CMV, toksoplazma, sifiliz, hepatit B ve C, HIV ve diğer etkenlerde tarama kararı, vertikal geçiş riski, prenatal tanı ve tedavinin kılavuz temelli özeti.
⚕️ Hedef kitle: Bu klinik derleme hekim ve sağlık profesyonellerine yöneliktir; güncel literatür ve kılavuzların eğitim amaçlı özetidir. Klinik kararlar hastaya özgü değerlendirme ve yürürlükteki kurumsal protokollerle verilmelidir.
Gebelikte enfeksiyon yönetiminin klinik zorluğu, tek tek etkenleri tanımaktan çok hangi enfeksiyon için kimin, ne zaman ve hangi testle taranacağına karar vermektir. Bazı etkenlerde (sifiliz, hepatit B, HIV) evrensel tarama ve erken tedavi konjenital hastalığı neredeyse tümüyle önler; bazılarında (CMV, toksoplazma) taramanın kendisi kurumlar arasında ayrışır; hepatit C'de ise öneri son yıllarda risk temelli taramadan evrensel taramaya kaymıştır.
Ortak bir ilke tüm başlıklarda geçerlidir: vertikal geçiş olasılığı ile fetal hasarın ağırlığı çoğu etkende ters yönde hareket eder. Gebelik haftası ilerledikçe plasental geçiş kolaylaşır; organogenez tamamlandığı ve fetal immün yanıt olgunlaştığı için ağır sekel olasılığı azalır. Danışmanlıkta bu iki eğrinin ayrı sunulması, yalnız geçiş oranı vermekten daha doğru bir risk algısı yaratır.
| Etken | Evrensel tarama | Not |
|---|---|---|
| Sifiliz | Evet | İlk vizit; ACOG ayrıca 28–32. hafta ve doğumda tekrar önerir; tek etkili tedavi penisilin |
| Hepatit B (HBsAg) | Evet | Her gebelikte; pozitifse HBV DNA, HBeAg ve transaminazlarla ileri değerlendirme |
| HIV | Evet (opt-out) | Sifiliz saptananlarda ve tekrar taramalarda yenilenir |
| Hepatit C | Evet | CDC 2020: prevalansın <%0.1 olduğu ortamlar dışında her gebelikte |
| Asemptomatik bakteriüri | Evet | İdrar kültürü; USPSTF B önerisi |
| Sitomegalovirüs (CMV) | Kurumlar ayrışıyor | Kuzey Amerika ve çoğu ulusal otorite rutin seroloji önermez; Avrupa uzlaşı grubu (ECCI 2024) ilk trimesterde evrensel seroloji önerir |
| Toksoplazma | Kurumlar ayrışıyor | Fransa ve bazı Avrupa ülkelerinde aylık tarama; ABD, Kanada ve Birleşik Krallık rutin taramayı önermez |
| Rubella (bağışıklık) | Evet | Bağışıklık durumu; seronegatiflerde aşı postpartum döneme bırakılır |
| Varisella | Hayır (öykü/serolojiye göre) | Bağışık olmayan gebede temas sonrası VZIG (ACIP) |
| Parvovirus B19 | Hayır | Temas veya semptom varlığında IgG/IgM; akut enfeksiyonda fetal izlem |
CMV en sık konjenital viral enfeksiyondur; meta-analizde doğumda havuzlanmış prevalans %0.67'dir. Enfekte yenidoğanların yaklaşık %90'ı doğumda asemptomatiktir. En sık geç sekel olan sensorinöral işitme kaybı, semptomatik bebeklerin %33–50'sinde, asemptomatiklerin yaklaşık %25'inde gelişir (UpToDate CMV in pregnancy v96.0, 2025).
Primer enfeksiyon, gebelik öncesi IgG'si bulunmayan kişide virüsün gebelikte edinilmesidir (tanı serokonversiyonla). Non-primer enfeksiyon, seroimmün gebede reaktivasyon veya farklı suşla reenfeksiyondur. Üreme çağındaki kadınlarda küresel seroprevalans yaklaşık %86 olduğundan, olguların çoğu seropozitif zeminde gelişir. Prekonsepsiyonel seroimmünite belirgin ama tam olmayan koruma sağlar: bu grupta fetal enfeksiyon riski yaklaşık %1 (%0.15–2). Seroimmün popülasyon çok daha büyük olduğundan ABD'de konjenital enfekte bebeklerin %75'i non-primer enfeksiyona atfedilmiştir ve bu bebeklerde semptomatik hastalık ile uzun dönem sekel sıklığı primer enfeksiyon sonrası doğanlarla benzerdir — "anne bağışıksa bebek korunur" varsayımı geçerli değildir (UpToDate CMV in pregnancy v96.0, 2025).
Gebelerde yıllık serokonversiyon sistematik derlemede %2.3 (%95 GA 2.1–2.4) bildirilmiştir; ABD'de 23 haftadan küçük 200.000'den fazla gebenin tarandığı güncel çalışmada primer enfeksiyon serolojik kanıtı yalnız %0.35'tir. En yüksek risk grubu CMV saçan küçük çocuğu olan seronegatif ebeveynlerdir (yıllık %24, %95 GA 18–30) (UpToDate CMV in pregnancy v96.0, 2025).
2023 itibarıyla hiçbir meslek örgütü ya da devlet otoritesi genel obstetrik popülasyonda evrensel CMV serolojisini önermiyordu (Xie 2023, Prenat Diagn). Karşı gerekçeler: seronegatifleri koruyacak aşı yok; seropozitifler de risk taşıyor; enfekte fetusta sekel gelişip gelişmeyeceği güvenilir biçimde öngörülemiyor; ve tarama gereksiz girişim ile sonlandırmayı artırıyor (İsrail'de 75.000'den fazla gebenin IgM taramasında, amniyosentez yaptırmayanlarda sonlandırma oranı yaptıranlara göre belirgin yüksekti: %35.6'ya karşı %7.3).
