Term makat gelişte ECV'nin zamanlaması ve başarı belirleyicileri, doğum şekli kararının kanıt temeli ve seçilmiş olguda vajinal makat doğumun kriterleri ile tekniği.
⚕️ Hedef kitle: Bu klinik derleme hekim ve sağlık profesyonellerine yöneliktir; güncel literatür ve kılavuzların eğitim amaçlı özetidir. Klinik kararlar hastaya özgü değerlendirme ve yürürlükteki kurumsal protokollerle verilmelidir.
Makat geliş, term gebeliklerin yaklaşık %3-4'ünde görülür ve fetüsün gelen kısmının kalçalar ve/veya ayaklar olduğu duruma verilen addır. Makat gelen fetüslerin çoğunun anatomisi normaldir; buna karşın konjenital malformasyon, hafif deformasyon, tortikollis ve gelişimsel kalça displazisi riski artmıştır. Klinik önemi iki eksende toplanır: vajinal doğumda asfiksi ve travmatik yaralanma riskinin sefalik gelişe göre yüksek olması, ve buna bağlı olarak makat gelişin dünya genelinde sezaryen oranlarının en önemli tek belirleyicilerinden biri hâline gelmesi (UpToDate, Overview of breech presentation, Kasım 2025).
Makat geliş prevalansı gebelik haftasıyla ters orantılıdır: erken gebelikte amniyon sıvısının göreli hacmi fetüsün hareketliliğine izin verir ve geliş haftalar ilerledikçe kendiliğinden düzelir. Bu doğal seyir, ECV zamanlamasının neden 36-37 haftaya bırakıldığını açıklar.
| Gebelik haftası | Makat geliş sıklığı |
|---|---|
| <28 hafta | %20-25 |
| 32 hafta | %7-16 |
| 34 hafta | %5-7 |
| 36 hafta – term | %3-4 |
Makat gelişin üç ana tipi, gelen kısmın çapı ve dolayısıyla doğum mekaniği açısından birbirinden kökten ayrılır:
Tip neden kritik: Frank ve complete breech'te uyluklar ve gövde doğum kanalından aynı anda geçer; bu büyük çap kolay geçtiyse arkadan gelen omuz ve başın da geçmesi olasıdır. Footling gelişte ise bir veya iki kalça fleksiyonda olmadığından gövde ve uyluklar birlikte geçmez — daha küçük olan gelen kısım tam açılmamış serviksten veya yetersiz pelvisten geçebilir, ardından daha geniş çaplı omuz ve baş takılır. Aynı küçük çap, kordon sarkması için de yer bırakır: frank breech'te kordon prolapsusu yaklaşık %1 iken footling gelişte ≥%10 bildirilmiştir (UpToDate, makat geliş, Kasım 2025).
Gebeliklerin çoğunda makat geliş rastlantısaldır; olguların %15'e kadarı ise fetal, maternal veya plasental bir anormalliğe bağlıdır — normal anatomi, fetal aktivite, amniyon sıvısı ve plasental yerleşim varlığında fetüsün terme yakın sefalik pozisyonu seçtiği, bu değişkenlerden biri bozulduğunda makat gelişin olasılaştığı öne sürülür. Bildirilen risk faktörleri: preterm gebelik, uterin anomali (bikornuat/septat uterus, myom), plasental yerleşim (previa, kornual), amniyon sıvısı uçları, nulliparite, daralmış maternal pelvis, fetal anomali, ekstandü fetal bacaklar, çoğul gebelik, kısa umbilikal kord, fetal büyüme kısıtlılığı ve ileri anne yaşı (UpToDate, makat geliş, Kasım 2025).
Popülasyon temelli kayıtlar belirgin bir tekrarlama eğilimi gösterir: bir makat gelişli gebelikten sonra bir sonraki gebelikte tekrar oranı yaklaşık %9, ardışık iki makat gelişten sonra %25, ardışık üç makat gelişten sonra %40'a yakındır. Buna karşılık ilk gebelik makat değilse bir sonrakinde makat geliş sıklığı yaklaşık %2'dir (Ford 2010, BJOG). Tekrarlama genellikle kalıcı maternal anatomik bozukluğa bağlanır; ancak kendisi term makat gelişten doğmuş ebeveynlerin ilk çocuklarının makat gelme olasılığının iki katına çıkması, fetal gelişte kalıtsal bir bileşeni düşündürür (Nordtveit 2008, BMJ).
