etkileyen belirgin mekanik obstrüksiyon, torsades de pointes öyküsü, ağır hipotansiyon ve taşikardide kullanılmaz; hipotansiyonda gerekirse noradrenalinle birlikte verilir; hemodinamik etkisi 24 saatlik infüzyon bittikten sonra 9 güne kadar sürebilir.
• Furosemid (IV): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden yalnız pulmoner konjesyon ya da volüm yüklenmesinde dikkatle kullanılır ve doz titre edilir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Tanıyı doğrula: gebeliğin sonuna doğru veya doğumdan (ya da düşük/gebelik sonlandırmasından) sonraki aylarda gelişen, başka nedenle açıklanamayan, LVEF < %45 olan sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı kalp yetersizliği. Son gebelik ayı ile doğum sonrası 5. ay arasındaki zaman aralığını zorunlu dışlama ölçütü olarak kullanma.
2. Gebelik Kalp Ekibiyle yönet; doğum planını ekiple yazılı olarak hazırla.
3. BNP/NT‑proBNP ve troponin ölç; troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
4. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
5. Epidural analjeziyi doğumun erken evresinde başlat ve titizlikle sürdür; sistemik vasküler direnci düşürmesi sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda avantaj sağlar.
6. İkinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
7. Fetal büyümeyi seri USG ile, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
8. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
9. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
10. Planlı doğum öncesinde heparinin kesilmesini doz ve tromboz riskine göre planla; nöroaksiyel girişim için son profilaktik DMAH dozundan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat geçmelidir; endikasyon sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla (genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat).

Tedavi

• Akut pulmoner ödem düzeldikten sonra, stabil ve övolemik hastada — Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Akut pulmoner ödem düzeldikten sonra, stabil ve övolemik hastada — Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• IV nitrat gerekiyorsa — Nitrogliserin: 5 µg/dk IV infüzyonla başlanır, 3–5 dakikada bir artırılarak en çok 100 µg/dk; diüretikle birlikte verilir.
• Pulmoner ödemde — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Akut pulmoner ödem yokken hafif, stabil konjesyonda — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).
• Doğumdan hemen sonra — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.

Not

• Gebelikte yalnız kardiyoselektif beta bloker (metoprolol, bisoprolol) kullan.
• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir.
• Gebelikte spironolaktondan kaçın; antiandrojenik etki olasılığı ve sınırlı gebelik güvenlilik verileri nedeniyle mevcut tedaviyi gözden geçir.
• Kardiyak MR güvenlidir; gebelikte gadolinyum kullanma.
• Beta bloker kullanan annenin yenidoğanını bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• UFH kullanılıyorsa nöroaksiyel girişimden önce: IV infüzyonu en az 4–6 saat önce kes; SC 5000 IU (günde 2–3 kez) sonrasında 4–6 saat, SC 7500–10 000 IU 12 saatte bir sonrasında 12 saat, tek doz > 10 000 IU veya günlük toplam > 20 000 IU sonrasında 24 saat bekle; her durumda girişimden önce koagülasyonun (aPTT) normal olduğunu doğrula. UFH 4 günden uzun kullanıldıysa trombosit sayısını kontrol et.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Nitrogliserin: Sistolik KB 110 mmHg üzerindeyse başlanır.
• Furosemid (IV): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden yalnız pulmoner konjesyon ya da volüm yüklenmesinde dikkatle kullanılır ve doz titre edilir.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.

Yaklaşım

1. Tanıyı doğrula: gebeliğin sonuna doğru veya doğumdan (ya da düşük/gebelik sonlandırmasından) sonraki aylarda gelişen, başka nedenle açıklanamayan, LVEF < %45 olan sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı kalp yetersizliği. Son gebelik ayı ile doğum sonrası 5. ay arasındaki zaman aralığını zorunlu dışlama ölçütü olarak kullanma.
2. Yoğun bakımda kardiyoloji, perinatoloji, anestezi, yoğun bakım, kalp cerrahisi ve yenidoğan uzmanlarından oluşan Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
3. Mekanik dolaşım desteği (VA-ECMO veya Impella) sağlayabilen merkeze erken sevki planla.
4. BNP/NT‑proBNP ve troponin ölç; troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
5. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
6. Sonraki gebelik danışmanlığında hafiften fazla rezidüel sol ventrikül disfonksiyonunun mWHO IV olduğunu belirt (nüks riski %50'ye, anne mortalitesi %15–20'ye ulaşabilir) ve gebelikten kaçınılmasını öner.
7. En fazla hafif rezidüel disfonksiyonda risk mWHO III'tür; nüks riskini ve gebelik önerisini Gebelik Kalp Ekibiyle bireyselleştir.
8. LVEF %50'nin üzerine tam düzelse de yeni gebelikte nüks riskinin yaklaşık %20 olduğunu belirt; ayrıntılı bilgilendirilmiş onam ve multidisipliner yönetim gerekir.
9. Antikoagülasyon endikasyonu sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla; genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saattir.
10. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; bromokriptin kullanılıyorsa tedavi süresince en az profilaktik doz DMAH sürdür; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Dobutamin: 2–5 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, yanıta göre 2–20 µg/kg/dk aralığında titre edilir.
• Milrinon: 0,375–0,75 µg/kg/dk IV infüzyon; kreatinin klirensi 10–50 mL/dk ise 0,0625–0,125 µg/kg/dk ile başlanıp dikkatle titre edilir ve belirgin böbrek bozukluğunda 0,375 µg/kg/dk üzerine çıkılmaz; kreatinin klirensi <10 mL/dk ise başka ajan seçilir; böbrek bozukluğunda hipotansiyon uzayabilir.
• Levosimendan: yükleme dozu olmadan 0,1 µg/kg/dk IV infüzyon; yanıta göre 0,05–0,2 µg/kg/dk; önerilen infüzyon süresi 24 saat.
• İnotropa rağmen hipotansiyon sürüyorsa — Noradrenalin: 0,05 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, ortalama arter basıncı ve organ perfüzyonuna göre titre edilir; olağan aralık 0,05–0,4 µg/kg/dk, gerekirse 1,0 µg/kg/dk'ya kadar.
• Hipoksemide — Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Konjesyonda — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Venoarteriyel ECMO (VA-ECMO) veya perkütan sol ventrikül destek cihazı (Impella): inotroplara dirençli şokta nakle ya da miyokard iyileşmesine köprü olarak uygula.
• Orta–ağır PPCM'de bromokriptin düşünülebilir: 2,5 mg günde iki kez 2 hafta, ardından 2,5 mg günde bir kez 6 hafta; en az profilaktik doz DMAH ekle.
• LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta, bromokriptin kullanımı) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• Emzirme tartışmalıdır; bromokriptin süt üretimini baskılar ve tedavi süresince emzirme sürdürülemez; bebeğin beslenme planını tedavi öncesinde konuş.
• Bromokriptin kontrolsüz hipertansiyonda kullanılmaz; preeklampsi/eklampsi veya doğum sonrası hipertansiyon varsa kullanım kararını Gebelik Kalp Ekibiyle ver. Kan basıncını özellikle ilk günlerde ve doz artışlarında izle; yeni hipertansiyon, şiddetli veya geçmeyen baş ağrısı, görme bozukluğu ya da göğüs ağrısında ilacı kes ve acil değerlendir.
• Ciddi şokla birlikte LVEF ≥ %30 ise bromokriptin düşünülürse doz şemasını uzman ekiple bireyselleştir.
• Aşırı diürez intravasküler hacmi azaltır; furosemid dozunu titre et.
• Hipotansiyon veya kardiyojenik şokta vazodilatör verme.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Levosimendan: Kreatinin klirensi <30 mL/dk, ağır karaciğer yetersizliği, ventrikül dolumunu ya da çıkışını etkileyen belirgin mekanik obstrüksiyon, torsades de pointes öyküsü, ağır hipotansiyon ve taşikardide kullanılmaz; hipotansiyonda gerekirse noradrenalinle birlikte verilir; hemodinamik etkisi 24 saatlik infüzyon bittikten sonra 9 güne kadar sürebilir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Tanıyı doğrula: gebeliğin sonuna doğru veya doğumdan (ya da düşük/gebelik sonlandırmasından) sonraki aylarda gelişen, başka nedenle açıklanamayan, LVEF < %45 olan sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı kalp yetersizliği. Son gebelik ayı ile doğum sonrası 5. ay arasındaki zaman aralığını zorunlu dışlama ölçütü olarak kullanma.
2. Gebelik Kalp Ekibiyle izle.
3. BNP/NT‑proBNP ve troponin ölç; troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
4. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
5. Sonraki gebelik danışmanlığında hafiften fazla rezidüel sol ventrikül disfonksiyonunun mWHO IV olduğunu belirt (nüks riski %50'ye, anne mortalitesi %15–20'ye ulaşabilir) ve gebelikten kaçınılmasını öner.
6. En fazla hafif rezidüel disfonksiyonda risk mWHO III'tür; nüks riskini ve gebelik önerisini Gebelik Kalp Ekibiyle bireyselleştir.
7. LVEF %50'nin üzerine tam düzelse de yeni gebelikte nüks riskinin yaklaşık %20 olduğunu belirt; ayrıntılı bilgilendirilmiş onam ve multidisipliner yönetim gerekir.
8. Antikoagülasyon endikasyonu sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla; genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saattir.
9. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; bromokriptin kullanılıyorsa tedavi süresince en az profilaktik doz DMAH sürdür; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Doğumdan hemen sonra — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.
• Akut pulmoner ödem düzeldikten sonra, stabil ve övolemik hastada — Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Akut pulmoner ödem düzeldikten sonra, stabil ve övolemik hastada — Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Pulmoner ödemde — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Akut pulmoner ödem yokken hafif, stabil konjesyonda — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Orta–ağır PPCM'de bromokriptin düşünülebilir: 2,5 mg günde iki kez 2 hafta, ardından 2,5 mg günde bir kez 6 hafta; en az profilaktik doz DMAH ekle.
• LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta, bromokriptin kullanımı) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• Emzirme tartışmalıdır; bromokriptin süt üretimini baskılar ve tedavi süresince emzirme sürdürülemez; bebeğin beslenme planını tedavi öncesinde konuş.
• Bromokriptin kontrolsüz hipertansiyonda kullanılmaz; preeklampsi/eklampsi veya doğum sonrası hipertansiyon varsa kullanım kararını Gebelik Kalp Ekibiyle ver. Kan basıncını özellikle ilk günlerde ve doz artışlarında izle; yeni hipertansiyon, şiddetli veya geçmeyen baş ağrısı, görme bozukluğu ya da göğüs ağrısında ilacı kes ve acil değerlendir.
• Aşırı diürez intravasküler hacmi azaltır; furosemid dozunu titre et.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Tanıyı doğrula: gebeliğin sonuna doğru veya doğumdan (ya da düşük/gebelik sonlandırmasından) sonraki aylarda gelişen, başka nedenle açıklanamayan, LVEF < %45 olan sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı kalp yetersizliği. Son gebelik ayı ile doğum sonrası 5. ay arasındaki zaman aralığını zorunlu dışlama ölçütü olarak kullanma.
2. Gebelik Kalp Ekibiyle izle.
3. BNP/NT‑proBNP ve troponin ölç; troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
4. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
5. Sonraki gebelik danışmanlığında hafiften fazla rezidüel sol ventrikül disfonksiyonunun mWHO IV olduğunu belirt (nüks riski %50'ye, anne mortalitesi %15–20'ye ulaşabilir) ve gebelikten kaçınılmasını öner.
6. En fazla hafif rezidüel disfonksiyonda risk mWHO III'tür; nüks riskini ve gebelik önerisini Gebelik Kalp Ekibiyle bireyselleştir.
7. LVEF %50'nin üzerine tam düzelse de yeni gebelikte nüks riskinin yaklaşık %20 olduğunu belirt; ayrıntılı bilgilendirilmiş onam ve multidisipliner yönetim gerekir.
8. Antikoagülasyon endikasyonu sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla; genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saattir.
9. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; bromokriptin kullanılıyorsa tedavi süresince en az profilaktik doz DMAH sürdür; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Doğumdan hemen sonra — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.
• Akut pulmoner ödem düzeldikten sonra, stabil ve övolemik hastada — Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Akut pulmoner ödem düzeldikten sonra, stabil ve övolemik hastada — Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Pulmoner ödemde — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Akut pulmoner ödem yokken hafif, stabil konjesyonda — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Bromokriptin düşünülürse: LVEF ≥ %25 ve < %30 ise 2,5 mg günde iki kez 2 hafta, ardından 2,5 mg günde bir kez 6 hafta; LVEF > %30 ise 2,5 mg günde bir kez 1 hafta; her durumda birlikte en az profilaktik doz DMAH kullan.
• LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta, bromokriptin kullanımı) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• Emzirme tartışmalıdır; bromokriptin süt üretimini baskılar ve tedavi süresince emzirme sürdürülemez; bebeğin beslenme planını tedavi öncesinde konuş.
• Bromokriptin kontrolsüz hipertansiyonda kullanılmaz; preeklampsi/eklampsi veya doğum sonrası hipertansiyon varsa kullanım kararını Gebelik Kalp Ekibiyle ver. Kan basıncını özellikle ilk günlerde ve doz artışlarında izle; yeni hipertansiyon, şiddetli veya geçmeyen baş ağrısı, görme bozukluğu ya da göğüs ağrısında ilacı kes ve acil değerlendir.
• LVEF > %30 olan hafif hastalıkta fonksiyon hızla düzeliyorsa yakın izlemle emzirmeye izin verilebilir.
• LVEF tam %30 ise doz şemasını uzman ekiple bireyselleştir.
• Aşırı diürez intravasküler hacmi azaltır; furosemid dozunu titre et.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO III (yüksek risk); tam düzelme nüks riskini ortadan kaldırmaz.
2. Yeni gebelikte nüks riskinin yaklaşık %20 olduğunu açıkla; ayrıntılı bilgilendirilmiş onam al.
3. Gebelik öncesinden itibaren multidisipliner Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
4. Gebelik olursa referans merkezde yakın EKO izlemi gerekeceğini anlat; izlemi bireyselleştir.
5. NYHA sınıfını, EKG, EKO ve bazal BNP/NT‑proBNP değerini gebelik öncesinde belgele.
6. Gebelik planı sürdürülüyorsa ilaç değişikliklerini gebelik öncesinde tamamla ve yeni rejimde kardiyak stabiliteyi doğrula.

Tedavi

• Beta bloker gerekiyorsa — Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Beta bloker gerekiyorsa — Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Etkin kontrasepsiyon: gebelik planlanana dek progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç kullan.

Not

• Gebelik planı sürdürülüyorsa ACE inhibitörü, ARB ve ARNI'yi gebe kalmadan önce kes.
• Spironolaktondan kaçın.
• Beta bloker gerekiyorsa atenololden kaçın.
• Kombine hormonal kontraseptif PPCM'den sonraki ilk 6 ayda veya NYHA III–IV işlev bozukluğunda kontrendikedir; işlev normal veya hafif bozuk ve en az 6 ay geçmişse de genellikle önerilmez; progestin yöntemlerini tercih et.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO III; referans merkezde yakın EKO izlemi yap.
2. Nüks riski yaklaşık %20'dir; multidisipliner Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
3. Paroksismal nokturnal dispne, sürekli öksürük, göğüs ağrısı ve belirgin taşikardiyi kırmızı bayrak kabul et; juguler venöz dolgunluk, bazal raller ve S3 galo ara.
4. Nüks şüphesinde BNP/NT‑proBNP ölç; normal değer PPCM'yi olası dışı kılar, belirgin yükseklik kalp yetersizliğini destekler.
5. Fetal büyümeyi seri USG ile izle.
6. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
7. Doğum planını yaklaşık 32. haftaya kadar Gebelik Kalp Ekibiyle yazılı olarak hazırla.
8. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
9. Epidural analjeziyi doğumun erken evresinde başlat ve titizlikle sürdür.
10. İkinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
11. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.

Tedavi

• Beta bloker gerekiyorsa — Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Beta bloker gerekiyorsa — Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir.
• Gebelikte spironolaktondan kaçın; antiandrojenik etki olasılığı ve sınırlı gebelik güvenlilik verileri nedeniyle mevcut tedaviyi gözden geçir.
• Beta bloker kullanılmışsa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO III.
2. Nüks ve mortalite riskini ve gebelik önerisini Gebelik Kalp Ekibiyle bireyselleştir; ayrıntılı bilgilendirilmiş onam al.
3. LVEF tam %50 ise gebelik riskini ve sonraki gebelik önerisini Gebelik Kalp Ekibiyle bireysel değerlendir.
4. Komplikasyonların sık olduğunu ve yoğun antenatal, intrapartum ve postpartum izlem gerektiğini danışmanlıkta belirt.
5. Gebelik öncesinden itibaren uzman merkezde multidisipliner Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
6. NYHA sınıfını, EKG, EKO ve bazal BNP/NT‑proBNP değerini gebelik öncesinde belgele.
7. Gebelik planı sürdürülüyorsa ilaç değişikliklerini gebelik öncesinde tamamla ve yeni rejimde kardiyak stabiliteyi doğrula.

Tedavi

• Gebelik planlanıyorsa ve ard yük azaltımı sürdürülecekse ACE inhibitörü, ARB veya ARNI yerine — Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• Beta bloker gerekiyorsa — Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Beta bloker gerekiyorsa — Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Etkin kontrasepsiyon: gebelik planlanana dek progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç kullan.

Not

• Gebelik planı sürdürülüyorsa ACE inhibitörü, ARB ve ARNI'yi gebe kalmadan önce kes.
• Spironolaktondan kaçın.
• Beta bloker gerekiyorsa atenololden kaçın.
• Kombine hormonal kontraseptif PPCM'den sonraki ilk 6 ayda veya NYHA III–IV işlev bozukluğunda kontrendikedir; işlev normal veya hafif bozuk ve en az 6 ay geçmişse de genellikle önerilmez; progestin yöntemlerini tercih et.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO III; uzman merkezde Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
2. Kardiyoloji izlemini genellikle 1–2 ayda bir yap; ventrikül fonksiyonunu EKO ile izle, kontrol sıklığını semptomlara, fonksiyonel duruma ve ventrikül fonksiyonuna göre bireyselleştir.
3. LVEF tam %50 ise gebelik riskini Gebelik Kalp Ekibiyle bireysel değerlendir.
4. Kırmızı bayrakları (paroksismal nokturnal dispne, sürekli öksürük, göğüs ağrısı, belirgin taşikardi, juguler venöz dolgunluk, bazal raller, S3 galo) izle; şüphede BNP/NT‑proBNP ölç.
5. Doğum planını yaklaşık 32. haftaya kadar Gebelik Kalp Ekibiyle yazılı olarak hazırla.
6. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
7. Epidural analjeziyi doğumun erken evresinde başlat ve titizlikle sürdür; sistemik vasküler direnci düşürmesi sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda avantaj sağlar.
8. İkinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
9. Fetal büyümeyi seri USG ile, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
10. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
11. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
12. Akut pulmoner ödem veya hipoperfüzyon gelişirse akut dekompanse kalp yetersizliği yaklaşımına geç.
13. Antikoagülasyon uygulanıyorsa planlı doğum öncesinde heparinin kesilmesini doz ve tromboz riskine göre planla (nöroaksiyel girişim için son profilaktik DMAH dozundan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat geçmelidir); endikasyon sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla (genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat).
14. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; bromokriptin kullanılıyorsa tedavi süresince en az profilaktik doz DMAH sürdür; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• IV nitrat gerekiyorsa — Nitrogliserin: 5 µg/dk IV infüzyonla başlanır, 3–5 dakikada bir artırılarak en çok 100 µg/dk; diüretikle birlikte verilir.
• Konjesyon gelişirse — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Doğumdan sonra, hemodinamik olarak stabil hastada — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.
• Belgelenmiş intrakardiyak trombüs veya LVEF < %35 varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Diğer durumlarda bireysel kararla tromboprofilaksi uygulanacaksa — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise gebelikte profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise doğum sonrası profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir; kullanıyorsa kes.
• Gebelikte spironolaktondan kaçın; antiandrojenik etki olasılığı ve sınırlı gebelik güvenlilik verileri nedeniyle mevcut tedaviyi gözden geçir.
• Gebelikte yalnız kardiyoselektif beta bloker (metoprolol, bisoprolol) kullan.
• Beta bloker kullanan annenin yenidoğanını bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• UFH kullanılıyorsa nöroaksiyel girişimden önce: IV infüzyonu en az 4–6 saat önce kes; SC 5000 IU (günde 2–3 kez) sonrasında 4–6 saat, SC 7500–10 000 IU 12 saatte bir sonrasında 12 saat, tek doz > 10 000 IU veya günlük toplam > 20 000 IU sonrasında 24 saat bekle; her durumda girişimden önce koagülasyonun (aPTT) normal olduğunu doğrula. UFH 4 günden uzun kullanıldıysa trombosit sayısını kontrol et.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Nitrogliserin: Sistolik KB 110 mmHg üzerindeyse başlanır.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO IV; gebelikten kaçınılmasını öner.
2. Yeni gebelikte nüks riskinin %50'ye, anne mortalitesinin %15–20'ye ulaşabileceğini açıkla.
3. Danışmanlıkta fetal etkileri, kanıt belirsizliğini, üreme alternatiflerini ve etkin kontrasepsiyonu uzman multidisipliner ekiple ele al.
4. Kayıtta gebeliğin kontrendike olduğunu, gerekçesini, hastanın anlayışını ve tercihlerini açıkça belirt.
5. Tüp ligasyonunu öner; kararı zorlamadan ortak ver ve işlem ile anestezi riskini önceden değerlendir.
6. Gebelik planı sürdürülüyorsa ilaç değişikliklerini gebelik öncesinde tamamla ve yeni rejimde kardiyak stabiliteyi doğrula.

Tedavi

• Kadın gebeliği yine de planlarsa ACE inhibitörü, ARB ve ARNI yerine — Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Kontrasepsiyon: progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç kullan.

Not

• Gebelik planı sürdürülüyorsa ACE inhibitörü, ARB ve ARNI'yi gebe kalmadan önce kes.
• Spironolaktondan kaçın.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Beta bloker tedavisini sürdür; atenololden kaçın.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO IV; nüks riski %50'ye, anne mortalitesi %15–20'ye ulaşabilir.
2. Yasal ve etik açıdan uygunsa gebeliğin sonlandırılması seçeneğini konuş; kararı kadınla ortak ver.
3. Gebelik sürerse bakımı ileri kardiyak, obstetrik, anestezi, yoğun bakım ve yenidoğan uzmanlığı olan tersiyer veya kuaterner merkezde Gebelik Kalp Ekibiyle sürdür.
4. Ventrikül fonksiyonunu EKO ile izle, kontrol sıklığını semptomlara, fonksiyonel duruma ve ventrikül fonksiyonuna göre bireyselleştir; kırmızı bayrakları (paroksismal nokturnal dispne, sürekli öksürük, göğüs ağrısı, belirgin taşikardi, juguler venöz dolgunluk, bazal raller, S3 galo) izle, şüphede BNP/NT‑proBNP ölç.
5. Doğum planını yaklaşık 32. haftaya kadar Gebelik Kalp Ekibiyle yazılı olarak hazırla.
6. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
7. Epidural analjeziyi doğumun erken evresinde başlat ve titizlikle sürdür; sistemik vasküler direnci düşürmesi sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda avantaj sağlar.
8. İkinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
9. Fetal büyümeyi seri USG ile, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
10. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
11. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
12. Akut pulmoner ödem veya hipoperfüzyon gelişirse akut dekompanse kalp yetersizliği yaklaşımına geç.
13. Taburculuk öncesi tüp ligasyonunu öner.
14. Antikoagülasyon uygulanıyorsa planlı doğum öncesinde heparinin kesilmesini doz ve tromboz riskine göre planla (nöroaksiyel girişim için son profilaktik DMAH dozundan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat geçmelidir); endikasyon sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla (genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat).
15. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; bromokriptin kullanılıyorsa tedavi süresince en az profilaktik doz DMAH sürdür; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• IV nitrat gerekiyorsa — Nitrogliserin: 5 µg/dk IV infüzyonla başlanır, 3–5 dakikada bir artırılarak en çok 100 µg/dk; diüretikle birlikte verilir.
• Konjesyon gelişirse — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Doğumdan sonra, hemodinamik olarak stabil hastada — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.
• Belgelenmiş intrakardiyak trombüs veya LVEF < %35 varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Diğer durumlarda bireysel kararla tromboprofilaksi uygulanacaksa — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise gebelikte profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise doğum sonrası profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir; kullanıyorsa kes.
• Gebelikte spironolaktondan kaçın; antiandrojenik etki olasılığı ve sınırlı gebelik güvenlilik verileri nedeniyle mevcut tedaviyi gözden geçir.
• Gebelikte yalnız kardiyoselektif beta bloker (metoprolol, bisoprolol) kullan.
• Beta bloker kullanan annenin yenidoğanını bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• UFH kullanılıyorsa nöroaksiyel girişimden önce: IV infüzyonu en az 4–6 saat önce kes; SC 5000 IU (günde 2–3 kez) sonrasında 4–6 saat, SC 7500–10 000 IU 12 saatte bir sonrasında 12 saat, tek doz > 10 000 IU veya günlük toplam > 20 000 IU sonrasında 24 saat bekle; her durumda girişimden önce koagülasyonun (aPTT) normal olduğunu doğrula. UFH 4 günden uzun kullanıldıysa trombosit sayısını kontrol et.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Nitrogliserin: Sistolik KB 110 mmHg üzerindeyse başlanır.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO IV; gebelik kontrendikedir, gebelikten kaçınılmasını öner.
2. Anne mortalitesinin %15–50 olduğunu danışmanlıkta açıkla.
3. Danışmanlıkta fetal etkileri, kanıt belirsizliğini, üreme alternatiflerini ve etkin kontrasepsiyonu uzman multidisipliner ekiple ele al.
4. Üreme planlamasını perinatolog, kardiyolog ve genetikçinin yer aldığı Gebelik Kalp Ekibiyle yürüt.
5. Kayıtta gebeliğin kontrendike olduğunu, gerekçesini, hastanın anlayışını ve tercihlerini açıkça belirt.
6. Tüp ligasyonunu öner; kararı zorlamadan ortak ver ve işlem ile anestezi riskini önceden değerlendir.

Tedavi

• Kadın gebeliği yine de planlarsa ACE inhibitörü, ARB ve ARNI yerine — Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Kontrasepsiyon: progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç kullan.

Not

• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI teratojeniktir; kadın gebeliği yine de planlarsa kes.
• Beta bloker tedavisini optimize et; atenololden kaçın.
• Gebelik planlanırsa spironolaktondan kaçın.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir; sodyum ve su tutulumuyla kalp yetersizliğini kötüleştirir, VTE riskini artırır.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO IV; anne mortalitesi %15–50'dir.
2. İlk trimesterde gebeliğin sonlandırılmasını öner; kararı yasal ve etik çerçevede kadınla ortak ver.
3. Gebelik sürerse bakımı ileri kardiyak, obstetrik, anestezi, yoğun bakım ve yenidoğan uzmanlığı olan tersiyer veya kuaterner merkezde Gebelik Kalp Ekibiyle sürdür.
4. Ventrikül fonksiyonunu EKO ile izle, kontrol sıklığını semptomlara, fonksiyonel duruma ve ventrikül fonksiyonuna göre bireyselleştir; ACE inhibitörü, ARB veya ARNI kesildikten sonra erken gebelikte hızlı dekompansasyon gelişebileceğinden yakından izle.
5. Doğum planını yaklaşık 32. haftaya kadar Gebelik Kalp Ekibiyle yazılı olarak hazırla.
6. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
7. Epidural analjeziyi doğumun erken evresinde başlat ve titizlikle sürdür; sistemik vasküler direnci düşürmesi sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda avantaj sağlar.
8. İkinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
9. Fetal büyümeyi seri USG ile, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
10. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
11. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle; lohusalık izlemini yoğunlaştır.
12. Akut pulmoner ödem veya hipoperfüzyon gelişirse akut dekompanse kalp yetersizliği yaklaşımına geç.
13. Taburculuk öncesi tüp ligasyonunu öner.
14. Antikoagülasyon uygulanıyorsa planlı doğum öncesinde heparinin kesilmesini doz ve tromboz riskine göre planla (nöroaksiyel girişim için son profilaktik DMAH dozundan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat geçmelidir); endikasyon sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla (genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat).
15. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• Konjesyon gelişirse — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Doğumdan sonra, hemodinamik olarak stabil hastada — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Belgelenmiş intrakardiyak trombüs veya LVEF < %35 varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Diğer durumlarda bireysel kararla tromboprofilaksi uygulanacaksa — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise gebelikte profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise doğum sonrası profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir; kullanıyorsa kes.
• Beta bloker tedavisini optimize et; atenololden kaçın.
• Spironolaktondan kaçın.
• Beta bloker kullanan annenin yenidoğanını bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• UFH kullanılıyorsa nöroaksiyel girişimden önce: IV infüzyonu en az 4–6 saat önce kes; SC 5000 IU (günde 2–3 kez) sonrasında 4–6 saat, SC 7500–10 000 IU 12 saatte bir sonrasında 12 saat, tek doz > 10 000 IU veya günlük toplam > 20 000 IU sonrasında 24 saat bekle; her durumda girişimden önce koagülasyonun (aPTT) normal olduğunu doğrula. UFH 4 günden uzun kullanıldıysa trombosit sayısını kontrol et.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: LVEF %30–45 ise mWHO III, LVEF > %45 ise mWHO II–III.
2. LVEF %30–45 ise gebelikte referans merkezde yakın EKO izlemi gerekir.
3. LVEF > %40 ve NYHA I–II olan stabil kadının gebeliği genellikle tolere ettiğini açıkla.
4. Orta derecede disfonksiyonda da klinik olarak anlamlı kalp yetersizliği, aritmi veya ilaç artırımı gerekebileceğini anlat.
5. Gebelik planlamasını perinatolog, kardiyolog ve genetikçinin yer aldığı Gebelik Kalp Ekibiyle yürüt.
6. NYHA sınıfını, EKG, EKO ve bazal BNP/NT‑proBNP değerini gebelik öncesinde belgele; seçilmiş hastada efor testi yap.
7. Gebeliği klinik olarak stabil, en iyi fonksiyonel kapasitede ve gebelikle uyumlu ilaç rejimindeyken planla; ilaç değişikliklerini gebelik öncesinde yap ve yeni rejimde stabiliteyi doğrula.
8. Yardımcı üreme tekniği planlanıyorsa kararı tedavi öncesinde üreme tıbbı uzmanı ve Gebelik Kalp Ekibiyle ver; mümkünse tek embriyo transferi öner.

Tedavi

• ACE inhibitörü, ARB veya ARNI yerine — Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Etkin kontrasepsiyon: gebelik planlanana dek progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç kullan.