Buna karşılık 2024'te Avrupa Klinik Viroloji Derneği bünyesinde toplanan uzlaşı grubu (ECCI), tüm gebeliklerde olabildiğince erken birinci trimester CMV serolojisini ve seronegatiflerde 14–16. haftaya kadar dört haftada bir tekrarı önermiştir (Leruez-Ville 2024, Lancet Reg Health Eur). Dayanak, erken primer enfeksiyonda valasiklovirin vertikal geçişi azalttığına dair kanıtın güçlenmesidir; Fransa'da 2023 maliyet-etkililik analizi bu birleşik stratejiyi maliyet-etkili bulmuştur. İki duruş aynı kanıtın farklı tartılmasından doğar: biri tarama kaynaklı zararı, diğeri erken tedavi fırsatını öne çıkarır.
Üç–dört hafta arayla alınan akut ve konvalesan serumlarda IgG serokonversiyonu tanısaldır. Belgelenmiş serokonversiyon yoksa tanı IgG, IgM ve IgG avidite üçlüsüne dayanır. IgM yanıltıcıdır: akut enfeksiyonda yalnız %75–90 oranında pozitiftir, bir yıldan uzun süre pozitif kalabilir, reaktivasyon/reenfeksiyonda yeniden pozitifleşir ve başka viral enfeksiyonlarda (ör. EBV) yalancı pozitif olur. Yüksek avidite enfeksiyonun üç aydan eski, düşük avidite son üç ay içinde olduğunu düşündürür; ancak ticari testlerin performansı ve eşikleri laboratuvarlar arasında değişir (UpToDate CMV in pregnancy v96.0, 2025).
İkinci–üçüncü trimesterde saptanan fetal anomalinin araştırılmasında maternal serolojinin değeri sınırlıdır: IgG ve IgM'in birlikte negatifliği CMV'yi dışlar, ancak 16. haftadan sonra IgG pozitif / IgM negatif kombinasyonu birinci trimester enfeksiyonuyla uyumlu olabileceğinden dışlamaz.
| Maternal serokonversiyon dönemi | Fetal enfeksiyon | Klinik sekel (enfekte fetuslarda) |
|---|---|---|
| Prekonsepsiyonel (son adet öncesi 12 haftaya kadar) | %5.5 | — |
| Perikonsepsiyonel (−4 ile +6 hafta) | %21.0 | %28.8 (%95 GA 2.4–55.1) |
| Birinci trimester | %36.8 | %19.3 (%95 GA 12.2–26.4) |
| İkinci trimester | %40.3 | %0.9 (%95 GA 0–2.4) |
| Üçüncü trimester | %66.2 | %0.4 (%95 GA 0–1.5) |
Ağır nörolojik sekel riski perikonsepsiyonel ve birinci trimester enfeksiyonlarda yoğunlaşır; gebeliğin ikinci yarısında geçiş sık, sekel seyrektir (Chatzakis 2020, Am J Obstet Gynecol).
Konjenital CMV'yi düşündüren — tanısal olmayan — bulgular: periventriküler kalsifikasyonlar (en karakteristik bulgu bilateral periventriküler hiperekojenitedir), ventrikülomegali, mikrosefali, periventriküler psödokistler, hiperekojen barsak, büyüme kısıtlılığı, asit, plevral/perikardiyal efüzyon, hepatosplenomegali, hepatik kalsifikasyonlar, polimikrogiri, serebellar hipoplazi, amniyon sıvısı anormallikleri, hidrops ve plasental kalınlaşma. Bulgular maternal enfeksiyondan 12 hafta veya daha uzun süre sonra çıkabilir, bazı enfekte fetuslarda hiç gelişmez. İzole geç başlangıçlı fetal büyüme kısıtlılığı CMV ile ilişkili değildir (bu olgularda konjenital CMV oranı %0.2–0.4, yani doğum prevalansına benzer); SMFM, risk faktörü veya fetal enfeksiyon bulgusu yoksa FGR araştırmasında rutin CMV serolojisini gerekli görmeyebileceğini belirtir (UpToDate CMV in pregnancy v96.0, 2025).
Fetal tanı amniyon sıvısında CMV DNA PCR ile konur (duyarlılık %70–100). Plasental enfeksiyon, fetusa geçiş, fetal böbrekte replikasyon ve amniyon sıvısına atılım altı–sekiz hafta sürdüğünden örnek maternal enfeksiyondan en az sekiz hafta sonra alınmalıdır. 17–20. haftada ve serokonversiyondan ≥8 hafta sonra yapılan amniyosentezde duyarlılık %95.8 (%95 GA 79.8–99.8), negatif prediktif değer %97.7'dir; 21. hafta öncesi ile sonrası arasında anlamlı fark gösterilmemiştir. Maternal hücre kontaminasyonunu azaltmak için ilk 1 mL sıvı atılır.
Normal ultrason güvence verir ama dışlamaz: Maternal tanı anında ultrasonu normal olan 1178 fetusun derlemesinde izlemde %4.4 SSS anomalisi, %1.5 semptomatik enfeksiyon, %3.1 nörogelişimsel anomali ve %6.5 işitme sorunu saptanmıştır. Anomali ve anormal nörogelişimsel sonuç yalnız birinci trimesterde enfekte olan fetuslarda görülmüştür (bu grupta nörogelişimsel anomali %5.4, işitme sorunu %11.4) (Buca 2021, Ultrasound Obstet Gynecol).
