Grup B Streptokok (GBS) ve İntrapartum Antibiyotik Profilaksi

Tanım, mikrobiyoloji ve epidemiyoloji

Grup B Streptococcus (GBS; Streptococcus agalactiae), gebelerin yaklaşık %15–40'ında gastrointestinal ve genital sistemin kommensali olarak bulunan, kapsüllü, Gram-pozitif bir koktur (UpToDate 2026; ACOG CO 797, 2020). Kolonizasyon anneler için asemptomatiktir; ancak doğum zamanındaki kolonizasyon, 90 günden küçük bebeklerde invaziv bakteriyel enfeksiyonun en sık nedeni olan neonatal GBS hastalığının kritik belirleyicisidir. Dikey (anneden bebeğe) geçiş esas olarak GBS'nin doğum eylemi veya membran rüptürü sırasında vajinadan amniyotik sıvıya geçmesiyle, ayrıca intakt membranlarda ve doğum kanalından geçiş sırasında fetüsün vajinal GBS ile temasıyla gerçekleşir.

Hastalık başlangıç zamanına göre iki ana fenotipe ayrılır:

• Erken başlangıçlı hastalık (EOGBS): Yaşamın ilk 0–6 gününde ortaya çıkar; intrapartum antibiyotik profilaksisi (IAP) ile önlenebilir olan formdur. Klinik tablo sepsis, pnömoni ve daha az sıklıkla menenjit şeklindedir. Mortalite term bebeklerde %1–3, preterm bebeklerde ise %25'e kadar çıkar (UpToDate 2026).
• Geç başlangıçlı hastalık: 7–89. günlerde görülür; intrapartum profilaksiyle önlenemez ve 2005'ten bu yana insidansı sabittir.

1980'lerin ortasındaki randomize klinik çalışmalar, kolonize gebelere intrapartum intravenöz penisilin G veya ampisilin uygulanmasının yenidoğanları EOGBS'den koruduğunu göstermiştir (Boyer & Gotoff, NEJM 1986). Bu kanıta dayanarak ABD'de yaygın evrensel tarama ve IAP uygulaması, EOGBS insidansını 1993'te 1.5/1000 canlı doğumdan, 2022 itibarıyla 0.18/1000 düzeyine indirmiştir (UpToDate 2026; CDC). Buna karşın insidans siyahi bebeklerde halen birkaç kat daha yüksektir (0.36/1000), önemli bir eşitsizlik göstergesidir.

Tarama: kültür temelli evrensel yaklaşım

ACOG ve CDC, EOGBS'yi önlemede kültür temelli evrensel tarama yaklaşımını risk faktörü temelli yaklaşıma tercih etmektedir (ACOG CO 797, 2020). Risk faktörü temelli yaklaşımın temel sorunu, EOGBS vakalarının yaklaşık yarısının tanımlanabilir risk faktörü taşımayan gebelerde ortaya çıkması veya risk faktörünün etkili profilaksi için çok geç fark edilmesidir.

2020 tarihli bir meta-analiz, evrensel taramanın risk temelli protokollere kıyasla EOGBS'de %57 azalma (RR 0.43, %95 GA 0.32–0.56), hiçbir politikanın olmamasına kıyasla ise %69 azalma (RR 0.31, %95 GA 0.11–0.84) sağladığını; risk temelli protokollerin ise hiçbir politikadan anlamlı şekilde daha etkili olmadığını (RR 0.86, %95 GA 0.61–1.20) göstermiştir (UpToDate 2026). Önemli bir bulgu olarak, evrensel tarama risk temelli protokollere kıyasla anlamlı şekilde daha fazla antibiyotik kullanımına yol açmamaktadır (%31'e karşı %29).