Geç gebelikte fetal gelişin değerlendirilmesi rutin antenatal muayenenin parçası olmalıdır; ancak abdominal palpasyon deneyimli klinisyen elinde bile yanılabilir. 30-41 haftalar arasında 138 gebenin ultrasondan hemen önce deneyimli bir klinisyence muayene edildiği bir çalışmada hekim sekiz makat gelişten yalnız üçünü saptamış, buna karşılık altı olguda yanlışlıkla makat geliş tanısı koymuştur (UpToDate, makat geliş, Kasım 2025). Obezite, dolu mesane, leiomyom, polihidramnios ve ön yerleşimli plasenta karakteristik palpasyon bulgularını gizler; ultrason ise muayene anındaki makat gelişlerin tamamını saptar (UpToDate, makat geliş, Kasım 2025).
Bu fark yalnız akademik değildir. Prospektif bir çalışmada 36. haftadaki ultrasondan önce makat gelişlerin %54'ü klinik muayenede fark edilmemişti; bir kohort çalışmasında 36. haftada rutin ultrason uygulamasının başlatılması, doğum eylemi öncesinde tanı konmamış makat geliş oranını %22,3'ten %4,7'ye düşürdü (RR 0,21; %95 GA 0,12-0,36) (Knights 2023, PLoS Med).
Ultrasonda yalnız gelen kısım değil, her iki kalça ve dizin fleksiyon/ekstansiyon durumu, ayakların yeri ve kritik olarak fetal başın hiperekstansiyonu (ekstansiyon açısı >90°) değerlendirilir; hiperekstansiyon vajinal doğum için kontrendikasyondur (UpToDate, vajinal makat doğum, Eylül 2025).
Makat gelişin kendisi büyük olasılıkla olumsuz neonatal sonuç için bağımsız bir risk faktörü değildir; artmış morbidite kısmen eşlik eden altta yatan durumlara (konjenital anomali, büyüme kısıtlılığı, preterm doğum), kısmen de doğum travmasına bağlıdır. Doğum şeklinden bağımsız olarak, intrauterin makat gelen yenidoğanlarda konjenital anomali daha sıktır (%4,4'e karşı verteks gelişte %2,4); hafif deformasyonlar, tortikollis ve gelişimsel kalça displazisi de artmıştır (UpToDate, makat geliş, Kasım 2025).
Kalça taraması: ≥34. haftada makat pozisyonda olan bebeklerde — kalça muayenesi normal olsa bile — postnatal 4-6. haftada (preterm doğumda düzeltilmiş yaşa göre) kalça ultrasonu önerilir. Başlangıç ultrasonu normal olan olgularda geç displazi bildirilmiştir; bu nedenle normal ilk tetkik izlemi sonlandırmaz (UpToDate, makat geliş, Kasım 2025).
ECV, fetüsün maternal abdomen üzerinden manipülasyonla nonsefalik gelişten sefalik gelişe döndürülmesidir; amaç vajinal sefalik doğum şansını artırarak yalnız makat geliş nedeniyle yapılacak sezaryeni önlemektir.
ECV'nin zamanlaması iki karşıt baskının dengesidir: erken uygulama başarı şansını artırır ama ECV komplikasyonu nedeniyle preterm bir bebeği doğurtma olasılığını da getirir. 36-37. haftada uygulama, hem versiyonun kalıcı olma olasılığını hem de acil sezaryen gerekirse fetüsün olgunluğa yakın olmasını sağlar (ACOG PB 221, 2020).
Kurumsal öneriler bu aralıkta toplanır ancak birebir örtüşmez: ACOG, ECV'nin ≥36 0/7 haftada tartışılmasını, ≥37 0/7 haftada uygulanmasını önerir (ACOG Practice Bulletin 221, 2020; 2023'te teyit edildi). RCOG, ECV'nin 37 0/7 haftadan itibaren sunulmasını önerir, ancak nulliparlarda 36 0/7 haftada da sunulabileceğini belirtir (RCOG Green-top Guideline 20a, 2017). UpToDate yazarları 36 0/7 haftadan sonra herhangi bir zamanda sunmakta, tipik olarak 37. haftada uygulamaktadır.
Erken ECV (34 0/7 – 35 6/7 hafta) ayrı bir sorudur ve kanıt nettir: üç randomize çalışmanın (1906 katılımcı) meta-analizinde erken ECV doğumda nonsefalik geliş oranını %42'ye karşı %52 düzeyine düşürdü (RR 0,81; %95 GA 0,74-0,90), ancak sezaryen oranındaki fark yalnız sınırda anlamlıydı (RR 0,92; %95 GA 0,85-1,00) ve preterm doğum oranları benzerdi (Hutton 2015, Cochrane; Hutton 2011, BJOG). Yani erken ECV fetüsü daha sık döndürür ama sezaryen oranını anlamlı biçimde azaltmaz — bu nedenle rutin uygulama hâline gelmemiştir.