Not

• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI'yi teratojenite nedeniyle gebelik planlandığında kes.
• Beta bloker tedavisini optimize et; atenololden kaçın.
• Spironolaktondan kaçın.
• Kombine oral kontraseptif kontrendikedir.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: LVEF %30–45 ise mWHO III, LVEF > %45 ise mWHO II–III.
2. Gebelik Kalp Ekibiyle izle; LVEF %30–45 ise referans merkezde yakın EKO izlemi yap.
3. LVEF > %40 ve NYHA I–II olan stabil kadın gebeliği genellikle tolere eder.
4. ACE inhibitörü, ARB veya ARNI kesildikten sonra erken gebelikte hızlı dekompansasyon gelişebileceğinden yakından izle.
5. Doğum planını yaklaşık 32. haftaya kadar Gebelik Kalp Ekibiyle yazılı olarak hazırla.
6. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
7. Epidural analjeziyi doğumun erken evresinde başlat ve titizlikle sürdür; sistemik vasküler direnci düşürmesi sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda avantaj sağlar.
8. İkinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
9. Fetal büyümeyi seri USG ile, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
10. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
11. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle; lohusalık izlemini yoğunlaştır.
12. Akut pulmoner ödem veya hipoperfüzyon gelişirse akut dekompanse kalp yetersizliği yaklaşımına geç.
13. Antikoagülasyon uygulanıyorsa planlı doğum öncesinde heparinin kesilmesini doz ve tromboz riskine göre planla (nöroaksiyel girişim için son profilaktik DMAH dozundan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat geçmelidir); endikasyon sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla (genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat).
14. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• Konjesyon gelişirse — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Doğumdan sonra, hemodinamik olarak stabil hastada — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): NYHA II'de 25 mg, daha ağır kalp yetersizliğinde 12,5 mg günde 1 kez başlanır; tolere edilirse 2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak en çok 200 mg günde 1 kez.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Belgelenmiş intrakardiyak trombüs veya LVEF < %35 varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Diğer durumlarda bireysel kararla tromboprofilaksi uygulanacaksa — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise gebelikte profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise doğum sonrası profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir; kullanıyorsa kes.
• Beta bloker tedavisini optimize et; atenololden kaçın.
• Spironolaktondan kaçın.
• Beta bloker kullanan annenin yenidoğanını bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• UFH kullanılıyorsa nöroaksiyel girişimden önce: IV infüzyonu en az 4–6 saat önce kes; SC 5000 IU (günde 2–3 kez) sonrasında 4–6 saat, SC 7500–10 000 IU 12 saatte bir sonrasında 12 saat, tek doz > 10 000 IU veya günlük toplam > 20 000 IU sonrasında 24 saat bekle; her durumda girişimden önce koagülasyonun (aPTT) normal olduğunu doğrula. UFH 4 günden uzun kullanıldıysa trombosit sayısını kontrol et.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.
• Metoprolol süksinat (uzun etkili, oral): Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır; akut dekompanse kalp yetersizliğinde yeni başlanmaz; semptomatik bradikardide doz azaltılır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO IV (semptomatik ciddi çıkış yolu obstrüksiyonu ≥ 50 mmHg veya ciddi semptomatik sol ventrikül disfonksiyonu, LVEF < %50); gebelik önerilmez, gebelikten kaçınılmasını öner.
2. Danışmanlıkta anne riskini, fetal etkileri, kanıt belirsizliğini, üreme alternatiflerini ve etkin kontrasepsiyonu uzman multidisipliner ekiple ele al.
3. Semptomları, ailede ani kardiyak ölüm öyküsünü, aritmi öyküsünü, ventrikül fonksiyonunu, sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) gradiyentini ve kullanılan ilaçları değerlendir.
4. Üreme planlamasını perinatolog, kardiyolog ve genetikçinin yer aldığı Gebelik Kalp Ekibiyle yürüt; hastalık otozomal dominant geçişlidir.
5. Kayıtta gebeliğin kontrendike olduğunu, gerekçesini, hastanın anlayışını ve tercihlerini açıkça belirt.
6. Tüp ligasyonunu öner; kararı zorlamadan ortak ver ve işlem ile anestezi riskini önceden değerlendir.

Tedavi

• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Kontrasepsiyon: progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç kullan.

Not

• Beta bloker tedavisini temel tedavi olarak sürdür.
• Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu varsa (istirahatte veya provokasyonla) dijoksin, dobutamin ve milrinon gibi pozitif inotroplardan kaçın; çıkış yolu gradiyentini artırırlar.
• Hipovolemiye yol açan aşırı diürezden ve vazodilatasyondan kaçın.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: mWHO IV (semptomatik ciddi çıkış yolu obstrüksiyonu ≥ 50 mmHg veya ciddi semptomatik sol ventrikül disfonksiyonu, LVEF < %50); erken danışmanlıkta anne riskini, uzman merkezde devamı ve yasal ve etik açıdan uygunsa sonlandırma seçeneğini tartış.
2. Gebelik sürerse bakımı ileri kardiyak, obstetrik, anestezi, yoğun bakım ve yenidoğan uzmanlığı olan tersiyer veya kuaterner merkezde Gebelik Kalp Ekibiyle sürdür.
3. Hipovolemi (kanama, aşırı diürez), vazodilatasyon ve taşikardiden koru; bunlar obstrüksiyonu ani kötüleştirip senkop veya ölümcül kardiyojenik şoka yol açabilir.
4. Doğum planını yaklaşık 32. haftaya kadar Gebelik Kalp Ekibiyle yazılı olarak hazırla.
5. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
6. Epidural analjezide aşırı vazodilatasyondan kaçın.
7. İkinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
8. Fetal büyümeyi seri USG ile, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
9. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
10. Taburculuk öncesi tüp ligasyonunu öner.

Tedavi

• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• Beta bloker tedavisini temel tedavi olarak sürdür; atenololden kaçın.
• Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu varsa (istirahatte veya provokasyonla) dijoksin, dobutamin ve milrinon gibi pozitif inotroplardan kaçın; çıkış yolu gradiyentini artırırlar.
• Beta bloker kullanan annenin yenidoğanını bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: komplikasyonsuz HKMP'de mWHO II–III; aritmik ve/veya orta derecede hemodinamik komplikasyon varsa mWHO III. Semptomlar hafif ve sistolik fonksiyon korunmuşsa gebelik çoğu kez iyi tolere edilir.
2. Belirgin sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) obstrüksiyonu, geçirilmiş senkop, aritmi, kalp yetersizliği semptomları veya bozulmuş sistolik fonksiyonun riski artırdığını danışmanlıkta belirt.
3. Semptomları, ailede ani kardiyak ölüm öyküsünü, aritmi öyküsünü, ventrikül fonksiyonunu, çıkış yolu gradiyentini ve kullanılan ilaçları değerlendir.
4. Gebelik planlamasını perinatolog, kardiyolog ve genetikçinin yer aldığı Gebelik Kalp Ekibiyle yürüt; hastalık otozomal dominant geçişlidir.
5. NYHA sınıfını, EKG, EKO ve bazal BNP/NT‑proBNP değerini gebelik öncesinde belgele; seçilmiş hastada efor testi yap.
6. Gebelikte artan önyükün obstrüksiyonu çoğu kez hafiflettiğini, ancak hipovolemi, vazodilatasyon ve taşikardinin ani kötüleşmeye yol açabileceğini anlat.

Tedavi

• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Etkin kontrasepsiyon: gebelik planlanana dek progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç kullan.

Not

• Beta bloker tedavisini temel tedavi olarak sürdür; atenololden kaçın.
• Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu varsa (istirahatte veya provokasyonla) dijoksin, dobutamin ve milrinon gibi pozitif inotroplardan kaçın; çıkış yolu gradiyentini artırırlar.
• Hipovolemiye yol açan aşırı diürezden ve vazodilatasyondan kaçın.
• Kombine oral kontraseptif kontrendikedir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.

Yaklaşım

1. Risk sınıfı: komplikasyonsuz HKMP'de mWHO II–III, aritmik ve/veya orta derecede hemodinamik komplikasyonda mWHO III; Gebelik Kalp Ekibiyle izle, referans merkezde yakın EKO izlemi yap.
2. Hipovolemi (kanama, aşırı diürez), vazodilatasyon ve taşikardiden koru; bunlar obstrüksiyonu ani kötüleştirip senkop veya ölümcül kardiyojenik şoka yol açabilir.
3. Doğum planını yaklaşık 32. haftaya kadar Gebelik Kalp Ekibiyle yazılı olarak hazırla.
4. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
5. Epidural analjeziyi doğumun erken evresinde başlat ve titizlikle sürdür; aşırı vazodilatasyondan kaçın.
6. İkinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
7. Fetal büyümeyi seri USG ile, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
8. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.

Tedavi

• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• Beta bloker tedavisini temel tedavi olarak sürdür; atenololden kaçın.
• Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu varsa (istirahatte veya provokasyonla) dijoksin, dobutamin ve milrinon gibi pozitif inotroplardan kaçın; çıkış yolu gradiyentini artırırlar.
• Beta bloker kullanan annenin yenidoğanını bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Aktif aritmi olmasa da ventrikül fonksiyonunu ve NYHA sınıfını değerlendir; LVEF < %30 veya NYHA III–IV varsa mWHO IV kabul et ve gebelikten kaçınılmasını öner; mWHO IV ölçütü yoksa genotip pozitif ve fenotipi olmayan veya hafif fenotipli düşük riskli ARVC mWHO II–III, orta veya ağır ARVC mWHO III kabul edilir.
2. Temel riskin ölümcül ventriküler aritmi olduğunu; gebeliğin hacim yükünün sağ kalp yetersizliği ve aritmik fırtına tetikleyebileceğini danışmanlıkta anlat.
3. Gebelik planlamasını perinatolog, kardiyolog ve genetikçinin yer aldığı Gebelik Kalp Ekibiyle yürüt.
4. Ventrikül fonksiyonunu, iskemik hastalığı, kalıtsal kanalopatileri ve ailede ani kardiyak ölüm öyküsünü değerlendir; gerekirse elektrofizyoloji konsültasyonu iste.
5. Bazal EKG ve EKO yap; EKO yetersizse sağ ventrikül morfolojisi için kontrastsız kardiyak MR kullan.
6. Aritmi kontrolü güvenle iyileştirilebiliyorsa gebelikten önce sağla.
7. ICD endikasyonları gebelikle değişmez; ICD'nin gebelikte uygun şekilde yeniden programlanmasını planla.

Tedavi

• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Önceden sotalol kullanıyorsa veya antiaritmik tedavi gerekiyorsa uzman ekip kararıyla, metoprolol/bisoprolol yerine — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Etkin kontrasepsiyon: gebelik planlanana dek progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç kullan.

Not

• Sotalol dahil beta bloker tedavisini sürdür.
• Amiodarondan kaçın; yalnız yaşamı tehdit eden aritmilerde kullan.
• Kombine oral kontraseptif kontrendikedir.
• Sotalol düşük ejeksiyon fraksiyonunda dikkatle kullanılır; beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir; başka bir beta blokerle birlikte verilmez.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Aktif aritmi olmasa da ventrikül fonksiyonunu ve NYHA sınıfını değerlendir; LVEF < %30 veya NYHA III–IV varsa mWHO IV kabul et ve uzman Gebelik Kalp Ekibiyle erken risk ve gebelik seçenekleri danışmanlığı yap; mWHO IV ölçütü yoksa genotip pozitif ve fenotipi olmayan veya hafif fenotipli düşük riskli ARVC mWHO II–III, orta veya ağır ARVC mWHO III kabul edilir.
2. Tersiyer merkezde kardiyoloji ve obstetrinin ortak yürüttüğü Gebelik Kalp Ekibiyle yakından izle; düzenli EKG/Holter yap, sağ kalp yetersizliği ve aritmik fırtına bulgularını izle.
3. Yazılı antenatal acil durum planı hazırla; doğum planını, intrapartum acil algoritmasını ve ekip rollerini yaklaşık 32. haftaya kadar yazılı olarak belirle.
4. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
5. Epidural analjeziyi doğumun erken evresinde başlat ve titizlikle sürdür.
6. İkinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
7. Fetal büyümeyi seri USG ile, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
8. Lohusalıkta izlemi yoğunlaştır: taburculuk öncesi erken kontrol planla, uyarı semptomlarını öğret ve antiaritmik tedavinin emzirmeyle uyumunu gözden geçir.

Tedavi

• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• Önceden sotalol kullanıyorsa veya antiaritmik tedavi gerekiyorsa uzman ekip kararıyla, metoprolol/bisoprolol yerine — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• ICD'yi uygun şekilde yeniden programla.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• Sotalol dahil beta bloker tedavisini gebelik ve lohusalık boyunca kesme.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker kullanan annenin yenidoğanını bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Sotalol düşük ejeksiyon fraksiyonunda dikkatle kullanılır; beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir; başka bir beta blokerle birlikte verilmez.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Ayrıntılı ritim sınıflaması beklemeden tedaviye başla ve anne stabilizasyonunu sağla.
2. Anne dolaşımını hızla düzelt; bu, fetal sonucun en güçlü değiştirilebilir belirleyicisidir.
3. Stabilizasyondan sonra elektrolitleri, tiroid fonksiyonunu, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir.
4. Tersiyer merkeze ve multidisipliner kurula sevk et.
5. Anne ritim tedavisini fetal izlemle birlikte yürüt.
6. Doğum ve lohusalık izlem planını yazılı olarak hazırla.
7. Taburculuk öncesinde erken kontrolü planla, aritmi nüksünün uyarı semptomlarını öğret ve antiaritmik tedavinin emzirmeyle uyumunu gözden geçir.

Tedavi

• Nabızlı VT'de — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Nabızsız VT veya VF'de — Defibrilasyon: bifazik cihazda üreticinin önerdiği enerji (başlangıç 120–200 J), bilinmiyorsa cihazın en yüksek enerjisi; sonraki şoklar aynı ya da daha yüksek enerjiyle; monofazik cihazda 360 J; pedler anterolateral, lateral ped meme dokusunun altına ya da yanına yerleştirilir.
• Yaşamı tehdit eden dirençli aritmide — Amiodaron: 150 mg IV, 10 dakikada (aritmi yinelerse tekrarlanabilir); ardından 6 saat 1 mg/dk, sonra 18 saat 0,5 mg/dk IV infüzyon; kardiyak arrestte 300 mg IV/IO bolus, gerekirse ikinci doz 150 mg.
• ICD'yi uygun şekilde yeniden programla.
• Kateter ablasyonu: dirençli aritmide deneyimli merkezde bireysel risk–yarar değerlendirmesiyle uygula.

Not

• Gebelik haftası kardiyoversiyon veya defibrilasyonu erteleme nedeni değildir.
• Beta bloker tedavisini sürdür; sotalol kullanılıyorsa uzman gözetiminde ve yakın EKG izlemiyle yürüt; kardiyojenik şok veya dekompanse kalp yetersizliği gelişirse sotalolü yeniden değerlendir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Defibrilasyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs kompresyonlarıyla birlikte elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygulanır; kardiyak arrest tanısı konunca dış ve iç fetal monitörler çıkarılır; resüsitasyon ve şok fetal değerlendirme, fetal izlem ya da monitörlerin çıkarılması için geciktirilmez.
• Amiodaron: Gebelikte fetal yan etki riski nedeniyle kaçınılır; yalnız diğer tedavilerle denetlenemeyen, hayatı tehdit eden aritmide kullanılır; uygulandıysa fetüs bradikardi, büyüme kısıtlılığı ve tiroid işlevi açısından izlenir.

Yaklaşım

1. 12 derivasyonlu EKG çek, gerekirse ritim monitörizasyonu yap; elektrolit, tiroid fonksiyonu, tam kan sayımı ve EKO iste.
2. Tetikleyicileri ve eşlik eden yapısal kalp hastalığını değerlendir.
3. Tersiyer merkeze ve multidisipliner kurula sevk et.
4. Anne ritim tedavisini fetal izlemle birlikte yürüt.
5. Doğum ve lohusalık izlem planını yazılı olarak hazırla.
6. Taburculuk öncesinde erken kontrolü planla, aritmi nüksünün uyarı semptomlarını öğret ve antiaritmik tedavinin emzirmeyle uyumunu gözden geçir.

Tedavi

• Sürdürülen VT'de hemodinamik durumdan bağımsız olarak (ilaçla dönüşüm denendiyse ve ilaç etkisiz veya kontrendikeyse beklemeden) — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Lidokain: 1–1,5 mg/kg IV bolus, 25–50 mg/dk hızla; gerekirse 5–10 dakika arayla 0,5–0,75 mg/kg ek bolus; bir saat içindeki kümülatif doz en çok 3 mg/kg ve 300 mg; idame 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Prokainamid: 15 mg/kg IV yükleme, en az 30 dakikada ve infüzyon hızı 50 mg/dk'yı aşmayacak şekilde (toplam yükleme en çok 17 mg/kg); ardından 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Yaşamı tehdit eden dirençli aritmide — Amiodaron: 150 mg IV, 10 dakikada (aritmi yinelerse tekrarlanabilir); ardından 6 saat 1 mg/dk, sonra 18 saat 0,5 mg/dk IV infüzyon; kardiyak arrestte 300 mg IV/IO bolus, gerekirse ikinci doz 150 mg.
• Nabızsız VT veya VF gelişirse — Defibrilasyon: bifazik cihazda üreticinin önerdiği enerji (başlangıç 120–200 J), bilinmiyorsa cihazın en yüksek enerjisi; sonraki şoklar aynı ya da daha yüksek enerjiyle; monofazik cihazda 360 J; pedler anterolateral, lateral ped meme dokusunun altına ya da yanına yerleştirilir.
• ICD'yi uygun şekilde yeniden programla.
• Kateter ablasyonu: dirençli aritmide deneyimli merkezde bireysel risk–yarar değerlendirmesiyle uygula.

Not

• Beta bloker tedavisini sürdür; sotalol kullanılıyorsa uzman gözetiminde ve yakın EKG izlemiyle yürüt; kardiyojenik şok veya dekompanse kalp yetersizliği gelişirse sotalolü yeniden değerlendir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Lidokain: Rejyonel anestezi için verilen lidokain dahil tüm lidokain dozları toplam doza katılır.
• Prokainamid: Aritmi baskılanır, hipotansiyon gelişir ya da QRS süresi %50'den fazla uzarsa yükleme durdurulur; uzamış QT ve kalp yetersizliğinde kaçınılır.
• Prokainamid: Gebelikte IV kullanımda uterus irritabilitesi ve preterm eylem bildirilmiştir.
• Amiodaron: Gebelikte fetal yan etki riski nedeniyle kaçınılır; yalnız diğer tedavilerle denetlenemeyen, hayatı tehdit eden aritmide kullanılır; uygulandıysa fetüs bradikardi, büyüme kısıtlılığı ve tiroid işlevi açısından izlenir.
• Defibrilasyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs kompresyonlarıyla birlikte elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygulanır; kardiyak arrest tanısı konunca dış ve iç fetal monitörler çıkarılır; resüsitasyon ve şok fetal değerlendirme, fetal izlem ya da monitörlerin çıkarılması için geciktirilmez.

Yaklaşım

1. Kalp yetersizliği bulgularında (juguler venöz basınç artışı, akciğer ralleri, istirahat dispnesi, ortopne, belirgin ödem, hepatomegali, oksijen desatürasyonu) acil kardiyovasküler değerlendirme yap ve Gebelik Kalp Ekibine sevk et.
2. EKO ile ventrikül fonksiyonunu ve kalp yetersizliğini değerlendir; LVEF < %45 peripartum kardiyomiyopati tanısını destekler.
3. Pulmoner emboli şüphesi sürüyorsa EKO sonucuyla değerlendirmeyi sonlandırma; göğüs radyografisi ve klinik değerlendirmeye göre uygun V/Q sintigrafisi veya BT pulmoner anjiyografi yolunu izle.
4. BNP/NT‑proBNP ve troponin ölç; BNP/NT‑proBNP normal gebelikte genellikle normal aralıktadır ve belirgin yükseklik kalp yetersizliğini destekler, troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
5. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
6. Fetal büyümeyi seri USG ile, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
7. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
8. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
9. Diğer kardiyomiyopatilerde belirgin düşük LVEF, atriyal aritmi veya ventrikül trombüsü varsa antikoagülasyon gereksinimini bireysel olarak değerlendir.
10. Planlı doğum öncesinde heparinin kesilmesini doz ve tromboz riskine göre planla; nöroaksiyel girişim için son profilaktik DMAH dozundan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat geçmelidir; endikasyon sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla (genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat).

Tedavi

• Hipoksemide — Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Konjesyon ve yeterli kan basıncında — Nitrogliserin: 5 µg/dk IV infüzyonla başlanır, 3–5 dakikada bir artırılarak en çok 100 µg/dk; diüretikle birlikte verilir.
• Hidralazin + izosorbid dinitrat (oral): hidralazin 25–37,5 mg ve izosorbid dinitrat 20 mg günde 3 kez başlanır; 1–2 haftada bir artırılarak hedef hidralazin 75 mg ve izosorbid dinitrat 40 mg günde 3 kez.
• PPCM'de LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).

Not

• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir.
• Gebelikte spironolaktondan kaçın; antiandrojenik etki olasılığı ve sınırlı gebelik güvenlilik verileri nedeniyle mevcut tedaviyi gözden geçir.
• Hipotansiyon veya kardiyojenik şokta vazodilatör verme.
• Hipertrofik kardiyomiyopatide vazodilatasyondan ve hipovolemiye yol açan aşırı diürezden kaçın; bunlar çıkış yolu obstrüksiyonunu ani kötüleştirebilir.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• UFH kullanılıyorsa nöroaksiyel girişimden önce: IV infüzyonu en az 4–6 saat önce kes; SC 5000 IU (günde 2–3 kez) sonrasında 4–6 saat, SC 7500–10 000 IU 12 saatte bir sonrasında 12 saat, tek doz > 10 000 IU veya günlük toplam > 20 000 IU sonrasında 24 saat bekle; her durumda girişimden önce koagülasyonun (aPTT) normal olduğunu doğrula. UFH 4 günden uzun kullanıldıysa trombosit sayısını kontrol et.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Furosemid (IV): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden yalnız pulmoner konjesyon ya da volüm yüklenmesinde dikkatle kullanılır ve doz titre edilir.
• Nitrogliserin: Sistolik KB 110 mmHg üzerindeyse başlanır.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Kalp yetersizliği bulgularında (juguler venöz basınç artışı, akciğer ralleri, istirahat dispnesi, ortopne, belirgin ödem, hepatomegali, oksijen desatürasyonu) acil kardiyovasküler değerlendirme yap ve Gebelik Kalp Ekibine sevk et.
2. EKO ile ventrikül fonksiyonunu ve kalp yetersizliğini değerlendir; LVEF < %45 peripartum kardiyomiyopati tanısını destekler.
3. Pulmoner emboli şüphesi sürüyorsa EKO sonucuyla değerlendirmeyi sonlandırma; göğüs radyografisi ve klinik değerlendirmeye göre uygun V/Q sintigrafisi veya BT pulmoner anjiyografi yolunu izle.
4. BNP/NT‑proBNP ve troponin ölç; belirgin BNP/NT‑proBNP yüksekliği kalp yetersizliğini destekler, troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
5. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
6. Diğer kardiyomiyopatilerde belirgin düşük LVEF, atriyal aritmi veya ventrikül trombüsü varsa antikoagülasyon gereksinimini bireysel olarak değerlendir.
7. Antikoagülasyon endikasyonu sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla; genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saattir.
8. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; bromokriptin kullanılıyorsa tedavi süresince en az profilaktik doz DMAH sürdür; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Hipoksemide — Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Konjesyon ve yeterli kan basıncında — Nitrogliserin: 5 µg/dk IV infüzyonla başlanır, 3–5 dakikada bir artırılarak en çok 100 µg/dk; diüretikle birlikte verilir.
• Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu (düşük LVEF) varsa, nedeni ne olursa olsun, hemodinamik olarak stabil hastada doğumdan sonra — Enalapril: 2,5 mg günde 2 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10–20 mg günde 2 kez.
• Neden PPCM ise bromokriptin düşünülebilir: LVEF < %30 ise 2,5 mg günde iki kez 2 hafta, ardından 2,5 mg günde bir kez 6 hafta; LVEF > %30 ise 2,5 mg günde bir kez 1 hafta; birlikte en az profilaktik doz DMAH kullan.
• PPCM'de LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir; bromokriptin kullanılıyorsa en az profilaktik doz DMAH ekle.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta, bromokriptin kullanımı) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• Peripartum kardiyomiyopatide bromokriptin başlanırsa tedavi süresince emzirme sürdürülemez; bebeğin beslenme planını tedavi öncesinde konuş.
• Bromokriptin kontrolsüz hipertansiyonda kullanılmaz; preeklampsi/eklampsi veya doğum sonrası hipertansiyon varsa kullanım kararını Gebelik Kalp Ekibiyle ver. Kan basıncını özellikle ilk günlerde ve doz artışlarında izle; yeni hipertansiyon, şiddetli veya geçmeyen baş ağrısı, görme bozukluğu ya da göğüs ağrısında ilacı kes ve acil değerlendir.
• LVEF tam %30 ise doz şemasını uzman ekiple bireyselleştir.
• Aşırı diürez intravasküler hacmi azaltır; furosemid dozunu titre et.
• Hipotansiyon veya kardiyojenik şokta vazodilatör verme.
• Hipertrofik kardiyomiyopatide vazodilatasyondan ve hipovolemiye yol açan aşırı diürezden kaçın; bunlar çıkış yolu obstrüksiyonunu ani kötüleştirebilir.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonlu HKMP'de ACE inhibitörü verme.
• Nitrogliserin: Sistolik KB 110 mmHg üzerindeyse başlanır.
• Enalapril: Gebelikte kontrendikedir; emzirmede kullanılabilir. Serum sodyumu <130 mEq/L ya da serum kreatinini >1,6 mg/dL ise 2,5 mg günde 1 kez yakın gözetimle başlanır; doz, aşırı hipotansiyon ya da belirgin böbrek işlevi bozulması yoksa en erken 4 günde bir artırılır.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Yoğun bakımda kardiyoloji, perinatoloji, anestezi, yoğun bakım, kalp cerrahisi ve yenidoğan uzmanlarından oluşan Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
2. Mekanik dolaşım desteği (VA-ECMO veya Impella) sağlayabilen merkeze erken sevki planla.
3. EKO ile ventrikül fonksiyonunu ve kalp yetersizliğini değerlendir; LVEF < %45 peripartum kardiyomiyopati tanısını destekler.
4. BNP/NT‑proBNP ve troponin ölç; troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
5. Kardiyojenik şokta fetüs yaşayabilirlik sınırına ulaştıysa gebelik haftasını, eşlik eden hastalıkları ve merkezin olanaklarını gözeterek kombine spinal/epidural analjezi veya genel anestezi altında acil sezaryenle doğum öner; refrakterliği bekleme. Yaşayabilirlik sınırından önce anne stabilizasyonunu öncele ve doğum kararını Gebelik Kalp Ekibiyle ver.
6. Fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
7. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
8. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
9. Diğer kardiyomiyopatilerde belirgin düşük LVEF, atriyal aritmi veya ventrikül trombüsü varsa antikoagülasyon gereksinimini bireysel olarak değerlendir.
10. Planlı doğum öncesinde heparinin kesilmesini doz ve tromboz riskine göre planla; nöroaksiyel girişim için son profilaktik DMAH dozundan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat geçmelidir; endikasyon sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla (genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat).

Tedavi

• Dobutamin: 2–5 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, yanıta göre 2–20 µg/kg/dk aralığında titre edilir.
• Milrinon: 0,375–0,75 µg/kg/dk IV infüzyon; kreatinin klirensi 10–50 mL/dk ise 0,0625–0,125 µg/kg/dk ile başlanıp dikkatle titre edilir ve belirgin böbrek bozukluğunda 0,375 µg/kg/dk üzerine çıkılmaz; kreatinin klirensi <10 mL/dk ise başka ajan seçilir; böbrek bozukluğunda hipotansiyon uzayabilir.
• Levosimendan: yükleme dozu olmadan 0,1 µg/kg/dk IV infüzyon; yanıta göre 0,05–0,2 µg/kg/dk; önerilen infüzyon süresi 24 saat.
• İnotropa rağmen hipotansiyon sürüyorsa — Noradrenalin: 0,05 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, ortalama arter basıncı ve organ perfüzyonuna göre titre edilir; olağan aralık 0,05–0,4 µg/kg/dk, gerekirse 1,0 µg/kg/dk'ya kadar.
• Hipoksemide — Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Konjesyon eşlik ediyorsa — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Venoarteriyel ECMO (VA-ECMO) veya perkütan sol ventrikül destek cihazı (Impella): inotroplara dirençli şokta nakle ya da miyokard iyileşmesine köprü olarak uygula.
• PPCM'de LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise veya doğum, nöroaksiyel anestezi ya da acil cerrahi için hızlı geri döndürme gerekebilecekse terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).

Not

• Hipertrofik kardiyomiyopatide sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu varsa dijoksin, dobutamin ve milrinon gibi pozitif inotroplar kontrendikedir; hipotansiyonda inotropik etkisi olmayan vazokonstriktör seçimini uzman ekiple yap; vazodilatasyondan ve hipovolemiye yol açan aşırı diürezden kaçın.
• Obstrüksiyonsuz, sistolik fonksiyonu bozulmuş HKMP'de şok tedavisini EKO ve hemodinamiye göre uzman ekiple bireyselleştir.
• Hipotansiyon veya kardiyojenik şokta vazodilatör verme.
• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir.
• Gebelikte spironolaktondan kaçın; antiandrojenik etki olasılığı ve sınırlı gebelik güvenlilik verileri nedeniyle mevcut tedaviyi gözden geçir.
• UFH kullanılıyorsa nöroaksiyel girişimden önce: IV infüzyonu en az 4–6 saat önce kes; SC 5000 IU (günde 2–3 kez) sonrasında 4–6 saat, SC 7500–10 000 IU 12 saatte bir sonrasında 12 saat, tek doz > 10 000 IU veya günlük toplam > 20 000 IU sonrasında 24 saat bekle; her durumda girişimden önce koagülasyonun (aPTT) normal olduğunu doğrula. UFH 4 günden uzun kullanıldıysa trombosit sayısını kontrol et.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Milrinon: Gebelikte plasentaya geçtiğinden yalnız yarar riskten ağır bastığında kullanılır.
• Levosimendan: Kreatinin klirensi <30 mL/dk, ağır karaciğer yetersizliği, ventrikül dolumunu ya da çıkışını etkileyen belirgin mekanik obstrüksiyon, torsades de pointes öyküsü, ağır hipotansiyon ve taşikardide kullanılmaz; hipotansiyonda gerekirse noradrenalinle birlikte verilir; hemodinamik etkisi 24 saatlik infüzyon bittikten sonra 9 güne kadar sürebilir.
• Furosemid (IV): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden yalnız pulmoner konjesyon ya da volüm yüklenmesinde dikkatle kullanılır ve doz titre edilir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Yoğun bakımda kardiyoloji, perinatoloji, anestezi, yoğun bakım, kalp cerrahisi ve yenidoğan uzmanlarından oluşan Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
2. Mekanik dolaşım desteği (VA-ECMO veya Impella) sağlayabilen merkeze erken sevki planla.
3. EKO ile ventrikül fonksiyonunu ve kalp yetersizliğini değerlendir; LVEF < %45 peripartum kardiyomiyopati tanısını destekler.
4. BNP/NT‑proBNP ve troponin ölç; troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
5. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
6. Diğer kardiyomiyopatilerde belirgin düşük LVEF, atriyal aritmi veya ventrikül trombüsü varsa antikoagülasyon gereksinimini bireysel olarak değerlendir.
7. Antikoagülasyon endikasyonu sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla; genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saattir.
8. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; bromokriptin kullanılıyorsa tedavi süresince en az profilaktik doz DMAH sürdür; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Dobutamin: 2–5 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, yanıta göre 2–20 µg/kg/dk aralığında titre edilir.
• Milrinon: 0,375–0,75 µg/kg/dk IV infüzyon; kreatinin klirensi 10–50 mL/dk ise 0,0625–0,125 µg/kg/dk ile başlanıp dikkatle titre edilir ve belirgin böbrek bozukluğunda 0,375 µg/kg/dk üzerine çıkılmaz; kreatinin klirensi <10 mL/dk ise başka ajan seçilir; böbrek bozukluğunda hipotansiyon uzayabilir.
• Levosimendan: yükleme dozu olmadan 0,1 µg/kg/dk IV infüzyon; yanıta göre 0,05–0,2 µg/kg/dk; önerilen infüzyon süresi 24 saat.
• İnotropa rağmen hipotansiyon sürüyorsa — Noradrenalin: 0,05 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, ortalama arter basıncı ve organ perfüzyonuna göre titre edilir; olağan aralık 0,05–0,4 µg/kg/dk, gerekirse 1,0 µg/kg/dk'ya kadar.
• Hipoksemide — Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Konjesyon eşlik ediyorsa — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Venoarteriyel ECMO (VA-ECMO) veya perkütan sol ventrikül destek cihazı (Impella): inotroplara dirençli şokta nakle ya da miyokard iyileşmesine köprü olarak uygula.
• Orta–ağır PPCM'de bromokriptin düşünülebilir: 2,5 mg günde iki kez 2 hafta, ardından 2,5 mg günde bir kez 6 hafta; en az profilaktik doz DMAH ekle.
• PPCM'de LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta, bromokriptin kullanımı) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• Peripartum kardiyomiyopatide bromokriptin başlanırsa tedavi süresince emzirme sürdürülemez; bebeğin beslenme planını tedavi öncesinde konuş.
• Bromokriptin kontrolsüz hipertansiyonda kullanılmaz; preeklampsi/eklampsi veya doğum sonrası hipertansiyon varsa kullanım kararını Gebelik Kalp Ekibiyle ver. Kan basıncını özellikle ilk günlerde ve doz artışlarında izle; yeni hipertansiyon, şiddetli veya geçmeyen baş ağrısı, görme bozukluğu ya da göğüs ağrısında ilacı kes ve acil değerlendir.
• Ciddi şokla birlikte LVEF ≥ %30 ise bromokriptin düşünülürse doz şemasını uzman ekiple bireyselleştir.
• Hipertrofik kardiyomiyopatide sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu varsa dijoksin, dobutamin ve milrinon gibi pozitif inotroplar kontrendikedir; hipotansiyonda inotropik etkisi olmayan vazokonstriktör seçimini uzman ekiple yap; vazodilatasyondan ve hipovolemiye yol açan aşırı diürezden kaçın.
• Obstrüksiyonsuz, sistolik fonksiyonu bozulmuş HKMP'de şok tedavisini EKO ve hemodinamiye göre uzman ekiple bireyselleştir.
• Aşırı diürez intravasküler hacmi azaltır; furosemid dozunu titre et.
• Hipotansiyon veya kardiyojenik şokta vazodilatör verme.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Levosimendan: Kreatinin klirensi <30 mL/dk, ağır karaciğer yetersizliği, ventrikül dolumunu ya da çıkışını etkileyen belirgin mekanik obstrüksiyon, torsades de pointes öyküsü, ağır hipotansiyon ve taşikardide kullanılmaz; hipotansiyonda gerekirse noradrenalinle birlikte verilir; hemodinamik etkisi 24 saatlik infüzyon bittikten sonra 9 güne kadar sürebilir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Yoğun bakımda kardiyoloji, perinatoloji, anestezi, yoğun bakım, kalp cerrahisi ve yenidoğan uzmanlarından oluşan Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
2. Kardiyojenik şokta fetüs yaşayabilirlik sınırına ulaştıysa gebelik haftasını, eşlik eden hastalıkları ve merkezin olanaklarını gözeterek kombine spinal/epidural analjezi veya genel anestezi altında acil sezaryenle doğum öner; refrakterliği bekleme. Yaşayabilirlik sınırından önce anne stabilizasyonunu öncele ve doğum kararını Gebelik Kalp Ekibiyle ver.
3. VA-ECMO veya Impella desteği altında sezaryen yapılabilir.
4. EKO, BNP/NT‑proBNP ve troponin ile izle; troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
5. Fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter (MCA) Doppler ile izle.
6. Fetüs yaşayabilirlik sınırını aştıysa anne dekompansasyonu nedeniyle yatışta gebelik haftası ve klinik duruma göre aralıklı veya sürekli fetal kalp hızı izlemi yap; anestezi uygulaması, travay ve doğum sırasında sürekli izle. Anne stabilizasyonunu fetal değerlendirme için geciktirme.
7. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
8. Diğer kardiyomiyopatilerde belirgin düşük LVEF, atriyal aritmi veya ventrikül trombüsü varsa antikoagülasyon gereksinimini bireysel olarak değerlendir.
9. Planlı doğum öncesinde heparinin kesilmesini doz ve tromboz riskine göre planla; nöroaksiyel girişim için son profilaktik DMAH dozundan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat geçmelidir; endikasyon sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla (genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat).