Tarama zamanlaması ve teknik

GBS rektovajinal tarama kültürü, aşağıdaki istisnalar dışında tüm gebelere 36 0/7 – 37 6/7 gebelik haftasında uygulanır (ACOG CO 797, 2020). Bu pencere 2019 öncesindeki 35–37 hafta önerisinin yerini almıştır. Zamanlamanın mantığı şudur: kolonizasyon geçici/aralıklı olabildiğinden kültür term'e yakın alınır; bu pencere, sonuçların çoğu gebe doğuma girmeden hazır olmasını ve 41 0/7 haftaya kadar doğum yapmayanlar için de geçerli kalmasını sağlar — çünkü kültür sonuçları yaklaşık 5 hafta boyunca GBS durumu için öngörücüdür. Doğumdan ≤5 hafta önce alınan kültürün negatif öngörü değeri %95–98'dir ve 5 haftadan sonra düşer; bu nedenle önceki negatif sonuçtan bu yana 5 haftadan fazla geçmişse kültür tekrarlanır (UpToDate 2026).

Doğru örnekleme tekniği duyarlılık için kritiktir:

• Örnek hem alt vajinadan (introitus) hem de rektumdan (sürüntü anal sfinkterden en az 1 cm içeri sokularak) alınır; tek başına servikal, perianal veya perineal örnekleme daha az duyarlıdır ve önerilmez.
• Spekulum kullanılmaz; sürüntü ideal olarak dijital muayene veya lubrikan kullanımından önce alınır.
• Örnek hasta tarafından (uygun bilgilendirme sonrası) da alınabilir — sistematik derlemeler benzer duyarlılık bildirmiştir.
• Örnek selektif zenginleştirme besiyerinde (Amies/Stuart taşıma besiyeri sonrası selektif broth) işlenmelidir; bu, GBS'nin yakalanmasını anlamlı şekilde artırır. Kesin sonuç için 24–48 saat üreme gerekir.

NAAT (nükleik asit amplifikasyon testi) antepartum dönemde, 18–24 saatlik selektif zenginleştirme inkübasyonu basamağı yapıldığında standart kültüre alternatif olabilir. Ancak intrapartum dönemde hızlı NAAT, antepartum kültür/risk değerlendirmesinin yerine rutin olarak önerilmez: zenginleştirme yapılmadan duyarlılığı düşüktür, duyarlılık testi yapılamaz ve %7–10 test başarısızlığı bildirilmiştir (UpToDate 2026).

Evrensel taramadan muaf gruplar

İki grup, sonucu ne olursa olsun zaten IAP alacağından 36–37. haftada kültürden muaftır (ancak yine de IAP alırlar):

• Mevcut gebelikte herhangi bir zamanda GBS bakteriürisi — bakteriüri tedavi edilse ve kontrol idrar kültürü negatifleşse bile. GBS bakteriürisi (özellikle yüksek kolonili) yoğun rektovajinal kolonizasyonun bir belirtecidir. CDC, koloni sayısından bağımsız olarak GBS pozitif idrar kültürlerinin o gebelik için GBS pozitif kabul edilmesini önermektedir.
• Önceki gebelikte EOGBS hastalığı olan bebek doğurmuş olmak — sonraki bebeklerde EOGBS riski belirgin yüksektir.

Dikkat: Önceki gebelikte yalnızca GBS kültür pozitifliği olup EOGBS bebek olmayan hastalar her gebelikte yeniden kültürlenmelidir; çünkü bu hastaların %50–60'ı sonraki gebelikte kolonize değildir (UpToDate 2026).

İntrapartum antibiyotik profilaksisi (IAP): endikasyonlar

Antibiyotik, kültür pozitifliği saptandığında değil, intrapartum uygulanır; çünkü doğumdan uzak antibiyotik uygulaması, bebeğin dikey geçiş açısından risk altında olduğu doğum anındaki kolonizasyonu ortadan kaldırmaz. Yüksek maternal serum konsantrasyonunun plasentadan fetal dolaşıma ve amniyotik sıvıya hızlı geçişi için intravenöz yol zorunludur; oral ve intramusküler yollar önerilmez (ACOG CO 797, 2020). Aşağıdaki Tablo 1, IAP endikasyonlarını ve profilaksinin önerilmediği durumları özetlemektedir.