ECV başarı oranları merkezler arasında %22 ile %76 gibi geniş bir aralıkta değişir; termde yapılan yaklaşık 13.000 versiyon girişimini kapsayan 84 çalışmalık bir meta-analizde havuzlanmış başarı oranı %58'dir (Grootscholten 2008, Obstet Gynecol). 2614 girişimlik bir seride başarılı ECV sonrası makat gelişe geri dönüş (UpToDate, ECV, Şubat 2026) %2,2, başarısız ECV sonrası kendiliğinden sefalik versiyon %4,3 oranındaydı.
| Başarıyı azaltan | Başarıyı artıran |
|---|---|
| Ön, lateral veya kornual plasenta; azalmış amniyon sıvısı | Amniyon sıvı indeksi >10 cm; posterior plasenta |
| Makatın pelvise inmiş olması; fetal başın palpe edilememesi | Angaje olmamış gelen kısım; complete breech |
| Nulliparite (%40'a karşı multiparda %64) | Nonlongitudinal duruş (oblik/transvers) |
| Obezite (BMI ≥40: %59'a karşı %65); frank breech | Özel ECV ekibi (%40 → %70); standart protokol (%47 → %61) |
Tartışmalı veya geçersiz sayılan faktörler: Vajinal doğum planlandığı sürece, tahmini fetal ağırlığın belli bir eşiğin üstünde olması ECV'den kaçınmak için bir gerekçe değildir. Geçirilmiş alt segment transvers sezaryen de ECV için kontrendikasyon değildir; altı kohort ve iki olgu-kontrol çalışmasını (>14.500 gebe) kapsayan meta-analizde ECV başarı oranı geçirilmiş sezaryeni olan ve olmayanlarda benzerdi (%63-83 aralığı), ancak başarılı ECV sonrası vajinal doğum oranı daha düşüktü (%75'e karşı %92; havuzlanmış OR 0,26; %95 GA 0,14-0,50) ve bu serilerde uterin rüptür bildirilmemiştir. ACOG, vajinal doğum denemesi klinik olarak uygunsa ECV kararının bireyselleştirilmesi gerektiğini belirtir (ACOG PB 221, 2020).
Mutlak kontrendikasyon, fetal gelişten bağımsız olarak vajinal doğum için mutlak kontrendikasyon oluşturan her durumdur — plasenta previa ve geçirilmiş klasik sezaryen tipik örneklerdir. ECV komplikasyonları seyrek olduğundan diğer kontrendikasyonlar konusunda uzlaşı yoktur ve öneriler büyük ölçüde uzman görüşüne dayanır. Başarı olasılığının düşük ya da fetal zarar riskinin yüksek olduğu gerekçesiyle genellikle kaçınılan durumlar: fetal büyüme kısıtlılığı, hiperekstandü fetal baş, çoğul gebelik, nonreassuring fetal monitorizasyon, plasenta dekolmanı, geçirilmiş vertikal alt segment sezaryen, membran rüptürü, ağır oligohidramnios ve anlamlı fetal veya uterin anomali. Ağır özellikli preeklampsi/HELLP sendromunda ECV'nin dekolman riskini artırdığı biyolojik olarak akla yatkın olsa da bunu destekleyen veri yoktur; UpToDate yazarları bu kararı bireyselleştirmektedir (UpToDate, ECV, Şubat 2026).
İşlem, acil sezaryene hızla erişilebilen bir merkezde ve deneyimli bir uygulayıcı tarafından yapılır. Öncesinde ultrasonla fetal ve plasental pozisyon doğrulanır, fetal iyilik hâli reaktif bir fetal kalp hızı paterni veya yeterli biyofizik profil skoru ile belgelenir. Makat pelvisten kurtarıldıktan sonra UpToDate yazarı geriye takla (backward somersault) ile başlamayı tercih ederken ACOG önce ileri yuvarlanma (forward roll) tarif eder. Fetal kalp hızı iki dakikada bir dinlenir, bradikardi gelişirse işleme ara verilir ve bir seansta dörtten fazla deneme yapılmaz (UpToDate, ECV, Şubat 2026).