Tedavi

• Venoarteriyel ECMO (VA-ECMO) veya perkütan sol ventrikül destek cihazı (Impella) ile nakle ya da miyokard iyileşmesine köprüle.
• Dobutamin: 2–5 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, yanıta göre 2–20 µg/kg/dk aralığında titre edilir.
• Milrinon: 0,375–0,75 µg/kg/dk IV infüzyon; kreatinin klirensi 10–50 mL/dk ise 0,0625–0,125 µg/kg/dk ile başlanıp dikkatle titre edilir ve belirgin böbrek bozukluğunda 0,375 µg/kg/dk üzerine çıkılmaz; kreatinin klirensi <10 mL/dk ise başka ajan seçilir; böbrek bozukluğunda hipotansiyon uzayabilir.
• Levosimendan: yükleme dozu olmadan 0,1 µg/kg/dk IV infüzyon; yanıta göre 0,05–0,2 µg/kg/dk; önerilen infüzyon süresi 24 saat.
• İnotropa rağmen hipotansiyon sürüyorsa — Noradrenalin: 0,05 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, ortalama arter basıncı ve organ perfüzyonuna göre titre edilir; olağan aralık 0,05–0,4 µg/kg/dk, gerekirse 1,0 µg/kg/dk'ya kadar.
• Hipoksemide — Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Konjesyon eşlik ediyorsa — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• PPCM'de LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise veya doğum, nöroaksiyel anestezi ya da acil cerrahi için hızlı geri döndürme gerekebilecekse terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).

Not

• Hipertrofik kardiyomiyopatide sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu varsa dijoksin, dobutamin ve milrinon gibi pozitif inotroplar kontrendikedir; hipotansiyonda inotropik etkisi olmayan vazokonstriktör seçimini uzman ekiple yap; vazodilatasyondan ve hipovolemiye yol açan aşırı diürezden kaçın.
• Obstrüksiyonsuz, sistolik fonksiyonu bozulmuş HKMP'de şok tedavisini EKO ve hemodinamiye göre uzman ekiple bireyselleştir.
• Hipotansiyon veya kardiyojenik şokta vazodilatör verme.
• ACE inhibitörü, ARB ve ARNI gebelikte kontrendikedir.
• Gebelikte spironolaktondan kaçın; antiandrojenik etki olasılığı ve sınırlı gebelik güvenlilik verileri nedeniyle mevcut tedaviyi gözden geçir.
• UFH kullanılıyorsa nöroaksiyel girişimden önce: IV infüzyonu en az 4–6 saat önce kes; SC 5000 IU (günde 2–3 kez) sonrasında 4–6 saat, SC 7500–10 000 IU 12 saatte bir sonrasında 12 saat, tek doz > 10 000 IU veya günlük toplam > 20 000 IU sonrasında 24 saat bekle; her durumda girişimden önce koagülasyonun (aPTT) normal olduğunu doğrula. UFH 4 günden uzun kullanıldıysa trombosit sayısını kontrol et.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Milrinon: Gebelikte plasentaya geçtiğinden yalnız yarar riskten ağır bastığında kullanılır.
• Levosimendan: Kreatinin klirensi <30 mL/dk, ağır karaciğer yetersizliği, ventrikül dolumunu ya da çıkışını etkileyen belirgin mekanik obstrüksiyon, torsades de pointes öyküsü, ağır hipotansiyon ve taşikardide kullanılmaz; hipotansiyonda gerekirse noradrenalinle birlikte verilir; hemodinamik etkisi 24 saatlik infüzyon bittikten sonra 9 güne kadar sürebilir.
• Furosemid (IV): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden yalnız pulmoner konjesyon ya da volüm yüklenmesinde dikkatle kullanılır ve doz titre edilir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Yoğun bakımda kardiyoloji, perinatoloji, anestezi, yoğun bakım, kalp cerrahisi ve yenidoğan uzmanlarından oluşan Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
2. EKO, BNP/NT‑proBNP ve troponin ile izle; troponin yüksekliği kötü prognozla ilişkilidir.
3. Doğum sonrası ilk 24–72 saati en kritik dönem olarak yakından izle.
4. Diğer kardiyomiyopatilerde belirgin düşük LVEF, atriyal aritmi veya ventrikül trombüsü varsa antikoagülasyon gereksinimini bireysel olarak değerlendir.
5. Antikoagülasyon endikasyonu sürüyorsa ve belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa doğum sonrası yeniden başlama zamanını planla; genel obstetrik aralık vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saattir.
6. Antikoagülasyonun endikasyonunu ve bitiş/yeniden değerlendirme tarihini taburculuk planına yaz: LVEF < %35 nedeniyle antikoagülasyon uygulanıyorsa doğum sonrası en az 6 hafta sürdür ve LVEF'ye göre yeniden değerlendir; bromokriptin kullanılıyorsa tedavi süresince en az profilaktik doz DMAH sürdür; intrakardiyak trombüs, emboli veya kalıcı endikasyonda süreyi uzman ekip belirler.

Tedavi

• Venoarteriyel ECMO (VA-ECMO) veya perkütan sol ventrikül destek cihazı (Impella) ile nakle ya da miyokard iyileşmesine köprüle.
• Dobutamin: 2–5 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, yanıta göre 2–20 µg/kg/dk aralığında titre edilir.
• Milrinon: 0,375–0,75 µg/kg/dk IV infüzyon; kreatinin klirensi 10–50 mL/dk ise 0,0625–0,125 µg/kg/dk ile başlanıp dikkatle titre edilir ve belirgin böbrek bozukluğunda 0,375 µg/kg/dk üzerine çıkılmaz; kreatinin klirensi <10 mL/dk ise başka ajan seçilir; böbrek bozukluğunda hipotansiyon uzayabilir.
• Levosimendan: yükleme dozu olmadan 0,1 µg/kg/dk IV infüzyon; yanıta göre 0,05–0,2 µg/kg/dk; önerilen infüzyon süresi 24 saat.
• İnotropa rağmen hipotansiyon sürüyorsa — Noradrenalin: 0,05 µg/kg/dk IV infüzyonla başlanır, ortalama arter basıncı ve organ perfüzyonuna göre titre edilir; olağan aralık 0,05–0,4 µg/kg/dk, gerekirse 1,0 µg/kg/dk'ya kadar.
• Hipoksemide — Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Konjesyon eşlik ediyorsa — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Orta–ağır PPCM'de bromokriptin düşünülebilir: 2,5 mg günde iki kez 2 hafta, ardından 2,5 mg günde bir kez 6 hafta; en az profilaktik doz DMAH ekle.
• PPCM'de LVEF < %35 veya intrakardiyak trombüs varsa terapötik doz DMAH uygula: enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Terapötik antikoagülasyon uygulanmıyorsa ve tromboprofilaksi endikasyonu varsa (yatan hasta, bromokriptin kullanımı) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise terapötik DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise profilaktik DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• Aktif HIT'te bütün heparinleri kes ve tromboz gösterilmese de terapötik yoğunlukta heparin dışı antikoagülan başlat; uzman ekip kararıyla — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Geçmiş HIT öyküsünde DMAH ve UFH yerine, mevcut endikasyonun gerektirdiği yoğunlukta — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Kontrasepsiyon: taburculuk öncesi progestin implant veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç tak.

Not

• Peripartum kardiyomiyopatide bromokriptin başlanırsa tedavi süresince emzirme sürdürülemez; bebeğin beslenme planını tedavi öncesinde konuş.
• Bromokriptin kontrolsüz hipertansiyonda kullanılmaz; preeklampsi/eklampsi veya doğum sonrası hipertansiyon varsa kullanım kararını Gebelik Kalp Ekibiyle ver. Kan basıncını özellikle ilk günlerde ve doz artışlarında izle; yeni hipertansiyon, şiddetli veya geçmeyen baş ağrısı, görme bozukluğu ya da göğüs ağrısında ilacı kes ve acil değerlendir.
• Ciddi şokla birlikte LVEF ≥ %30 ise bromokriptin düşünülürse doz şemasını uzman ekiple bireyselleştir.
• Hipertrofik kardiyomiyopatide sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu varsa dijoksin, dobutamin ve milrinon gibi pozitif inotroplar kontrendikedir; hipotansiyonda inotropik etkisi olmayan vazokonstriktör seçimini uzman ekiple yap; vazodilatasyondan ve hipovolemiye yol açan aşırı diürezden kaçın.
• Obstrüksiyonsuz, sistolik fonksiyonu bozulmuş HKMP'de şok tedavisini EKO ve hemodinamiye göre uzman ekiple bireyselleştir.
• Aşırı diürez intravasküler hacmi azaltır; furosemid dozunu titre et.
• Hipotansiyon veya kardiyojenik şokta vazodilatör verme.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Şok, yüksek kanama riski veya yakın acil girişim gereksiniminde kısa etkili IV heparin dışı ajan seçimini uzman ekiple yap.
• Kombine oral kontraseptif kesin kontrendikedir.
• Levosimendan: Kreatinin klirensi <30 mL/dk, ağır karaciğer yetersizliği, ventrikül dolumunu ya da çıkışını etkileyen belirgin mekanik obstrüksiyon, torsades de pointes öyküsü, ağır hipotansiyon ve taşikardide kullanılmaz; hipotansiyonda gerekirse noradrenalinle birlikte verilir; hemodinamik etkisi 24 saatlik infüzyon bittikten sonra 9 güne kadar sürebilir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Gebeliği nakilden en az 1–2 yıl sonraya, akut rejeksiyon riski azalıp greft fonksiyonu stabil olana dek ertele.
2. Gebelik planlamasını Gebelik Kalp Ekibiyle yap.

Tedavi

• Etkin kontrasepsiyon: erteleme süresince çoğu kadında uzun etkili geri dönüşümlü yöntem (rahim içi araç, progestin implant) kullan.
• Azatiyoprin: gebelik planlandığında mikofenolat mofetil yerine başla; dozu uzman ekiple bireyselleştir.
• Takrolimus veya siklosporini kan düzeyi yakından izlenerek sürdür.

Not

• Mikofenolat mofetil belirgin teratojeniktir; gebelik planlandığında gebe kalmadan en az 6–8 hafta önce kes.

Yaklaşım

1. Gebelik planlanabilir; risk sınıfı mWHO III.
2. Gebelik öncesinden itibaren uzman merkezde multidisipliner Gebelik Kalp Ekibiyle yönet.
3. Komplikasyonların sık olduğunu ve yoğun antenatal, intrapartum ve postpartum izlem gerektiğini danışmanlıkta belirt.
4. Preeklampsi, preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı risklerinin yüksek kaldığını açıkla.
5. NYHA sınıfını, EKG, EKO ve bazal BNP/NT‑proBNP değerini gebelik öncesinde belgele.

Tedavi

• Azatiyoprin: gebelik planlandığında mikofenolat mofetil yerine başla; dozu uzman ekiple bireyselleştir.
• Takrolimus veya siklosporini kan düzeyi yakından izlenerek sürdür.

Not

• Mikofenolat mofetil belirgin teratojeniktir; gebe kalmadan en az 6–8 hafta önce kes.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir; tetikleyicileri ve yapısal kalp hastalığını araştır.
2. Tedaviyi aritmi tipine (SVT, AF/atriyal flutter, VT) göre seç.
3. Ritim yükünü erken kontrol altına al; maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
4. Doğum ve lohusalık izlem planını yazılı hale getir.
5. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
6. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Dar QRS'li SVT'de ilk adım — Vagal manevra: modifiye Valsalva—yarı oturur pozisyonda kapalı glotise karşı 15 saniye ıkınma (yaklaşık 40 mmHg), ardından hemen sırtüstü yatırıp bacakları 45° kaldırarak 15 saniye bekletme; karotis sinüs masajı—önce karotis üfürümü dinlenir, tek taraflı karotis sinüsüne 5–10 saniye bası.
• Akut SVT sonlandırmada (ilk ilaç) — Adenozin: 6 mg hızlı IV bolus (1–2 saniyede), hemen ardından 20 mL serum fizyolojik ile yıkama; taşikardi 1–2 dakika içinde sonlanmazsa 12 mg hızlı IV bolus; gerekirse 12 mg bir kez daha.
• Akut hız kontrolünde — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• Hız kontrolü ve semptom baskılama idamesinde — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Hız kontrolünde alternatif — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Hız kontrolünde alternatif — Digoksin: 0,5 mg IV, en az 5 dakikada yavaş enjeksiyonla; gerekirse 6 saatte bir 0,25 mg ek doz; 24 saatte toplam 8–12 µg/kg (yağsız vücut ağırlığıyla hesaplanır) ve 0,75–1,5 mg'ı aşmaz; kreatinin klirensi 15 mL/dk ve altındaysa doz yarıya indirilir.
• Yapısal kalp hastalığı yoksa, ritim kontrolünde — Flekainid: oral 50 mg 12 saatte bir başlanır (ventriküler aritmide 50–100 mg 12 saatte bir); gerekirse en erken 4 günde bir her doz 50 mg artırılır; günlük en çok AF/flutter ve SVT'de 300 mg, ventriküler aritmide 400 mg; 12 saatte bir, gerekirse 8 saatte bir bölünmüş dozlarla.
• Ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.

Not

• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Atenololü rutin kullanma; daha güvenli profilli bir beta bloker seç.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Vagal manevra: Göz küresine bası uygulanmaz.
• Adenozin: Sürekli EKG kaydı altında verilir; dipiridamol ya da karbamazepin alanlarda, kalp nakli olanlarda ve santral venden verildiğinde başlangıç dozu 3 mg'a düşürülür; bronkospazm ya da astımda, ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromu ya da semptomatik bradikardide (işlevsel pacemaker yoksa) verilmez; bir dozla ileri derece blok gelişirse ek doz verilmez.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Flekainid: Yapısal ya da iskemik kalp hastalığında verilmez. Ön uyarım (WPW) yoksa atriyal flutterde 1:1 AV iletim riskine karşı beta bloker gibi bir AV düğüm blokeriyle birlikte kullanılır; WPW'de AV düğüm blokeri eklenmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Flekainid: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir.
2. Belgelenen ritmi SVT, AF/flutter veya VT olarak sınıflandır ve tedaviyi aritmi tipine göre seç.
3. Eşlik eden diğer risk fenotiplerini birlikte değerlendir; hipertansif hastalık eşlik ediyorsa hastanede gözlem eşiğini düşük tut; kalıtsal aritmi şüphesinde ileri ritim incelemesi ve genetik danışmanlığı değerlendir.
4. mWHO, CARPREG II (önceki aritmi 3 puan) ve konjenital kalp hastalığında ZAHARA ile risk sınıflaması yap.
5. Üçüncü basamak merkezde yakın izlem planla ve multidisipliner kurulda değerlendir; düzenli EKG/Holter izlemi yap.
6. Yazılı antenatal acil durum planı hazırla; doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görev dağılımını yazılı olarak belirle.
7. Preterm doğum ve fetal büyüme kısıtlılığı riskine karşı fetal büyümeyi izle; anne veya babada konjenital kalp hastalığı varsa fetüste tekrarlama riskini görüş ve 18–22. haftalarda fetal ekokardiyografi öner.
8. Konjenital kalp hastalığında aritmi dekompansasyonu tetikleyebileceğinden farmakolojik tedaviyi agresif uygula.
9. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; sezaryeni rutin olarak uygulama.
10. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Dar QRS'li SVT'de ilk adım — Vagal manevra: modifiye Valsalva—yarı oturur pozisyonda kapalı glotise karşı 15 saniye ıkınma (yaklaşık 40 mmHg), ardından hemen sırtüstü yatırıp bacakları 45° kaldırarak 15 saniye bekletme; karotis sinüs masajı—önce karotis üfürümü dinlenir, tek taraflı karotis sinüsüne 5–10 saniye bası.
• Akut SVT sonlandırmada (ilk ilaç) — Adenozin: 6 mg hızlı IV bolus (1–2 saniyede), hemen ardından 20 mL serum fizyolojik ile yıkama; taşikardi 1–2 dakika içinde sonlanmazsa 12 mg hızlı IV bolus; gerekirse 12 mg bir kez daha.
• Akut hız kontrolünde — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• Hız kontrolü ve semptom baskılama idamesinde — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Hız kontrolünde alternatif — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Hız kontrolünde alternatif — Digoksin: 0,5 mg IV, en az 5 dakikada yavaş enjeksiyonla; gerekirse 6 saatte bir 0,25 mg ek doz; 24 saatte toplam 8–12 µg/kg (yağsız vücut ağırlığıyla hesaplanır) ve 0,75–1,5 mg'ı aşmaz; kreatinin klirensi 15 mL/dk ve altındaysa doz yarıya indirilir.
• LVEF korunmuş, kalp yetersizliği olmayan seçilmiş hastada ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Dirençli aritmide deneyimli merkezde bireysel risk–yarar değerlendirmesiyle kateter ablasyonu düşün.

Not

• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Vagal manevra: Göz küresine bası uygulanmaz.
• Adenozin: Sürekli EKG kaydı altında verilir; dipiridamol ya da karbamazepin alanlarda, kalp nakli olanlarda ve santral venden verildiğinde başlangıç dozu 3 mg'a düşürülür; bronkospazm ya da astımda, ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromu ya da semptomatik bradikardide (işlevsel pacemaker yoksa) verilmez; bir dozla ileri derece blok gelişirse ek doz verilmez.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir.
2. Belgelenen ritmi SVT, AF/flutter veya VT olarak sınıflandır ve tedaviyi aritmi tipine göre seç.
3. Eşlik eden diğer risk fenotiplerini birlikte değerlendir; hipertansif hastalık eşlik ediyorsa hastanede gözlem eşiğini düşük tut; kalıtsal aritmi şüphesinde ileri ritim incelemesi ve genetik danışmanlığı değerlendir.
4. Kardiyoloji–kadın doğum ortak yönetimi sağla; üçüncü basamak merkezde multidisipliner kurulda değerlendir; azalan efor kapasitesi, tekrarlayan taşiaritmi ve dekompansasyon eğilimini yakından izle.
5. LVEF ve NYHA fonksiyonel sınıfını kaydet. LVEF < %30 veya NYHA III–IV kalp yetersizliği varsa mWHO IV olarak değerlendir; maternal riski, uzman merkezde devamı ve yasal–etik açıdan uygunsa gebeliğin sonlandırılması seçeneğini erken dönemde görüş.
6. LVEF < %35 veya trombüs varsa terapötik antikoagülasyon gerekir; atriyal aritmi gibi diğer durumlarda antikoagülasyonu tromboembolik riske göre bireyselleştir.
7. Fetal büyümeyi seri ultrasonografiyle, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter Doppleri ile izle.
8. Doğum planını yaklaşık 32. haftada yazılı hazırla; doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görevlerini belirle.
9. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
10. Doğumda erken başlanan ve kesintisiz sürdürülen epidural analjezi uygula; HKMP'de aşırı vazodilatasyondan kaçın; ikinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
11. Lohusalık izlemini yoğunlaştır; ilk haftalarda nüks açısından proaktif izlem ve taburculuk öncesi erken kontrol planla; uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.
12. Miyokard rezervi azalmış hastada özellikle doğum sonrası ilk 24–72 saatte pulmoner ödem, hipoksi ve kardiyojenik şok açısından yakın izlem yap.

Tedavi

• Dar QRS'li SVT'de ilk adım — Vagal manevra: modifiye Valsalva—yarı oturur pozisyonda kapalı glotise karşı 15 saniye ıkınma (yaklaşık 40 mmHg), ardından hemen sırtüstü yatırıp bacakları 45° kaldırarak 15 saniye bekletme; karotis sinüs masajı—önce karotis üfürümü dinlenir, tek taraflı karotis sinüsüne 5–10 saniye bası.
• Akut SVT sonlandırmada (ilk ilaç) — Adenozin: 6 mg hızlı IV bolus (1–2 saniyede), hemen ardından 20 mL serum fizyolojik ile yıkama; taşikardi 1–2 dakika içinde sonlanmazsa 12 mg hızlı IV bolus; gerekirse 12 mg bir kez daha.
• Düşük LVEF/kalp yetersizliğinde yalnız stabil ve övolemik hastada; bu durumda uzun etkili süksinat formu ya da bisoprolol tercih edilir; seçici olmayan beta bloker kullanıyorsa beta-1 seçiciye geç — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• ARVC'de, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu yoksa, beta blokere ek antiaritmik ilk seçenek olarak — Flekainid: oral 50 mg 12 saatte bir başlanır (ventriküler aritmide 50–100 mg 12 saatte bir); gerekirse en erken 4 günde bir her doz 50 mg artırılır; günlük en çok AF/flutter ve SVT'de 300 mg, ventriküler aritmide 400 mg; 12 saatte bir, gerekirse 8 saatte bir bölünmüş dozlarla.
• ARVC'de veya LVEF korunmuş seçilmiş kardiyomiyopatide, uzman kararıyla ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Kardiyomiyopatide (PPCM dahil) belgelenmiş intrakardiyak trombüs veya LVEF < %35 varsa terapötik doz DMAH (enoksaparin): erken gebelik ağırlığına göre 1 mg/kg SC 12 saatte bir (böbrek işlevi uygunsa).
• PPCM'de bromokriptin kullanılıyorsa (en az profilaktik doz) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• PPCM'de bromokriptin kullanılırken LVEF < %35, intrakardiyak trombüs veya tromboembolik riski yüksek AF varsa terapötik doz DMAH (enoksaparin): erken gebelik ağırlığına göre 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Doğumda, hızlı IV bolus yerine yavaş infüzyonla — Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).

Not

• HKMP'de pozitif inotroplardan (digoksin, dobutamin) ve hipovolemi, aşırı diürez, vazodilatasyon ve taşikardiden kaçın.
• ARVC'de sotalol dahil beta bloker tedavisini gebelik ve lohusalıkta kesme; ICD'yi uygun şekilde yeniden programla.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Enoksaparin öncesinde böbrek işlevini değerlendir; kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise standart şemaları aynen uygulama; dozu böbrek işlevine göre azalt ya da UFH'yi uzman ekiple değerlendir.
• Vagal manevra: Göz küresine bası uygulanmaz.
• Adenozin: Sürekli EKG kaydı altında verilir; dipiridamol ya da karbamazepin alanlarda, kalp nakli olanlarda ve santral venden verildiğinde başlangıç dozu 3 mg'a düşürülür; bronkospazm ya da astımda, ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromu ya da semptomatik bradikardide (işlevsel pacemaker yoksa) verilmez; bir dozla ileri derece blok gelişirse ek doz verilmez.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Flekainid: Yapısal ya da iskemik kalp hastalığında verilmez. Ön uyarım (WPW) yoksa atriyal flutterde 1:1 AV iletim riskine karşı beta bloker gibi bir AV düğüm blokeriyle birlikte kullanılır; WPW'de AV düğüm blokeri eklenmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Flekainid: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Ritmi erken dönemde 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir.
2. Belgelenen ritmi SVT, AF/flutter veya VT olarak sınıflandır ve tedaviyi aritmi tipine göre seç.
3. Eşlik eden diğer risk fenotiplerini birlikte değerlendir; hipertansif hastalık eşlik ediyorsa hastanede gözlem eşiğini düşük tut; kalıtsal aritmi şüphesinde ileri ritim incelemesi ve genetik danışmanlığı değerlendir.
4. Ortak maternal–fetal değerlendirme yap; kardiyak bulguları doğum zamanlamasını doğrudan belirleyebilecek maternal risk göstergeleri olarak değerlendir.
5. Üçüncü basamak merkeze sevk et ve multidisipliner kurulda değerlendir.
6. Doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görev dağılımını yazılı olarak belirle.
7. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
8. İlk lohusalık haftalarında aritmi nüksünü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve ilaçları emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Dar QRS'li SVT'de ilk adım — Vagal manevra: modifiye Valsalva—yarı oturur pozisyonda kapalı glotise karşı 15 saniye ıkınma (yaklaşık 40 mmHg), ardından hemen sırtüstü yatırıp bacakları 45° kaldırarak 15 saniye bekletme; karotis sinüs masajı—önce karotis üfürümü dinlenir, tek taraflı karotis sinüsüne 5–10 saniye bası.
• Akut SVT sonlandırmada (ilk ilaç) — Adenozin: 6 mg hızlı IV bolus (1–2 saniyede), hemen ardından 20 mL serum fizyolojik ile yıkama; taşikardi 1–2 dakika içinde sonlanmazsa 12 mg hızlı IV bolus; gerekirse 12 mg bir kez daha.
• Akut hız kontrolünde — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• Hız kontrolü ve semptom baskılama idamesinde — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Hız kontrolünde alternatif — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Hız kontrolünde alternatif — Digoksin: 0,5 mg IV, en az 5 dakikada yavaş enjeksiyonla; gerekirse 6 saatte bir 0,25 mg ek doz; 24 saatte toplam 8–12 µg/kg (yağsız vücut ağırlığıyla hesaplanır) ve 0,75–1,5 mg'ı aşmaz; kreatinin klirensi 15 mL/dk ve altındaysa doz yarıya indirilir.
• Akut ciddi hipertansiyonu gecikmeden tedavi et; ajanı ve dozu 'Akut ciddi hipertansiyon' algoritmasından seç.
• Yapısal kalp hastalığı yoksa, ritim kontrolünde — Flekainid: oral 50 mg 12 saatte bir başlanır (ventriküler aritmide 50–100 mg 12 saatte bir); gerekirse en erken 4 günde bir her doz 50 mg artırılır; günlük en çok AF/flutter ve SVT'de 300 mg, ventriküler aritmide 400 mg; 12 saatte bir, gerekirse 8 saatte bir bölünmüş dozlarla.
• Ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.

Not

• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Bradikardi, kalp bloğu, dekompanse kalp fonksiyonu veya astımda labetalol kullanma.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Vagal manevra: Göz küresine bası uygulanmaz.
• Adenozin: Sürekli EKG kaydı altında verilir; dipiridamol ya da karbamazepin alanlarda, kalp nakli olanlarda ve santral venden verildiğinde başlangıç dozu 3 mg'a düşürülür; bronkospazm ya da astımda, ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromu ya da semptomatik bradikardide (işlevsel pacemaker yoksa) verilmez; bir dozla ileri derece blok gelişirse ek doz verilmez.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Flekainid: Yapısal ya da iskemik kalp hastalığında verilmez. Ön uyarım (WPW) yoksa atriyal flutterde 1:1 AV iletim riskine karşı beta bloker gibi bir AV düğüm blokeriyle birlikte kullanılır; WPW'de AV düğüm blokeri eklenmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Flekainid: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir.
2. Belgelenen ritmi SVT, AF/flutter veya VT olarak sınıflandır ve tedaviyi aritmi tipine göre seç.
3. Eşlik eden diğer risk fenotiplerini birlikte değerlendir; hipertansif hastalık eşlik ediyorsa hastanede gözlem eşiğini düşük tut; kalıtsal aritmi şüphesinde ileri ritim incelemesi ve genetik danışmanlığı değerlendir.
4. Üçüncü basamak merkeze düşük eşikle sevk et ve multidisipliner kurulda değerlendir; elektrofizyoloji konsültasyonu gereksinimini değerlendir.
5. Ventrikül fonksiyonunu, iskemik hastalığı, kardiyomiyopatiyi, kalıtsal kanalopatileri ve ani kardiyak ölüm aile öyküsünü değerlendir.
6. ICD endikasyonları gebelikte değişmez; endikasyon varsa işlemi anne–fetus güvenliğine uyarlanmış planla yap.
7. Bireyselleştirilmiş doğum–lohusalık planı hazırla; doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görevlerini yazılı belirle.
8. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
9. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
10. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Hemodinamik instabilse — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Nabızsız VT/VF'de — Defibrilasyon: bifazik cihazda üreticinin önerdiği enerji (başlangıç 120–200 J), bilinmiyorsa cihazın en yüksek enerjisi; sonraki şoklar aynı ya da daha yüksek enerjiyle; monofazik cihazda 360 J; pedler anterolateral, lateral ped meme dokusunun altına ya da yanına yerleştirilir.
• Nabız yoksa (gebelikte kardiyak arrest): hemen yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve kardiyak arrest algoritmasını başlat; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs basısıyla birlikte sürekli elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygula; resüsitatif doğum hazırlığını arrest tanısında başlat; standart resüsitasyonla spontan dolaşım dönmezse doğumu arrest yerinde, ilk 5 dakikada tamamlamayı hedefle.
• Uzamış QT'ye bağlı polimorf VT / nabızlı torsades de pointes'te (tetikleyici ilaçları kes, potasyumu düzelt) — Magnezyum sülfat: 1–2 g IV, 15 dakikada; yanıt yoksa ya da torsades de pointes yinelerse 1 saatte toplam en çok 4 g'a kadar tekrarlanır; ardından gerekirse 0,5–1 g/saat IV infüzyon.
• Nabızsız torsades de pointes'te, defibrilasyonla birlikte: magnezyum sülfat 2 g IV/IO, en az 1–2 dakikada; etkisizse 2 g'lık bolus en çok 2 kez daha (toplam en çok 6 g).
• Brugada sendromu dışında, ventriküler aritminin acil kontrolünde (ileri merkezde) — Lidokain: 1–1,5 mg/kg IV bolus, 25–50 mg/dk hızla; gerekirse 5–10 dakika arayla 0,5–0,75 mg/kg ek bolus; bir saat içindeki kümülatif doz en çok 3 mg/kg ve 300 mg; idame 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Beta bloker gerekiyorsa — Propranolol (oral): günde 60–320 mg, 6–12 saatte bir bölünmüş dozlarla.
• Uzun QT veya KPVT tanısı konduysa beta bloker olarak — Nadolol: 40–80 mg günde 1 kez; gerekirse 240 mg'a kadar.
• KPVT'de beta blokere rağmen senkop, VT veya kardiyak arrest gelişirse ya da gebelik öncesinde beta bloker–flekainid kombinasyonuyla stabilse, beta blokere ek olarak (iki ilacı gebelik ve lohusalık boyunca sürdür) — Flekainid: oral 50 mg 12 saatte bir başlanır (ventriküler aritmide 50–100 mg 12 saatte bir); gerekirse en erken 4 günde bir her doz 50 mg artırılır; günlük en çok AF/flutter ve SVT'de 300 mg, ventriküler aritmide 400 mg; 12 saatte bir, gerekirse 8 saatte bir bölünmüş dozlarla.

