Erken Doğum Tehdidi (Preterm Labor)
Klinik bulgular, tanısal değerlendirme ve başlangıç tedavisi
Yazar: Charles J Lockwood, MD, MHCM | Son Güncelleme: 28 Şubat 2025 | Literatür taraması: Aralık 2025
📋 Tanım ve Patofizyoloji
Erken doğum tehdidi, 20⁰/⁷ ile 36⁶/⁷ gebelik haftaları arasında düzenli ve genellikle ağrılı uterus kontraksiyonlarının servikal değişiklikle sonuçlanmasıdır.
Patofizyolojik Mekanizmalar
- ● Maternal veya fetal hipotalamik-hipofizer-adrenal aksın stres kaynaklı erken aktivasyonu
- ● Abartılı inflamatuar yanıt/enfeksiyon ve/veya değişmiş genital kanal mikrobiyomu
- ● Desidual hemoraji
- ● Patolojik uterin distansiyon
🔍 Klinik Bulgular
Gerçek doğum eylemini tanımlayan klinik bulgular (düzenli, genellikle ağrılı, servikal değişikliğe yol açan kontraksiyonlar) preterm veya term olsun aynıdır.
Prodromal Semptomlar
- • Menstrüel benzeri kramplar
- • Hafif, düzensiz kontraksiyonlar
- • Bel ağrısı
- • Vajina veya pelviste basınç hissi
- • Mukus akıntısı (berrak, pembe veya kanlı)
- • Lekelenme, hafif kanama
Gerçek Doğum Eylemi Bulguları
- • Kontraksiyon sıklığında artış
- • Kontraksiyon yoğunluğunda artış
- • Kontraksiyon süresinde artış
- • Servikal dilatasyon
- • Servikal efasman
- • Serviksin yumuşaması ve anteriora yer değiştirmesi
✅ UpToDate Tanı Kriterleri
Preterm doğum eyleminin tanısı için kullanılan kriterler:
Uterin kontraksiyonlar (60 dakikada ≥6) + aşağıdakilerden biri:
- 1 Servikal dilatasyon ≥3 cm
- 2 Transvajinal ultrason'da servikal uzunluk <20 mm
- 3 Servikal uzunluk 20-29 mm + pozitif fetal fibronektin
🔀 Triyaj Algoritması (UpToDate)
≥34 Hafta
- • Gözlem için hastaneye yatış
- • 4-6 saat sonra değerlendirme
- • Doğum eyleminde değilse: fetal iyilik hali doğrulanmışsa taburcu
- • Doğum eylemindeyse: uygun doğum yönetimi
- Not: UpToDate, 34 hafta sonrası düşük neonatal morbidite nedeniyle tokoliz önermiyor
<34 Hafta
Servikal dilatasyon ≥3 cm
→ Preterm doğum tanısı konur, servikal uzunluk/fFN gerekmez
→ 48 saat içinde %85 doğum
→ Hemen tedaviye başla
Servikal dilatasyon <3 cm
- • fFN pozitif → Tedaviye başla
- • fFN negatif → 6-12 saat gözlem, taburcu
💊 Başlangıç Tedavisi (<34 Hafta) - UpToDate
1. Antenatal Kortikosteroidler
- • Betametazon veya deksametazon
- • Neonatal morbidite ve mortaliteyi azaltır
- • Tek kurtarma kursu: Önceki kurs >14 gün önce ise ve 7 gün içinde doğum riski yüksekse
2. Tokolitikler
- • Maksimum 48 saat
- • Amaç: Kortikosteroidlerin maksimum fetal etkiyi sağlaması için zaman kazanmak
3. GBS Profilaksisi
- • Yakın zamanda negatif GBS kültürü yoksa
- • Erken başlangıçlı neonatal GBS enfeksiyonunu önler
4. Nöroproteksiyon
- • <32 hafta gebeliklere: Magnezyum sülfat
- • Serebral palsi ve diğer ciddi motor disfonksiyonlara karşı koruma sağlar
Not: Belgelenmiş enfeksiyon veya GBS profilaksisi dışında antibiyotik tedavisinin akut preterm doğum eyleminde yeri yoktur. Progesteron takviyesinin de akut preterm doğum eyleminin tedavisinde yeri yoktur.