Tokoliz en çok çalışılmış ve en etkili yardımcı önlemdir; çoğu hastada kullanılır ve bu yaklaşım kurumsal kılavuzlarla uyumludur. Tercih edilen ajan beta-adrenerjik agonistlerdir: işlemden 15-30 dakika önce 0,25 mg terbutalin subkutan, ya da işlemin hemen öncesinde 20 mL serum fizyolojik içinde 0,1 mg salbutamol yavaş intravenöz (maternal kalp hızı izlenerek). Altı randomize çalışmalık sistematik derlemede parenteral beta-agonistle yapılan ECV, tokolizsiz ECV'ye kıyasla doğum eyleminde sefalik geliş sıklığını artırdı (ortalama RR 1,68; %95 GA 1,14-2,48) ve sezaryen oranını azalttı (ortalama RR 0,77; %95 GA 0,67-0,88) (Cluver 2015, Cochrane). Atosiban, nifedipin ve nitrogliserine ilişkin veriler daha sınırlıdır ve bu ajanların beta-agonistlerden daha az etkili olduğunu düşündürür (UpToDate, ECV, Şubat 2026).
Nöraksiyel anestezi — etkili, ama rutin değil: Tokoliz alan 934 gebeyi kapsayan dokuz randomize çalışmalık meta-analizde nöraksiyel anestezi, IV analjezi veya analjezisiz gruba kıyasla ECV başarısını %58,4'e karşı %43,1 (RR 1,44; %95 GA 1,27-1,64) ve vajinal doğumu %54,0'e karşı %44,6 (RR 1,21; %95 GA 1,04-1,41) oranına yükseltti; sezaryeni %46,0'ya karşı %55,3 (RR 0,83; %95 GA 0,71-0,97) düşürdü (Magro-Malosso 2016, AJOG). Buna karşın UpToDate yazarları nöraksiyel anesteziyi rutin kullanmamayı önerir (Grade 2C): girişimseldir, maliyetlidir ve hastaların çoğu yalnız hafif rahatsızlık yaşar. Makul endikasyon, tek başına tokolizle ECV'nin başarısız olduğu durum ve planlı sezaryen sırasında zaten nöraksiyel anestezinin kullanılacağı olgulardır.
Amnioinfüzyon, işlem öncesi hidrasyon ve mesane doluluğu başarıyı artırmaz (UpToDate, ECV, Şubat 2026). ECV dışı alternatiflerde maternal postüral manevraların kendiliğinden versiyonu kolaylaştırdığına dair yüksek kaliteli kanıt yoktur (altı çalışmalık derleme, 417 gebe). Moksibüsyon için yedi çalışmalık (1152 gebe) sistematik derlemede doğumda nonsefalik geliş oranı azaldı (RR 0,87; %95 GA 0,78-0,99), ancak sezaryen oranları benzerdi (Coyle 2023, Cochrane).
ECV komplikasyonları seyrektir ancak önemsiz değildir. Termde 36 haftadan sonra ECV uygulanan 12.955 gebeyi kapsayan 84 çalışmalık sistematik derlemede (Grootscholten 2008, Obstet Gynecol):
| Sonlanım | Havuzlanmış oran (%95 GA) | Mutlak sıklık |
|---|---|---|
| Toplam komplikasyon | %6,1 (4,7-7,8) | — |
| Ölü doğum | %0,19 (0,12-0,27) | ~1/5000 girişim |
| Plasenta dekolmanı | %0,18 (0,12-0,26) | ~1/1200 girişim |
| Acil sezaryen | %0,35 (0,26-0,47) | ~1/286 girişim |
Ölü doğum oranı içindeki 12 ölümün yalnız ikisi ECV'ye atfedilmiştir. Randomize çalışmaların derlemesinde perinatal ölüm ECV grubunda 644 bebekten 2'sinde, ECV yapılmayan makat gelişlerde 661 bebekten 6'sında görüldü (RR 0,39; %95 GA 0,09-1,64) — yani ECV'nin perinatal ölümü artırdığına dair bir sinyal yoktur. Bu riskler karşılaştırma grubu olmadan yorumlanamaz: kalıcı makat gelişin kendi riskleri ve planlı sezaryenin riskleri (cerrahi yaralanma, kanama, sonraki gebeliklerde plasenta akreta spektrumu ve uterin rüptür artışı) ECV'nin karşısına konur.
Anti-D immünglobulin zorunludur: D-negatif gebelere ECV'den hemen sonra anti-D immünglobulin uygulanır; bu ACOG ve RCOG önerileriyle uyumludur. Büyük fetomaternal kanama riski son derece düşük olduğundan, uygulamadan önce Kleihauer-Betke veya benzeri testle kanama miktarının ölçülmesi gereksiz görünmektedir: ECV öncesi testi negatif olan 1200'den fazla gebede işlem sonrası pozitifleşme %2,4 oranında görülmüş ve kanama hemen her zaman 30 mL'nin altında kalmıştır.