Not

• Uzun QT sendromunda QT'yi uzatan ilaçlardan (prokainamid gibi sınıf IA dahil) kaçın.
• Atenololü rutin kullanma; daha güvenli profilli bir beta bloker seç.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Brugada sendromunda sodyum kanal blokerlerinden (prokainamid, flekainid) kaçın; propofol ve lidokain gibi sodyum kanalını bloke eden anestezik/antiaritmikler aritmiyi tetikleyebilir, anestezik ilaçları Brugada'da kaçınılacak ilaç listesine göre seç; ateşi hemen tedavi et. Kinidin, Brugada ve kısa QT sendromunda uzman kararıyla kullanılan bir tedavidir; bu kaçınma uyarısının kapsamında değildir.
• KPVT'ye bağlı ventriküler aritmi veya kardiyak arrestte adrenalin verme; şoktan sonra IV beta bloker, flekainid ve anestezi/sedasyonla yönet; defibrilasyonu geciktirme.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Defibrilasyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs kompresyonlarıyla birlikte elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygulanır; kardiyak arrest tanısı konunca dış ve iç fetal monitörler çıkarılır; resüsitasyon ve şok fetal değerlendirme, fetal izlem ya da monitörlerin çıkarılması için geciktirilmez.
• Magnezyum sülfat: Patella refleksi kaybolursa ya da serum düzeyi 6 mEq/L'yi aşarsa infüzyon kesilir.
• Lidokain: Rejyonel anestezi için verilen lidokain dahil tüm lidokain dozları toplam doza katılır.
• Propranolol (oral): Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Propranolol (oral): Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Nadolol: Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Nadolol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Flekainid: Yapısal ya da iskemik kalp hastalığında verilmez. Ön uyarım (WPW) yoksa atriyal flutterde 1:1 AV iletim riskine karşı beta bloker gibi bir AV düğüm blokeriyle birlikte kullanılır; WPW'de AV düğüm blokeri eklenmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Flekainid: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir.
2. Belgelenen ritmi SVT, AF/flutter veya VT olarak sınıflandır ve tedaviyi aritmi tipine göre seç.
3. Eşlik eden diğer risk fenotiplerini birlikte değerlendir; hipertansif hastalık eşlik ediyorsa hastanede gözlem eşiğini düşük tut; kalıtsal aritmi şüphesinde ileri ritim incelemesi ve genetik danışmanlığı değerlendir.
4. Kalıtsal aritmi tanısı varsaymadan üçüncü basamak merkeze düşük eşikle sevk et ve multidisipliner değerlendirme yap; elektrofizyoloji konsültasyonu gereksinimini değerlendir.
5. İleri ritim incelemesi yap; ventrikül fonksiyonunu, iskemik hastalığı, kardiyomiyopatiyi, kalıtsal kanalopatileri ve ani kardiyak ölüm aile öyküsünü değerlendir.
6. ICD endikasyonları gebelikte değişmez; endikasyon varsa işlemi anne–fetus güvenliğine uyarlanmış planla yap.
7. Doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görev dağılımını yazılı olarak belirle; doğum ve lohusalık izlem planını yazılı hale getir.
8. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
9. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
10. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Hemodinamik instabilse — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Nabızsız VT/VF'de — Defibrilasyon: bifazik cihazda üreticinin önerdiği enerji (başlangıç 120–200 J), bilinmiyorsa cihazın en yüksek enerjisi; sonraki şoklar aynı ya da daha yüksek enerjiyle; monofazik cihazda 360 J; pedler anterolateral, lateral ped meme dokusunun altına ya da yanına yerleştirilir.
• Nabız yoksa (gebelikte kardiyak arrest): hemen yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve kardiyak arrest algoritmasını başlat; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs basısıyla birlikte sürekli elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygula; resüsitatif doğum hazırlığını arrest tanısında başlat; standart resüsitasyonla spontan dolaşım dönmezse doğumu arrest yerinde, ilk 5 dakikada tamamlamayı hedefle.
• Uzamış QT'ye bağlı polimorf VT / nabızlı torsades de pointes'te (tetikleyici ilaçları kes, potasyumu düzelt) — Magnezyum sülfat: 1–2 g IV, 15 dakikada; yanıt yoksa ya da torsades de pointes yinelerse 1 saatte toplam en çok 4 g'a kadar tekrarlanır; ardından gerekirse 0,5–1 g/saat IV infüzyon.
• Nabızsız torsades de pointes'te, defibrilasyonla birlikte: magnezyum sülfat 2 g IV/IO, en az 1–2 dakikada; etkisizse 2 g'lık bolus en çok 2 kez daha (toplam en çok 6 g).
• Ventriküler aritminin acil kontrolünde (ileri merkezde) — Lidokain: 1–1,5 mg/kg IV bolus, 25–50 mg/dk hızla; gerekirse 5–10 dakika arayla 0,5–0,75 mg/kg ek bolus; bir saat içindeki kümülatif doz en çok 3 mg/kg ve 300 mg; idame 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Uzamış QT ve torsades yoksa, ventriküler aritminin acil kontrolünde (ileri merkezde) — Prokainamid: 15 mg/kg IV yükleme, en az 30 dakikada ve infüzyon hızı 50 mg/dk'yı aşmayacak şekilde (toplam yükleme en çok 17 mg/kg); ardından 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Beta bloker gerekiyorsa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Dirençli aritmide deneyimli merkezde bireysel risk–yarar değerlendirmesiyle kateter ablasyonu düşün.

Not

• Atenololü rutin kullanma; daha güvenli profilli bir beta bloker seç.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Defibrilasyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs kompresyonlarıyla birlikte elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygulanır; kardiyak arrest tanısı konunca dış ve iç fetal monitörler çıkarılır; resüsitasyon ve şok fetal değerlendirme, fetal izlem ya da monitörlerin çıkarılması için geciktirilmez.
• Magnezyum sülfat: Patella refleksi kaybolursa ya da serum düzeyi 6 mEq/L'yi aşarsa infüzyon kesilir.
• Lidokain: Rejyonel anestezi için verilen lidokain dahil tüm lidokain dozları toplam doza katılır.
• Prokainamid: Aritmi baskılanır, hipotansiyon gelişir ya da QRS süresi %50'den fazla uzarsa yükleme durdurulur; uzamış QT ve kalp yetersizliğinde kaçınılır.
• Prokainamid: Gebelikte IV kullanımda uterus irritabilitesi ve preterm eylem bildirilmiştir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.

Yaklaşım

1. Ayrıntılı ritim sınıflamasını beklemeden tedaviye başla; önce maternal stabilizasyonu sağla.
2. Stabilizasyondan sonra 12 derivasyonlu EKG, ritim izlemi, elektrolitler, tiroid fonksiyonları, tam kan sayımı ve EKO ile tetikleyicileri ve yapısal kalp hastalığını değerlendir.
3. Senkop/presenkop, önceki sürekli VT/VF, ventrikül disfonksiyonu/kardiyomiyopati, kompleks konjenital kalp hastalığı, gebeliğin hipertansif hastalığında yeni aritmi veya erken yaşta ani kardiyak ölüm aile öyküsü varsa üçüncü basamak merkeze düşük eşikle sevk et ve multidisipliner kurulda değerlendir.
4. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
5. Doğum ve lohusalık izlem planını yazılı hale getir.
6. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
7. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.

Not

• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir; tetikleyicileri ve yapısal kalp hastalığını araştır.
2. Senkop/presenkop, önceki sürekli VT/VF, ventrikül disfonksiyonu/kardiyomiyopati, kompleks konjenital kalp hastalığı, gebeliğin hipertansif hastalığında yeni aritmi veya erken yaşta ani kardiyak ölüm aile öyküsü varsa üçüncü basamak merkeze düşük eşikle sevk et ve multidisipliner kurulda değerlendir.
3. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
4. Doğum ve lohusalık izlem planını yazılı hale getir.
5. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
6. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• İlk adım — Vagal manevra: modifiye Valsalva—yarı oturur pozisyonda kapalı glotise karşı 15 saniye ıkınma (yaklaşık 40 mmHg), ardından hemen sırtüstü yatırıp bacakları 45° kaldırarak 15 saniye bekletme; karotis sinüs masajı—önce karotis üfürümü dinlenir, tek taraflı karotis sinüsüne 5–10 saniye bası.
• Vagal manevra yanıtsızsa (ilk ilaç) — Adenozin: 6 mg hızlı IV bolus (1–2 saniyede), hemen ardından 20 mL serum fizyolojik ile yıkama; taşikardi 1–2 dakika içinde sonlanmazsa 12 mg hızlı IV bolus; gerekirse 12 mg bir kez daha.
• Akut hız kontrolünde — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• SVT sonlandırmada veya hız kontrolünde alternatif — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• İlaçlara dirençli ya da ilaç tedavisi uygun olmayan semptomatik SVT'de — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Hız kontrolü ve semptom baskılama idamesinde — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Hız kontrolü idamesinde alternatif — Digoksin: oral idame günde 0,125–0,5 mg, 2 doza bölünerek; doz serum digoksin düzeyine göre ayarlanır.

Not

• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• HKMP varsa digoksin ve dobutamin gibi pozitif inotropları kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Vagal manevra: Göz küresine bası uygulanmaz.
• Adenozin: Sürekli EKG kaydı altında verilir; dipiridamol ya da karbamazepin alanlarda, kalp nakli olanlarda ve santral venden verildiğinde başlangıç dozu 3 mg'a düşürülür; bronkospazm ya da astımda, ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromu ya da semptomatik bradikardide (işlevsel pacemaker yoksa) verilmez; bir dozla ileri derece blok gelişirse ek doz verilmez.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.

Yaklaşım

1. mWHO II olarak sınıfla; bireyselleştirilmiş danışmanlık ver.
2. Kardiyoloji kontrolünü en az trimester başına bir kez yap.
3. Uzman danışmanlığı ve üst merkeze aktarım yolu varsa doğum yerel hastanede yapılabilir.
4. Ritim yükünü erken kontrol altına al; maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
5. Doğum ve lohusalık izlem planını yazılı hale getir.
6. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
7. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• SVT atağında ilk adım — Vagal manevra: modifiye Valsalva—yarı oturur pozisyonda kapalı glotise karşı 15 saniye ıkınma (yaklaşık 40 mmHg), ardından hemen sırtüstü yatırıp bacakları 45° kaldırarak 15 saniye bekletme; karotis sinüs masajı—önce karotis üfürümü dinlenir, tek taraflı karotis sinüsüne 5–10 saniye bası.
• SVT atağının akut sonlandırmasında (ilk ilaç) — Adenozin: 6 mg hızlı IV bolus (1–2 saniyede), hemen ardından 20 mL serum fizyolojik ile yıkama; taşikardi 1–2 dakika içinde sonlanmazsa 12 mg hızlı IV bolus; gerekirse 12 mg bir kez daha.
• Profilaksi, hız kontrolü ve semptom baskılamada — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• LVEF normal ve kalp yetersizliği yoksa, profilakside alternatif — Verapamil (oral): hızlı salınımlı form 40 mg günde 3–4 kez başlanır, kalp hızı kontrolüne göre artırılır; idame günde 120–480 mg, günlük en çok 480 mg.
• Hız kontrolü idamesinde alternatif — Digoksin: oral idame günde 0,125–0,5 mg, 2 doza bölünerek; doz serum digoksin düzeyine göre ayarlanır.
• Dinlenim EKG'sinde ön uyarım (WPW) varsa ilk seçenek olarak, ön uyarım yoksa beta bloker veya verapamile dirençli SVT'de — Flekainid: oral 50 mg 12 saatte bir başlanır (ventriküler aritmide 50–100 mg 12 saatte bir); gerekirse en erken 4 günde bir her doz 50 mg artırılır; günlük en çok AF/flutter ve SVT'de 300 mg, ventriküler aritmide 400 mg; 12 saatte bir, gerekirse 8 saatte bir bölünmüş dozlarla.
• Ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Dirençli aritmide deneyimli merkezde bireysel risk–yarar değerlendirmesiyle kateter ablasyonu düşün.

Not

• Atenololü rutin kullanma; daha güvenli profilli bir beta bloker seç. Uygunsuz profilaktik ilaç stratejilerinden kaçın.
• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Vagal manevra: Göz küresine bası uygulanmaz.
• Adenozin: Sürekli EKG kaydı altında verilir; dipiridamol ya da karbamazepin alanlarda, kalp nakli olanlarda ve santral venden verildiğinde başlangıç dozu 3 mg'a düşürülür; bronkospazm ya da astımda, ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromu ya da semptomatik bradikardide (işlevsel pacemaker yoksa) verilmez; bir dozla ileri derece blok gelişirse ek doz verilmez.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil (oral): Ön uyarım (WPW) varlığında ve LVEF düşük hastada verilmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Verapamil (oral): Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Flekainid: Yapısal ya da iskemik kalp hastalığında verilmez. Ön uyarım (WPW) yoksa atriyal flutterde 1:1 AV iletim riskine karşı beta bloker gibi bir AV düğüm blokeriyle birlikte kullanılır; WPW'de AV düğüm blokeri eklenmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Flekainid: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Üçüncü basamak merkezde yakın izlem planla ve multidisipliner kurulda değerlendir; düzenli EKG/Holter izlemi yap.
2. mWHO, CARPREG II (önceki aritmi 3 puan) ve konjenital kalp hastalığında ZAHARA ile risk sınıflaması yap.
3. Yazılı antenatal acil durum planı hazırla; doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görev dağılımını yazılı olarak belirle.
4. Kardiyomiyopatide kardiyoloji–kadın doğum ortak yönetimi ve yoğunlaştırılmış lohusalık izlemi planla.
5. Preterm doğum ve fetal büyüme kısıtlılığı riskine karşı fetal büyümeyi izle; anne veya babada konjenital kalp hastalığı varsa fetüste tekrarlama riskini görüş ve 18–22. haftalarda fetal ekokardiyografi öner.
6. Konjenital kalp hastalığında aritmi dekompansasyonu tetikleyebileceğinden farmakolojik tedaviyi agresif uygula.
7. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; sezaryeni rutin olarak uygulama.
8. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• SVT atağında ilk adım — Vagal manevra: modifiye Valsalva—yarı oturur pozisyonda kapalı glotise karşı 15 saniye ıkınma (yaklaşık 40 mmHg), ardından hemen sırtüstü yatırıp bacakları 45° kaldırarak 15 saniye bekletme; karotis sinüs masajı—önce karotis üfürümü dinlenir, tek taraflı karotis sinüsüne 5–10 saniye bası.
• SVT atağının akut sonlandırmasında (ilk ilaç) — Adenozin: 6 mg hızlı IV bolus (1–2 saniyede), hemen ardından 20 mL serum fizyolojik ile yıkama; taşikardi 1–2 dakika içinde sonlanmazsa 12 mg hızlı IV bolus; gerekirse 12 mg bir kez daha.
• Profilaksi, hız kontrolü ve semptom baskılamada (düşük LVEF/kalp yetersizliğinde yalnız stabil ve övolemik hastada; bu durumda uzun etkili süksinat formu ya da bisoprolol tercih edilir; seçici olmayan beta bloker kullanıyorsa beta-1 seçiciye geç) — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Kardiyomiyopatide kardiyoselektif alternatif — Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• LVEF normal ve kalp yetersizliği yoksa, profilakside alternatif — Verapamil (oral): hızlı salınımlı form 40 mg günde 3–4 kez başlanır, kalp hızı kontrolüne göre artırılır; idame günde 120–480 mg, günlük en çok 480 mg.
• HKMP dışında, hız kontrolü idamesinde — Digoksin: oral idame günde 0,125–0,5 mg, 2 doza bölünerek; doz serum digoksin düzeyine göre ayarlanır.
• LVEF korunmuş, kalp yetersizliği olmayan seçilmiş hastada ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Dirençli aritmide deneyimli merkezde bireysel risk–yarar değerlendirmesiyle kateter ablasyonu düşün.

Not

• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• HKMP'de pozitif inotroplardan (digoksin, dobutamin) ve hipovolemi, aşırı diürez, vazodilatasyon ve taşikardiden kaçın.
• ARVC'de sotalol dahil beta bloker tedavisini gebelik ve lohusalıkta kesme; ICD'yi uygun şekilde yeniden programla.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Vagal manevra: Göz küresine bası uygulanmaz.
• Adenozin: Sürekli EKG kaydı altında verilir; dipiridamol ya da karbamazepin alanlarda, kalp nakli olanlarda ve santral venden verildiğinde başlangıç dozu 3 mg'a düşürülür; bronkospazm ya da astımda, ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromu ya da semptomatik bradikardide (işlevsel pacemaker yoksa) verilmez; bir dozla ileri derece blok gelişirse ek doz verilmez.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Verapamil (oral): Ön uyarım (WPW) varlığında ve LVEF düşük hastada verilmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Verapamil (oral): Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir; kapak hastalığı, kardiyomiyopati, konjenital kalp hastalığı, tiroid hastalığı ve diğer sistemik nedenleri araştır.
2. Birden fazla eşlik eden hastalık varsa kapak hastalığı veya protezine ait antikoagülasyon planını, ventrikül disfonksiyonunu ve kardiyomiyopatiye ait ilaç kısıtlarını aynı yönetim planında birlikte uygula.
3. Ritim yükünü erken kontrol altına al; maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
4. Antikoagülasyon gereksinimini maternal tromboembolik riske göre bireyselleştir; önceki tromboemboli riski artırır.
5. AF/flutter 48 saati aşmışsa ya da süresi bilinmiyorsa, farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyondan önce en az 3 hafta terapötik antikoagülasyon sağla ya da terapötik antikoagülasyonu başlatıp transözofageal EKO ile sol atriyal trombüsü dışla; kardiyoversiyondan sonra antikoagülasyonu en az 4 hafta sürdür. İnstabil hastada şoku bu nedenle geciktirme.
6. Doğum ve lohusalık izlem planını yazılı hale getir.
7. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
8. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.
9. Östrojen içeren kombine hormonal kontrasepsiyondan kaçın; rahim içi araç veya progestin implant gibi uzun etkili yöntemleri tercih et.

Tedavi

• Akut hız kontrolünde — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• Hız kontrolü ve semptom baskılama idamesinde — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Hız kontrolünde alternatif — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Hız kontrolünde alternatif — Digoksin: 0,5 mg IV, en az 5 dakikada yavaş enjeksiyonla; gerekirse 6 saatte bir 0,25 mg ek doz; 24 saatte toplam 8–12 µg/kg (yağsız vücut ağırlığıyla hesaplanır) ve 0,75–1,5 mg'ı aşmaz; kreatinin klirensi 15 mL/dk ve altındaysa doz yarıya indirilir.
• Hız kontrolü idamesinde alternatif — Digoksin: oral idame günde 0,125–0,5 mg, 2 doza bölünerek; doz serum digoksin düzeyine göre ayarlanır.
• Hız kontrolüne rağmen semptomlar ya da hızlı ventrikül yanıtı sürüyorsa veya hemodinami bozulursa — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Farmakolojik kardiyoversiyonda — Flekainid: 2 mg/kg IV, en az 10 dakikada (kalp yetersizliği öyküsünde ilk doz 30 dakikada); tek bolus en çok 150 mg; sürekli EKG izlemi altında verilir, aritmi denetlenince enjeksiyon durdurulur; ağır böbrek bozukluğunda (kreatinin klirensi 35 mL/dk/1,73 m² altında) doz yarıya indirilir.
• Farmakolojik kardiyoversiyonda — İbutilid: 60 kg altında 0,01 mg/kg, 60 kg ve üzerinde 1 mg IV, 10 dakikada; aritmi ilk infüzyonun bitiminden 10 dakika sonra sürüyorsa aynı doz bir kez daha 10 dakikada verilir (toplam en çok 2 doz); aritmi sonlanınca, sürekli ya da sürekli olmayan VT gelişince ya da QT/QTc belirgin uzayınca infüzyon durdurulur.
• Yapısal kalp hastalığı yoksa, beta blokere ek olarak ritim kontrolünde — Flekainid: oral 50 mg 12 saatte bir başlanır (ventriküler aritmide 50–100 mg 12 saatte bir); gerekirse en erken 4 günde bir her doz 50 mg artırılır; günlük en çok AF/flutter ve SVT'de 300 mg, ventriküler aritmide 400 mg; 12 saatte bir, gerekirse 8 saatte bir bölünmüş dozlarla.
• Ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Antikoagülasyon gerekiyorsa: genellikle terapötik doz DMAH tercih et (enoksaparin kiloya göre, genellikle 1 mg/kg SC 12 saatte bir).
• Heparini planlı doğumdan önce kes: profilaktik DMAH sonrası en az 12 saat, ara veya terapötik doz sonrası en az 24 saat bekle; belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel kateter yerindeyken yalnız profilaktik doz DMAH sürdürülebilir; kateteri son profilaktik dozdan en az 12 saat, son terapötik dozdan en az 24 saat sonra çıkar; profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• İlaca dirençli ve kötü tolere edilen kavotriküspid istmus bağımlı (tipik) atriyal flutterde, deneyimli merkezde floroskopisiz haritalama sistemiyle ve tercihen ilk trimesterden sonra kateter ablasyonu düşün.

Not

• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• DOAK'ları gebelikte ve emzirmede kullanma; mekanik kapak ve orta–ağır mitral darlık dışında gebelikte VKA (warfarin) genellikle kaçınılır.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• AF için gebelikte rutin ablasyon planlama; ilaçla denetlenemeyen, tekrarlayan hemodinamik instabil AF'de istisnai olarak uzman kurulda değerlendir.
• Enoksaparin öncesinde böbrek işlevini değerlendir; kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise standart şemaları aynen uygulama; dozu böbrek işlevine göre azalt ya da UFH'yi uzman ekiple değerlendir.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Flekainid: Yapısal ya da iskemik kalp hastalığında verilmez. Ön uyarım (WPW) yoksa atriyal flutterde 1:1 AV iletim riskine karşı beta bloker gibi bir AV düğüm blokeriyle birlikte kullanılır; WPW'de AV düğüm blokeri eklenmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Flekainid: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• İbutilid: Öncesinde hipokalemi ve hipomagnezemi düzeltilir; QT uzatan diğer ilaçlar öncesinde ve sonrasında kesilir; infüzyondan sonra en az 4 saat ve QTc başlangıç değerine dönene kadar sürekli EKG izlenir, aritmi görülürse daha uzun izlenir.
• İbutilid: Gebelikte deneyim sınırlıdır; ilk trimesterde kaçınılır.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir.
2. Birden fazla eşlik eden hastalık varsa kapak hastalığı veya protezine ait antikoagülasyon planını, ventrikül disfonksiyonunu ve kardiyomiyopatiye ait ilaç kısıtlarını aynı yönetim planında birlikte uygula.
3. mWHO, CARPREG II (önceki aritmi 3 puan) ve konjenital kalp hastalığında ZAHARA ile risk sınıflaması yap.
4. Üçüncü basamak merkezde yakın izlem planla ve multidisipliner kurulda değerlendir; düzenli EKG/Holter izlemi yap.
5. Yazılı antenatal acil durum planı hazırla; doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görev dağılımını yazılı olarak belirle.
6. Preterm doğum ve fetal büyüme kısıtlılığı riskine karşı fetal büyümeyi izle; anne veya babada konjenital kalp hastalığı varsa fetüste tekrarlama riskini görüş ve 18–22. haftalarda fetal ekokardiyografi öner.
7. Konjenital kalp hastalığında aritmi dekompansasyonu tetikleyebileceğinden farmakolojik tedaviyi agresif uygula.
8. Yapısal kalp hastalığında AF sistemik emboli riskini artırır; antikoagülasyonu tromboembolik riske göre bireyselleştir; konjenital kalp hastalığında stratejiyi lezyona, tromboz öyküsüne, oksijen satürasyonuna ve ventrikül fonksiyonuna göre belirle.
9. AF/flutter 48 saati aşmışsa ya da süresi bilinmiyorsa, farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyondan önce en az 3 hafta terapötik antikoagülasyon sağla ya da terapötik antikoagülasyonu başlatıp transözofageal EKO ile sol atriyal trombüsü dışla; kardiyoversiyondan sonra antikoagülasyonu en az 4 hafta sürdür. İnstabil hastada şoku bu nedenle geciktirme.
10. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; sezaryeni rutin olarak uygulama.
11. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.
12. Östrojen içeren kombine hormonal kontrasepsiyondan kaçın; rahim içi araç veya progestin implant gibi uzun etkili yöntemleri tercih et.

Tedavi

• Akut hız kontrolünde — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• Hız kontrolü ve semptom baskılama idamesinde — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Hız kontrolünde alternatif — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Hız kontrolünde alternatif — Digoksin: 0,5 mg IV, en az 5 dakikada yavaş enjeksiyonla; gerekirse 6 saatte bir 0,25 mg ek doz; 24 saatte toplam 8–12 µg/kg (yağsız vücut ağırlığıyla hesaplanır) ve 0,75–1,5 mg'ı aşmaz; kreatinin klirensi 15 mL/dk ve altındaysa doz yarıya indirilir.
• Hız kontrolü idamesinde alternatif — Digoksin: oral idame günde 0,125–0,5 mg, 2 doza bölünerek; doz serum digoksin düzeyine göre ayarlanır.
• Hız kontrolüne rağmen semptomlar ya da hızlı ventrikül yanıtı sürüyorsa veya hemodinami bozulursa — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• LVEF korunmuş, kalp yetersizliği olmayan seçilmiş hastada ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Antikoagülasyon gerekiyorsa: genellikle terapötik doz DMAH tercih et (enoksaparin kiloya göre, genellikle 1 mg/kg SC 12 saatte bir).
• Heparini planlı doğumdan önce kes: profilaktik DMAH sonrası en az 12 saat, ara veya terapötik doz sonrası en az 24 saat bekle; belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel kateter yerindeyken yalnız profilaktik doz DMAH sürdürülebilir; kateteri son profilaktik dozdan en az 12 saat, son terapötik dozdan en az 24 saat sonra çıkar; profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• İlaca dirençli ve kötü tolere edilen kavotriküspid istmus bağımlı (tipik) atriyal flutterde, deneyimli merkezde floroskopisiz haritalama sistemiyle ve tercihen ilk trimesterden sonra kateter ablasyonu düşün.

Not

• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• DOAK'ları gebelikte ve emzirmede kullanma; mekanik kapak ve orta–ağır mitral darlık dışında gebelikte VKA (warfarin) genellikle kaçınılır.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• AF için gebelikte rutin ablasyon planlama; ilaçla denetlenemeyen, tekrarlayan hemodinamik instabil AF'de istisnai olarak uzman kurulda değerlendir.
• Enoksaparin öncesinde böbrek işlevini değerlendir; kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise standart şemaları aynen uygulama; dozu böbrek işlevine göre azalt ya da UFH'yi uzman ekiple değerlendir.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir.
2. Birden fazla eşlik eden hastalık varsa kapak hastalığı veya protezine ait antikoagülasyon planını, ventrikül disfonksiyonunu ve kardiyomiyopatiye ait ilaç kısıtlarını aynı yönetim planında birlikte uygula.
3. Kardiyoloji–kadın doğum ortak yönetimi sağla; üçüncü basamak merkezde multidisipliner kurulda değerlendir; azalan efor kapasitesi, tekrarlayan taşiaritmi ve dekompansasyon eğilimini yakından izle.
4. LVEF ve NYHA fonksiyonel sınıfını kaydet. LVEF < %30 veya NYHA III–IV kalp yetersizliği varsa mWHO IV olarak değerlendir; maternal riski, uzman merkezde devamı ve yasal–etik açıdan uygunsa gebeliğin sonlandırılması seçeneğini erken dönemde görüş.
5. LVEF < %35 veya trombüs varsa terapötik antikoagülasyon gerekir; atriyal aritmi gibi diğer durumlarda antikoagülasyonu tromboembolik riske göre bireyselleştir.
6. AF/flutter 48 saati aşmışsa ya da süresi bilinmiyorsa, farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyondan önce en az 3 hafta terapötik antikoagülasyon sağla ya da terapötik antikoagülasyonu başlatıp transözofageal EKO ile sol atriyal trombüsü dışla; kardiyoversiyondan sonra antikoagülasyonu en az 4 hafta sürdür. İnstabil hastada şoku bu nedenle geciktirme.
7. Fetal büyümeyi seri ultrasonografiyle, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter Doppleri ile izle.
8. Doğum planını yaklaşık 32. haftada yazılı hazırla; doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görevlerini belirle.
9. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
10. Doğumda erken başlanan ve kesintisiz sürdürülen epidural analjezi uygula; HKMP'de aşırı vazodilatasyondan kaçın; ikinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
11. Lohusalık izlemini yoğunlaştır; ilk haftalarda nüks açısından proaktif izlem ve taburculuk öncesi erken kontrol planla; uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.
12. Miyokard rezervi azalmış hastada özellikle doğum sonrası ilk 24–72 saatte pulmoner ödem, hipoksi ve kardiyojenik şok açısından yakın izlem yap.
13. HKMP'de AF'de ritim kontrolü için kardiyoversiyonu öne al.

Tedavi

• Akut hız kontrolünde (dekompanse kalp yetersizliği yoksa) — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• HKMP dışında akut hız kontrolünde alternatif — Digoksin: 0,5 mg IV, en az 5 dakikada yavaş enjeksiyonla; gerekirse 6 saatte bir 0,25 mg ek doz; 24 saatte toplam 8–12 µg/kg (yağsız vücut ağırlığıyla hesaplanır) ve 0,75–1,5 mg'ı aşmaz; kreatinin klirensi 15 mL/dk ve altındaysa doz yarıya indirilir.
• Düşük LVEF/kalp yetersizliğinde yalnız stabil ve övolemik hastada; bu durumda uzun etkili süksinat formu ya da bisoprolol tercih edilir; seçici olmayan beta bloker kullanıyorsa beta-1 seçiciye geç — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• HKMP dışında, hız kontrolü idamesinde — Digoksin: oral idame günde 0,125–0,5 mg, 2 doza bölünerek; doz serum digoksin düzeyine göre ayarlanır.
• LVEF normal ve kalp yetersizliği yoksa, hız kontrolünde alternatif — Verapamil (oral): hızlı salınımlı form 40 mg günde 3–4 kez başlanır, kalp hızı kontrolüne göre artırılır; idame günde 120–480 mg, günlük en çok 480 mg.
• Hız kontrolüne rağmen semptomlar ya da hızlı ventrikül yanıtı sürüyorsa veya hemodinami bozulursa — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Antikoagülasyon gerekiyorsa: genellikle terapötik doz DMAH tercih et (enoksaparin kiloya göre, genellikle 1 mg/kg SC 12 saatte bir).
• Kardiyomiyopatide (PPCM dahil) belgelenmiş intrakardiyak trombüs veya LVEF < %35 varsa terapötik doz DMAH (enoksaparin): erken gebelik ağırlığına göre 1 mg/kg SC 12 saatte bir (böbrek işlevi uygunsa).
• PPCM'de bromokriptin kullanılıyorsa (en az profilaktik doz) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• PPCM'de bromokriptin kullanılırken LVEF < %35, intrakardiyak trombüs veya tromboembolik riski yüksek AF varsa terapötik doz DMAH (enoksaparin): erken gebelik ağırlığına göre 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Heparini planlı doğumdan önce kes: profilaktik DMAH sonrası en az 12 saat, ara veya terapötik doz sonrası en az 24 saat bekle; belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel kateter yerindeyken yalnız profilaktik doz DMAH sürdürülebilir; kateteri son profilaktik dozdan en az 12 saat, son terapötik dozdan en az 24 saat sonra çıkar; profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Doğumda, hızlı IV bolus yerine yavaş infüzyonla — Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).