Tablo 1. İntrapartum antibiyotik profilaksisi endikasyonları (ACOG CO 797, 2020)

IAP ÖNERİLİR	IAP ÖNERİLMEZ
• Vajinal veya rektal GBS tarama kültürü pozitif • Önceki gebelikte EOGBS hastalığı olan bebek öyküsü • Mevcut gebelikte GBS bakteriürisi (herhangi koloni sayısı) • Bilinmeyen kültür durumu + en az bir risk faktörü:   – İntrapartum ateş ≥38 °C (≥100.4 °F)   – Preterm eylem (<37 0/7 hafta)   – Preterm prematür membran rüptürü   – Uzamış membran rüptürü (≥18 saat)   – İntrapartum NAAT pozitif	• Mevcut gebelikte 36–37. haftada (veya doğumdan ≤5 hafta önce) negatif kültür — risk faktörü olsa bile* • Planlı sezaryen (membranlar intakt, eylem başlamamış) — herhangi gebelik haftasında, GBS pozitif olsa bile • Önceki gebelikte pozitif, mevcut gebelikte negatif kültür • Bilinmeyen durum + risk faktörü yok + hızlı NAAT negatif

*Klinik koryoamniyonit kanıtı varsa profilaksi değil, tedavi amaçlı geniş spektrumlu antibiyotik (GBS'ye etkili bir ajan içeren) endikedir.

Bilinmeyen antepartum kültür durumu olup önceki gebelikte GBS kolonizasyon öyküsü bulunan, ancak yukarıdaki endikasyonların hiçbirini taşımayan gebelerde ACOG, ortak karar verme süreci ile IAP önerilmesini makul kabul eder — ancak önceki gebeliğe ait kültürlerin doğum anındaki durumu öngörmediği akılda tutulmalıdır.

IAP antibiyotik rejimleri ve dozları

GBS; penisilin G, ampisilin, sefalosporinler ve vankomisine duyarlıdır; ancak penisilin G in vitro en aktif ve en dar spektrumlu ajandır ve birinci basamak tercihtir. 25 yılı aşkın yaygın kullanıma rağmen penisilin, ampisilin veya sefazoline doğrulanmış dirençli GBS izolatı gözlenmemiştir (UpToDate 2026). Buna karşılık ABD sürveyans verilerinde (2015–2017) eritromisin direnci %55, klindamisin direnci %44'tür; bu nedenle eritromisin profilakside önerilmez.

Birinci basamak rejimler:

• Penisilin G — 5 milyon ünite IV yükleme dozu, ardından doğuma kadar her 4 saatte bir 2.5–3 milyon ünite IV. (2.5–3 milyon ünite aralığı, eczanelerde mevcut farklı penisilin G formülasyonlarına olanak tanır.)
• Ampisilin (alternatif) — 2 g IV yükleme dozu, ardından doğuma kadar her 4 saatte bir 1 g IV. Penisilin G dar spektrumu nedeniyle tercih edilir; ampisilin, ampisilin-dirençli organizma gelişimi ve yenidoğan mikrobiyomunda daha fazla değişiklik açısından teorik dezavantaj taşır.

Zamanlama: ≥4 saat ideal

IAP, doğumdan ≥4 saat önce uygulandığında en etkilidir. Bir dönüm noktası niteliğindeki çalışmada, kolonize annelerin yenidoğanlarında neonatal kolonizasyon oranı, ampisilin doğumdan <1 saat önce verildiğinde %46, 1–2 saat önce %29, 2–4 saat önce %2.9 ve >4 saat önce yalnızca %1.2 idi (profilaksisiz oran %47) (UpToDate 2026). Antibiyotik genellikle eylem başladığında veya membran rüptürü sonrası hastaneye yatışta başlatılır ve doğuma kadar 4 saatte bir sürdürülür.

Penisilin alerjisi algoritması

Penisilin alerjisi öyküsü olan gebede yaklaşım, anamnezin anafilaksi için düşük mü yoksa yüksek risk mi düşündürdüğüne (veya deri testi sonucuna) göre belirlenir. Bu ayrım kritiktir: yanlış sınıflandırma ya gereksiz geniş spektrumlu/daha az etkili antibiyotik kullanımına ya da anafilaksi riskine yol açar. Tablo 2 algoritmayı özetlemektedir.