İşlemden sonra fetal iyilik hâli kardiyotokografi ile değerlendirilir; izlem sabit bir süre boyunca değil, sabit ve reaktif bir patern elde edilene kadar sürdürülür. ECV sonrası traselerin 20-40 dakika boyunca nonreaktif kalması olağandır. Anormal fetal kalp hızı nedeniyle ECV'nin sonlandırılması geniş bir seride olguların yaklaşık %5'inde gerekmiştir (UpToDate, ECV, Şubat 2026).
Başarılı ECV sonrası rutin antenatal bakıma dönülür; reversiyonu önlemek amacıyla "stabilize edici indüksiyon" yapılmasından kaçınılır (ACOG) — başka bir indüksiyon endikasyonu yoksa. Başarısız ECV sonrası bir veya iki gün arayla bir-iki kez yeniden denenebilir; ayrı günlerde yapılan iki başarısız denemeden sonra yeniden girişimde bulunulmaz (UpToDate, ECV, Şubat 2026).
ECV'nin sezaryen oranına etkisi belirgindir: dokuz çalışmayı (>180.000 katılımcı) kapsayan meta-analizde ECV denenen gebelerde sezaryen oranı %43'e karşı %75 (RR 0,57; %95 GA 0,50-0,64) bulundu (Hofmeyr 2015, Cochrane). Ancak başarılı ECV sonrası sezaryen oranı ECV'siz sefalik gelişe kıyasla yaklaşık iki kat yüksek kalır (%21'e karşı %11; RR 2,19; %95 GA 1,73-2,76) — fazlalık hem distosi hem de güven vermeyen fetal kalp hızı paternlerinden kaynaklanır.
Çağdaş uygulamanın temelini Term Breech Trial (Hannah 2000, Lancet) oluşturur: 26 ülkede 121 merkezde, frank veya complete breech gelen tekil fetüslü 2088 gebe planlı sezaryen veya planlı vajinal doğuma randomize edildi. Primer kompozit sonlanım (perinatal ölüm, neonatal ölüm veya ciddi neonatal morbidite) planlı sezaryen grubunda anlamlı biçimde daha düşüktü: %1,6'ya karşı %5,0 (RR 0,33; %95 GA 0,19-0,56; p<0,0001). Maternal ölüm veya ciddi maternal morbidite açısından gruplar arasında fark yoktu (%3,9'a karşı %3,2; RR 1,24; %95 GA 0,79-1,95).
Üç randomize çalışmayı (2396 katılımcı) birleştiren Cochrane derlemesinde planlı sezaryen perinatal/neonatal ölümü azalttı (RR 0,29; %95 GA 0,10-0,86). Bu sonucun büyük ölçüde düşük perinatal mortaliteli ülkelerden geldiği vurgulanmalıdır:
| Ülke grubu | Planlı sezaryen | Planlı vajinal | Risk oranı (%95 GA) |
|---|---|---|---|
| Düşük perinatal mortaliteli ülkeler | 4/1000 | 57/1000 | 0,07 (0,02-0,29) |
| Yüksek perinatal mortaliteli ülkeler | 29/1000 | 44/1000 | 0,66 (0,35-1,24) |
Mutlak etki büyüklüğü klinik yorum için belirleyicidir: bir perinatal ölümü önlemek için makat geliş nedeniyle yaklaşık 338 sezaryen yapılması gerektiği hesaplanmıştır.
Çalışmanın uzun dönem verisi tabloyu yumuşatır. İki yaşında ölüm veya nörogelişimsel gecikme kombine riski iki grupta benzerdi ve ciddi erken morbiditesi olan 18 yenidoğanın 17'si iki yaşında nörolojik olarak normaldi (Whyte 2004, AJOG). Maternal tarafta planlı sezaryen kısa dönemde kanama, transfüzyon ve enfeksiyonu hafifçe artırdı, üriner ve gaz inkontinansını azalttı; uzun dönemde fark yoktu ve gelecekteki gebeliklerde uterin skara bağlı komplikasyonlar değerlendirilmedi. Çalışma uygulamayı dünya genelinde değiştirdi: 2016'da makat geliş için sezaryen oranı Avrupa'da ≥%70, ABD'de yaklaşık %95'ti (UpToDate, makat geliş, Kasım 2025).