Not

• HKMP'de pozitif inotroplardan (digoksin, dobutamin) ve hipovolemi, aşırı diürez, vazodilatasyon ve taşikardiden kaçın.
• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• ARVC'de sotalol dahil beta bloker tedavisini gebelik ve lohusalıkta kesme; ICD'yi uygun şekilde yeniden programla.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• DOAK'ları gebelikte ve emzirmede kullanma; mekanik kapak ve orta–ağır mitral darlık dışında gebelikte VKA (warfarin) genellikle kaçınılır.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• HKMP'ye klinik AF/flutter eşlik ediyorsa tromboembolik risk puanından bağımsız terapötik antikoagülasyon uygula (gebelikte terapötik doz DMAH).
• Enoksaparin öncesinde böbrek işlevini değerlendir; kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise standart şemaları aynen uygulama; dozu böbrek işlevine göre azalt ya da UFH'yi uzman ekiple değerlendir.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Verapamil (oral): Ön uyarım (WPW) varlığında ve LVEF düşük hastada verilmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Verapamil (oral): Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. Orta mitral darlığı mWHO III, ağır mitral darlığı mWHO IV olarak sınıfla; ağır mitral darlıkta annenin riskini, uzman merkezde devamı ve yasal–etik açıdan uygunsa gebeliğin sonlandırılması seçeneğini erken dönemde konuş.
2. Gebelik Kalp Ekibi ile uzman merkezde izle; mWHO III'te kardiyoloji kontrolünü genellikle 1–2 ayda bir yap ve doğum planını erken oluştur.
3. 12 derivasyonlu EKG, ritim izlemi, elektrolitler, tiroid fonksiyonları, tam kan sayımı ve EKO ile değerlendir; gebelikte darlık gradiyentlerinin yükseldiğini dikkate al.
4. Birden fazla eşlik eden hastalık varsa kapak hastalığı veya protezine ait antikoagülasyon planını, ventrikül disfonksiyonunu ve kardiyomiyopatiye ait ilaç kısıtlarını aynı yönetim planında birlikte uygula.
5. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
6. AF/flutter 48 saati aşmışsa ya da süresi bilinmiyorsa, farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyondan önce en az 3 hafta terapötik antikoagülasyon sağla ya da terapötik antikoagülasyonu başlatıp transözofageal EKO ile sol atriyal trombüsü dışla; kardiyoversiyondan sonra antikoagülasyonu en az 4 hafta sürdür. İnstabil hastada şoku bu nedenle geciktirme.
7. Doğumu referans merkezde planla; doğum planını önceden hazırlayıp tüm ekiple paylaş, doğum öncesi obstetrik anestezi değerlendirmesi yap ve doğumda sürekli telemetri uygula.
8. Uygun analjezi ve minimum Valsalva ile vajinal doğumu planla; ağır mitral darlıkta ve dirençli kalp yetersizliğinde sezaryen tercih edilir.
9. Lohusalıkta kontrol sıklığını semptomlara göre belirle; hemodinamik değişikliklerin düzelmesi 6 ayı bulabilir.
10. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.
11. Östrojen içeren kombine hormonal kontrasepsiyondan kaçın; rahim içi araç veya progestin implant gibi uzun etkili yöntemleri tercih et.

Tedavi

• Temel tedavi, akut hız kontrolü — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• Temel tedavi, idame — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Hız kontrolünde alternatif — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Hız kontrolünde alternatif — Digoksin: 0,5 mg IV, en az 5 dakikada yavaş enjeksiyonla; gerekirse 6 saatte bir 0,25 mg ek doz; 24 saatte toplam 8–12 µg/kg (yağsız vücut ağırlığıyla hesaplanır) ve 0,75–1,5 mg'ı aşmaz; kreatinin klirensi 15 mL/dk ve altındaysa doz yarıya indirilir.
• Hız kontrolü idamesinde alternatif — Digoksin: oral idame günde 0,125–0,5 mg, 2 doza bölünerek; doz serum digoksin düzeyine göre ayarlanır.
• Hız kontrolüne rağmen semptomlar ya da hızlı ventrikül yanıtı sürüyorsa veya hemodinami bozulursa — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Mitral darlıkta AF, sol atriyal trombüs veya önceki emboli varsa tam terapötik doz antikoagülasyon uygula: terapötik doz DMAH (enoksaparin kiloya göre, genellikle 1 mg/kg SC 12 saatte bir) ya da VKA; seçimi gebelik haftası, warfarin dozu ve hastanın bilgilendirilmiş tercihine göre Gebelik Kalp Ekibiyle yap.
• Hız kontrolüne rağmen süren kalp yetersizliğinde — Furosemid (oral): 20–40 mg günde 1 kez başlanır; yanıt yetersizse aynı dozu daha sık vermek yerine tek doz iki katına çıkarılarak ayarlanır; yeni doz önceki dozdan en erken 6–8 saat sonra verilir; olağan doz günde 40–240 mg; günlük toplam en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar).
• Valvüloplasti veya kapak replasmanı: gebelikte yalnız medikal tedaviye dirençli semptomlarda uygula.
• Heparini planlı doğumdan önce kes: profilaktik DMAH sonrası en az 12 saat, ara veya terapötik doz sonrası en az 24 saat bekle; belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel kateter yerindeyken yalnız profilaktik doz DMAH sürdürülebilir; kateteri son profilaktik dozdan en az 12 saat, son terapötik dozdan en az 24 saat sonra çıkar; profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.

Not

• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• DOAK'ları gebelikte ve emzirmede kullanma; mekanik kapak ve orta–ağır mitral darlık dışında gebelikte VKA (warfarin) genellikle kaçınılır.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Enoksaparin öncesinde böbrek işlevini değerlendir; kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise standart şemaları aynen uygulama; dozu böbrek işlevine göre azalt ya da UFH'yi uzman ekiple değerlendir.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Furosemid (oral): Emzirmede düşük doz (20 mg/gün) ile emzirme güçlüğü bildirilmemiştir.
• Furosemid (oral): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden dikkatle kullanılır.

Yaklaşım

1. Kardiyoloji değerlendirmesini en az trimester başına bir kez, klinik durum gerektirirse daha sık yap; kalp hastalığı ve gebelik konusunda deneyimli uzmanlarla multidisipliner izlem planla.
2. 12 derivasyonlu EKG, ritim izlemi, elektrolitler, tiroid fonksiyonları, tam kan sayımı ve EKO ile değerlendir.
3. Birden fazla eşlik eden hastalık varsa kapak hastalığı veya protezine ait antikoagülasyon planını, ventrikül disfonksiyonunu ve kardiyomiyopatiye ait ilaç kısıtlarını aynı yönetim planında birlikte uygula.
4. Biyoprotez kapakta AF ek risk faktörüdür; antikoagülan seçimini maternal tromboembolik riske göre bireyselleştir.
5. AF/flutter 48 saati aşmışsa ya da süresi bilinmiyorsa, farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyondan önce en az 3 hafta terapötik antikoagülasyon sağla ya da terapötik antikoagülasyonu başlatıp transözofageal EKO ile sol atriyal trombüsü dışla; kardiyoversiyondan sonra antikoagülasyonu en az 4 hafta sürdür. İnstabil hastada şoku bu nedenle geciktirme.
6. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
7. Doğumu referans merkezde planla; peripartum antitrombotik planı kadın doğum, anestezi ve hematoloji birlikte belirlesin, yazılı belgelesin ve hastaya açıklasın; nöroaksiyel teknikte spinal epidural hematom riskini gözet.
8. Uygun analjezi ve minimum Valsalva ile vajinal doğumu planla; izole ritim bozukluğu sezaryen endikasyonu değildir.
9. Lohusalıkta kontrol sıklığını semptomlara göre belirle; nüks açısından proaktif izlem ve erken kontrol planla; taburculukta uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.
10. Östrojen içeren kombine hormonal kontrasepsiyondan kaçın; rahim içi araç veya progestin implant gibi uzun etkili yöntemleri tercih et.

Tedavi

• Uzun dönem antikoagülasyon uygula: genellikle terapötik doz DMAH tercih et (enoksaparin kiloya göre, genellikle 1 mg/kg SC 12 saatte bir).
• Düşük doz aspirin (75–100 mg/gün): biyoprotez kapak için antitrombotik plan içinde değerlendir; antikoagülasyonla birlikte kullanımını kanama riskiyle birlikte uzman ekip belirlesin.
• Heparini planlı doğumdan önce kes: profilaktik DMAH sonrası en az 12 saat, ara veya terapötik doz sonrası en az 24 saat bekle; belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel kateter yerindeyken yalnız profilaktik doz DMAH sürdürülebilir; kateteri son profilaktik dozdan en az 12 saat, son terapötik dozdan en az 24 saat sonra çıkar; profilaktik DMAH'ı girişimden en az 12 saat, terapötik DMAH'ı en az 24 saat sonra ve her durumda kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Akut hız kontrolünde — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• Hız kontrolü ve semptom baskılama idamesinde — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Hız kontrolünde alternatif — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Hız kontrolünde alternatif — Digoksin: 0,5 mg IV, en az 5 dakikada yavaş enjeksiyonla; gerekirse 6 saatte bir 0,25 mg ek doz; 24 saatte toplam 8–12 µg/kg (yağsız vücut ağırlığıyla hesaplanır) ve 0,75–1,5 mg'ı aşmaz; kreatinin klirensi 15 mL/dk ve altındaysa doz yarıya indirilir.
• Hız kontrolü idamesinde alternatif — Digoksin: oral idame günde 0,125–0,5 mg, 2 doza bölünerek; doz serum digoksin düzeyine göre ayarlanır.
• Hız kontrolüne rağmen semptomlar ya da hızlı ventrikül yanıtı sürüyorsa veya hemodinami bozulursa — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• LVEF korunmuş, kalp yetersizliği olmayan seçilmiş hastada ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.

Not

• DOAK'ları gebelikte ve emzirmede kullanma.
• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Enoksaparin öncesinde böbrek işlevini değerlendir; kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise standart şemaları aynen uygulama; dozu böbrek işlevine göre azalt ya da UFH'yi uzman ekiple değerlendir.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Gebelik Kalp Ekibi olan özel merkezde yönet; kardiyoloji kontrolünü genellikle 1–2 ayda bir yap ve doğum planını erken oluştur.
2. 12 derivasyonlu EKG, ritim izlemi, elektrolitler, tiroid fonksiyonları, tam kan sayımı ve EKO ile değerlendir.
3. Birden fazla eşlik eden hastalık varsa kapak hastalığı veya protezine ait antikoagülasyon planını, ventrikül disfonksiyonunu ve kardiyomiyopatiye ait ilaç kısıtlarını aynı yönetim planında birlikte uygula.
4. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
5. AF/flutter 48 saati aşmışsa ya da süresi bilinmiyorsa, farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyondan önce en az 3 hafta terapötik antikoagülasyon sağla ya da terapötik antikoagülasyonu başlatıp transözofageal EKO ile sol atriyal trombüsü dışla; kardiyoversiyondan sonra antikoagülasyonu en az 4 hafta sürdür. İnstabil hastada şoku bu nedenle geciktirme.
6. Doğumu yenidoğan yoğun bakım olanağı olan referans merkezde planla; doğum planını önceden hazırlayıp tüm ekibe dağıt; doğum öncesi obstetrik anestezi değerlendirmesi yap; travayda sürekli telemetri uygula.
7. Peripartum antitrombotik planı obstetrisyen, anestezist ve hematologla birlikte hazırla, açıkça belgele ve hastaya ayrıntılı olarak açıkla.
8. Antikoagülasyon planına uygun zamanlanmışsa ve obstetrik endikasyon yoksa nöroaksiyel analjeziyle vajinal doğum planla; Valsalva'yı en aza indir.
9. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• AF/flutter mekanik kapakta kapak trombozu risk faktörüdür. Antikoagülasyonu gebelik dönemine göre algoritmada 'Mekanik protez kapak' seçimiyle uygula; o seçimde 1. trimesterde 'Warfarin ≤ 5 mg/gün; kapak trombozu risk faktörü var' veya 'Warfarin > 5 mg/gün' seçeneğini kullan.
• Terapötik antikoagülasyonu kesintisiz sürdür.
• Hız kontrolüne rağmen semptomlar ya da hızlı ventrikül yanıtı sürüyorsa veya hemodinami bozulursa — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Akut hız kontrolünde — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• Hız kontrolü ve semptom baskılama idamesinde — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Hız kontrolünde alternatif — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Hız kontrolünde alternatif — Digoksin: 0,5 mg IV, en az 5 dakikada yavaş enjeksiyonla; gerekirse 6 saatte bir 0,25 mg ek doz; 24 saatte toplam 8–12 µg/kg (yağsız vücut ağırlığıyla hesaplanır) ve 0,75–1,5 mg'ı aşmaz; kreatinin klirensi 15 mL/dk ve altındaysa doz yarıya indirilir.
• Hız kontrolü idamesinde alternatif — Digoksin: oral idame günde 0,125–0,5 mg, 2 doza bölünerek; doz serum digoksin düzeyine göre ayarlanır.
• İlaca dirençli ve kötü tolere edilen kavotriküspid istmus bağımlı (tipik) atriyal flutterde, deneyimli merkezde floroskopisiz haritalama sistemiyle ve tercihen ilk trimesterden sonra kateter ablasyonu düşün.

Not

• Profilaktik doz DMAH mekanik kapak için yetersizdir.
• LVEF < %40 veya kalp yetersizliğinde verapamil kullanma. Diltiazemi gebelikte ve emzirmede kullanma.
• Preeksitasyonlu AF'de (WPW) AV düğüm blokerlerini (beta bloker, verapamil, digoksin, adenozin) kullanma; hemodinami bozuksa hemen elektriksel kardiyoversiyon uygula.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• AF için gebelikte rutin ablasyon planlama; ilaçla denetlenemeyen, tekrarlayan hemodinamik instabil AF'de istisnai olarak uzman kurulda değerlendir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Digoksin: Ön uyarım (WPW) varlığında verilmez; doğum sonrasında doz ayarı gerekebilir.
• Digoksin: Gebelikte anne serum digoksin düzeyi yakından izlenir; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik düzey için daha yüksek doz gerekebilir.

Yaklaşım

1. Ayrıntılı ritim sınıflamasını beklemeden tedaviye başla; önce maternal stabilizasyonu sağla.
2. Stabilizasyondan sonra 12 derivasyonlu EKG, ritim izlemi, elektrolitler, tiroid fonksiyonları, tam kan sayımı ve EKO ile tetikleyicileri ve yapısal kalp hastalığını değerlendir; ventrikül fonksiyonunu, iskemik hastalığı, kardiyomiyopatiyi, kalıtsal kanalopatileri ve ani kardiyak ölüm aile öyküsünü değerlendir.
3. Gebeliğin son 6 haftasında veya doğum sonrası ilk ayda yeni başlayan VT'de altta yatan peripartum kardiyomiyopatiyi dışla.
4. Ventriküler aritmi yüksek akut risk taşır; üçüncü basamak merkeze düşük eşikle sevk et ve multidisipliner kurulda değerlendir.
5. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
6. ICD endikasyonları gebelikte değişmez; endikasyon varsa işlemi anne–fetus güvenliğine uyarlanmış planla yap.
7. Doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görev dağılımını yazılı olarak belirle; obstetrik esnekliği koru.
8. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
9. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Nabızsız VT/VF'de — Defibrilasyon: bifazik cihazda üreticinin önerdiği enerji (başlangıç 120–200 J), bilinmiyorsa cihazın en yüksek enerjisi; sonraki şoklar aynı ya da daha yüksek enerjiyle; monofazik cihazda 360 J; pedler anterolateral, lateral ped meme dokusunun altına ya da yanına yerleştirilir.
• Nabız yoksa (gebelikte kardiyak arrest): hemen yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve kardiyak arrest algoritmasını başlat; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs basısıyla birlikte sürekli elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygula; resüsitatif doğum hazırlığını arrest tanısında başlat; standart resüsitasyonla spontan dolaşım dönmezse doğumu arrest yerinde, ilk 5 dakikada tamamlamayı hedefle.
• Uzamış QT'ye bağlı polimorf VT / nabızlı torsades de pointes'te (tetikleyici ilaçları kes, potasyumu düzelt) — Magnezyum sülfat: 1–2 g IV, 15 dakikada; yanıt yoksa ya da torsades de pointes yinelerse 1 saatte toplam en çok 4 g'a kadar tekrarlanır; ardından gerekirse 0,5–1 g/saat IV infüzyon.
• Nabızsız torsades de pointes'te, defibrilasyonla birlikte: magnezyum sülfat 2 g IV/IO, en az 1–2 dakikada; etkisizse 2 g'lık bolus en çok 2 kez daha (toplam en çok 6 g).
• Ventriküler aritminin acil kontrolünde (ileri merkezde) — Lidokain: 1–1,5 mg/kg IV bolus, 25–50 mg/dk hızla; gerekirse 5–10 dakika arayla 0,5–0,75 mg/kg ek bolus; bir saat içindeki kümülatif doz en çok 3 mg/kg ve 300 mg; idame 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Uzamış QT ve torsades yoksa, ventriküler aritminin acil kontrolünde (ileri merkezde) — Prokainamid: 15 mg/kg IV yükleme, en az 30 dakikada ve infüzyon hızı 50 mg/dk'yı aşmayacak şekilde (toplam yükleme en çok 17 mg/kg); ardından 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Uzamış QT ve torsades yoksa, hayatı tehdit eden dirençli VT/VF'de — Amiodaron: 150 mg IV, 10 dakikada (aritmi yinelerse tekrarlanabilir); ardından 6 saat 1 mg/dk, sonra 18 saat 0,5 mg/dk IV infüzyon; kardiyak arrestte 300 mg IV/IO bolus, gerekirse ikinci doz 150 mg.

Not

• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Defibrilasyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs kompresyonlarıyla birlikte elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygulanır; kardiyak arrest tanısı konunca dış ve iç fetal monitörler çıkarılır; resüsitasyon ve şok fetal değerlendirme, fetal izlem ya da monitörlerin çıkarılması için geciktirilmez.
• Magnezyum sülfat: Patella refleksi kaybolursa ya da serum düzeyi 6 mEq/L'yi aşarsa infüzyon kesilir.
• Lidokain: Rejyonel anestezi için verilen lidokain dahil tüm lidokain dozları toplam doza katılır.
• Prokainamid: Aritmi baskılanır, hipotansiyon gelişir ya da QRS süresi %50'den fazla uzarsa yükleme durdurulur; uzamış QT ve kalp yetersizliğinde kaçınılır.
• Prokainamid: Gebelikte IV kullanımda uterus irritabilitesi ve preterm eylem bildirilmiştir.
• Amiodaron: Gebelikte fetal yan etki riski nedeniyle kaçınılır; yalnız diğer tedavilerle denetlenemeyen, hayatı tehdit eden aritmide kullanılır; uygulandıysa fetüs bradikardi, büyüme kısıtlılığı ve tiroid işlevi açısından izlenir.

Yaklaşım

1. Ritmi 12 derivasyonlu EKG ile belgele; gerekirse ritim izlemi yap; elektrolitleri, tiroid fonksiyonlarını, tam kan sayımını ve EKO'yu değerlendir.
2. Ventrikül fonksiyonunu, iskemik hastalığı, kardiyomiyopatiyi, kalıtsal kanalopatileri ve ani kardiyak ölüm aile öyküsünü değerlendir.
3. Gebeliğin son 6 haftasında veya doğum sonrası ilk ayda yeni başlayan VT'de altta yatan peripartum kardiyomiyopatiyi dışla.
4. Ventriküler aritmi yüksek akut risk taşır; üçüncü basamak merkeze düşük eşikle sevk et ve multidisipliner kurulda değerlendir.
5. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
6. Doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görev dağılımını yazılı olarak belirle; obstetrik esnekliği koru.
7. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
8. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Stabil sürekli VT'de de hemen — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Uzamış QT'ye bağlı polimorf VT / nabızlı torsades de pointes'te (tetikleyici ilaçları kes, potasyumu düzelt) — Magnezyum sülfat: 1–2 g IV, 15 dakikada; yanıt yoksa ya da torsades de pointes yinelerse 1 saatte toplam en çok 4 g'a kadar tekrarlanır; ardından gerekirse 0,5–1 g/saat IV infüzyon.
• Kardiyoversiyon hemen yapılamıyorsa (tercih edilen ilaç; ileri merkezde; uzamış QT ve torsades yoksa) — Prokainamid: 15 mg/kg IV yükleme, en az 30 dakikada ve infüzyon hızı 50 mg/dk'yı aşmayacak şekilde (toplam yükleme en çok 17 mg/kg); ardından 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Kardiyoversiyon hemen yapılamıyorsa (ileri merkezde) — Lidokain: 1–1,5 mg/kg IV bolus, 25–50 mg/dk hızla; gerekirse 5–10 dakika arayla 0,5–0,75 mg/kg ek bolus; bir saat içindeki kümülatif doz en çok 3 mg/kg ve 300 mg; idame 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• İdiyopatik çıkış yolu VT'sinde — Metoprolol: 2,5–5 mg IV, 2 dakikada; gerekirse 5 dakikada bir tekrar, toplam en çok 15 mg.
• İdiyopatik çıkış yolu VT'sinde alternatif — Adenozin: 6 mg hızlı IV bolus (1–2 saniyede), hemen ardından 20 mL serum fizyolojik ile yıkama; taşikardi 1–2 dakika içinde sonlanmazsa 12 mg hızlı IV bolus; gerekirse 12 mg bir kez daha.
• Tanısı uzmanca konmuş idiyopatik fasiküler VT'de (LVEF korunmuşsa) — Verapamil: 2,5–10 mg IV, 5 dakikada yavaş bolus; gerekirse 30 dakika sonra tekrarlanabilir.
• Semptom baskılamada — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• LVEF korunmuş, kalp yetersizliği olmayan seçilmiş hastada ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Yapısal kalp hastalığı yoksa, ritim kontrolünde — Flekainid: oral 50 mg 12 saatte bir başlanır (ventriküler aritmide 50–100 mg 12 saatte bir); gerekirse en erken 4 günde bir her doz 50 mg artırılır; günlük en çok AF/flutter ve SVT'de 300 mg, ventriküler aritmide 400 mg; 12 saatte bir, gerekirse 8 saatte bir bölünmüş dozlarla.

Not

• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Magnezyum sülfat: Patella refleksi kaybolursa ya da serum düzeyi 6 mEq/L'yi aşarsa infüzyon kesilir.
• Prokainamid: Aritmi baskılanır, hipotansiyon gelişir ya da QRS süresi %50'den fazla uzarsa yükleme durdurulur; uzamış QT ve kalp yetersizliğinde kaçınılır.
• Prokainamid: Gebelikte IV kullanımda uterus irritabilitesi ve preterm eylem bildirilmiştir.
• Lidokain: Rejyonel anestezi için verilen lidokain dahil tüm lidokain dozları toplam doza katılır.
• Metoprolol: Dekompanse kalp yetersizliğinde IV verilmez (elektriksel kardiyoversiyon tercih edilir).
• Adenozin: Sürekli EKG kaydı altında verilir; dipiridamol ya da karbamazepin alanlarda, kalp nakli olanlarda ve santral venden verildiğinde başlangıç dozu 3 mg'a düşürülür; bronkospazm ya da astımda, ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromu ya da semptomatik bradikardide (işlevsel pacemaker yoksa) verilmez; bir dozla ileri derece blok gelişirse ek doz verilmez.
• Verapamil: Yalnız LVEF korunmuş hastada kullanılır; maternal hipotansiyon yapabilir; SVT'de mümkünse adenozin ya da beta bloker, AF/flutter hız kontrolünde IV beta-1 seçici bloker önceliklidir; IV beta blokerle eşzamanlı verilmez; ön uyarımlı (WPW) AF/flutterde, ventriküler taşikardide ve supraventriküler kökenli olduğu bilinmeyen geniş QRS'li taşikardide verilmez.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.
• Flekainid: Yapısal ya da iskemik kalp hastalığında verilmez. Ön uyarım (WPW) yoksa atriyal flutterde 1:1 AV iletim riskine karşı beta bloker gibi bir AV düğüm blokeriyle birlikte kullanılır; WPW'de AV düğüm blokeri eklenmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Flekainid: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.

Yaklaşım

1. Üçüncü basamak merkezde yakın izlem planla ve multidisipliner kurulda değerlendir; düzenli EKG/Holter izlemi yap.
2. mWHO, CARPREG II (önceki aritmi 3 puan) ve konjenital kalp hastalığında ZAHARA ile risk sınıflaması yap.
3. Yazılı antenatal acil durum planı hazırla; doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görev dağılımını yazılı olarak belirle.
4. Elektrofizyoloji konsültasyonu gereksinimini değerlendir.
5. Preterm doğum ve fetal büyüme kısıtlılığı riskine karşı fetal büyümeyi izle; anne veya babada konjenital kalp hastalığı varsa fetüste tekrarlama riskini görüş ve 18–22. haftalarda fetal ekokardiyografi öner.
6. Konjenital kalp hastalığında aritmi dekompansasyonu tetikleyebileceğinden farmakolojik tedaviyi agresif uygula.
7. ICD endikasyonları gebelikte değişmez; endikasyon varsa işlemi anne–fetus güvenliğine uyarlanmış planla yap.
8. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; sezaryeni rutin olarak uygulama.
9. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Beta bloker gerekiyorsa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• LVEF korunmuş, kalp yetersizliği olmayan seçilmiş hastada ritim kontrolünde — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Dirençli aritmide deneyimli merkezde bireysel risk–yarar değerlendirmesiyle kateter ablasyonu düşün.
• Hemodinamik instabilse — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Nabızsız VT/VF'de — Defibrilasyon: bifazik cihazda üreticinin önerdiği enerji (başlangıç 120–200 J), bilinmiyorsa cihazın en yüksek enerjisi; sonraki şoklar aynı ya da daha yüksek enerjiyle; monofazik cihazda 360 J; pedler anterolateral, lateral ped meme dokusunun altına ya da yanına yerleştirilir.
• Nabız yoksa (gebelikte kardiyak arrest): hemen yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve kardiyak arrest algoritmasını başlat; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs basısıyla birlikte sürekli elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygula; resüsitatif doğum hazırlığını arrest tanısında başlat; standart resüsitasyonla spontan dolaşım dönmezse doğumu arrest yerinde, ilk 5 dakikada tamamlamayı hedefle.

Not

• Atenololü rutin kullanma; daha güvenli profilli bir beta bloker seç.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Defibrilasyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs kompresyonlarıyla birlikte elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygulanır; kardiyak arrest tanısı konunca dış ve iç fetal monitörler çıkarılır; resüsitasyon ve şok fetal değerlendirme, fetal izlem ya da monitörlerin çıkarılması için geciktirilmez.

Yaklaşım

1. Kardiyoloji–kadın doğum ortak yönetimi sağla; üçüncü basamak merkezde multidisipliner kurulda değerlendir; azalan efor kapasitesi, tekrarlayan taşiaritmi ve dekompansasyon eğilimini yakından izle; düzenli EKG/Holter izlemi yap.
2. LVEF ve NYHA fonksiyonel sınıfını kaydet. LVEF < %30 veya NYHA III–IV kalp yetersizliği varsa mWHO IV olarak değerlendir; maternal riski, uzman merkezde devamı ve yasal–etik açıdan uygunsa gebeliğin sonlandırılması seçeneğini erken dönemde görüş.
3. LVEF < %35 veya trombüs varsa terapötik antikoagülasyon gerekir; atriyal aritmi gibi diğer durumlarda antikoagülasyonu tromboembolik riske göre bireyselleştir.
4. ICD endikasyonları gebelikte değişmez; endikasyon varsa işlemi anne–fetus güvenliğine uyarlanmış planla yap.
5. Fetal büyümeyi seri ultrasonografiyle, fetal iyilik halini umbilikal arter ve orta serebral arter Doppleri ile izle.
6. Doğum planını yaklaşık 32. haftada yazılı hazırla; doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görevlerini belirle.
7. Çoğu kardiyomiyopatide vajinal doğum önerilir; obstetrik endikasyon, ağır kalp yetersizliği (LVEF < %30 ve/veya NYHA III–IV), kontrolsüz aritmi, HKMP'de ≥ 50 mmHg çıkış yolu obstrüksiyonu veya VKA (warfarin) altında travay varsa sezaryen tercih edilir.
8. Doğumda erken başlanan ve kesintisiz sürdürülen epidural analjezi uygula; HKMP'de aşırı vazodilatasyondan kaçın; ikinci evreyi kısaltmak için yardımlı vajinal doğumu kardiyolojiyle birlikte bireysel risk değerlendirmesine göre kullan.
9. Lohusalık izlemini yoğunlaştır; ilk haftalarda nüks açısından proaktif izlem ve taburculuk öncesi erken kontrol planla; uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.
10. Miyokard rezervi azalmış hastada özellikle doğum sonrası ilk 24–72 saatte pulmoner ödem, hipoksi ve kardiyojenik şok açısından yakın izlem yap.

Tedavi

• Düşük LVEF/kalp yetersizliğinde yalnız stabil ve övolemik hastada; bu durumda uzun etkili süksinat formu ya da bisoprolol tercih edilir; seçici olmayan beta bloker kullanıyorsa beta-1 seçiciye geç — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• Bisoprolol: 1,25 mg günde 1 kez başlanır; 1–2 haftada bir doz iki katına çıkarılarak hedef 10 mg günde 1 kez.
• ARVC'de, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu yoksa, beta blokere ek antiaritmik ilk seçenek olarak — Flekainid: oral 50 mg 12 saatte bir başlanır (ventriküler aritmide 50–100 mg 12 saatte bir); gerekirse en erken 4 günde bir her doz 50 mg artırılır; günlük en çok AF/flutter ve SVT'de 300 mg, ventriküler aritmide 400 mg; 12 saatte bir, gerekirse 8 saatte bir bölünmüş dozlarla.
• Kardiyomiyopatide (PPCM dahil) belgelenmiş intrakardiyak trombüs veya LVEF < %35 varsa terapötik doz DMAH (enoksaparin): erken gebelik ağırlığına göre 1 mg/kg SC 12 saatte bir (böbrek işlevi uygunsa).
• PPCM'de bromokriptin kullanılıyorsa (en az profilaktik doz) — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• PPCM'de bromokriptin kullanılırken LVEF < %35, intrakardiyak trombüs veya tromboembolik riski yüksek AF varsa terapötik doz DMAH (enoksaparin): erken gebelik ağırlığına göre 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Hemodinamik instabilse — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Nabızsız VT/VF'de — Defibrilasyon: bifazik cihazda üreticinin önerdiği enerji (başlangıç 120–200 J), bilinmiyorsa cihazın en yüksek enerjisi; sonraki şoklar aynı ya da daha yüksek enerjiyle; monofazik cihazda 360 J; pedler anterolateral, lateral ped meme dokusunun altına ya da yanına yerleştirilir.
• Nabız yoksa (gebelikte kardiyak arrest): hemen yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve kardiyak arrest algoritmasını başlat; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs basısıyla birlikte sürekli elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygula; resüsitatif doğum hazırlığını arrest tanısında başlat; standart resüsitasyonla spontan dolaşım dönmezse doğumu arrest yerinde, ilk 5 dakikada tamamlamayı hedefle.
• Doğumda, hızlı IV bolus yerine yavaş infüzyonla — Oksitosin: doğumdan hemen sonra 2 IU, 10 dakikada yavaş IV infüzyon; ardından 4 saat boyunca 12 mU/dk (10 IU oksitosin 500 mL serum fizyolojikte, 36 mL/saat).

Not

• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• ARVC'de sotalol dahil beta bloker tedavisini gebelik ve lohusalıkta kesme; ICD'yi uygun şekilde yeniden programla.
• HKMP'de pozitif inotroplardan (digoksin, dobutamin) ve hipovolemi, aşırı diürez, vazodilatasyon ve taşikardiden kaçın.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Enoksaparin öncesinde böbrek işlevini değerlendir; kreatinin klirensi < 30 mL/dk ise standart şemaları aynen uygulama; dozu böbrek işlevine göre azalt ya da UFH'yi uzman ekiple değerlendir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Bisoprolol: Yalnız stabil ve övolemik hastada başlanır.
• Flekainid: Yapısal ya da iskemik kalp hastalığında verilmez. Ön uyarım (WPW) yoksa atriyal flutterde 1:1 AV iletim riskine karşı beta bloker gibi bir AV düğüm blokeriyle birlikte kullanılır; WPW'de AV düğüm blokeri eklenmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Flekainid: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Defibrilasyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs kompresyonlarıyla birlikte elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygulanır; kardiyak arrest tanısı konunca dış ve iç fetal monitörler çıkarılır; resüsitasyon ve şok fetal değerlendirme, fetal izlem ya da monitörlerin çıkarılması için geciktirilmez.
• Oksitosin: Hızlı bolus yerine yavaş infüzyon kullanılır.