Ciddi (anafilaksi açısından yüksek riskli) penisilin alerjisi olan, IAP adayı GBS-pozitif hastalarda laboratuvarın klindamisin duyarlılığını test etmesi gerekir; bunu sağlamak için laboratuvar istem formuna alerji not edilmelidir. Mümkünse hem klindamisin hem eritromisin duyarlılığı çalışılır: eritromisine dirençli izolat, standart testte duyarlı görünse bile klindamisine indüklenebilir direnç (D-zon testi) taşıyabilir.

Tablo 2. Penisilin alerjisine göre GBS profilaksi antibiyotik seçimi (ACOG CO 797, 2020; UpToDate 2026)

Klinik durum	Antibiyotik ve doz (IV, doğuma kadar)
Alerji yok	Penisilin G 5 milyon Ü yükleme → 2.5–3 milyon Ü her 4 saatte (alt.: Ampisilin 2 g → 1 g her 4 saatte)
Düşük anafilaksi riski (izole makülopapüler döküntü, izole baş ağrısı/GİS yakınması; ürtiker/IgE bulgusu yok)	Sefazolin 2 g yükleme → 1 g her 8 saatte
Yüksek anafilaksi riski + klindamisine duyarlı (anafilaksi/anjiyoödem/ürtiker öyküsü; izolat klindamisine duyarlı ve D-zon negatif)	Klindamisin 900 mg her 8 saatte
Yüksek risk + klindamisine dirençli / duyarlılık bilinmiyor / yüksek riskli izolat	Vankomisin — ACOG: 20 mg/kg (tek doz maks. 2 g) her 8 saatte (normal böbrek fonksiyonu)*

*UpToDate yazarları, nefrotoksisite kaygısıyla alternatif olarak 2 g yükleme → 1 g her 12 saatte (maks. 4 g/gün) rejimini kullanmakta; ancak ağırlık-temelli 20 mg/kg/8 saat rejiminin neonatal kord kanında terapötik düzeylere daha güvenilir ulaştığını da belirtmektedir. Vankomisin minimum infüzyon süresi ≥1 saat (>1 g dozlar için ≥500 mg/30 dk).

Deri testinin rolü: Penisilin alerjisi öyküsü olan gebelerde penisilin deri testi gebelikte güvenlidir ve alerjik durumu netleştirerek gereksiz alternatif antibiyotik kullanımını engelleyebilir. Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonu görülmezse penisilin alternatiflerine gerek kalmaz; bu hastalara ileride güvenli kullanımı doğrulamak için tek doz oral penisilin (genellikle amoksisilin) ile provokasyon önerilir (UpToDate 2026).

Özel durumlar

Preterm eylem ve PPROM

Preterm eylemde GBS durumu genellikle bilinmez (tarama 36–37. haftada yapıldığından). Kolonizasyon durumu bilinmiyorsa GBS testi alınır ve yenidoğan potansiyel olarak yaşayabilir ise profilaksi başlanır. Gerçek preterm eylemde profilaksi doğuma kadar sürdürülür; gözlem sonrası gerçek eylem olmadığı düşünülürse kesilir. Preterm PROM'da latans döneminde verilen antibiyotik rejimi, GBS örneği alındıktan sonra GBS'ye etkili profilaksiyi de içermeli ve tipik olarak 7 gün verilip kesilmelidir; hasta sonradan eyleme girerse standart intrapartum GBS profilaksisi uygulanır.

Term PROM ve sezaryen

Term'de GBS-pozitif olup eylem başlamadan membranları rüptüre olan hastalar profilaksi başlanabilmesi için hastaneye yönlendirilir. GBS kolonizasyonu sezaryen endikasyonu değildir. Eylem başlamamış ve membranları intakt planlı sezaryende GBS geçiş riski çok düşük olduğundan profilaksi gerekmez — yine de planlı sezaryen öncesi eylem/rüptür olasılığına karşı bu hastalar da 36–37. haftada taranmalıdır. Acil sezaryen ≥4 saat profilaksi için geciktirilmemelidir (UpToDate 2026; ACOG CO 797, 2020).