Çalışmaya yönelik metodolojik eleştiriler (merkezler arası heterojenlik, seçim kriterlerine uyum, deneyim düzeyi, sonlanım tanımları) literatürde geniş yer tutar ve PREMODA çalışmasının doğmasına yol açtı. Fransa ve Belçika'da 174 merkezde 8105 term tekil makat fetüsü kapsayan bu prospektif gözlemsel çalışmada, katı seçim kriterleri ve sıkı bir intrapartum protokol uygulandığında fetal/neonatal ölüm ya da ciddi neonatal morbidite kompoziti iki grup arasında anlamlı fark göstermedi: %1,60'a karşı %1,45; düzeltilmiş OR 1,10 (%95 GA 0,75-1,61) (Goffinet 2006, AJOG). Planlı vajinal doğum grubundaki 2502 gebenin yaklaşık %70'i vajinal doğurdu ve bu grupta 165 gebelikte (%6,6) olumsuz perinatal sonuç bildirildi. Olumsuz sonuçla ilişkili faktörler coğrafi köken, <39 haftada doğum, doğum ağırlığının 10. persentilin altında olması ve yıllık doğum sayısı <1500 olan bir merkezde doğumdu (Goffinet 2006, AJOG).
İki çalışmanın kanıt düzeyi aynı değildir. Term Breech Trial randomize, PREMODA gözlemseldir; PREMODA kesin bir "eşdeğerlik" kanıtı olarak okunamaz. Sunduğu şey, katı protokol altında planlı vajinal makat doğumun morbidite/mortalite büyüklüğünü gösteren bir referanstır — ve aynı seride gebelerin yalnız yaklaşık %30'u vajinal doğum denemesi kriterlerini karşılamıştır.
En düşük riskli grubu tanımlamaya yönelik kriterler geliştirilmiştir; bunlar büyük ölçüde uzman görüşüne dayanır ve uygulayıcılar arasında değişkenlik gösterir.
| Ölçüt | UpToDate yazarı | SOGC No. 226 (2009) | CNGOF (2020) |
|---|---|---|---|
| Geliş tipi | Frank veya complete; footling kontrendike | Frank veya complete, baş fleksiyonda/nötr; diğerleri kontrendike | Complete breech tek başına kontrendikasyon değil |
| Tahmini fetal ağırlık | ≥2000 – ≤4000 g (yazarın pratiği) | 2500 – 4000 g arası sunulabilir | Sayısal eşik belirtmez |
| Gebelik haftası | ≥36 hafta | Term | Term |
| Geçirilmiş sezaryen / nulliparite | Sezaryen göreli kontrendikasyon; nulliparite değil | Sezaryen belirtilen kontrendikasyonlar arasında değil | İkisi de tek başına kontrendikasyon değil |
| İndüksiyon | Çoğu uzman kaçınmayı önerir | Önerilmez (II-3B) | Kriterler karşılanıyorsa kontrendikasyon değil |
| Pelvimetri | Seçimi iyileştirdiğine dair ikna edici kanıt yok | Radyolojik pelvimetri gerekli değil; en iyi gösterge eylemdeki ilerleme | — |
| Baş hiperekstansiyonu | Kontrendikasyon (≥90°) | Fleksiyonda veya nötr olmalı | — |
| Büyüme kısıtlılığı / makrozomi | Kontrendikasyon | Kontrendikasyon (I-A) | — |
Baş hiperekstansiyonunun ağırlığı ayrı vurgulanmalıdır: geniş bir seride makat gelişlerin 33/445'inde (%7,4) ekstandü fetal boyun/baş bildirilmiş; sezaryenle doğan yedi fetüsün hiçbirinde nörolojik anormallik görülmezken vajinal doğan 26 fetüsün 5'inde spinal, supraspinal ve serebellar yaralanmalara bağlanabilen nörolojik sekel saptanmıştır (UpToDate, vajinal makat doğum, Eylül 2025). Term Breech Trial'daki perinatal ölümlerin yaklaşık yarısının büyüme kısıtlı fetüslerde görülmüş olması da büyüme kısıtlılığının neden ayrı bir dışlama ölçütü olduğunu açıklar: kronik plasental yetmezliğe bağlı fetal asidoz eğilimi, ikinci evrede kaçınılmaz olan kordon basısıyla birleşir.