NICE NG25: Yayın: Kasım 2015, Son güncelleme: Haziran 2022 | RCOG GTG73: Gözden geçirme: Ekim 2024
🔬 Tanı Yaklaşımı (NICE)
İntakt Membranları Olan Kadınlarda Tanı
- 1 Klinik değerlendirme: Öykü, vital bulgular, spekulum muayenesi
- 2 30⁺⁰ hafta ve üzeri: Transvajinal US ile servikal uzunluk ölçümü
- • >15 mm → Preterm doğum olası değil
- • ≤15 mm → Preterm doğum tanısı, tedaviye başla
- 3 TVUS mevcut değilse: fFN testi (>50 ng/mL pozitif)
- 4 29⁺⁶ hafta ve altı: Şüpheli preterm doğumda direkt tedaviye başla
P-PROM Tanısı (Preterm Prelabor Rupture of Membranes)
- 1 Spekulum muayenesi: Amniyotik sıvı birikimi var mı?
- • Sıvı görülürse → P-PROM kabul et, başka test yapma
- 2 Sıvı görülmezse: IGFBP-1 veya PAMG-1 testi
- • Pozitif → Klinik duruma göre değerlendir
- • Negatif → P-PROM olası değil, profilaktik antibiyotik verme
- ! Nitrazin testi kullanma (P-PROM tanısı için)
💉 Tokoliz (NICE)
| Gebelik Haftası | Öneri | İlaç |
|---|---|---|
| 24⁺⁰ - 25⁺⁶ hafta | DÜŞÜN | Nifedipin (off-label) |
| 26⁺⁰ - 33⁺⁶ hafta | ÖNER | Nifedipin (off-label) |
| Nifedipin kontrendike ise: Oksitosin reseptör antagonistleri (atosiban) | ||
| ⛔ Betamimetikler (ritodrin, terbutalin) tokoliz için ÖNERİLMİYOR | ||
💊 Maternal Kortikosteroidler (NICE)
| Gebelik Haftası | Öneri | Detay |
|---|---|---|
| 22⁺⁰ - 23⁺⁶ hafta | TARTIŞILMALI | Kadın ve multidisipliner ekiple bireysel koşullar çerçevesinde tartış |
| 24⁺⁰ - 33⁺⁶ hafta | ÖNER | Şüpheli/tanılı/yerleşik preterm doğum, planlı preterm doğum veya P-PROM |
| 34⁺⁰ - 35⁺⁶ hafta | DÜŞÜN | Yukarıdaki durumlar için |
Tekrar Kurs (NICE 2022)
- • <34⁺⁰ hafta ve önceki kurs >7 gün önce VE 48 saat içinde doğum riski çok yüksek → Tek tekrar kurs DÜŞÜN
- • <30 hafta veya büyüme kısıtlaması şüphesi varsa → Fetal büyümeye etkiyi değerlendir
- • ⛔ 2'den fazla kurs verme
🧠 Nöroproteksiyon için Magnezyum Sülfat (NICE)
| Gebelik Haftası | Öneri |
|---|---|
| 23⁺⁰ - 23⁺⁶ hafta | BİREYSEL TARTIŞMA |
| 24⁺⁰ - 29⁺⁶ hafta | ÖNER |
| 30⁺⁰ - 33⁺⁶ hafta | DÜŞÜN |
Dozaj ve İzlem
- • Yükleme: 4 g IV bolus 15 dakikada
- • İdame: 1 g/saat IV infüzyon (doğuma kadar veya 24 saat, hangisi önce gelirse)
- • İzlem: En az 4 saatte bir - nabız, kan basıncı, solunum hızı, derin tendon refleksleri
- • Oligüri/böbrek yetmezliği varsa: Daha sık izle, dozu azalt veya kes
💉 P-PROM'da Profilaktik Antibiyotikler (NICE/RCOG)
Birinci Tercih
Eritromisin 250 mg oral, günde 4 kez
Süre: Maksimum 10 gün VEYA kadın yerleşik doğum eylemine girene kadar (hangisi önce gelirse)
Eritromisin tolere edilemezse veya kontrendike ise
Oral penisilin DÜŞÜN (aynı süre)
⛔ Ko-amoksiklav VERME
P-PROM'da intrauterin enfeksiyon profilaksisi için ko-amoksiklav önerilmiyor
Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor (Ekim 2016, Onaylandı 2022) | Practice Bulletin No. 234: Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth (Ağustos 2021)
📌 ACOG Temel Önerileri
Kortikosteroidler
- ● 24-34 hafta: Tek kurs antenatal kortikosteroid önerilir
- ● Önceki spontan preterm doğum + servikal uzunluk <25 mm: Serklaj DÜŞÜN
Magnezyum Sülfat
- ● ACOG ve SMFM, nöroproteksiyon için 48 saate kadar MgSO₄ kullanımını destekler
- ● FDA, neonatal kemik demineralizasyonu ve kırık riski nedeniyle 5-7 günden fazla kullanıma karşı uyarıyor
Yatak İstirahati
⛔ Kanıtlar etkinliğini desteklemiyor - ACOG, preterm doğum için yatak istirahati önermemektedir
2025 Haziran - PPROM Practice Advisory
ACOG, previable ve periviable PPROM ile ilişkili artan maternal morbidite riskini vurgulayan yeni bir practice advisory yayınladı. Bu danışma, SMFM Consult Series #71'den (Am J Obstet Gynecol 2024) elde edilen kanıtlara dayanmaktadır.
Karşılaştırmalı Özet Tablosu
3 kaynağın temel önerilerinin karşılaştırması
| Parametre | UpToDate | NICE/RCOG | ACOG |
|---|---|---|---|
| Tanı Kriterleri | ≥6 kontraksiyon/60dk + Dilatasyon ≥3cm VEYA CL <20mm VEYA CL 20-29mm + fFN(+) | CL ≤15mm (30+ hafta) veya fFN >50 ng/mL | Düzenli kontraksiyonlar + servikal değişiklik |
| Kortikosteroid (kesin öneri) | <34 hafta | 24⁺⁰ - 33⁺⁶ hafta | 24 - 34 hafta |
| MgSO₄ Nöroproteksiyon | <32 hafta | ÖNER: 24⁺⁰-29⁺⁶; DÜŞÜN: 30⁺⁰-33⁺⁶ | Destekleniyor, max 48 saat |
| Tercih edilen tokolotik | Belirtilmemiş (ayrı makalede) | Nifedipin (off-label) | Çeşitli seçenekler |
| P-PROM Antibiyotik | Ayrı makalede ele alınıyor | Eritromisin 250mg x4/gün, max 10 gün | Eritromisin tercih |
| Tokoliz üst sınır | 34 hafta | 33⁺⁶ hafta | 34 hafta |
Klinik Pratik için Anahtar Noktalar
✓ Yapılması Gerekenler
- • TVUS ile servikal uzunluk ölçümü (<34 hafta)
- • Kortikosteoid (<34 hafta, tüm kaynaklar hemfikir)
- • MgSO₄ nöroproteksiyon (<32 hafta)
- • GBS kültürü ve profilaksi
- • P-PROM'da eritromisin
✗ Kaçınılması Gerekenler
- • Betamimetikler (NICE: önerilmiyor)
- • P-PROM'da ko-amoksiklav
- • Yatak istirahati (kanıt yok)
- • >48 saat tokoliz
- • >2 kurs kortikosteroid
Kaynaklar
UpToDate: Lockwood CJ. "Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment." Son güncelleme: 28 Şubat 2025. Erişim: Ocak 2026.
NICE NG25: "Preterm labour and birth." Yayın: Kasım 2015, Son güncelleme: Haziran 2022. nice.org.uk/guidance/ng25
RCOG Green-top Guideline No. 73: "Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation." Gözden geçirme: Ekim 2024.
ACOG Practice Bulletin No. 171: "Management of Preterm Labor." Obstet Gynecol 2016;128(4):e155-64. Onaylandı 2022.
ACOG Practice Bulletin No. 234: "Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth." Obstet Gynecol 2021;138(2):e65-e90.