Yaklaşım

1. İleri ritim incelemesi yap ve genetik danışmanlığı değerlendir.
2. Ventrikül fonksiyonunu, iskemik hastalığı, kardiyomiyopatiyi, kalıtsal kanalopatileri ve ani kardiyak ölüm aile öyküsünü değerlendir.
3. Üçüncü basamak merkeze düşük eşikle sevk et ve multidisipliner kurulda değerlendir; elektrofizyoloji konsültasyonu gereksinimini değerlendir.
4. ICD endikasyonları gebelikte değişmez; endikasyon varsa işlemi anne–fetus güvenliğine uyarlanmış planla yap.
5. Bireyselleştirilmiş doğum–lohusalık planı hazırla; doğum sırası acil durum algoritmasını ve ekip görevlerini yazılı belirle.
6. Maternal ritim yönetimini fetal izlemle birlikte yürüt.
7. Doğum şeklini obstetrik endikasyonlara göre belirle; izole ritim bozukluğu tek başına sezaryen endikasyonu değildir.
8. İlk lohusalık haftalarında nüksü proaktif izle; taburculuk öncesinde erken kontrol planla, uyarı belirtilerini öğret ve antiaritmik tedaviyi emzirme uyumu açısından gözden geçir.

Tedavi

• Hemodinamik instabilse — Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: bifazik cihazda başlangıç enerjisi AF ve atriyal flutterde 200 J, dar QRS'li taşikardide ve monomorf VT'de 100 J (polimorf VT'de senkronize olmayan yüksek enerjili şok); pedler meme dokusundan uzak, sterno-apikal ya da antero-posterior yerleştirilir; olanak olduğunda sedasyon uygulanır (anestezi hizmeti hazırsa anestezi tercih edilir); cihaz şoktan sonra çoğunlukla senkronize olmayan moda döndüğünden her yeni şoktan önce senkron mod yeniden etkinleştirilir; senkronizasyon gecikirse ve durum kritikse hemen senkronize olmayan şoka geçilir.
• Nabızsız VT/VF'de — Defibrilasyon: bifazik cihazda üreticinin önerdiği enerji (başlangıç 120–200 J), bilinmiyorsa cihazın en yüksek enerjisi; sonraki şoklar aynı ya da daha yüksek enerjiyle; monofazik cihazda 360 J; pedler anterolateral, lateral ped meme dokusunun altına ya da yanına yerleştirilir.
• Nabız yoksa (gebelikte kardiyak arrest): hemen yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve kardiyak arrest algoritmasını başlat; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs basısıyla birlikte sürekli elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygula; resüsitatif doğum hazırlığını arrest tanısında başlat; standart resüsitasyonla spontan dolaşım dönmezse doğumu arrest yerinde, ilk 5 dakikada tamamlamayı hedefle.
• Uzamış QT'ye bağlı polimorf VT / nabızlı torsades de pointes'te (tetikleyici ilaçları kes, potasyumu düzelt) — Magnezyum sülfat: 1–2 g IV, 15 dakikada; yanıt yoksa ya da torsades de pointes yinelerse 1 saatte toplam en çok 4 g'a kadar tekrarlanır; ardından gerekirse 0,5–1 g/saat IV infüzyon.
• Nabızsız torsades de pointes'te, defibrilasyonla birlikte: magnezyum sülfat 2 g IV/IO, en az 1–2 dakikada; etkisizse 2 g'lık bolus en çok 2 kez daha (toplam en çok 6 g).
• Ventriküler aritminin acil kontrolünde (ileri merkezde) — Lidokain: 1–1,5 mg/kg IV bolus, 25–50 mg/dk hızla; gerekirse 5–10 dakika arayla 0,5–0,75 mg/kg ek bolus; bir saat içindeki kümülatif doz en çok 3 mg/kg ve 300 mg; idame 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Uzamış QT ve torsades yoksa, ventriküler aritminin acil kontrolünde (ileri merkezde) — Prokainamid: 15 mg/kg IV yükleme, en az 30 dakikada ve infüzyon hızı 50 mg/dk'yı aşmayacak şekilde (toplam yükleme en çok 17 mg/kg); ardından 1–4 mg/dk IV infüzyon.
• Beta bloker gerekiyorsa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 25 mg günde 2 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 2–4 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–50 mg günde 1 kez başlanır, tolere edildikçe kademeli artırılarak günde en çok 200 mg, 1–2 doza bölünmüş.
• İdiyopatik çıkış yolu VT'sinin önlenmesinde beta blokere alternatif (LVEF korunmuşsa) — Verapamil (oral): hızlı salınımlı form 40 mg günde 3–4 kez başlanır, kalp hızı kontrolüne göre artırılır; idame günde 120–480 mg, günlük en çok 480 mg.
• İdiyopatik çıkış yolu VT'sinde beta bloker veya verapamil etkisizse — Flekainid: oral 50 mg 12 saatte bir başlanır (ventriküler aritmide 50–100 mg 12 saatte bir); gerekirse en erken 4 günde bir her doz 50 mg artırılır; günlük en çok AF/flutter ve SVT'de 300 mg, ventriküler aritmide 400 mg; 12 saatte bir, gerekirse 8 saatte bir bölünmüş dozlarla.
• İdiyopatik çıkış yolu VT'sinde beta bloker veya verapamil etkisizse, başlangıç QTc ≤ 450 ms ise — Sotalol: kreatinin klirensi hesaplanarak 80 mg başlanır; doz aralığı kreatinin klirensine göre ≥60 mL/dk'da 12 saatte bir, 30–59 mL/dk'da 24 saatte bir, 10–29 mL/dk'da 36–48 saatte bir, <10 mL/dk'da kullanılmaz; QTc 500 ms altında kalırsa en erken 3 günde bir artırılarak doz başına 120–160 mg; idame günde 160–320 mg; QTc 500 ms ya da üzerine çıkarsa doz azaltılır, doz aralığı uzatılır ya da ilaç kesilir.
• Dirençli aritmide deneyimli merkezde bireysel risk–yarar değerlendirmesiyle kateter ablasyonu düşün.

Not

• Flekainid ve sotalolü yalnız uzman ekip denetiminde, seçilmiş hastada ve yakın EKG izlemiyle kullan. Yapısal kalp hastalığı, önceki miyokard infarktüsü veya LVEF ≤ %40'ta flekainid kullanma (ARVC'de uzman kararıyla, beta blokere ek). Sotalol seçilmiş yapısal kalp hastalığında ve ARVC'de uzman kararıyla kullanılabilir; ağır sol ventrikül disfonksiyonunda (LVEF < %40) rutin seçenek değildir, dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz.
• Atenololü rutin kullanma; daha güvenli profilli bir beta bloker seç.
• Beta bloker tedavisinde fetal büyümeyi ve fetal bradikardiyi izle. Anne beta bloker kullandıysa yenidoğanı bradikardi ve hipoglisemi açısından izle.
• Fetal toksisite riski nedeniyle amiodarondan kaçın; yalnız hayatı tehdit eden dirençli aritmide kullan.
• Senkronize elektriksel kardiyoversiyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; işlem fetüse zarar kaygısıyla geciktirilmez; fetal canlılık sınırı aşılmışsa işlemden sonra fetal kalp hızı izlenir ve işlemin acil sezaryen yapılabilen bir merkezde uygulanması tercih edilir.
• Defibrilasyon: Gebelikte enerji gebe olmayanla aynıdır; fundus göbek hizasında ya da üstündeyse göğüs kompresyonlarıyla birlikte elle sol lateral uterus yer değiştirmesi uygulanır; kardiyak arrest tanısı konunca dış ve iç fetal monitörler çıkarılır; resüsitasyon ve şok fetal değerlendirme, fetal izlem ya da monitörlerin çıkarılması için geciktirilmez.
• Magnezyum sülfat: Patella refleksi kaybolursa ya da serum düzeyi 6 mEq/L'yi aşarsa infüzyon kesilir.
• Lidokain: Rejyonel anestezi için verilen lidokain dahil tüm lidokain dozları toplam doza katılır.
• Prokainamid: Aritmi baskılanır, hipotansiyon gelişir ya da QRS süresi %50'den fazla uzarsa yükleme durdurulur; uzamış QT ve kalp yetersizliğinde kaçınılır.
• Prokainamid: Gebelikte IV kullanımda uterus irritabilitesi ve preterm eylem bildirilmiştir.
• Metoprolol (oral): Dekompanse kalp yetersizliğinde başlanmaz ya da doz artırılmaz; ikinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde ve kardiyojenik şokta kullanılmaz. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Verapamil (oral): Ön uyarım (WPW) varlığında ve LVEF düşük hastada verilmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Verapamil (oral): Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Flekainid: Yapısal ya da iskemik kalp hastalığında verilmez. Ön uyarım (WPW) yoksa atriyal flutterde 1:1 AV iletim riskine karşı beta bloker gibi bir AV düğüm blokeriyle birlikte kullanılır; WPW'de AV düğüm blokeri eklenmez. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Flekainid: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir.
• Sotalol: Başlangıç QTc 450 ms'nin üzerindeyse başlanmaz; başlama, yeniden başlama ve doz artırımı sürekli EKG izlemi ve resüsitasyon olanağı olan bir merkezde yapılır, başlarken en az 3 gün hastanede izlenir; her doz artırımında da proaritmi gelişebilir; başlamadan önce ve tedavi boyunca potasyum ve magnezyum normal aralıkta tutulur (serum potasyumu <4 mEq/L ise başlanmaz); astım ya da bronkospastik hastalıkta, uyanıkken <50/dk sinüs bradikardisinde, ikinci–üçüncü derece AV blokta (işlevsel pacemaker yoksa), hasta sinüs sendromunda, doğumsal ya da edinsel uzun QT sendromunda, kardiyojenik şokta ve dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; amiodaron ve QT uzatan diğer antiaritmiklerle birlikte kullanımdan kaçınılır. Doğumdan sonra, gebelikte artırılmış doz yeniden değerlendirilir.
• Sotalol: Gebelikte en düşük etkili doz kullanılır; gebeliğin ilerleyen döneminde terapötik serum düzeyi için daha yüksek doz gerekebilir. Beta bloker etkisi nedeniyle fetal büyüme izlenir.

Yaklaşım

1. Preeklampsiye ilerleme açısından anneyi ve fetal büyümeyi yakından izle; baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula.
2. Proteinüri (24 saatlik idrarda ≥300 mg, spot protein/kreatinin oranı ≥0,3 veya kantitatif ölçüm yoksa dipstikte 2+) ve organ disfonksiyonu için tam kan sayımı ve trombosit, kreatinin, AST/ALT ve bilirubin ile değerlendir.
3. Trombositopeni, kreatinin artışı, transaminaz yüksekliği, akciğer ödemi, yeni açıklanamayan baş ağrısı veya görme belirtisi gelişirse proteinüri olmadan da preeklampsi tanısını değerlendir.
4. KB'yi doğru teknikle ölç; sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olursa 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa IV labetalol, IV hidralazin veya oral hızlı salınımlı nifedipinle acil tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; dozlar ve tekrar aralıkları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon' seçimini uygula.
5. 37+0 hafta ve sonrasında doğumu planla (doğum indüksiyonu uygun seçenektir); doğum şeklini gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
6. Doğum sonrası ilk hafta KB'yi yakından izle (ilk günlerde yeniden yükselebilir); VTE riskini değerlendir (hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir) ve tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.
7. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.

Tedavi

• Oral antihipertansif tedavi: sistolik KB ≥140 mmHg veya diyastolik KB ≥90 mmHg olduğunda başla.
• Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.

Not

• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Preeklampsiye ilerleme açısından anneyi ve fetal büyümeyi yakından izle; baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula.
2. Proteinüri (24 saatlik idrarda ≥300 mg, spot protein/kreatinin oranı ≥0,3 veya kantitatif ölçüm yoksa dipstikte 2+) ve organ disfonksiyonu için tam kan sayımı ve trombosit, kreatinin, AST/ALT ve bilirubin ile değerlendir.
3. Trombositopeni, kreatinin artışı, transaminaz yüksekliği, akciğer ödemi, yeni açıklanamayan baş ağrısı veya görme belirtisi gelişirse proteinüri olmadan da preeklampsi tanısını değerlendir; sFlt-1/PlGF oranını seçilmiş durumlarda preeklampsi olasılığı ve kısa dönem ilerleme riskini değerlendirmek için kullan, tanıyı tek başına koymak veya dışlamak için kullanma.
4. Ayaktan izlemi yalnız asemptomatik, anne ve fetüs durumu stabil, sık kontrole uyumu, hastaneye erişimi ve güvenilir ev KB ölçümü sağlanabilen seçilmiş hastada düşün.
5. KB'yi doğru teknikle ölç; sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olursa 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa IV labetalol, IV hidralazin veya oral hızlı salınımlı nifedipinle acil tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; dozlar ve tekrar aralıkları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon' seçimini uygula; ciddi hipertansiyon veya organ disfonksiyonu gelişirse yönetimi preeklampsiyle aynı temelde yeniden düzenle.
6. Ciddi bulgu gelişmez ve anne-fetüs durumu stabil kalırsa doğumu 37+0 hafta ve sonrasına planla; doğum şeklini gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
7. Doğum sonrası ilk hafta KB'yi yakından izle (ilk günlerde yeniden yükselebilir); VTE riskini değerlendir (hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir) ve tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.
8. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.

Tedavi

• Oral antihipertansif tedavi: sistolik KB ≥140 mmHg veya diyastolik KB ≥90 mmHg olduğunda başla.
• Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.

Not

• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Proteinüri veya organ disfonksiyonu olmadan sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olan gestasyonel hipertansiyonu preeklampsiyle aynı temelde yönet; proteinüri veya preeklampsiye işaret eden organ disfonksiyonu gelişirse preeklampsi tanısını yeniden değerlendir.
2. Ayaktan izleme; hastaneye yatır ve anne durumunu hızla değerlendir; fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir.
3. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde ve doğum sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg ise 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili antihipertansifi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
4. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
5. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle; trombositopeni, kreatinin artışı, transaminaz yüksekliği veya hemoliz bulgusunda HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ve trombotik mikroanjiyopatiyi ayırıcı tanıda değerlendir.
6. Anneyi stabilize ettikten sonra doğumu gerçekleştir; doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
7. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
8. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle; erken başlangıçlı, ağır, tekrarlayan veya fetal büyüme kısıtlılığıyla komplike preeklampsi öyküsünde uzun dönem kardiyovasküler izlemi özellikle sıkı tut.
9. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Oral antihipertansif tedavi: KB 140–159/90–109 mmHg ise veya akut ciddi hipertansiyon kontrol altına alındıktan sonra idame için başlat ya da sürdür; KB <140/90 mmHg hedefine göre titre et.
• İlk seçenek — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• İlk seçenek — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Alternatif — Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat: ciddi bulguda doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon ve fetal kalp hızı bozukluğu riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Proteinüri veya organ disfonksiyonu olmadan sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olan gestasyonel hipertansiyonu preeklampsiyle aynı temelde yönet; proteinüri veya preeklampsiye işaret eden organ disfonksiyonu gelişirse preeklampsi tanısını yeniden değerlendir.
2. Ayaktan izleme; 3. basamak merkezde yatırarak anne ve fetüs durumunu hızla değerlendir.
3. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde ve doğum sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg ise 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili antihipertansifi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
4. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
5. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle; trombositopeni, kreatinin artışı, transaminaz yüksekliği veya hemoliz bulgusunda HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ve trombotik mikroanjiyopatiyi ayırıcı tanıda değerlendir.
6. Fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir; NST veya biyofizik profili hastalık şiddetine ve gebelik haftasına göre planla; erken başlangıçlı hastalıkta fetal büyüme kısıtlılığı ve oligohidramniyoza dikkat et, büyüme kısıtlılığı şüphesinde veya biyometri bozuksa umbilikal arter Doppler ekle.
7. Kısa süreli bekleme yönetimini yalnız dikkatle seçilmiş stabil olgularda, 3. basamak merkezde yakın izlem altında, antenatal kortikosteroid uygulaması ve fetal maturasyon için düşün.
8. Anne veya fetüste herhangi bir bozulmada, özellikle şunlardan biri varsa anneyi stabilize edip gebelik haftasından bağımsız doğurt: maksimum doza rağmen kontrol edilemeyen ciddi KB, tedaviye dirençli baş ağrısı, tekrarlanan analjeziğe yanıtsız epigastrik/sağ üst kadran ağrısı, görme bozukluğu, motor defisit veya bilinç değişikliği, inme, miyokard enfarktüsü, HELLP, yeni veya kötüleşen böbrek işlev bozukluğu, akciğer ödemi, eklampsi, plasenta dekolmanı şüphesi; güven vermeyen fetal test, fetal ölüm, umbilikal arterde persistan ters diyastolik akım.
9. Bekleme yönetiminde anne ve fetüs stabil kalsa da 34+0 haftada doğumu planla; yenidoğanın yaşaması beklenmiyorsa bekleme yönetimi uygulama; doğum endikasyonu ortaya çıktığında kortikosteroid kürünü tamamlamak için doğumu geciktirme.
10. Doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
11. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
12. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle; erken başlangıçlı, ağır, tekrarlayan veya fetal büyüme kısıtlılığıyla komplike preeklampsi öyküsünde uzun dönem kardiyovasküler izlemi özellikle sıkı tut.
13. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• 7 gün içinde doğum bekleniyorsa, gebelik 23+0–33+6 haftadaysa (aktif yenidoğan bakımı planlanıyorsa 22+0 haftadan itibaren) ve daha önce kür almamışsa tek kür — Antenatal kortikosteroid: betametazon 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz ya da deksametazon 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Oral antihipertansif tedavi: KB 140–159/90–109 mmHg ise veya akut ciddi hipertansiyon kontrol altına alındıktan sonra idame için başlat ya da sürdür; KB <140/90 mmHg hedefine göre titre et.
• İlk seçenek — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• İlk seçenek — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Alternatif — Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat (nöbet profilaksisi: ilk değerlendirmeyle birlikte başla, antenatal kortikosteroid kürü tamamlanana kadar (yaklaşık 48 saat) sürdür; bekleme yönetimine devam edilecekse kes, doğum endikasyonu gelişince yeniden başla) — 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon ve fetal kalp hızı bozukluğu riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Antepartum magnezyum profilaksisini 48 saatten uzun sürdürmekten kaçın.
• 32 haftanın altında magnezyum sülfat erken doğumda yenidoğan nöroproteksiyonu da sağlar.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
2. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
3. Fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle fetüsü değerlendir.
4. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde veya sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olursa 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa IV labetalol, IV hidralazin veya oral hızlı salınımlı nifedipinle acil tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; dozlar ve tekrar aralıkları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon' seçimini uygula.
5. 37+0 hafta ve sonrasında doğumu planla (doğum indüksiyonu uygun seçenektir); doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
6. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
7. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.
8. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Oral antihipertansif tedavi: sistolik KB ≥140 mmHg veya diyastolik KB ≥90 mmHg olduğunda başla.
• Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat: ciddi bulgu yoksa kullanımını klinik riske ve kurum uygulamasına göre belirle; ciddi bulgu gelişirse doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
2. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
3. Fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir; NST veya biyofizik profili hastalık şiddetine ve gebelik haftasına göre planla; büyüme kısıtlılığı şüphesinde veya biyometri bozuksa umbilikal arter Doppler ekle.
4. Ayaktan izlemi yalnız asemptomatik, anne ve fetüs durumu stabil, sık kontrole uyumu, hastaneye erişimi ve güvenilir ev KB ölçümü sağlanabilen seçilmiş hastada düşün; ciddi bulgu gelişirse ayaktan izlemi bırak ve izlem yoğunluğunu, magnezyum sülfat gereksinimini, antihipertansif tedaviyi ve doğum zamanını ciddi bulgulara göre yeniden belirle.
5. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde veya sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olursa 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa IV labetalol, IV hidralazin veya oral hızlı salınımlı nifedipinle acil tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; dozlar ve tekrar aralıkları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon' seçimini uygula.
6. 34+0–36+6 haftada seçici yaklaş: anne ve fetüs stabilse tam danışmanlık ve yakın izlemle 37+0 haftaya kadar bekleme yönetimini düşün; planlı erken doğum anne olumsuz sonuçlarını azaltır ancak yenidoğan yoğun bakım yatışını artırır, kararı bireyselleştir; güven vermeyen fetal test, ağır Doppler anormalliği, belirgin büyüme kısıtlılığı veya plasenta dekolmanı şüphesinde bekleme yönetiminin güvenliğini yeniden değerlendir.
7. Doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
8. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
9. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.
10. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Oral antihipertansif tedavi: sistolik KB ≥140 mmHg veya diyastolik KB ≥90 mmHg olduğunda başla.
• Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat: ciddi bulgu yoksa kullanımını klinik riske ve kurum uygulamasına göre belirle; ciddi bulgu gelişirse doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
2. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
3. Fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir; NST veya biyofizik profili hastalık şiddetine ve gebelik haftasına göre planla; erken başlangıçlı hastalıkta fetal büyüme kısıtlılığı ve oligohidramniyoza dikkat et, büyüme kısıtlılığı şüphesinde veya biyometri bozuksa umbilikal arter Doppler ekle.
4. Ayaktan izlemi yalnız asemptomatik, anne ve fetüs durumu stabil, sık kontrole uyumu, hastaneye erişimi ve güvenilir ev KB ölçümü sağlanabilen seçilmiş hastada düşün; ciddi bulgu gelişirse ayaktan izlemi bırak ve izlem yoğunluğunu, magnezyum sülfat gereksinimini, antihipertansif tedaviyi ve doğum zamanını ciddi bulgulara göre yeniden belirle.
5. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde veya sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olursa 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa IV labetalol, IV hidralazin veya oral hızlı salınımlı nifedipinle acil tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; dozlar ve tekrar aralıkları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon' seçimini uygula.
6. Doğum zamanını hastalık şiddeti, anne ve fetüs stabilitesi ve gebelik haftasına göre bireyselleştir; ciddi bulgu gelişmezse doğum 37+0 hafta ve sonrasında önerilir, 34+0–36+6 haftada yaklaşım seçicidir; güven vermeyen fetal test, ağır Doppler anormalliği, belirgin büyüme kısıtlılığı veya plasenta dekolmanı şüphesinde bekleme yönetiminin güvenliğini yeniden değerlendir.
7. Doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
8. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
9. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.
10. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Oral antihipertansif tedavi: sistolik KB ≥140 mmHg veya diyastolik KB ≥90 mmHg olduğunda başla.
• Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat: ciddi bulgu yoksa kullanımını klinik riske ve kurum uygulamasına göre belirle; ciddi bulgu gelişirse nöbet profilaksisi: ilk değerlendirmeyle birlikte başla, antenatal kortikosteroid kürü tamamlanana kadar (yaklaşık 48 saat) sürdür; bekleme yönetimine devam edilecekse kes, doğum endikasyonu gelişince yeniden başla — 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Antepartum magnezyum profilaksisini 48 saatten uzun sürdürmekten kaçın.
• 32 haftanın altında magnezyum sülfat erken doğumda yenidoğan nöroproteksiyonu da sağlar.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.
• Metoprolol (oral): Orta ve geç gebelikte metabolizması artar; klinik yanıt yetersizse doz ve doz sıklığı yeniden ayarlanır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Ayaktan izleme; hastaneye yatır ve anne durumunu hızla değerlendir; fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir.
2. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde ve doğum sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg ise 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili antihipertansifi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
3. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
4. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle; trombositopeni, kreatinin artışı, transaminaz yüksekliği veya hemoliz bulgusunda HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ve trombotik mikroanjiyopatiyi ayırıcı tanıda değerlendir.
5. Bilinen kronik böbrek hastalığında böbrek ölçütünü tek başına mutlak kreatinin eşiğiyle uygulama; bazal değere göre yeni kötüleşmeyi diğer preeklampsi bulgularıyla birlikte değerlendir.
6. Anneyi stabilize ettikten sonra doğumu gerçekleştir; doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
7. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
8. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle; erken başlangıçlı, ağır, tekrarlayan veya fetal büyüme kısıtlılığıyla komplike preeklampsi öyküsünde uzun dönem kardiyovasküler izlemi özellikle sıkı tut.
9. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Hızlı etkili antihipertansif (IV labetalol, IV hidralazin veya hızlı salınımlı oral nifedipin): yalnız sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg 15 dakika içinde tekrar ölçümle doğrulanırsa uygula; birini kontrendikasyonlara ve klinik tabloya göre seç.
• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Oral antihipertansif tedavi: KB 140–159/90–109 mmHg ise veya akut ciddi hipertansiyon kontrol altına alındıktan sonra idame için başlat ya da sürdür; KB <140/90 mmHg hedefine göre titre et.
• İlk seçenek — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• İlk seçenek — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Alternatif — Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat: ciddi bulguda doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon ve fetal kalp hızı bozukluğu riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Ciddi bulgu akciğer ödemi veya akut kalp yetersizliğiyse labetalol (IV veya oral) kullanma; sıvı kısıtlaması, oksijen, IV nitrogliserin ve gerekirse IV furosemid için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon › Akciğer ödemi veya kalp yetersizliği var' seçimini uygula.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Ayaktan izleme; 3. basamak merkezde yatırarak anne ve fetüs durumunu hızla değerlendir.
2. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde ve doğum sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg ise 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili antihipertansifi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
3. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
4. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle; trombositopeni, kreatinin artışı, transaminaz yüksekliği veya hemoliz bulgusunda HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ve trombotik mikroanjiyopatiyi ayırıcı tanıda değerlendir.
5. Bilinen kronik böbrek hastalığında böbrek ölçütünü tek başına mutlak kreatinin eşiğiyle uygulama; bazal değere göre yeni kötüleşmeyi diğer preeklampsi bulgularıyla birlikte değerlendir.
6. Fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir; NST veya biyofizik profili hastalık şiddetine ve gebelik haftasına göre planla; erken başlangıçlı hastalıkta fetal büyüme kısıtlılığı ve oligohidramniyoza dikkat et, büyüme kısıtlılığı şüphesinde veya biyometri bozuksa umbilikal arter Doppler ekle.
7. Kısa süreli bekleme yönetimini yalnız dikkatle seçilmiş stabil olgularda, 3. basamak merkezde yakın izlem altında, antenatal kortikosteroid uygulaması ve fetal maturasyon için düşün.
8. Anne veya fetüste herhangi bir bozulmada, özellikle şunlardan biri varsa anneyi stabilize edip gebelik haftasından bağımsız doğurt: maksimum doza rağmen kontrol edilemeyen ciddi KB, tedaviye dirençli baş ağrısı, tekrarlanan analjeziğe yanıtsız epigastrik/sağ üst kadran ağrısı, görme bozukluğu, motor defisit veya bilinç değişikliği, inme, miyokard enfarktüsü, HELLP, yeni veya kötüleşen böbrek işlev bozukluğu, akciğer ödemi, eklampsi, plasenta dekolmanı şüphesi; güven vermeyen fetal test, fetal ölüm, umbilikal arterde persistan ters diyastolik akım.
9. Bekleme yönetiminde anne ve fetüs stabil kalsa da 34+0 haftada doğumu planla; yenidoğanın yaşaması beklenmiyorsa bekleme yönetimi uygulama; doğum endikasyonu ortaya çıktığında kortikosteroid kürünü tamamlamak için doğumu geciktirme.
10. Doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
11. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
12. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle; erken başlangıçlı, ağır, tekrarlayan veya fetal büyüme kısıtlılığıyla komplike preeklampsi öyküsünde uzun dönem kardiyovasküler izlemi özellikle sıkı tut.
13. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• 7 gün içinde doğum bekleniyorsa, gebelik 23+0–33+6 haftadaysa (aktif yenidoğan bakımı planlanıyorsa 22+0 haftadan itibaren) ve daha önce kür almamışsa tek kür — Antenatal kortikosteroid: betametazon 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz ya da deksametazon 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• Hızlı etkili antihipertansif (IV labetalol, IV hidralazin veya hızlı salınımlı oral nifedipin): yalnız sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg 15 dakika içinde tekrar ölçümle doğrulanırsa uygula; birini kontrendikasyonlara ve klinik tabloya göre seç.
• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Oral antihipertansif tedavi: KB 140–159/90–109 mmHg ise veya akut ciddi hipertansiyon kontrol altına alındıktan sonra idame için başlat ya da sürdür; KB <140/90 mmHg hedefine göre titre et.
• İlk seçenek — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• İlk seçenek — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Alternatif — Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat (nöbet profilaksisi: ilk değerlendirmeyle birlikte başla, antenatal kortikosteroid kürü tamamlanana kadar (yaklaşık 48 saat) sürdür; bekleme yönetimine devam edilecekse kes, doğum endikasyonu gelişince yeniden başla) — 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon ve fetal kalp hızı bozukluğu riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Ciddi bulgu akciğer ödemi veya akut kalp yetersizliğiyse labetalol (IV veya oral) kullanma; sıvı kısıtlaması, oksijen, IV nitrogliserin ve gerekirse IV furosemid için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon › Akciğer ödemi veya kalp yetersizliği var' seçimini uygula.
• Antepartum magnezyum profilaksisini 48 saatten uzun sürdürmekten kaçın.
• 32 haftanın altında magnezyum sülfat erken doğumda yenidoğan nöroproteksiyonu da sağlar.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Yeni proteinüri, mevcut proteinüride ani artış, KB kontrolünde belirgin kötüleşme veya ciddi bulgu ortaya çıkması eklenmiş preeklampsiyi düşündürür; tanıda gebelik fizyolojisini kronik hastalık etkisinden ayırt etmeye dikkat et.
2. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
3. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
4. Fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle fetüsü değerlendir.
5. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde veya sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olursa 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa IV labetalol, IV hidralazin veya oral hızlı salınımlı nifedipinle acil tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; dozlar ve tekrar aralıkları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon' seçimini uygula.
6. 37+0 hafta ve sonrasında doğumu planla (doğum indüksiyonu uygun seçenektir); doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
7. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
8. Uzun dönemde kronik hipertansiyon izlemini sürdür; KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu izle.
9. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Oral antihipertansif tedavi: gebelikle uyumlu mevcut tedaviyi sürdür; tedavi almıyorsa 140/90 mmHg eşiğinde başla ve bu eşiğe göre titre et.
• İlk seçenek — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• İlk seçenek — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Alternatif — Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat: ciddi bulgu yoksa kullanımını klinik riske ve kurum uygulamasına göre belirle; ciddi bulgu gelişirse doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan ve atenololden kaçın.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Yeni proteinüri, mevcut proteinüride ani artış, KB kontrolünde belirgin kötüleşme veya ciddi bulgu ortaya çıkması eklenmiş preeklampsiyi düşündürür; tanıda gebelik fizyolojisini kronik hastalık etkisinden ayırt etmeye dikkat et.
2. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
3. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
4. Fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir; NST veya biyofizik profili hastalık şiddetine ve gebelik haftasına göre planla; büyüme kısıtlılığı şüphesinde veya biyometri bozuksa umbilikal arter Doppler ekle.
5. Ayaktan izlemi yalnız asemptomatik, anne ve fetüs durumu stabil, sık kontrole uyumu, hastaneye erişimi ve güvenilir ev KB ölçümü sağlanabilen seçilmiş hastada düşün; ciddi bulgu gelişirse ayaktan izlemi bırak ve izlem yoğunluğunu, magnezyum sülfat gereksinimini, antihipertansif tedaviyi ve doğum zamanını ciddi bulgulara göre yeniden belirle.
6. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde veya sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olursa 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa IV labetalol, IV hidralazin veya oral hızlı salınımlı nifedipinle acil tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; dozlar ve tekrar aralıkları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon' seçimini uygula.
7. 34+0–36+6 haftada seçici yaklaş: anne ve fetüs stabilse tam danışmanlık ve yakın izlemle 37+0 haftaya kadar bekleme yönetimini düşün; planlı erken doğum anne olumsuz sonuçlarını azaltır ancak yenidoğan yoğun bakım yatışını artırır, kararı bireyselleştir; güven vermeyen fetal test, ağır Doppler anormalliği, belirgin büyüme kısıtlılığı veya plasenta dekolmanı şüphesinde bekleme yönetiminin güvenliğini yeniden değerlendir.
8. Doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
9. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
10. Uzun dönemde kronik hipertansiyon izlemini sürdür; KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu izle.
11. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Oral antihipertansif tedavi: gebelikle uyumlu mevcut tedaviyi sürdür; tedavi almıyorsa 140/90 mmHg eşiğinde başla ve bu eşiğe göre titre et.
• İlk seçenek — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• İlk seçenek — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Alternatif — Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat: ciddi bulgu yoksa kullanımını klinik riske ve kurum uygulamasına göre belirle; ciddi bulgu gelişirse doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan ve atenololden kaçın.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Yeni proteinüri, mevcut proteinüride ani artış, KB kontrolünde belirgin kötüleşme veya ciddi bulgu ortaya çıkması eklenmiş preeklampsiyi düşündürür; tanıda gebelik fizyolojisini kronik hastalık etkisinden ayırt etmeye dikkat et.
2. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
3. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
4. Fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir; NST veya biyofizik profili hastalık şiddetine ve gebelik haftasına göre planla; erken başlangıçlı hastalıkta fetal büyüme kısıtlılığı ve oligohidramniyoza dikkat et, büyüme kısıtlılığı şüphesinde veya biyometri bozuksa umbilikal arter Doppler ekle.
5. Ayaktan izlemi yalnız asemptomatik, anne ve fetüs durumu stabil, sık kontrole uyumu, hastaneye erişimi ve güvenilir ev KB ölçümü sağlanabilen seçilmiş hastada düşün; ciddi bulgu gelişirse ayaktan izlemi bırak ve izlem yoğunluğunu, magnezyum sülfat gereksinimini, antihipertansif tedaviyi ve doğum zamanını ciddi bulgulara göre yeniden belirle.
6. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde veya sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg olursa 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa IV labetalol, IV hidralazin veya oral hızlı salınımlı nifedipinle acil tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; dozlar ve tekrar aralıkları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon' seçimini uygula.
7. Doğum zamanını hastalık şiddeti, anne ve fetüs stabilitesi ve gebelik haftasına göre bireyselleştir; ciddi bulgu gelişmezse doğum 37+0 hafta ve sonrasında önerilir, 34+0–36+6 haftada yaklaşım seçicidir; güven vermeyen fetal test, ağır Doppler anormalliği, belirgin büyüme kısıtlılığı veya plasenta dekolmanı şüphesinde bekleme yönetiminin güvenliğini yeniden değerlendir.
8. Doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
9. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
10. Uzun dönemde kronik hipertansiyon izlemini sürdür; KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu izle.
11. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Oral antihipertansif tedavi: gebelikle uyumlu mevcut tedaviyi sürdür; tedavi almıyorsa 140/90 mmHg eşiğinde başla ve bu eşiğe göre titre et.
• İlk seçenek — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• İlk seçenek — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Alternatif — Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Magnezyum sülfat: ciddi bulgu yoksa kullanımını klinik riske ve kurum uygulamasına göre belirle; ciddi bulgu gelişirse nöbet profilaksisi: ilk değerlendirmeyle birlikte başla, antenatal kortikosteroid kürü tamamlanana kadar (yaklaşık 48 saat) sürdür; bekleme yönetimine devam edilecekse kes, doğum endikasyonu gelişince yeniden başla — 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan ve atenololden kaçın.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Antepartum magnezyum profilaksisini 48 saatten uzun sürdürmekten kaçın.
• 32 haftanın altında magnezyum sülfat erken doğumda yenidoğan nöroproteksiyonu da sağlar.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Yeni proteinüri, mevcut proteinüride ani artış, KB kontrolünde belirgin kötüleşme veya ciddi bulgu ortaya çıkması eklenmiş preeklampsiyi düşündürür; tanıda gebelik fizyolojisini kronik hastalık etkisinden ayırt etmeye dikkat et.
2. Ayaktan izleme; hastaneye yatır ve anne durumunu hızla değerlendir; fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir.
3. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde ve doğum sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg ise 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili antihipertansifi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
4. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
5. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle; trombositopeni, kreatinin artışı, transaminaz yüksekliği veya hemoliz bulgusunda HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ve trombotik mikroanjiyopatiyi ayırıcı tanıda değerlendir.
6. Bilinen kronik böbrek hastalığında böbrek ölçütünü tek başına mutlak kreatinin eşiğiyle uygulama; bazal değere göre yeni kötüleşmeyi diğer preeklampsi bulgularıyla birlikte değerlendir.
7. Anneyi stabilize ettikten sonra doğumu gerçekleştir; doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
8. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
9. Uzun dönemde kronik hipertansiyon izlemini sürdür; KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu izle; erken başlangıçlı, ağır, tekrarlayan veya fetal büyüme kısıtlılığıyla komplike preeklampsi öyküsünde uzun dönem kardiyovasküler izlemi özellikle sıkı tut.
10. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Oral antihipertansif tedavi: gebelikle uyumlu mevcut tedaviyi sürdür; tedavi almıyorsa 140/90 mmHg eşiğinde başla ve bu eşiğe göre titre et.
• İlk seçenek — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• İlk seçenek — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Alternatif — Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Hızlı etkili antihipertansif (IV labetalol, IV hidralazin veya hızlı salınımlı oral nifedipin): yalnız sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg 15 dakika içinde tekrar ölçümle doğrulanırsa uygula; birini kontrendikasyonlara ve klinik tabloya göre seç.
• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Magnezyum sülfat: ciddi bulguda doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon ve fetal kalp hızı bozukluğu riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan ve atenololden kaçın.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Ciddi bulgu akciğer ödemi veya akut kalp yetersizliğiyse labetalol (IV veya oral) kullanma; sıvı kısıtlaması, oksijen, IV nitrogliserin ve gerekirse IV furosemid için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon › Akciğer ödemi veya kalp yetersizliği var' seçimini uygula.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Yeni proteinüri, mevcut proteinüride ani artış, KB kontrolünde belirgin kötüleşme veya ciddi bulgu ortaya çıkması eklenmiş preeklampsiyi düşündürür; tanıda gebelik fizyolojisini kronik hastalık etkisinden ayırt etmeye dikkat et.
2. Ayaktan izleme; 3. basamak merkezde yatırarak anne ve fetüs durumunu hızla değerlendir.
3. KB'yi doğru teknikle ölç; doğum öncesinde ve doğum sonrasında sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg ise 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili antihipertansifi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
4. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
5. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle; trombositopeni, kreatinin artışı, transaminaz yüksekliği veya hemoliz bulgusunda HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ve trombotik mikroanjiyopatiyi ayırıcı tanıda değerlendir.
6. Bilinen kronik böbrek hastalığında böbrek ölçütünü tek başına mutlak kreatinin eşiğiyle uygulama; bazal değere göre yeni kötüleşmeyi diğer preeklampsi bulgularıyla birlikte değerlendir.
7. Fetüsü fetal biyometri, amniyon sıvısı ve gebelik haftasına uygun fetal iyilik testleriyle değerlendir; NST veya biyofizik profili hastalık şiddetine ve gebelik haftasına göre planla; erken başlangıçlı hastalıkta fetal büyüme kısıtlılığı ve oligohidramniyoza dikkat et, büyüme kısıtlılığı şüphesinde veya biyometri bozuksa umbilikal arter Doppler ekle.
8. Kısa süreli bekleme yönetimini yalnız dikkatle seçilmiş stabil olgularda, 3. basamak merkezde yakın izlem altında, antenatal kortikosteroid uygulaması ve fetal maturasyon için düşün.
9. Anne veya fetüste herhangi bir bozulmada, özellikle şunlardan biri varsa anneyi stabilize edip gebelik haftasından bağımsız doğurt: maksimum doza rağmen kontrol edilemeyen ciddi KB, tedaviye dirençli baş ağrısı, tekrarlanan analjeziğe yanıtsız epigastrik/sağ üst kadran ağrısı, görme bozukluğu, motor defisit veya bilinç değişikliği, inme, miyokard enfarktüsü, HELLP, yeni veya kötüleşen böbrek işlev bozukluğu, akciğer ödemi, eklampsi, plasenta dekolmanı şüphesi; güven vermeyen fetal test, fetal ölüm, umbilikal arterde persistan ters diyastolik akım.
10. Bekleme yönetiminde anne ve fetüs stabil kalsa da 34+0 haftada doğumu planla; yenidoğanın yaşaması beklenmiyorsa bekleme yönetimi uygulama; doğum endikasyonu ortaya çıktığında kortikosteroid kürünü tamamlamak için doğumu geciktirme.
11. Doğum şeklini preeklampsi tanısından bağımsız olarak gebelik haftası, serviks durumu, fetal prezentasyon, fetal iyilik hali ve obstetrik endikasyonlara göre belirle.
12. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
13. Uzun dönemde kronik hipertansiyon izlemini sürdür; KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu izle; erken başlangıçlı, ağır, tekrarlayan veya fetal büyüme kısıtlılığıyla komplike preeklampsi öyküsünde uzun dönem kardiyovasküler izlemi özellikle sıkı tut.
14. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• 7 gün içinde doğum bekleniyorsa, gebelik 23+0–33+6 haftadaysa (aktif yenidoğan bakımı planlanıyorsa 22+0 haftadan itibaren) ve daha önce kür almamışsa tek kür — Antenatal kortikosteroid: betametazon 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz ya da deksametazon 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz.
• Oral antihipertansif tedavi: gebelikle uyumlu mevcut tedaviyi sürdür; tedavi almıyorsa 140/90 mmHg eşiğinde başla ve bu eşiğe göre titre et.
• İlk seçenek — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• İlk seçenek — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Alternatif — Metildopa (oral): 250 mg günde 2–3 kez başlanır, en erken 2 günde bir artırılır; günlük en çok 3000 mg, bölünmüş dozlarla.
• Hızlı etkili antihipertansif (IV labetalol, IV hidralazin veya hızlı salınımlı oral nifedipin): yalnız sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg 15 dakika içinde tekrar ölçümle doğrulanırsa uygula; birini kontrendikasyonlara ve klinik tabloya göre seç.
• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Magnezyum sülfat (nöbet profilaksisi: ilk değerlendirmeyle birlikte başla, antenatal kortikosteroid kürü tamamlanana kadar (yaklaşık 48 saat) sürdür; bekleme yönetimine devam edilecekse kes, doğum endikasyonu gelişince yeniden başla) — 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon ve fetal kalp hızı bozukluğu riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan ve atenololden kaçın.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Ciddi bulgu akciğer ödemi veya akut kalp yetersizliğiyse labetalol (IV veya oral) kullanma; sıvı kısıtlaması, oksijen, IV nitrogliserin ve gerekirse IV furosemid için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon › Akciğer ödemi veya kalp yetersizliği var' seçimini uygula.
• Antepartum magnezyum profilaksisini 48 saatten uzun sürdürmekten kaçın.
• 32 haftanın altında magnezyum sülfat erken doğumda yenidoğan nöroproteksiyonu da sağlar.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Metildopa (oral): Doğumdan sonra 2 gün içinde kesilip başka ilaca geçilir.