Sonuç ve program kısıtlılıkları

Maternal intrapartum GBS kemoprofilaksisi EOGBS vakalarında %80'in üzerinde azalma ve neonatal ölümde belirgin düşüş sağlamıştır. 2014 Cochrane meta-analizi (Ohlsson & Shah, CD007467), profilaksinin tedavisiz duruma kıyasla erken neonatal GBS enfeksiyonunda %80 azalma sağladığını (OR 0.17, %95 GA 0.04–0.74) göstermiştir; ancak neonatal mortalitedeki azalma istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır ve incelenen çalışmaların metodolojik kalitesi sınırlıdır (yüksek yanlılık riski) — bu, kanıt düzeyi açısından açıkça not edilmelidir.

Programın kalıcı kısıtlılıkları vardır: vakaların önemli bir kısmı, kültür yalancı-negatifliği (35–37. hafta protokolünde taranan gebelerin ~%4'ü), tarama yapılmaması veya gebenin profilaksi için optimal süreyi sağlayamayacak kadar geç eyleme girmesi nedeniyle önlenememektedir. 104.000'den fazla bebeği içeren geniş bir retrospektif çalışmada, birinci basamak antibiyotik (penisilin/ampisilin) alan GBS-pozitif annelerin bebeklerinde EOGBS sepsis insidansı %0.10 iken, diğer antibiyotiklerde %0.33 ve hiç antibiyotik almayanlarda %0.34 idi — bu, doğru ajan seçiminin önemini vurgular (UpToDate 2026).

Tartışmalı noktalar ve güncel gelişmeler

• Düşük kolonili GBS bakteriürisi (<10⁴ CFU/mL): Bu hastalarda profilaksi yararı kanıtlanmamıştır. UpToDate yazarı 36–37. haftada rektovajinal kültür yapılıp sonuca göre karar verilmesini önerirken, CDC bilgi formu koloni sayısından bağımsız olarak tüm GBS-pozitif idrar kültürlerinin pozitif kabul edilmesini önermektedir — pratikte yaklaşım farkı vardır.
• Vankomisin dozu: ACOG'un ağırlık-temelli 20 mg/kg/8 saat rejimi ile UpToDate yazarlarının nefrotoksisite kaygısıyla tercih ettiği 1 g/12 saat rejimi arasında fark mevcuttur; her iki yaklaşım da kaynaklı olarak sunulmuştur.
• Maternal GBS aşısı: Hem erken hem geç başlangıçlı hastalığı önleme potansiyeli taşıyan GBS aşıları geliştirme aşamasındadır; henüz rutin kullanımda değildir.
• Yenidoğana yönelik profilaksi: Doğum sonrası bebeğe IM penisilin G uygulaması randomize çalışmada yarar göstermemiştir; standart yaklaşım yenidoğana değil maternal kemoprofilaksidir.

Klinik özet

• Tarama: Tüm gebelere 36 0/7 – 37 6/7 haftada vajinal-rektal kültür temelli evrensel tarama (Grade 1B). GBS bakteriürisi veya önceki EOGBS bebek öyküsü olanlar taramadan muaftır ama IAP alır.
• IAP endikasyonu: Kültür pozitif, GBS bakteriürisi (her koloni), önceki EOGBS bebek, veya bilinmeyen durum + risk faktörü.
• Birinci basamak: Penisilin G 5 milyon Ü IV yükleme → 2.5–3 milyon Ü IV / 4 saat; alternatif ampisilin 2 g → 1 g / 4 saat. ≥4 saat ideal, ama gerekli girişimi geciktirme.
• Penisilin alerjisi: Düşük risk → sefazolin 2 g → 1 g / 8 saat; yüksek risk + klindamisine duyarlı/D-zon negatif → klindamisin 900 mg / 8 saat; klindamisine dirençli/bilinmeyen → vankomisin.
• Etki: EOGBS'de >%80 azalma; ABD insidansı 0.18/1000 canlı doğum. Eritromisin yüksek direnç nedeniyle kullanılmaz.

← Tüm bilimsel rehberler