Çift kör randomize çalışmada, birinci trimester veya perikonsepsiyonel primer enfeksiyonu olan 100 gebe 14. haftadan önce oral valasiklovir (günde 8 g, 2–4 doza bölünmüş) veya plaseboya randomize edilmiş; 21. haftadan sonraki amniyosentezde CMV pozitifliği %30'a karşı %11 bulunmuştur (OR 0.29, %95 GA 0.09–0.90). Etki birinci trimester alt grubunda anlamlıyken (%48'e karşı %11) perikonsepsiyonel grupta gösterilememiştir; bu fark tedaviye geç başlanmasına bağlanmıştır (Shahar-Nissan 2020, Lancet). Bir randomize ve iki gözlemsel çalışmanın bireysel hasta verili meta-analizinde (527 katılımcı) valasiklovir vertikal geçişi %25.5'ten %11.1'e (aOR 0.34, %95 GA 0.18–0.61), neonatal enfeksiyonu %41.1'den %19.2'ye (aOR 0.30) ve CMV'ye bağlı sonlandırmayı %4.5'ten %0.9'a düşürmüştür; pozitif amniyosentezi önlemek için gereken hasta sayısı 6.9'dur (Chatzakis 2024, Am J Obstet Gynecol).
Yarar ile risk birlikte tartılır: Ağır maternal yan etki %2.1'dir ve akut obstrüktif böbrek yetmezliğinden oluşur (volüm replasmanıyla azaltılabilir). GRADE değerlendirmesinde kanıt kalitesi çok düşüktür. Ayrıca yüksek doz valasiklovirin maternal adaptif immün yanıtı geciktirerek sonraki gebeliği etkileyebileceği bildirilmiştir. Tedavi rutin değildir; ayrıntılı danışmanlık ve sonuç bildirimi yükümlülüğüyle uygulanır.
ECCI 2024 uzlaşısı, perikonsepsiyonel veya birinci trimester primer enfeksiyon tanısında oral valasiklovir 8 g/gün'ün olabildiğince erken başlanmasını, amniyosentezin 17. haftadan sonra ve tanıdan en az 8 hafta sonra yapılmasını önerir; amniyosentez negatifse profilaksi başarılı sayılıp kesilebilir. CMV hiperimmün globulin önerilmez: ikinci trimesterde başlatılan iki randomize çalışmada konjenital enfeksiyon, ölüm, preterm doğum veya semptomatik enfeksiyonda azalma sağlanmamış, iki yıllık işitme ve gelişim sonuçları da iyileşmemiştir (Hughes 2021, N Engl J Med).
Davranışsal önlemler düşük kaliteli kanıta dayansa da makuldür: 11–12. haftada seronegatif olup hijyen bilgisi verilen gebelerde serokonversiyon %1.2 iken, test edilmemiş ve bilgilendirilmemiş karşılaştırma grubunda %7.6 bulunmuştur. Öneriler küçük çocuk bakımı sonrası sabun ve suyla el yıkama ile çocuğun tükürüğüyle temastan kaçınmadır (yiyecek/çatal/bardak paylaşmama, dudaktan değil alından öpme).
Doğum zamanı ve şekli standart obstetrik endikasyonlarla belirlenir; serviks veya idrarda CMV saptanması sezaryen endikasyonu değildir. Riskli kabul edilen yenidoğanlar önceki amniyosentez negatif olsa bile yaşamın ilk 21 günü içinde test edilmelidir (bu bebeklerin en az %8'inde doğumda CMV saptanabilir). Emzirmenin sağlıklı term yenidoğandaki yararı süt yoluyla geçiş riskine baskındır; preterm veya hasta yenidoğanda pediatriyle görüşülür (UpToDate CMV in pregnancy v96.0, 2025).
Ilıman iklimli ülkelerde başlıca kaynak çiğ, az pişmiş veya kürlenmiş et ürünlerindeki bradizoitlerdir; toprakla kontamine meyve-sebze veya su yoluyla sporozoit alımı da önemli, bazı ülkelerde başlıca kaynaktır. Kedi sahipliği akut enfeksiyonla yalnız zayıf ilişkilidir (kediler ömürleri boyunca yaklaşık üç hafta ookist saçar); yine de kum kabının başkası tarafından günlük temizlenmesi mantıklıdır, çünkü taze dışkı enfeksiyöz değildir (UpToDate Toxoplasmosis and pregnancy v43.0, 2026).
Üreme çağındaki kadınlarda seroprevalans düşmektedir: ABD'de 15–44 yaş kadınlarda 1988–1994'te %15, 2011–2014'te %7.5. Avrupa'da ülkeler arasında geniş fark vardır (Norveç %7'den İspanya %32'ye). Fransa'da seronegatif gebelerde serokonversiyon insidansı 1000'de 2.0–2.5'tir. Akut maternal enfeksiyon ≥%80 asemptomatiktir; en özgül bulgu haftalarca sürebilen bilateral, hassas olmayan posterior servikal lenfadenopatidir.
ABD, Kanada, Birleşik Krallık ve Avrupa'nın bir bölümündeki ulusal kuruluşlar, prevalans ve insidans çok düşük olduğu ve tarama maliyetli olduğu için rutin evrensel taramayı önermez. Avrupa'nın diğer bölümünde tarama rutin prenatal bakımın parçasıdır (aylık, iki aylık veya üç aylık); 2020'de Fransız Kadın Doğum Uzmanları Koleji uzman grubu aylık tarama programının sürdürülmesini önermiş; karar-analitik modellemede Fransa gibi düşük insidanslı bir ortamda bile taramanın doğum başına 212 € tasarruf sağladığı hesaplanmıştır. Güney Amerika'da daha virülan genotiplerin yaygınlığı nedeniyle tarama-tedavinin yararı daha belirgindir (UpToDate Toxoplasmosis and pregnancy v43.0, 2026).