Onam çerçevesi: ACOG, "term tekil makat fetüsün planlı vajinal doğumu, uygunluk ve eylem yönetimi için hastane-özgü protokol kılavuzları altında makul olabilir" ifadesini kullanır ve vajinal makat doğum planlanıyorsa — perinatal/neonatal ölüm ya da kısa dönem ciddi neonatal morbiditenin planlı sezaryene göre daha yüksek olabileceği riski dahil — ayrıntılı bir bilgilendirilmiş onamın belgelenmesi gerektiğini belirtir (ACOG Committee Opinion 745, 2018; 2023'te teyit edildi). SOGC ise vajinal doğum denemesine kontrendikasyonu olduğu hâlde eylemi tercih eden gebenin "bunu yapmaya hakkı olduğunu ve terk edilmemesi gerektiğini" açıkça yazar.
Eylem yönetiminin ana hatları: Başvuruda vajinal muayene ve/veya ultrasonla kalçaların fleksiyonda mı ekstansiyonda mı olduğu doğrulanır. Membranlar bütün bırakılır — makat gelen kısmın düzensiz konturu nedeniyle rüptür kordon sarkması riskini artırır; kendiliğinden rüptür olduğunda kordon prolapsusunu dışlamak için hemen vajinal muayene yapılır. Çoğu uzman sürekli elektronik fetal kalp hızı izlemi önerir. Nöraksiyel analjezi ağrıyı giderir, tam açıklık öncesi istemsiz ıkınma dürtüsünü ortadan kaldırır ve manevra gerekirse anestezi sağlar.
İlerleme ölçütleri: Birinci evrede iniş, serviks 6 cm açıkken makatın iskial spinalar düzeyine ulaşması ve tam açıklıkta pelvik tabana inmesiyle yeterli sayılır. İkinci evrede ıkınmanın 90 dakikaya kadar ertelendiği pasif bir yaklaşım kabul edilebilir; ancak hasta ıkınmaya başladıktan sonra makatın 30-60 dakika içinde doğmaması, makat ekstraksiyonuyla değil sezaryenle yönetilir. Aktif fazda oksitosin tartışmalıdır: UpToDate yazarı zayıf ilerlemeyi fetopelvik uyumsuzluk göstergesi sayıp sezaryene geçerken SOGC, uterin distosi varlığında augmentasyonu kabul edilebilir bulur (SOGC No. 226, 2009).
Doğumun kendisinde iki temel ilke vardır: spontan veya asiste makat doğum kabul edilebilirken tekil gebelikte makat ekstraksiyonundan kaçınılır; ve fetüs en azından umbilikus/skapula düzeyine kadar maternal ıkınma çabasıyla çıkmadan doğuma müdahale edilmez — bu noktada suprapubik bası uygulanarak boyun/baş fleksiyonu desteklenir. Gövdeye traksiyon uygulanmaz; traksiyon boynun ve kolların ekstansiyonuna, nukal kollara yol açar (UpToDate, vajinal makat doğum, Eylül 2025).
Bacaklar ekstandüyse diz arkasına bası uygulanıp uyluk gövdeden uzaklaştırılarak ayak çıkarılır (Pinard manevrası). Kollar kendiliğinden doğmazsa fetüs kalça veya kemik pelvisten tutulur — asla abdomenden değil (böbrek/adrenal yaralanması olasıdır) — ve her iki yöne 180° döndürülerek omuzlar sırayla pubik arkın önüne getirilip kollar alınır (Løvset manevrası); başarısız olursa işaret parmağı skapula boyunca kaydırılıp antekubital fossaya sokulur ve önkol yüzün önünden göğse süpürülür. Baş, sefalik doğumdan farklı olarak ekstansiyonla değil fleksiyonla doğar: saç çizgisi görünmüyorsa gövde annenin sakrumuna bakacak şekilde çevrilir, asistan suprapubik bası uygular ve baş Mauriceau-Smellie-Veit manevrası ya da Piper forsepsi ile alınır — hiçbir yöntemin diğerine üstünlüğü kanıtlanmamıştır (UpToDate, vajinal makat doğum, Eylül 2025). Çeneye traksiyon uygulanmaz (temporomandibüler eklem yaralanması riski).
45 derece kuralı: Fetal bacaklar desteklenmelidir, ancak gövde doğum kanalının yatay düzleminden 45 dereceden fazla yukarı kaldırılmamalıdır. Gövde geriye (örneğin annenin karnının üzerine) fazla bükülürse boyun hiperekstansiyonu vertebral arterleri tıkayabilir ve servikal kord nekrozuna yol açabilir; aşağı doğru traksiyonla servikal omurgaya binen aşırı yük de aynı sonucu doğurabilir (UpToDate, vajinal makat doğum, Eylül 2025).