Yaklaşım

1. Sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg değerini doğru teknikle 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
2. Ayaktan izleme; hastanede anne durumunu hızla değerlendir ve fetal iyilik halini gebelik haftasına uygun testlerle değerlendir.
3. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
4. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
5. Altta yatan tabloyu belirle: gestasyonel hipertansiyonda ciddi hipertansiyon gelişirse yönetimi preeklampsiyle aynı temelde düzenle; kronik hipertansiyonda eklenmiş preeklampsiden şüphelen.
6. Dirençli ciddi hipertansiyonda bekleme yönetimi güvenli olmayabilir; doğum zamanını anne ve fetüs durumuna göre yeniden değerlendir.

Tedavi

• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Nikardipin: infüzyon pompasıyla 5 mg/saat IV başla; hedef KB'ye göre 5–15 dakikada bir 2,5 mg/saat artır; en çok 15 mg/saat. Kabul edilemez hipotansiyon veya taşikardide infüzyonu durdur; KB ve nabız düzelince 3–5 mg/saat gibi düşük hızla yeniden başla.
• Ciddi bulgulu preeklampsi veya ciddi hipertansiyon gelişmiş gestasyonel hipertansiyonda magnezyum sülfat: doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon ve fetal kalp hızı bozukluğu riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Nikardipin: ileri aort darlığında kullanma; angina, kalp yetersizliği, karaciğer veya böbrek işlev bozukluğunda KB ve nabız yanıtını yakından izle.

Yaklaşım

1. Sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg değerini doğru teknikle 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
2. Oral hızlı salınımlı nifedipinle acil KB tedavisini damar yolu açılmasını bekleyerek geciktirme; magnezyum sülfat ve gerekebilecek IV tedaviler için damar yolunu eş zamanlı sağla.
3. Ayaktan izleme; hastanede anne durumunu hızla değerlendir ve fetal iyilik halini gebelik haftasına uygun testlerle değerlendir.
4. Baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bilinç değişikliği, oligüri ve ödemde ani artışı sistematik olarak sorgula; nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne, belirgin çarpıntı, oksijen satürasyonu düşüşü veya akciğer ödemi bulgusunda EKG ve EKO planla, preeklampside nefes darlığını fizyolojik kabul etme.
5. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
6. Altta yatan tabloyu belirle: gestasyonel hipertansiyonda ciddi hipertansiyon gelişirse yönetimi preeklampsiyle aynı temelde düzenle; kronik hipertansiyonda eklenmiş preeklampsiden şüphelen.
7. Dirençli ciddi hipertansiyonda bekleme yönetimi güvenli olmayabilir; doğum zamanını anne ve fetüs durumuna göre yeniden değerlendir.

Tedavi

• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Ciddi bulgulu preeklampsi veya ciddi hipertansiyon gelişmiş gestasyonel hipertansiyonda magnezyum sülfat: doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon ve fetal kalp hızı bozukluğu riskini artırdığını dikkate al.
• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.

Yaklaşım

1. Sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg değerini doğru teknikle 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; KB eşik üstünde kalırsa veya klinik kötüleşirse maternal-fetal tıp, anestezi ve yoğun bakım uzmanına acil danış.
2. Ayaktan izleme; 3. basamak merkezde kardiyoloji, maternal-fetal tıp, anestezi ve yoğun bakımla multidisipliner yönet; oksijen satürasyonu, akciğer muayenesi, idrar çıkışı ve sıvı dengesini yakından izle.
3. EKG ve EKO yap; sol ve sağ ventrikül fonksiyonunu, diyastolik fonksiyonu ve pulmoner basınçları değerlendir; BNP/NT-proBNP iste ve klinik tablo, muayene, EKO ve laboratuvarla birlikte yorumla (tek başına tanı koydurmaz).
4. Preeklampsi için temel laboratuvar değerlendirmesi yap; preeklampsi eşlik ediyorsa akciğer ödemini ciddi bulgu olarak kabul et.
5. Fetal iyilik halini gebelik haftasına uygun testlerle değerlendir; preeklampsiye bağlı akciğer ödeminde anneyi stabilize ettikten sonra gebelik haftasından bağımsız doğumu gerçekleştir; başka nedenli akciğer ödeminde doğum zamanını anne-fetüs durumu ve kardiyak bulgularla multidisipliner belirle.

Tedavi

• Sıvı kısıtlaması uygula.
• Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Gerekirse — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Nitrogliserin: 5 µg/dk IV infüzyonla başlanır, 3–5 dakikada bir artırılarak en çok 100 µg/dk; diüretikle birlikte verilir.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Nikardipin: infüzyon pompasıyla 5 mg/saat IV başla; hedef KB'ye göre 5–15 dakikada bir 2,5 mg/saat artır; en çok 15 mg/saat. Kabul edilemez hipotansiyon veya taşikardide infüzyonu durdur; KB ve nabız düzelince 3–5 mg/saat gibi düşük hızla yeniden başla.
• Preeklampsi eşlik ediyorsa magnezyum sülfat: doğum eylemini beklemeden, doğum kararı ve stabilizasyonla birlikte başlat (eylem başlamadan sezaryen yapılacaksa ameliyattan önce başlat, ameliyat boyunca sürdür): 4 g IV yükleme dozu 5–15 dakikada, ardından 1 g/saat IV idame; infüzyonu doğumdan sonra 24 saat sürdür.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Akciğer ödeminde labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon ve fetal kalp hızı bozukluğu riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ve diğer RAAS baskılayıcı ajanlardan kaçın.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Nikardipin: ileri aort darlığında kullanma; angina, kalp yetersizliği, karaciğer veya böbrek işlev bozukluğunda KB ve nabız yanıtını yakından izle.
• Furosemid (IV): Gebelikte aşırı diürez uterus kan akımını ve plasental perfüzyonu azaltabileceğinden yalnız pulmoner konjesyon ya da volüm yüklenmesinde dikkatle kullanılır ve doz titre edilir.
• Nitrogliserin: Sistolik KB 110 mmHg üzerindeyse başlanır.

Yaklaşım

1. Doğum sonrası sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg değerini 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
2. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için ilk hafta boyunca KB'yi yakından izle ve taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
3. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
4. Doğum sonrası hipertansiyon sürerse veya nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne ya da akciğer ödemi bulgusu ortaya çıkarsa kardiyoloji değerlendirmesi ve EKO düşün.
5. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.
6. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Ciddi bulgulu preeklampsi veya ciddi hipertansiyon gelişmiş gestasyonel hipertansiyonda magnezyum sülfat: doğumdan önce başlanmış infüzyonu yeniden yükleme yapmadan 1 g/saat IV olarak doğumdan sonra 24 saat sürdür; doğumdan önce verilmemişse 4 g IV yükleme dozunu 5–15 dakikada ver, ardından 1 g/saat IV, 24 saat.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda labetalol yoksa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç; nifedipin, labetalol ve metoprolol emzirmeyle uyumludur.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Ciddi olmayan doğum sonrası hipertansiyonda oral tedaviye başlama eşiğini ve KB hedefini tekrarlanan ölçümlere ve klinik tabloya göre bireyselleştir.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.

Yaklaşım

1. Doğum sonrası sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg değerini 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili tedaviyi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; KB eşik üstünde kalırsa veya klinik kötüleşirse maternal-fetal tıp, anestezi ve yoğun bakım uzmanına acil danış.
2. 3. basamak merkezde kardiyoloji, maternal-fetal tıp, anestezi ve yoğun bakımla multidisipliner yönet; oksijen satürasyonu, akciğer muayenesi, idrar çıkışı ve sıvı dengesini yakından izle.
3. Kardiyoloji değerlendirmesi ve EKO yap; kalp yetersizliği veya akciğer ödemi şüphesinde BNP/NT-proBNP'yi klinik tablo, muayene ve EKO ile birlikte yorumla.
4. Preeklampsi için temel laboratuvar değerlendirmesi yap; preeklampsi eşlik ediyorsa akciğer ödemini ciddi bulgu olarak kabul et.
5. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
6. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.
7. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Sıvı kısıtlaması uygula.
• Oksijen: SpO2 %90'ın ya da PaO2 60 mmHg'nin altındaysa oksijen verilir; SpO2 en az %90, tercihen %95 ve üzerinde tutulur; oksijene rağmen SpO2 %95'in altında kalır ya da solunum sıkıntısı (solunum sayısı >25/dk) sürerse noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır; oksijen ya da noninvaziv desteğe rağmen ilerleyen solunum yetmezliğinde entübasyon ve invaziv ventilasyon uygulanır.
• Gerekirse — Furosemid (IV): daha önce diüretik kullanmayanda 40 mg IV, 1–2 dakikada yavaş bolus; oral kıvrım diüretiği kullananda günlük oral furosemid (ya da eşdeğer kıvrım diüretiği) dozunun 2 katı IV; günde 2–3 bolus ya da sürekli infüzyon; sürekli infüzyon ve yüksek dozlar (≥160 mg) en çok 4 mg/dk hızla verilir; günlük en çok 600 mg (ağır böbrek bozukluğunda 1000 mg'a kadar düşünülebilir).
• Nitrogliserin: 5 µg/dk IV infüzyonla başlanır, 3–5 dakikada bir artırılarak en çok 100 µg/dk; diüretikle birlikte verilir.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Preeklampsi eşlik ediyorsa magnezyum sülfat: doğumdan önce başlanmış infüzyonu yeniden yükleme yapmadan 1 g/saat IV olarak doğumdan sonra 24 saat sürdür; doğumdan önce verilmemişse 4 g IV yükleme dozunu 5–15 dakikada ver, ardından 1 g/saat IV, 24 saat.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.

Not

• Akciğer ödeminde labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Nitrogliserin: Sistolik KB 110 mmHg üzerindeyse başlanır.

Yaklaşım

1. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
2. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle; trombositopeni, kreatinin artışı, transaminaz yüksekliği veya hemoliz bulgusunda HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ve trombotik mikroanjiyopatiyi ayırıcı tanıda değerlendir.
3. Doğum sonrası hipertansiyon sürerse veya nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne ya da akciğer ödemi bulgusu ortaya çıkarsa kardiyoloji değerlendirmesi ve EKO düşün.
4. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle; erken başlangıçlı, ağır, tekrarlayan veya fetal büyüme kısıtlılığıyla komplike preeklampsi öyküsünde uzun dönem kardiyovasküler izlemi özellikle sıkı tut.
5. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Magnezyum sülfat: doğumdan önce başlanmış infüzyonu yeniden yükleme yapmadan 1 g/saat IV olarak doğumdan sonra 24 saat sürdür; doğumdan önce verilmemişse 4 g IV yükleme dozunu 5–15 dakikada ver, ardından 1 g/saat IV, 24 saat.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.
• Doğum sonrası ciddi hipertansiyonda (≥160/110 mmHg) gecikmeden başla: hızlı salınımlı oral nifedipin 10–20 mg, IV labetalol 20 mg (2 dakikada) veya IV/IM hidralazin 5 mg; tekrar aralıkları ve üst doz sınırları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon › Doğum sonrası' seçimini uygula.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda labetalol yoksa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç; nifedipin, labetalol ve metoprolol emzirmeyle uyumludur.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Ciddi olmayan doğum sonrası hipertansiyonda oral tedaviye başlama eşiğini ve KB hedefini tekrarlanan ölçümlere ve klinik tabloya göre bireyselleştir.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.

Yaklaşım

1. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
2. Tam kan sayımı ve trombosit, serum kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteini iste; klinik tabloya göre LDH, periferik yayma, koagülasyon testleri ve ürik asit ekle.
3. Doğum sonrası hipertansiyon sürerse veya nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne ya da akciğer ödemi bulgusu ortaya çıkarsa kardiyoloji değerlendirmesi ve EKO düşün.
4. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.
5. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Magnezyum sülfat: ciddi bulgu yoksa doğum sonrası kullanımını klinik riske ve kurum uygulamasına göre belirle; ciddi bulgu gelişirse 4 g IV yükleme (5–15 dakikada), ardından 1 g/saat IV, 24 saat uygula.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.
• Doğum sonrası ciddi hipertansiyonda (≥160/110 mmHg) gecikmeden başla: hızlı salınımlı oral nifedipin 10–20 mg, IV labetalol 20 mg (2 dakikada) veya IV/IM hidralazin 5 mg; tekrar aralıkları ve üst doz sınırları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon › Doğum sonrası' seçimini uygula.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda labetalol yoksa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesinden kaçın; sıvı dengesini antihipertansif tedavi kadar yakından izle.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç; nifedipin, labetalol ve metoprolol emzirmeyle uyumludur.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Ciddi olmayan doğum sonrası hipertansiyonda oral tedaviye başlama eşiğini ve KB hedefini tekrarlanan ölçümlere ve klinik tabloya göre bireyselleştir.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.

Yaklaşım

1. Doğum sonrası ilk hafta KB'yi yakından izle (ilk günlerde yeniden yükselebilir, ciddi hipertansiyon riski vardır); hipertansiyon sürerse veya nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne ya da akciğer ödemi bulgusu ortaya çıkarsa kardiyoloji değerlendirmesi ve EKO düşün.
2. Doğum sonrası preeklampsi gelişebilir; yeni proteinüri, organ disfonksiyonu ve uyarı belirtileri açısından izle.
3. Gestasyonel hipertansiyonda hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönemde KB kontrolü, kilo yönetimi, glukoz ve lipid değerlendirmesi, böbrek fonksiyonu ve yaşam tarzı danışmanlığını içeren izlem planla.
4. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Doğum sonrası ciddi hipertansiyonda (≥160/110 mmHg) gecikmeden başla: hızlı salınımlı oral nifedipin 10–20 mg, IV labetalol 20 mg (2 dakikada) veya IV/IM hidralazin 5 mg; tekrar aralıkları ve üst doz sınırları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon › Doğum sonrası' seçimini uygula.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda labetalol yoksa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç; nifedipin, labetalol ve metoprolol emzirmeyle uyumludur.
• Ciddi olmayan doğum sonrası hipertansiyonda oral tedaviye başlama eşiğini ve KB hedefini tekrarlanan ölçümlere ve klinik tabloya göre bireyselleştir.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.

Yaklaşım

1. Yeni hipertansiyonu doğrula; belirtileri sorgula ve tam kan sayımı, trombosit, kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteiniyle değerlendir; proteinüri olmadan organ disfonksiyonuyla da preeklampsi gelişebileceğini dikkate al.
2. Ciddi bulgu varsa hastanede değerlendir ve izle.
3. Sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg ise 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili antihipertansifi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
4. Doğum sonrası ilk 24–72 saatte KB, nörolojik belirtiler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları ile trombosit sayısını yakından izle (eklampsi doğum sonrasında da gelişebilir); KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebileceği için taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
5. Doğum sonrası hipertansiyon sürerse veya nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne ya da akciğer ödemi bulgusu ortaya çıkarsa kardiyoloji değerlendirmesi ve EKO düşün.
6. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.
7. Doğum sonrası VTE riskini değerlendir (preeklampsi/eklampsi, hipertansiyon ve sezaryen risk etkenidir); tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Hızlı etkili antihipertansif (IV labetalol, IV hidralazin veya hızlı salınımlı oral nifedipin): yalnız sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg 15 dakika içinde tekrar ölçümle doğrulanırsa uygula; birini kontrendikasyonlara ve klinik tabloya göre seç.
• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Ciddi bulgulu preeklampside magnezyum sülfat: 4 g IV yükleme dozunu 5–15 dakikada ver, ardından 1 g/saat IV idame infüzyonunu 24 saat uygula.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda labetalol yoksa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç; nifedipin, labetalol ve metoprolol emzirmeyle uyumludur.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Ciddi olmayan doğum sonrası hipertansiyonda oral tedaviye başlama eşiğini ve KB hedefini tekrarlanan ölçümlere ve klinik tabloya göre bireyselleştir.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.

Yaklaşım

1. KB özellikle ilk haftada yeniden yükselebilir; ilk hafta boyunca KB'yi yakından izle ve taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
2. Hipertansiyon 4 haftaya kadar sürebilir; böbrek fonksiyonunu ve proteinürinin gerilemesini izle (belirgin proteinüride tam düzelme haftalar–aylar sürebilir).
3. Doğum sonrası hipertansiyon sürerse veya nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne ya da akciğer ödemi bulgusu ortaya çıkarsa kardiyoloji değerlendirmesi ve EKO düşün.
4. Sonraki gebeliklerde hipertansif bozukluk ile ileride kronik hipertansiyon, koroner arter hastalığı, inme, kalp yetersizliği, kronik böbrek hastalığı, tip 2 diyabet ve metabolik sendrom riskinin arttığını anlat.
5. Uzun dönem izlem planı oluştur: KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonu değerlendirmesi.
6. VTE riskinin doğumdan sonraki ilk 6 haftada en yüksek olduğunu göz önünde tut; tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Doğum sonrası ciddi hipertansiyonda (≥160/110 mmHg) gecikmeden başla: hızlı salınımlı oral nifedipin 10–20 mg, IV labetalol 20 mg (2 dakikada) veya IV/IM hidralazin 5 mg; tekrar aralıkları ve üst doz sınırları için algoritmada 'Akut ciddi hipertansiyon › Doğum sonrası' seçimini uygula.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda labetalol yoksa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç; nifedipin, labetalol ve metoprolol emzirmeyle uyumludur.
• Ciddi olmayan doğum sonrası hipertansiyonda oral tedaviye başlama eşiğini ve KB hedefini tekrarlanan ölçümlere ve klinik tabloya göre bireyselleştir.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.

Yaklaşım

1. Yeni hipertansiyonu doğrula; belirtileri sorgula ve tam kan sayımı, trombosit, kreatinin, AST/ALT, bilirubin ve kantitatif idrar proteiniyle değerlendir; proteinüri olmadan organ disfonksiyonuyla da preeklampsi gelişebileceğini dikkate al.
2. Ciddi bulgu varsa hastanede değerlendir ve izle.
3. Sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg ise 15 dakika içinde tekrar ölçerek doğrula; kalıcıysa hızlı etkili antihipertansifi mümkün olan en kısa sürede, en geç 30–60 dakika içinde başlat; seçilen birinci basamak ajanın ardışık uygun dozlarına rağmen KB eşiği aşılmaya devam ederse diğer birinci basamak ajana geç ve maternal-fetal tıp, anestezi veya yoğun bakım uzmanına acil danış.
4. Taburculuk öncesi baş ağrısı, görme bozukluğu, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ödemde ani kötüleşme gibi uyarı belirtilerini ayrıntılı anlat.
5. Doğum sonrası hipertansiyon sürerse veya nefes darlığı, göğüs ağrısı, ortopne ya da akciğer ödemi bulgusu ortaya çıkarsa kardiyoloji değerlendirmesi ve EKO düşün.
6. Hipertansiyon 12 haftadan uzun sürerse kronik hipertansiyon açısından yeniden değerlendir; uzun dönem izlem planına KB kontrolü, kilo yönetimi, sigara bırakma, lipid profili, glukoz metabolizması ve böbrek fonksiyonunu ekle.
7. VTE riskinin doğumdan sonraki ilk 6 haftada en yüksek olduğunu göz önünde tut; tromboprofilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.

Tedavi

• Hızlı etkili antihipertansif (IV labetalol, IV hidralazin veya hızlı salınımlı oral nifedipin): yalnız sistolik KB ≥160 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg 15 dakika içinde tekrar ölçümle doğrulanırsa uygula; birini kontrendikasyonlara ve klinik tabloya göre seç.
• IV labetalol: 20 mg IV 2 dakikada; KB eşik üstündeyse 10 dakika sonra 40 mg, ardından 10 dakika arayla 80 mg (her doz 2 dakikada); toplam en çok 300 mg; alternatif olarak 1–2 mg/dk IV infüzyon.
• Hidralazin: 5 mg IV veya IM, ardından gerekirse 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV; toplam en çok 20 mg.
• Hızlı salınımlı oral nifedipin: 10–20 mg; gerekirse 20 dakika sonra tekrarla; sonra gerekirse 2–6 saatte bir 10–20 mg; günlük en çok 180 mg.
• Bir ajanın ardışık dozlarına rağmen KB eşik üstünde kalırsa diğerine geç: hızlı salınımlı nifedipin veya hidralazinden sonra IV labetalol, IV labetalolden sonra IV hidralazin; yanıt yoksa ikinci basamak tedavi için uzman desteği al.
• Ciddi bulgulu preeklampside magnezyum sülfat: 4 g IV yükleme dozunu 5–15 dakikada ver, ardından 1 g/saat IV idame infüzyonunu 24 saat uygula.
• Böbrek işlev bozukluğunda magnezyum sülfat: kreatinin 1,0–1,5 mg/dL veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat idrarda yüklemeden sonra idameyi en çok 1 g/saatte tut ve serum magnezyumunu 4 saatte bir ölç; düzey 9,6 mg/dL'yi (8 mEq/L) aşarsa infüzyonu durdur, 2 saatte bir ölç ve 8,4 mg/dL'nin (7 mEq/L) altına inince daha düşük hızla yeniden başla; kreatinin klirensi <30 mL/dk ise sürekli idame infüzyonu yerine serum düzeyine göre aralıklı doz uygula ve 48 saatte toplam en çok 20 g ver.
• Magnezyum toksisitesinde (refleks kaybı, solunum depresyonu, PR/QRS uzaması, AV blok, bradikardi veya hipotansiyon) infüzyonu hemen durdur, solunumu destekle (gerekirse entübasyon) ve %10 kalsiyum glukonat 10 mL (1 g) IV, 3 dakikada ver.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Nifedipin (uzun etkili, oral): 30–60 mg günde 1 kez başlanır, 7–14 gün arayla artırılır; olağan doz 30–90 mg günde 1 kez, günlük en çok 120 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda — Labetalol (oral): 100 mg günde 2 kez başlanır, 2–3 günde bir 100 mg (günde 2 kez) artırılır; gerekirse günde 3 kez verilir; günlük en çok 2400 mg.
• Komplike olmayan doğum sonrası hipertansiyonda labetalol yoksa — Metoprolol (oral): hızlı salınımlı tartrat 50 mg günde 2 kez başlanır, yanıta göre kademeli artırılır; gebelikte olağan doz 100 mg günde 2 kez; günlük en çok 200 mg, 2 doza bölünmüş; uzun etkili süksinat 25–100 mg günde 1 kez başlanır, en çok 200 mg günde 1 kez.