Taramanın işlemesi sıklığa bağlıdır: tedavinin fetal enfeksiyonu önleme penceresi serokonversiyondan sonraki ilk üç haftadır. Fransa'da seronegatif gebelerin beklenen aylık testlerin %19'unu kaçırdığı gösterilmiştir — programın kırılgan noktası budur.
IgM pozitif veya şüpheli ise (IgG'den bağımsız olarak) doğrulama deneyimli bir referans laboratuvarında yapılmalıdır. Birinci trimesterde IgM negatif + IgG pozitif geçirilmiş bağışıklığı gösterir ve doğrulama gerektirmez; yaklaşık 20. haftadan sonra aynı kombinasyonun zamanlama yorumu belirsizleşir. Birinci trimester sonunda IgM ve IgG'si birlikte pozitif olanlarda enfeksiyonun konsepsiyon sonrası olma olasılığı %1–3'tür. Yüksek IgG aviditesi dört aydan eski enfeksiyonun göstergesidir; düşük avidite bazı kişilerde yıllarca sürdüğünden tek başına akut enfeksiyon tanısı koydurmaz. Üç hafta arayla iki örnekte IgG titresinde iki kat veya daha fazla artış yakın zamanlı enfeksiyonu düşündürür (UpToDate Diagnostic testing for toxoplasmosis v26.0, 2026).
| Serokonversiyon haftası | Maternal-fetal geçiş | 3 yaşından önce semptomatik hastalık |
|---|---|---|
| 13. hafta | %15 (%95 GA 13–17) | %61 |
| 26. hafta | %44 (%95 GA 40–47) | %25 |
| 36. hafta | %71 (%95 GA 61–76) | %9 |
Konsepsiyondan önce enfekte olan kadınlar fetusa neredeyse hiç bulaştırmaz. Fransa verilerinde konjenital enfekte canlı doğanların yaklaşık %90'ı doğumda asemptomatiktir; en sık bulgular retinokoroidit (%15.5–26.0), intrakraniyal kalsifikasyon (%9–13) ve hidrosefalidir (%1.0–2.4) (Dunn 1999, Lancet).
Amniyosentez, doğrulanmış veya güçlü şüpheli yakın zamanlı enfeksiyonda ≥18. haftada ve serokonversiyonun belgelenmesinden en az iki hafta (tahmini enfeksiyon tarihinden dört hafta) sonra yapılır. Fransa'da bu koşullarda duyarlılık yaklaşık %90'dır; negatif PCR rezidüel riski ilk iki trimesterde %1'e indirirken üçüncü trimesterde %16 bırakır — postnatal izlem zorunludur. Sonografik bulgular (intrakraniyal hiperekojen odaklar, ventriküler dilatasyon, ekojen barsak, hepatosplenomegali, asit, hidrops, plasental kalınlaşma) özgül değildir ve CMV veya Zika'dan ayırt edilemez; tarama programı dışında çoklu bulgu varlığında en azından toksoplazma ve CMV serolojisi birlikte istenmelidir. İzole fetal büyüme kısıtlılığı veya izole polihidramniosta verim çok düşüktür. Kötü prognozla ilişkili bulgular ventriküler dilatasyon, büyük beyin apseleri, nekroz, girus bozuklukları ve mikrosefalidir; izole intrakraniyal hiperekojen nodüler odaklar gelişimsel gerilikle ilişkili bulunmamıştır.
Uluslararası kılavuz yoktur; genel uzlaşı ilaç seçimini tanı anındaki gebelik haftasına bağlar.
Pirimetamin folik asit antagonistidir ve doza bağlı kemik iliği baskılanması yapabilir; haftalık tam kan sayımı gerekir. Sülfadiazin G6PD eksikliğinde ağır hemolize yol açabilir; kristalüri riski nedeniyle günde en az 2 litre sıvı önerilir. Tedavinin kesilmesini gerektiren yan etki pirimetamin-sülfonamid alanların %3.4'ünde, yalnız spiramisin alanların %1.7'sinde görülmüştür; başlıca yan etki döküntüdür ve ağır kutanöz reaksiyon riski nedeniyle döküntüde tedavi kesilir. Pirimetamin veya sülfadiazine ulaşılamıyorsa trimetoprim-sülfametoksazol (160/800 mg günde iki kez) alternatiftir.
Amniyon sıvısı PCR'ı pozitifse doğuma kadar pirimetamin-sülfadiazin sürdürülür ve bebek aynı rejimle tedavi edilir. PCR negatif ve ultrason normalse tedavinin sürdürülmesi konusunda uzlaşı yoktur; Fransa'daki çalışma grubu perikonsepsiyonel/birinci trimester serokonversiyonlarında spiramisinle devam edilmesini, ikinci–üçüncü trimester serokonversiyonlarında en az dört haftalık pirimetamin-sülfadiazinden sonra spiramisine geçilmesini önerir.
Plaseboya karşı randomize çalışma yapılmamıştır.
Bu veriler Avrupa ve Kuzey Amerika'da baskın olan daha az virülan suşlara ilişkindir; Orta ve Güney Amerika suşlarına doğrudan genellenemez.
Önleme: filtre edilmemiş su içmemek; toprakla temas sonrası sıkı el hijyeni ve meyve-sebzeyi yıkamak; çiğ et hazırlarken mukoza temasından kaçınmak ve pişirirken tadına bakmamak; eti iç sıcaklık 66°C ve üzerine gelene dek pişirmek ya da ev tipi dondurucuda (−12°C altı) 24 saat dondurmak; çiğ kabuklu deniz ürünü yememek. Akut enfeksiyondan sonra bağışıklığı normal kişilerin en az bir–üç ay beklemesi halinde bulaştırma olasılığı son derece düşüktür (UpToDate Toxoplasmosis and pregnancy v43.0, 2026).
ABD'de kadınlarda primer ve sekonder sifiliz hızı 2022'de 100.000'de 8.7 iken 2024'te 6.9'a gerilemiş olmasına karşın konjenital sifiliz olguları üst üste 12. yıl artmıştır: 2024'te 3941 olgu, 100.000 canlı doğumda 109.6 (UpToDate Syphilis in pregnancy v98.0, 2026). Küresel ölçekte 2016 için maternal sifiliz prevalansı %0.69 (%95 GA 0.57–0.81), konjenital sifiliz prevalansı 100.000 canlı doğumda 473 (385–561) tahmin edilmiştir (Korenromp 2019, PLoS One). Yalnız davranışsal risk faktörlerine dayanan tarama yetersizdir: sifilizli gebelerin yaklaşık %50'sinde geleneksel 16 risk faktöründen hiçbiri yoktu.
Tarama zamanlaması. Tüm gebelerin ilk prenatal vizitte taranması yaygın biçimde önerilir (UpToDate Grade 1B; CDC ve birçok ulusal kuruluş aynı yönde). Tekrar tarama konusunda kurumlar ayrışır: ACOG tüm gebelerin 28–32. haftada ve doğumda yeniden taranmasını önerirken bazı kılavuzlar geç gebelik taramasını yalnız risk altındakilere önerir. 20. haftadan sonra ölü doğum yapan ya da gebelikte hiç taranmamış her kadın doğumda taranmalıdır (Workowski 2021, MMWR Recomm Rep). Geleneksel prenatal bakım dışındaki temaslar (madde tedavi merkezi, cezaevi, acil servis, barınma hizmetleri) tarama fırsatıdır: ABD'de 2022 verilerinde konjenital enfekte bebeklerin annelerinin %88'i hiç/zamanında test edilmemiş, tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilmiştir. Sifiliz saptanan her gebeye HIV testi önerilir.
Yalancı pozitiflik. 75.056 gebeliğin incelendiği çalışmada ilk tarama 221 hastada (%0.29) pozitif çıkmış, bunların %83'ü yalancı pozitif bulunmuştur; oran geleneksel ve ters algoritmalarda benzerdir. Her pozitif tarama doğrulayıcı algoritmayla ele alınmalı, gebeliğe bağlanan yalancı pozitiflikler doğumdan en az dört–altı hafta sonra yeniden test edilmelidir.
Penisilin G benzatin standarttır; bugüne dek klinik olarak anlamlı penisiline dirençli T. pallidum suşu tanımlanmamıştır. Maternal hastalığı tedavi eder, fetusa geçişi önler ve yerleşmiş fetal hastalığı tedavi eder (Workowski 2021, MMWR Recomm Rep).
| Evre | Rejim | Not |
|---|---|---|
| Primer, sekonder, erken latent; temas sonrası profilaksi | Penisilin G benzatin 2.4 milyon ünite IM, tek doz | Bazı klinisyenler gebede bir hafta sonra ikinci doz ekler; ulusal kılavuzlarda yer almaz (randomize kanıt yok) |
| Geç latent, tersiyer | Penisilin G benzatin 2.4 milyon ünite IM, haftalık, 3 doz | Planlanan doz >9 gün gecikirse kür baştan tekrarlanır |
| Nörosifiliz | Parenteral tedavi | Genellikle yatarak uygulama gerektirir |
| Önceden tedavi edilmiş, uygun rejim doğrulanamıyor | Geç latent için önerilen 3 dozluk tam rejim | Asemptomatik latent şüphesinde |
Bicillin L-A ile Bicillin C-R karıştırılmamalıdır. Uzun etkili intramüsküler penisilin G benzatin (Bicillin L-A) yalnız IM yolla verilir; intravenöz uygulama kardiyopulmoner arrest ve ölümle ilişkilendirilmiştir. Eşit konsantrasyonda prokain ve benzatin penisilin içeren Bicillin C-R sifiliz tedavisinde kullanılmamalıdır.
Penisilin alerjisinde desensitizasyon zorunludur. Ani tip alerjik reaksiyon öyküsü olan gebede tek kabul edilebilir yaklaşım desensitizasyon ve ardından penisilin tedavisidir (Grade 1B); gebelikte penisilin dışı rejimler ya kontrendikedir (tetrasiklin), ya etkinlik verisi yetersizdir (seftriakson), ya da plasentayı tam geçmediğinden fetusu tedavi etmez (eritromisin, azitromisin). Gebelerin %5–10'u penisilin alerjisi bildirir; öykü doğrulanmalıdır. Uzak geçmişte IgE aracılı reaksiyon geçirenlerin yaklaşık %80'inde deri testi negatiftir. Desensitizasyon alerji uzmanınca yapılmalıdır; oral protokol daha basit ve güvenlidir, yaklaşık dört saat sürer. Desensitizasyonun mümkün olmadığı ortamlarda DSÖ alternatifleri (erken sifiliz: eritromisin 500 mg 4×/gün 14 gün, seftriakson 1 g IM/gün 10–14 gün veya azitromisin 2 g tek doz; geç sifiliz: eritromisin 500 mg 4×/gün 30 gün) tanımlanmıştır; bu rejimlerle tedavi edilen annelerin bebekleri doğumdan sonra penisilinle tedavi edilmelidir.