Not

• Astım, önceden var olan miyokard hastalığı, dekompanse kalp fonksiyonu, kalp bloğu veya bradikardide labetalol kullanma.
• Hidralazinin yüksek veya sık dozlarının maternal hipotansiyon riskini artırdığını dikkate al.
• Hızlı salınımlı nifedipin kapsülünü delme veya dil altı verme.
• Doğum sonrasında antihipertansifi klinik tabloya ve emzirmeyle uyumluluğa göre seç; nifedipin, labetalol ve metoprolol emzirmeyle uyumludur.
• Magnezyum sülfat: patellar refleksi, solunum sayısını, SpO2'yi ve saatlik idrar çıkışını izle; refleks kaybı veya solunum depresyonunda infüzyonu durdur ve serum magnezyumunu ölç. Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kalp iskemisi, miyokardit veya kalp bloğunda (birinci derece blok ya da çalışan pacemaker varlığı dışında) magnezyum uygun değildir; nöbet önleme/tedavisi için uzmanla alternatif ajan seç.
• Ciddi olmayan doğum sonrası hipertansiyonda oral tedaviye başlama eşiğini ve KB hedefini tekrarlanan ölçümlere ve klinik tabloya göre bireyselleştir.
• Nifedipin (uzun etkili, oral): Dilaltı verilmez; tablet bütün yutulur, kırılmaz, bölünmez ya da çiğnenmez; bazı hastalar günlük dozun 2 ayrı uygulamaya bölünmesini daha iyi tolere eder.
• Labetalol (oral): Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetersizliği, bradikardi (<60/dk) ya da birinci dereceden ileri kalp bloğunda kaçınılır.
• Metoprolol (oral): İkinci–üçüncü derece AV blokta ve hasta sinüs sendromunda (işlevsel pacemaker yoksa), sinüs bradikardisinde, kardiyojenik şokta ve aşikâr ya da dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılmaz; tedavi kesilecekse doz 1–2 haftada azaltılarak kesilir. Doğum sonrasında metabolizma azaldığından gereksinim yeniden değerlendirilir.

Yaklaşım

1. Obstetrik APS klinik ölçütlerini değerlendir: morfolojik olarak normal fetüste 10+0 hafta veya sonrasında açıklanamayan en az bir fetal ölüm; ağır preeklampsi veya plasental yetersizlik nedeniyle 34. haftadan önce en az bir preterm doğum; ya da 10. haftadan önce açıklanamayan en az 3 ardışık spontan düşük. Laboratuvar ölçütü: en az 12 hafta arayla iki kez pozitif lupus antikoagülanı, orta-yüksek titre antikardiyolipin IgG/IgM (>40 GPL/MPL veya >99. persentil) veya >99. persentil anti-β2 glikoprotein I IgG/IgM.
2. Lupus antikoagülanı pozitifliğini ve üçlü aPL pozitifliğini olumsuz gebelik sonucu açısından yüksek risk göstergesi olarak değerlendir.
3. Her antenatal vizitte KB'yi doğru teknikle ölç ve belirtileri sorgula; risk etkeni yokluğu preeklampsiyi dışlamaz.

Tedavi

• Düşük doz aspirin: 81–162 mg/gün; 12. haftada başlat, 36. haftaya kadar sürdür.

Not

• Aspirin veya diğer salisilatlara alerji, NSAİİ aşırı duyarlılığı, nazal polip ya da aspirinle tetiklenen bronkospazm öyküsü olan astımda düşük doz aspirin verme. Gastrointestinal kanama öyküsü, aktif peptik ülser, diğer gastrointestinal veya genitoüriner kanama odakları ya da ağır karaciğer işlev bozukluğunda kararı bireyselleştir.

Yaklaşım

1. Lupus antikoagülanı pozitifliğini ve üçlü aPL pozitifliğini olumsuz gebelik sonucu açısından yüksek risk göstergesi olarak değerlendir.
2. Her antenatal vizitte KB'yi doğru teknikle ölç ve belirtileri sorgula; risk etkeni yokluğu preeklampsiyi dışlamaz.
3. Planlı doğumdan önce DMAH'ı kes.

Tedavi

• Düşük doz aspirin: 81–162 mg/gün; genellikle gebelik öncesinde başlat.
• İntrauterin gebelik doğrulanınca — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Doğum sonrası DMAH: belirgin kanama yoksa ve hemostaz sağlandıysa vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat; nöroaksiyel girişim yapıldıysa girişimden en az 12 saat ve epidural kateter çıkarılmasından en az 4 saat sonra başlat; sürelerden en geç dolanı esas al; genellikle 6 hafta sürdür.

Not

• Son profilaktik DMAH dozundan sonra en az 12 saat geçmeden nöroaksiyel girişim yapma.
• Aspirin veya diğer salisilatlara alerji, NSAİİ aşırı duyarlılığı, nazal polip ya da aspirinle tetiklenen bronkospazm öyküsü olan astımda düşük doz aspirin verme. Gastrointestinal kanama öyküsü, aktif peptik ülser, diğer gastrointestinal veya genitoüriner kanama odakları ya da ağır karaciğer işlev bozukluğunda kararı bireyselleştir.
• 40 mg/günün üzerindeki (ara doz) profilakside nöroaksiyel girişim öncesi bekleme süresi için yeterli veri yoktur (12–24 saat); zamanlamayı anestezi ekibiyle planla, 12 saat kuralını otomatik uygulama.
• Epidural kateter yerindeyken profilaktik DMAH ile birlikte aspirin (ve diğer NSAİİ) kanama riskini artırabilir; kateter çıkarma ve ilaçların yeniden başlatılmasını anestezi ekibiyle planla: kateteri son DMAH dozundan en az 12 saat sonra çıkar, sonraki DMAH dozunu çıkarmadan en az 4 saat sonra ver.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.

Yaklaşım

1. Profilaksiden en çok yarar görenleri belirle: kalıtsal veya edinsel trombofili, önceki VTE, obezite, uzun süreli immobilizasyon, hipertansif bozukluk, otoimmün hastalık, yardımcı üreme gebeliği.
2. Tromboprofilaksiyi evrensel değil, risk sınıflamasına göre bireyselleştir; VTE riskini gebelik boyunca ve doğum sonrasında yeniden değerlendir.
3. Kişisel VTE öyküsü varsa, daha önce yapılmadıysa ve sonuç antepartum veya postpartum yönetimi değiştirecekse kalıtsal trombofili testi iste.
4. Doğum öncesi kesme aralığını trombotik riske, antikoagülanın tipi ve dozuna, doğumun indüksiyonla mı sezaryenle mi olacağına göre belirle.
5. DMAH kullanılıyorsa son profilaktik dozdan sonra planlı doğum veya nöroaksiyel girişime kadar en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan sonra en az 24 saat bekle.
6. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut.

Tedavi

• Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi <30 mL/dk ise veya gebeliğin son haftalarında doğum, nöroaksiyel anestezi ya da acil cerrahi için hızlı geri döndürme gerekebilecekse DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• HIT öyküsünde profilaksi için DMAH yerine — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Aktif HIT'te (bütün heparinleri kes) veya HIT öyküsü olup tedavi gerektiren trombozda DMAH yerine tedavi dozunda — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa standart profilaktik doz DMAH'yi girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik doz DMAH'yi en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat; epidural kateteri son standart profilaktik dozdan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat sonra çek.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında antikoagülanı doğum sonrası 6 hafta sürdür.

Not

• Gebelikte VKA (warfarin) ve DOAK kullanma; heparinler plasentayı geçmez.
• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.
• Fondaparinuksun gebelikte kullanımını HIT gibi ağır heparin reaksiyonlarıyla sınırla.
• Enoksaparin günde 40 mg'ı aşıyorsa (ör. 60 mg günde bir veya 40 mg 12 saatte bir) nöroaksiyel girişim ve epidural kateter zamanlamasını anestezi ekibiyle planla; standart 40 mg rejiminin 12 saatlik aralığını kendiliğinden uygulama.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Postpartum risk faktörlerini değerlendir: sezaryen, eşlik eden tıbbi hastalık, preterm doğum, ölü doğum, hipertansiyon, sigara, preeklampsi veya eklampsi, postpartum enfeksiyon, transfüzyon.
2. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut; riski doğumdan sonra yeniden değerlendir ve profilaksiyi risk sınıflamasına göre bireyselleştir.
3. Kişisel VTE öyküsü varsa, daha önce yapılmadıysa ve sonuç antepartum veya postpartum yönetimi değiştirecekse kalıtsal trombofili testi iste.

Tedavi

• Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi <30 mL/dk ise DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): doğum sonrası 5000 IU SC 8–12 saatte bir.
• HIT öyküsünde profilaksi için DMAH yerine — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Aktif HIT'te (bütün heparinleri kes) veya HIT öyküsü olup tedavi gerektiren trombozda DMAH yerine tedavi dozunda — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra başlat veya yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa standart profilaktik doz DMAH'yi girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik doz DMAH'yi en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat; epidural kateteri son standart profilaktik dozdan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat sonra çek.
• Antepartum profilaksi alan, önceki VTE'si, yüksek riskli trombofilisi veya aile öyküsüyle birlikte trombofilisi olan kadında profilaksiyi doğum sonrası 6 hafta sürdür; yalnız doğum sonrası risk faktörleri nedeniyle başlanan profilakside en az 10 gün uygula ve 10 günü aşan risk faktörü sürüyorsa 6 haftaya kadar uzat.

Not

• Önceki tromboemboli veya yüksek riskli protrombotik durumda östrojen içeren kombine hormonal kontrasepsiyondan kaçın; yalnız progestinli yöntemler trombotik açıdan daha güvenlidir.
• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.
• Enoksaparin günde 40 mg'ı aşıyorsa (ör. 60 mg günde bir veya 40 mg 12 saatte bir) nöroaksiyel girişim ve epidural kateter zamanlamasını anestezi ekibiyle planla; standart 40 mg rejiminin 12 saatlik aralığını kendiliğinden uygulama.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Klinik değerlendirmeyle uyumlu negatif KUS'ta, şüphe sürmüyorsa ve inceleme yalnız proksimal venlerle sınırlı değilse genellikle ek değerlendirme yapma.
2. Gebelik boyunca klinik izlemi sürdür.
3. Pelvik ven trombozunun kompresyon ultrasonografisinde (KUS) atlanabileceğini göz önünde tut.

Tedavi

• Spesifik ilaç tedavisi gerekmez.

Yaklaşım

1. Klinik şüphe sürüyorsa KUS'u 3. ve 7. günlerde tekrarla.
2. Pelvik ven trombozunun kompresyon ultrasonografisinde (KUS) atlanabileceğini göz önünde tut.
3. İliak ven trombozu düşünülüyorsa (tüm bacakta şişlik, sırt veya kalça ağrısı) iliak vene yönelik Doppler ultrasonografi yap; sonuç trombozu desteklemiyorsa MR venografi yap.
4. Gebelik boyunca klinik izlemi sürdür.

Tedavi

• Terapötik doz DMAH (enoksaparin): tekrar görüntülemede DVT saptanırsa hemen başla; iliak ven trombozu şüphesinde sonuç beklenirken başla; erken gebelik ağırlığına göre 1 mg/kg SC 12 saatte bir.
• Aynı başlama koşulunda kreatinin klirensi <30 mL/dk ise DMAH yerine — UFH (IV, terapötik): 80 IU/kg IV yükleme, ardından 18 IU/kg/saat infüzyon; aPTT yüklemeden 4–6 saat, her doz değişikliğinden 6 saat sonra ve terapötik aralıkta en az günde bir ölçülür; hedef aPTT oranı ortalama kontrolün 1,5–2,5 katı.
• Aynı başlama koşulunda HIT öyküsü veya aktif HIT varsa DMAH yerine tedavi dozunda — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.

Not

• Gebelikte VKA (warfarin) ve DOAK (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) kullanma.
• UFH (IV, terapötik): Tromboliz sonrasında yükleme dozu verilmez, infüzyon 18 IU/kg/saat ile başlatılır; DMAH'tan geçişte de yükleme dozu verilmez, infüzyon bir sonraki DMAH dozunun zamanından 1–2 saat önce başlatılır. Nöroaksiyel girişim öncesinde infüzyon 4–6 saat önce durdurulur ve pıhtılaşma değerlendirilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Gebeliği hastalık en az 6 ay klinik olarak inaktifken planla.
2. Lupus alevlenmesini gebeliğin fizyolojik değişikliklerinden ve diğer gebelik komplikasyonlarından ayırmanın güç olduğunu göz önünde tut.
3. Antifosfolipid antikorların endotel, trombosit, monosit ve kompleman aktivasyonuyla tromboz riskini artırdığını göz önünde tut.
4. Maternal VTE, hipertansif bozukluk, preterm doğum, plansız sezaryen, doğum sonu kanama, akut böbrek yetmezliği, fetal kayıp ve fetal büyüme kısıtlılığı (FBK) riskinin arttığını danışmanlıkta belirt.
5. Otoimmün hastalık tromboprofilaksiden en çok yarar gören gruptadır; VTE riskini gebelik boyunca ve doğum sonrasında bireysel değerlendir.
6. DMAH kullanılıyorsa son profilaktik dozdan sonra planlı doğum veya nöroaksiyel girişime kadar en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan sonra en az 24 saat bekle.

Tedavi

• Düşük doz aspirin (81–162 mg/gün): 12. haftada başlat, 36. haftaya kadar sürdür; aPL pozitif kadınlarda da önerilir.
• VTE riski artmışsa — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi <30 mL/dk ise DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• HIT öyküsünde profilaksi için DMAH yerine — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Aktif HIT'te (bütün heparinleri kes) veya HIT öyküsü olup tedavi gerektiren trombozda DMAH yerine tedavi dozunda — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa standart profilaktik doz DMAH'yi girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik doz DMAH'yi en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat; epidural kateteri son standart profilaktik dozdan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat sonra çek.

Not

• Gebelikte VKA (warfarin) ve DOAK kullanma; antikoagülan gerekiyorsa plasentayı geçmeyen heparin kullan.
• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.
• Enoksaparin günde 40 mg'ı aşıyorsa (ör. 60 mg günde bir veya 40 mg 12 saatte bir) nöroaksiyel girişim ve epidural kateter zamanlamasını anestezi ekibiyle planla; standart 40 mg rejiminin 12 saatlik aralığını kendiliğinden uygulama.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Gebeliği hastalık en az 6 ay klinik olarak inaktifken planla.
2. Lupus alevlenmesini gebeliğin fizyolojik değişikliklerinden ve diğer gebelik komplikasyonlarından ayırmanın güç olduğunu göz önünde tut.
3. Diğer nedenler dışlandıktan sonra şu obstetrik ölçütlerden en az birini doğrula: 10. haftadan önce en az üç ardışık açıklanamayan gebelik kaybı; 10+0 hafta veya sonrasında morfolojik olarak normal fetüste en az bir açıklanamayan ölüm; ağır preeklampsi, eklampsi veya plasental yetersizlik nedeniyle 34. haftadan önce doğum.
4. Laboratuvar ölçütünü doğrula: en az 12 hafta arayla iki ölçümde lupus antikoagülanı (LA) pozitifliği veya orta–yüksek titrede (>40 GPL/MPL ya da >99. persentil) IgG/IgM antikardiyolipin ya da >99. persentil titrede IgG/IgM anti-β2 glikoprotein I pozitifliği; izole düşük titreli pozitifliği tek başına APS laboratuvar ölçütü sayma.
5. LA pozitifliği ve üçlü aPL pozitifliğinin kötü gebelik sonucunu öngördüğünü göz önünde tut.
6. Eşlik eden APS'nin arteriyel ve venöz tromboz riskini belirgin artırdığını göz önünde tut.
7. Maternal VTE, hipertansif bozukluk, preterm doğum, plansız sezaryen, doğum sonu kanama, akut böbrek yetmezliği, fetal kayıp ve fetal büyüme kısıtlılığı (FBK) riskinin arttığını danışmanlıkta belirt.
8. Son profilaktik doz DMAH'den sonra planlı doğum veya nöroaksiyel girişime kadar en az 12 saat bekle.

Tedavi

• Düşük doz aspirin (81–162 mg/gün): obstetrik APS eşlik ettiğinden genellikle gebelik öncesinde başlat.
• İntrauterin gebelik doğrulanınca ekle — Enoksaparin (profilaktik): 100 kg altında 40 mg SC günde 1 kez; 100–129 kg'da 60 mg, 130–169 kg'da 80 mg SC günde 1 kez (2 doza bölünebilir); 170 kg ve üzerinde 0,6 mg/kg/gün SC (2 doza bölünebilir).
• Kreatinin klirensi <30 mL/dk ise DMAH yerine — UFH (SC, profilaktik): 1. trimesterde 5000–7500 IU, 2. trimesterde 7500–10 000 IU, 3. trimesterde 10 000 IU SC 12 saatte bir (aPTT uzarsa doz azaltılır).
• HIT öyküsünde profilaksi için DMAH yerine — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Aktif HIT'te (bütün heparinleri kes) veya HIT öyküsü olup tedavi gerektiren trombozda DMAH yerine tedavi dozunda — Fondaparinuks: profilakside 2,5 mg SC günde 1 kez; aktif HIT'te veya tedavi gerektiren trombozda 50 kg altında 5 mg, 50–100 kg'da 7,5 mg, 100 kg üzerinde 10 mg SC günde 1 kez.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı vajinal doğumdan 4–6 saat, sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa standart profilaktik doz DMAH'yi girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik doz DMAH'yi en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat; epidural kateteri son standart profilaktik dozdan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat sonra çek.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında DMAH'yi doğum sonrası 6 hafta sürdür.

Not

• Gebelikte VKA (warfarin) ve DOAK kullanma.
• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.
• Enoksaparin günde 40 mg'ı aşıyorsa (ör. 60 mg günde bir veya 40 mg 12 saatte bir) nöroaksiyel girişim ve epidural kateter zamanlamasını anestezi ekibiyle planla; standart 40 mg rejiminin 12 saatlik aralığını kendiliğinden uygulama.
• Enoksaparin (profilaktik): Günlük doz 40 mg'ı aşıyorsa nöroaksiyel girişim zamanlaması ara doz profilaksisi gibi planlanır: 12 ile 24 saat arasında belirli bir bekleme süresi önerecek yeterli veri yoktur, 12 saat kuralı otomatik uygulanmaz. Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında profilaktik doz 30 mg SC günde 1 kezdir.
• UFH (SC, profilaktik): Nöroaksiyel girişim ya da kateter çekimi öncesinde: 5000 IU günde 2–3 kez kullanılıyorsa son dozdan 4–6 saat sonra ya da pıhtılaşma değerlendirilerek; 7500–10 000 IU günde 2 kez kullanılıyorsa son dozdan 12 saat sonra ve pıhtılaşma değerlendirilerek; tek doz 10 000 IU'yu ya da günlük doz 20 000 IU'yu aşıyorsa son dozdan en az 24 saat sonra ve aPTT normalse; sonraki SC UFH dozu girişimden ya da kateter çekiminden 1 saat sonra verilebilir; 4 günden uzun kullanımda girişim ya da kateter çekimi öncesinde trombosit sayısı kontrol edilir.
• Fondaparinuks: Kreatinin klirensi 30 mL/dk altında kontrendikedir; vücut ağırlığı 50 kg altındaki erişkinde profilaktik kullanım kontrendikedir, düşük ağırlıkta kanama riski artar; eliminasyon yarı ömrü 17–21 saattir; uygulama ile nöroaksiyel girişim arasındaki en uygun süre bilinmemektedir, DMAH'ın 12/24 saatlik bekleme aralıkları fondaparinuksa uygulanmaz; nöroaksiyel girişim öncesinde yarar ve risk tartılır.

Yaklaşım

1. Doğum çevresi antikoagülan planını obstetri, anestezi ve hematoloji ekipleriyle önceden belirle, belgele ve hastaya açıkla.
2. Maternal kanamayı ve nöroaksiyel hematomu sınırlamak için antikoagülanı planlı doğumdan genellikle 12–24 saat önce kes; aralığı trombotik riske, antikoagülanın tipi ve dozuna, doğumun indüksiyonla mı sezaryenle mi olacağına göre belirle.
3. Gebeliğin son haftalarında hızlı geri döndürme gerekebileceğinden UFH'nin avantajını değerlendir; DMAH son haftalar dışında tercih edilir.
4. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut.

Tedavi

• Son profilaktik doz DMAH'den sonra planlı doğum veya nöroaksiyel girişime kadar en az 12 saat bekle.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı vajinal doğumdan 4–6 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa standart profilaktik doz DMAH'yi girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik doz DMAH'yi en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat; epidural kateteri son standart profilaktik dozdan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat sonra çek.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında antikoagülanı doğum sonrası 6 hafta sürdür.

Not

• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.
• Enoksaparin günde 40 mg'ı aşıyorsa (ör. 60 mg günde bir veya 40 mg 12 saatte bir) nöroaksiyel girişim ve epidural kateter zamanlamasını anestezi ekibiyle planla; standart 40 mg rejiminin 12 saatlik aralığını kendiliğinden uygulama.

Yaklaşım

1. Doğum çevresi antikoagülan planını obstetri, anestezi ve hematoloji ekipleriyle önceden belirle, belgele ve hastaya açıkla.
2. Maternal kanamayı ve nöroaksiyel hematomu sınırlamak için antikoagülanı planlı doğumdan genellikle 12–24 saat önce kes; aralığı trombotik riske, antikoagülanın tipi ve dozuna, doğumun indüksiyonla mı sezaryenle mi olacağına göre belirle.
3. Gebeliğin son haftalarında hızlı geri döndürme gerekebileceğinden UFH'nin avantajını değerlendir; DMAH son haftalar dışında tercih edilir.
4. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut.

Tedavi

• Son profilaktik doz DMAH'den sonra planlı doğum veya nöroaksiyel girişime kadar en az 12 saat bekle.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa standart profilaktik doz DMAH'yi girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik doz DMAH'yi en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat; epidural kateteri son standart profilaktik dozdan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat sonra çek.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında antikoagülanı doğum sonrası 6 hafta sürdür.

Not

• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.
• Enoksaparin günde 40 mg'ı aşıyorsa (ör. 60 mg günde bir veya 40 mg 12 saatte bir) nöroaksiyel girişim ve epidural kateter zamanlamasını anestezi ekibiyle planla; standart 40 mg rejiminin 12 saatlik aralığını kendiliğinden uygulama.

Yaklaşım

1. Doğum çevresi antikoagülan planını obstetri, anestezi ve hematoloji ekipleriyle önceden belirle, belgele ve hastaya açıkla.
2. Maternal kanamayı ve nöroaksiyel hematomu sınırlamak için antikoagülanı planlı doğumdan genellikle 12–24 saat önce kes; aralığı trombotik riske, antikoagülanın tipi ve dozuna, doğumun indüksiyonla mı sezaryenle mi olacağına göre belirle.
3. Gebeliğin son haftalarında hızlı geri döndürme gerekebileceğinden UFH'nin avantajını değerlendir; DMAH son haftalar dışında tercih edilir.
4. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut.

Tedavi

• Son ara veya terapötik doz DMAH'den sonra planlı doğum veya nöroaksiyel girişime kadar en az 24 saat bekle.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı vajinal doğumdan 4–6 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa standart profilaktik doz DMAH'yi girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik doz DMAH'yi en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat; epidural kateteri son standart profilaktik dozdan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat sonra çek.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında antikoagülanı doğum sonrası 6 hafta sürdür.
• Gebelikte akut VTE geçirmiş kadında doğum sonrası en az 6 hafta ve toplam tedavi süresi en az 3 ay olacak şekilde devam et; kalıcı/kronik antikoagülasyon endikasyonu varsa tedaviyi 6. haftada kesmeyip altta yatan endikasyona göre sürdür.

Not

• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.

Yaklaşım

1. Doğum çevresi antikoagülan planını obstetri, anestezi ve hematoloji ekipleriyle önceden belirle, belgele ve hastaya açıkla.
2. Maternal kanamayı ve nöroaksiyel hematomu sınırlamak için antikoagülanı planlı doğumdan genellikle 12–24 saat önce kes; aralığı trombotik riske, antikoagülanın tipi ve dozuna, doğumun indüksiyonla mı sezaryenle mi olacağına göre belirle.
3. Gebeliğin son haftalarında hızlı geri döndürme gerekebileceğinden UFH'nin avantajını değerlendir; DMAH son haftalar dışında tercih edilir.
4. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut.

Tedavi

• Son ara veya terapötik doz DMAH'den sonra planlı doğum veya nöroaksiyel girişime kadar en az 24 saat bekle.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa standart profilaktik doz DMAH'yi girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik doz DMAH'yi en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat; epidural kateteri son standart profilaktik dozdan en az 12 saat, ara veya terapötik dozdan en az 24 saat sonra çek.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında antikoagülanı doğum sonrası 6 hafta sürdür.
• Gebelikte akut VTE geçirmiş kadında doğum sonrası en az 6 hafta ve toplam tedavi süresi en az 3 ay olacak şekilde devam et; kalıcı/kronik antikoagülasyon endikasyonu varsa tedaviyi 6. haftada kesmeyip altta yatan endikasyona göre sürdür.

Not

• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.

Yaklaşım

1. Doğum çevresi antikoagülan planını obstetri, anestezi ve hematoloji ekipleriyle önceden belirle, belgele ve hastaya açıkla.
2. Terapötik IV UFH infüzyonunu planlı doğumdan veya nöroaksiyel girişimden 4–6 saat önce kes; girişim öncesinde aPTT'nin normale döndüğünü doğrula.
3. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut.
4. UFH kullanımı dört günü aşmışsa nöroaksiyel girişim veya epidural kateter çekilmesi öncesinde trombosit sayısını kontrol et.

Tedavi

• Nöroaksiyel girişimi aPTT normale döndükten sonra yap; terapötik IV infüzyon kesildikten sonra normalleşme genellikle yaklaşık 6 saat sürer.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı vajinal doğumdan 4–6 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa ve doğum sonrası kanama bulgusu yoksa UFH'yi girişimden ve epidural kateter çekilmesinden en az 1 saat sonra başlat.
• Girişim travmatik olduysa terapötik antikoagülasyonu kateter çekildikten en az 24 saat sonra başlat.
• Doğum sonrası DMAH'ye geçilecekse standart profilaktik dozu girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik dozu en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında antikoagülanı doğum sonrası 6 hafta sürdür.
• Gebelikte akut VTE geçirmiş kadında doğum sonrası en az 6 hafta ve toplam tedavi süresi en az 3 ay olacak şekilde devam et; kalıcı/kronik antikoagülasyon endikasyonu varsa tedaviyi 6. haftada kesmeyip altta yatan endikasyona göre sürdür.

Not

• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.

Yaklaşım

1. Doğum çevresi antikoagülan planını obstetri, anestezi ve hematoloji ekipleriyle önceden belirle, belgele ve hastaya açıkla.
2. Terapötik IV UFH infüzyonunu planlı doğumdan veya nöroaksiyel girişimden 4–6 saat önce kes; girişim öncesinde aPTT'nin normale döndüğünü doğrula.
3. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut.
4. UFH kullanımı dört günü aşmışsa nöroaksiyel girişim veya epidural kateter çekilmesi öncesinde trombosit sayısını kontrol et.

Tedavi

• Nöroaksiyel girişimi aPTT normale döndükten sonra yap; terapötik IV infüzyon kesildikten sonra normalleşme genellikle yaklaşık 6 saat sürer.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa ve doğum sonrası kanama bulgusu yoksa UFH'yi girişimden ve epidural kateter çekilmesinden en az 1 saat sonra başlat.
• Girişim travmatik olduysa terapötik antikoagülasyonu kateter çekildikten en az 24 saat sonra başlat.
• Doğum sonrası DMAH'ye geçilecekse standart profilaktik dozu girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik dozu en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında antikoagülanı doğum sonrası 6 hafta sürdür.
• Gebelikte akut VTE geçirmiş kadında doğum sonrası en az 6 hafta ve toplam tedavi süresi en az 3 ay olacak şekilde devam et; kalıcı/kronik antikoagülasyon endikasyonu varsa tedaviyi 6. haftada kesmeyip altta yatan endikasyona göre sürdür.

Not

• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.

Yaklaşım

1. Doğum çevresi antikoagülan planını obstetri, anestezi ve hematoloji ekipleriyle önceden belirle, belgele ve hastaya açıkla.
2. Maternal kanamayı ve nöroaksiyel hematomu sınırlamak için UFH'yi planlı doğumdan önce doza göre kes; aralığı trombotik riske ve doğumun indüksiyonla mı sezaryenle mi olacağına göre belirle.
3. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut.
4. UFH kullanımı dört günü aşmışsa nöroaksiyel girişim veya epidural kateter çekilmesi öncesinde trombosit sayısını kontrol et.

Tedavi

• Nöroaksiyel girişimi aPTT normale döndükten sonra yap; subkutan uygulamadan sonra normalleşme 24 saate kadar sürebilir.
• Subkutan UFH 5.000 ünite günde iki veya üç kez kullanılıyorsa nöroaksiyel girişim için son dozdan en az 4–6 saat bekle veya koagülasyonu değerlendir; 7.500–10.000 ünite günde iki kez kullanılıyorsa en az 12 saat bekle ve koagülasyonu değerlendir; doz başına >10.000 ünite veya günde >20.000 ünite ise en az 24 saat bekle ve aPTT'nin normal olduğunu doğrula.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı vajinal doğumdan 4–6 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa ve doğum sonrası kanama bulgusu yoksa UFH'yi girişimden ve epidural kateter çekilmesinden en az 1 saat sonra başlat; düşük doz SC UFH kullanılıyorsa kateteri son dozdan en az 4–6 saat sonra çek.
• Girişim travmatik olduysa terapötik antikoagülasyonu kateter çekildikten en az 24 saat sonra başlat.
• Doğum sonrası DMAH'ye geçilecekse standart profilaktik dozu girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik dozu en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında antikoagülanı doğum sonrası 6 hafta sürdür.
• Gebelikte akut VTE geçirmiş kadında doğum sonrası en az 6 hafta ve toplam tedavi süresi en az 3 ay olacak şekilde devam et; kalıcı/kronik antikoagülasyon endikasyonu varsa tedaviyi 6. haftada kesmeyip altta yatan endikasyona göre sürdür.

Not

• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.

Yaklaşım

1. Doğum çevresi antikoagülan planını obstetri, anestezi ve hematoloji ekipleriyle önceden belirle, belgele ve hastaya açıkla.
2. Maternal kanamayı ve nöroaksiyel hematomu sınırlamak için UFH'yi planlı doğumdan önce doza göre kes; aralığı trombotik riske ve doğumun indüksiyonla mı sezaryenle mi olacağına göre belirle.
3. VTE riskinin en yüksek olduğu dönemin doğum sonrası ilk 6 hafta olduğunu göz önünde tut.
4. UFH kullanımı dört günü aşmışsa nöroaksiyel girişim veya epidural kateter çekilmesi öncesinde trombosit sayısını kontrol et.

Tedavi

• Nöroaksiyel girişimi aPTT normale döndükten sonra yap; subkutan uygulamadan sonra normalleşme 24 saate kadar sürebilir.
• Subkutan UFH 5.000 ünite günde iki veya üç kez kullanılıyorsa nöroaksiyel girişim için son dozdan en az 4–6 saat bekle veya koagülasyonu değerlendir; 7.500–10.000 ünite günde iki kez kullanılıyorsa en az 12 saat bekle ve koagülasyonu değerlendir; doz başına >10.000 ünite veya günde >20.000 ünite ise en az 24 saat bekle ve aPTT'nin normal olduğunu doğrula.
• Belirgin kanama veya belirgin kanama riski yoksa antikoagülanı sezaryenden 6–12 saat sonra yeniden başlat.
• Nöroaksiyel blok uygulandıysa ve doğum sonrası kanama bulgusu yoksa UFH'yi girişimden ve epidural kateter çekilmesinden en az 1 saat sonra başlat; düşük doz SC UFH kullanılıyorsa kateteri son dozdan en az 4–6 saat sonra çek.
• Girişim travmatik olduysa terapötik antikoagülasyonu kateter çekildikten en az 24 saat sonra başlat.
• Doğum sonrası DMAH'ye geçilecekse standart profilaktik dozu girişimden en az 12 saat, ara veya terapötik dozu en az 24 saat sonra ve her durumda epidural kateter çekildikten en az 4 saat sonra başlat.
• Gebelikte VTE geçirmemiş ve uzun süreli antikoagülan endikasyonu olmayan kadında antikoagülanı doğum sonrası 6 hafta sürdür.
• Gebelikte akut VTE geçirmiş kadında doğum sonrası en az 6 hafta ve toplam tedavi süresi en az 3 ay olacak şekilde devam et; kalıcı/kronik antikoagülasyon endikasyonu varsa tedaviyi 6. haftada kesmeyip altta yatan endikasyona göre sürdür.

Not

• Emzirme döneminde DOAK kullanma; anne sütüne geçebilir ve bebek için risk oluşturabilir.