Jarisch-Herxheimer reaksiyonu tedaviyi ertelemek için gerekçe değildir ancak tüm hastalar bilgilendirilmelidir. Ateş, baş ağrısı, miyalji, döküntü ve hipotansiyonla giden tablo tedaviden 1–2 saat sonra başlar, 8. saatte doruğa çıkar, 24–48 saatte düzelir. Bir seride sifiliz tedavisi alan 33 gebenin 15'inde görülmüştür (primer 3/3, sekonder 12/20, latent 0/10). Gebeliğin ikinci yarısında uterin kontraksiyon, preterm eylem ve anormal fetal kalp hızı paternine yol açabilir; bazı klinisyenler semptom gelişen tüm gebeliklerde 12–24 saat sürekli fetal monitorizasyon uygular. Yönetim destekleyicidir; rutin premedikasyon önerilmez.
Transplasental geçiş yaklaşık 9–10. haftadan itibaren ve maternal hastalığın her evresinde olabilir; fetal anormallikler inflamatuvar yanıta bağlı olduğundan 20. haftadan sonra belirginleşir. Tedavi edilmemiş enfeksiyonda konjenital enfeksiyon riski primer ve sekonder sifilizde %50, erken latentte %40, geç sifilizde %10'dur; nontreponemal titre ≥8 olanlarda %26, <8 olanlarda %4'tür. Uygun tedavi edilen annelerin bebeklerinde konjenital enfeksiyon %1–2, tedavi edilmeyenlerde %70–100'dür. DSÖ tahminine göre tedavi, erken fetal ölüm/ölü doğumu %82, preterm doğum veya düşük doğum ağırlığını %65, neonatal ölümü %80 ve bebekte klinik hastalığı %97 azaltır.
20. haftadan sonraki ultrasonda fetal enfeksiyon düşündüren bulgular sıklık sırasıyla: hepatomegali (%83), orta serebral arter Doppler ile anemi (%38), plasentomegali (%34), asit (%19), büyüme kısıtlılığı (%14), hidrops (%12), polihidramnios (%11), oligohidramnios (%9). Hepatomegali ve plasentomegali erken, anemi-asit-hidrops geç bulgulardır. Anormal ultrason tanısal değildir, normal ultrason dışlamaz: seropozitif annelerin bebeklerinde ultrason anormalse konjenital sifiliz %39, normalse %12 oranında saptanmıştır.
İzlemde nontreponemal titre tedavi anında, tedaviden sekiz hafta sonra ve doğumda kontrol edilir. Dört kat artış tedavi başarısızlığı veya reenfeksiyonu gösterir; dört kat düşüş kabul edilebilir yanıttır. Maternal titrenin düşmesi fetal tedavinin yeterli olduğunu garanti etmez — bir çalışmada dört kat düşüş olanların %16'sında, olmayanların %20'sinde konjenital sifiliz saptanmıştır. Tedavi ile doğum arasındaki sürenin ≤30 gün olması, yüksek titre, ≤36 hafta doğum ve erken evre enfeksiyon tedavi başarısızlığıyla ilişkilidir (UpToDate Syphilis in pregnancy v98.0, 2026).
Vertikal geçiş dünya genelindeki kronik HBV enfeksiyonlarının yaklaşık yarısından sorumludur. Kronikleşme riski maruziyet yaşıyla ters orantılıdır: profilaksi uygulanmazsa doğumda enfekte olanlarda %90'a varırken çocuklukta edinilenlerde %20–30'dur (UpToDate Hepatitis B and pregnancy v33.0, 2025).
Tüm gebeler her gebelikte, tercihen ilk vizitte HBsAg için taranmalıdır (bağışıklama durumundan ve önceki testlerden bağımsız). HBsAg pozitiflerde HBeAg, anti-HBe, HBV DNA, transaminazlar ve fibrozis değerlendirmesi yapılır. Anti-HBs ve anti-HBc negatif olup riski süren gebelere gebelikte hepatit B aşısı önerilebilir (canlı aşı değildir) ve HBsAg yaklaşık 28. haftada tekrarlanır.
Geçişin en önemli belirleyicisi maternal viral yüktür: doğumda HBV DNA >200.000 IU/mL olanlarda bebeğe zamanında pasif-aktif immünoprofilaksi uygulansa bile geçiş %10'a varabilir. Tedavi almayan gebelerde HBV DNA 24–28. haftalarda ölçülür ve eşiğin üzerindeyse antiviral önerilir (Grade 1A).
Yenidoğana doğumdan sonraki 12 saat içinde, farklı bölgelere bir doz HBIG ve hepatit B aşısının ilk dozu uygulanır; aşı serisi tamamlanır ve bebeğin HBV durumu 9–15 ay arasında değerlendirilir. Anne antiviral alıyor olsa da yenidoğan immünizasyonu yapılır. Yalnız HBV geçişini azaltmak için sezaryen önerilmez. İmmünoprofilaksi almış bebekler emzirilebilir; meme başı çatlaklarından kanama önlenmelidir (UpToDate Hepatitis B and pregnancy v33.0, 2025).
CDC 2020'de, prevalansın %0.1'in altında olduğu ortamlar dışında her gebelikte hepatit C taraması önermiştir (Schillie 2020, MMWR Recomm Rep). Vertikal geçiş yalnız HCV RNA pozitif kişilerde görülür; anti-HCV pozitif ama RNA negatif olanlar bulaştırmaz. Havuzlanmış geçiş oranı monoenfeksiyonda yaklaşık %5, HIV koenfeksiyonunda yaklaşık %10'dur; üç Avrupa kohortunun modellemesinde sırasıyla %7.2 (%95 GA 5.6–8.9) ve %12.1 (%95 GA 8.6–16.8) bulunmuştur (Ades 2023, Clin Infect Dis). Diğer risk faktörleri yüksek viral yük, damar içi madde kullanımı öyküsü ve periferik kan mononükleer hücre enfeksiyonudur (Benova 2014, Clin Infect Dis).
Doğum yönetimi fetusun maternal kana maruziyetini azaltmaya dayanır: uzamış membran rüptüründen ve invaziv intrapartum işlemlerden kaçınılır (altı saat ve üzeri rüptür bir çalışmada aOR 9.3, %95 GA 1.5–180.0; fetal skalp elektrodu OR 6.7, %95 GA 1.1–36.0). Buna karşılık doğum şekli geçişle ilişkili değildir; başka endikasyon yoksa sezaryen önerilmez. Emzirme desteklenir, meme uçları çatlak veya kanamalı iken ara verilir (UpToDate Vertical transmission of HCV v39.0, 2026).
Gebelikte antiviral tedavi standart bakım değildir. Sofosbuvir-velpatasvir ile tedavi edilen 54 kişide SVR %96 bildirilmiş (yalnız özet olarak sunulmuş) ve vertikal geçiş saptanmamıştır; buna karşılık üreticinin veri tabanında sofosbuvire maruz kalan ve sonucu belgelenen 74 canlı doğumun 9'unda (%12) konjenital anomali bildirilmiştir. Klinik çalışma dışında tedavi denenecekse sofosbuvir içeren rejimlerden kaçınmak makul görünmektedir; tüm gebeler doğum sonrası tedaviye yönlendirilmelidir.
Tüm gebelere opt-out yaklaşımıyla HIV testi önerilir; sifiliz taraması tekrarlandığında HIV testi de yenilenir. Kaynakların yeterli olduğu ülkelerde ART'nin yaygın kullanımıyla vertikal geçiş %1'in altına inmiştir. Tüm gebeler, CD4 sayısı ve viral yükten bağımsız olarak ART almalıdır; tedavi, direnç testi sonucu beklenmeden başlatılır ve sonuca göre düzenlenir.
| Maternal viral yük | Perinatal geçiş |
|---|---|
| <50 kopya/mL | %0.2 (%95 GA 0.2–0.3) |
| 50–999 kopya/mL | %1.3 |
| ≥1000 kopya/mL | %5.1 |
82.723 anne-çocuk çiftini kapsayan meta-analizde, konsepsiyon öncesi ART alan ve doğuma yakın viral yükü <50 kopya/mL olan 4675 kadında hiç perinatal geçiş görülmemiştir. Fransa'da 2000–2017 arasında antepartum ART alan 14.630 kadında geçiş, konsepsiyonda ART alanlarda %0.14, gebelikte başlayanlarda %0.99'du (başlama trimesterine göre %0.52, %0.75 ve %1.67); konsepsiyon öncesi ART başlayıp sürdüren ve doğumda viral yükü <50 kopya/mL olan 5482 bebeğin hiçbirinde geçiş olmamıştır (Sibiude 2023, Clin Infect Dis).
Tedavi-naif gebede tercih edilen rejim, gebelikte güvenlik geçmişi belgelenmiş ikili NRTI omurgası üzerine integraz inhibitörü veya güçlendirilmiş proteaz inhibitörüdür; UpToDate tenofovir alafenamid-emtrisitabin + biktegravir kombinasyonunu önerir (Grade 2C). Dolutegravir eşdeğer etkili ve güvenli bir alternatiftir; nöral tüp defekti kaygısı güncel verilerle desteklenmemiştir. Gebeliğin geç döneminde (ör. >28 hafta) başvuran ve viremisi olan hastalarda integraz inhibitörü içeren rejim önerilir (Grade 1B). Gebelik öncesinde baskılanma sağlanmış hastalarda mevcut rejim genellikle sürdürülür; kobisistatla güçlendirilmiş rejimlerde üçüncü trimesterde ilaç düzeyi düştüğünden viral yük ayda bir izlenir.
Her iki karar da doğumdan önceki dört hafta içinde ölçülen maternal viral yüke dayanır. ART, travay ve doğum ya da planlı sezaryen boyunca olabildiğince sürdürülür.
| Viral yük (doğumdan önceki 4 hafta) | Doğum şekli | Intrapartum IV zidovudin |
|---|---|---|
| ≤50 kopya/mL, geç gebelikte istikrarlı; uyum ve direnç kaygısı yok | Yalnız obstetrik endikasyona göre | Önerilmez — bu grupta ek geçiş azalmasıyla ilişkili bulunmamıştır |
| 50–1000 kopya/mL, ya da ART uyumu istikrarsız | Yalnız obstetrik endikasyona göre | Bireyselleştirilir; kullanılması önerilir (Grade 2C) |
| >1000 kopya/mL (34. haftadan sonra da sürüyorsa) | 38. haftada, eylem başlamadan ve membranlar açılmadan prelabor sezaryen (Grade 1A) | Önerilir (Grade 1B) |
| Viral yük bilinmiyor ya da uyumsuzluk kuşkusu var | Bireyselleştirilir | Önerilir (Grade 1B) |
| Gebelikte akut/primer HIV (ilk altı ay) | >1000 kopya/mL gibi ele alınır | Viral yükten bağımsız olarak önerilir (Grade 2C) |
Sezaryenin koruyucu etkisine ilişkin kanıt kombine ART öncesi dönemden gelir: 15 prospektif kohortun meta-analizinde geçiş sezaryende %8.4 (72/857), vajinal doğumda %16.7 (1280/7676) idi (International Perinatal HIV Group 1999, N Engl J Med; Kennedy 2017, AIDS). Buna karşılık kombine ART sonrası çalışmaları kapsayan meta-analizde, doğumda baskılayıcı ART altındaki annelerde 38. haftada prelabor sezaryen vajinal doğuma kıyasla geçişi azaltmamıştır. Planlı sezaryen öncesi eylem başlar ya da membranlar açılırsa karar bireyselleştirilir: ileri travayda ya da membran rüptürü ≥4 saat sürmüşse sezaryenin yararı kaybolmuş olabilir ve vajinal doğum düşünülür. ART altında ve viral yükü <1000 kopya/mL olan 493 gebede, 144'ünde membran rüptürü dört saati aşmasına karşın hiç geçiş görülmemiştir (Cotter 2012, Am J Obstet Gynecol).
Zidovudin uygulaması: 2 mg/kg yükleme, ardından doğuma dek 1 mg/kg/saat sürekli infüzyon; zidovudin direnci varlığından bağımsız uygulanır. Planlı sezaryende infüzyon en az üç saat önce, travayda başvuran hastada hemen başlatılır. Oral zidovudin intravenöz uygulamanın yerine geçmez. Fransız Perinatal Kohortu'nda doğumda HIV RNA <400 kopya/mL olan 7917 kadında intrapartum zidovudin geçişi azaltmamış (%0.6'ya karşı %0), HIV RNA ≥1000 kopya/mL olanlarda ise azaltmıştır (%2.9'a karşı %7.5) (Briand 2013, Clin Infect Dis).
Diğer intrapartum önlemler: fetal skalp elektroduyla izlemden olabildiğince kaçınılır; viral yük ≥50 kopya/mL ise amniyotomi ve operatif vajinal doğumdan (forseps, vakum) genellikle kaçınılır. Geç kord klemplenmesi geçiş riskini etkilemez ve ACOG tarafından önerilir. PPROM'da doğum zamanlaması en iyi obstetrik uygulamaya göre belirlenir; HIV varlığı yönetimi değiştirmez ve uygunsa antenatal kortikosteroid uygulanır (ACOG Committee Opinion 751, 2018).
Emzirmeyi seçen baskılanmış anneye önerilen uygulamalar: antepartum dönemde pediatrik enfeksiyon hastalıkları uzmanıyla görüşme · emzirme boyunca 1–2 ayda bir maternal viral yük ölçümü · süt fazlalığı, staz ve engorjmanı önlemeye yönelik meme bakımı · çatlak, ağrılı veya kanayan meme ucu, mantar enfeksiyonu, mastit ve apsenin hızla tanınıp tedavi edilmesi · altı aya kadar yalnız anne sütü (ART öncesi dönem çalışmalarında karma beslenme geçiş riskini artırıyordu; sürekli viral baskılanma altında bunun hâlâ risk faktörü olup olmadığı çalışılmamıştır) · sütten kesilirken iki–dört haftaya yayılan kademeli kesme (ani kesme anne sütüne virüs saçılımının artmasıyla ilişkilendirilmiştir) (Kuhn 2008, N Engl J Med).
Emzirmenin kesilmesini gerektiren durumlar: Meme ucu hasarı (çatlak, ağrılı veya kanayan), mastit ya da meme apsesi gelişirse sütün sağılıp flash ısıtma ile işlenmesi ya da etkilenen memeden sağılıp atılarak sağlam memeden beslenmeye devam edilmesi önerilir; deri bütünlüğü düzeldiğinde o memeden emzirmeye ısıtma olmadan dönülebilir. Emzirirken viral yük yeniden saptanabilir hâle gelirse emzirme hemen durdurulur ve viral yük en kısa sürede tekrarlanır; bu arada baskılanmış dönemde sağılıp saklanmış süt, flash ısıtılmış süt ya da formül/pastörize donör sütü seçenekleri değerlendirilir. Bu bebekler yüksek riskli emzirilen bebek olarak ele alınır (UpToDate Intrapartum and postpartum HIV v26.0, 2026).
Parvovirus B19: Başlıca kaynak küçük çocuklardaki solunum yolu bulaşıdır. Temas eden veya semptom gösteren gebelerde IgG ve IgM bakılmalı, akut enfeksiyon saptananlar fetal anemi ve hidrops açısından izlenmelidir.
Varisella: Korunma gebelik öncesi bağışıklamaya dayanır. ACIP, varisella ile temas eden bağışık olmayan tüm gebelere varisella-zoster immünglobulini önerir; canlı varisella aşısı gebelikte uygulanmaz.
Rubella: Bağışıklık durumunun belirlenmesi ilk prenatal değerlendirmenin standart bileşenidir; seronegatiflerde aşılama postpartum döneme bırakılır.
Listeria ve gıda güvenliği: Sık el yıkama; et, balık, kümes hayvanı ve yumurtanın tam pişirilmesi; pastörize edilmemiş süt ürünlerinden kaçınılması; taze meyve ve sebzelerin akan su altında yaklaşık 30 saniye durulanması; çiğ filizlerden kaçınılması; çiğ etle temas eden yüzey ve gereçlerin sıcak sabunlu suyla yıkanması.
Asemptomatik bakteriüri: Gebelerin tahminen %2–10'unda bulunur ve piyelonefritle ilişkilidir. USPSTF gebelerin idrar kültürü ile taranmasını önerir (B önerisi); gebe olmayan erişkinlerde taramaya karşı öneride bulunur (D önerisi) (USPSTF, 2019).
Bağışıklama: Gebelikte rutin uygulanan dört aşı COVID-19, influenza (gebeliğin evresinden bağımsız), Tdap (her gebelikte üçüncü trimesterde, önceki aşılanmadan bağımsız) ve RSV'dir (RSVpreF, RSV mevsiminde 32+0 ile 36+6 hafta arasında tek doz; alternatif olarak bebeğe doğum sonrası nirsevimab) (UpToDate Prenatal care v126.0, 2026).
Son güncelleme: .