Episiyotomi yalnız gerekliyse ve ancak fetal anüs perinede görünür hâle geldikten sonra yapılır. Süre için kesin bir eşik yoktur: 90 obstetri kitabının taranmasında umbilikus-baş doğumu arası "güvenli" aralık önerileri 5 ile 20 dakika arasında değişiyordu (UpToDate, vajinal makat doğum, Eylül 2025).
Baş takılması makat doğumun en ciddi komplikasyonudur. Preterm fetüs yüksek risklidir: baş çevresi/abdominal çevre oranı term fetüse göre daha büyüktür, bu nedenle kısmen açılmış bir servikste baş sıkışabilir ve kordon basısına bağlı akut asfiksi gelişir. Aynı durum daha büyük bir fetüste, özellikle anne tam açıklık öncesi ıkınmaya başlamışsa da olabilir.
İlk basamak uterin gevşemedir. Hasta McRoberts pozisyonuna alınır ve bir uterin relaksan verilir: beta-adrenerjik agonist (maternal kalp hızı 120/dakikaya ulaşana kadar 50 mcg'lik yavaş intravenöz salbutamol bolusları, kümülatif maksimum 250 mcg; ya da 250 mcg terbutalin subkutan) veya nitrogliserin (50 mcg; gereğinde bir dakikalık aralıklarla tekrarlanabilir, toplam maksimum 250 mcg; 100-200 mcg'lik başlangıç bolusu hipotansiyon riskini artırır). Genel anestezi de uterin ve servikal gevşeme sağlar ancak hasta zaten ameliyathanede değilse etkili olmak için çok geç kalır. Eş zamanlı olarak annenin etkin ıkınması ve suprapubik bası sürdürülür.
Son çare seçenekler ve UpToDate'in duruşu: Maternal ıkınma, suprapubik bası ve uterin gevşeme başarısız olduğunda kalan seçeneklerin tümü anne ve fetüs için anlamlı risk taşır. Dührssen insizyonları (serviksin saat 6, ardından 2 ve 10 yönlerinde kesilmesi; uterin arterlerin inen dallarından uzak durmak için saat 3 ve 9 yönlerinden kaçınılır) alt uterin segmente ve ligamentum latuma uzayarak ağır kanamaya yol açabilir; Zavanelli manevrası ile simfizyotominin güvenliği belirsizdir. UpToDate yazarları, çok az klinisyenin bu işlemler için gerekli deneyime sahip olduğunu belirterek bunların kullanılmamasını önerir (UpToDate, vajinal makat doğum, Eylül 2025).
Preterm makat gelişte doğum şeklini belirleyecek sağlam kanıt sınırlıdır ve mevcut veri neredeyse tümüyle gözlemseldir — çoğu merkezde vajinal doğuran ve sezaryen olan gebeler birbirinden farklı olduğundan önemli artık karıştırıcı etki beklenir. Yine de kabaca bir eğri ortaya çıkar: sezaryenin gözlemsel yararı, gebelik haftası küçüldükçe zayıflar.
| Gebelik haftası | Bulgu |
|---|---|
| <37 hafta | Yedi gözlemsel çalışmalık derlemede (3557 katılımcı) neonatal mortalite sezaryen grubunda daha düşük: %3,8'e karşı %11,5 (havuzlanmış RR 0,63; %95 GA 0,48-0,81) (Bergenhenegouwen 2015, Obstet Gynecol) |
| 26 0/7 – 36 6/7 hafta | Hollanda kohortunda (>8300 gebe) perinatal mortalitede fark yok (%1,3'e karşı %1,5; düzeltilmiş OR 0,97; 0,60-1,57); minör morbiditeler eklendiğinde kompozit sonlanım azaldı (OR 0,77; 0,63-0,93). Alt grupta 28-32 hafta arasında anlamlı azalma |
| <32 hafta | 2024 meta-analizinde (19 gözlemsel çalışma, >16.000 bebek) planlı sezaryen sağkalımı iyileştirmedi (OR 0,87; %95 GA 0,53-1,44) (Unger 2024, AJOG) |
| 23 0/7 – 27 6/7 hafta | Aktif resüsite edilen aşırı pretermlerde sezaryen ölüm olasılığını %41 (OR 0,59; 0,36-0,95; NNT 8) ve ağır intraventriküler kanamayı %49 (OR 0,51; 0,29-0,91; NNT 12) azalttı (Grabovac 2018, BJOG) |
| 22-23 hafta | Kanıt zayıf; bu haftalarda genellikle klasik insizyon gerektiğinden maternal gelecek gebelik riskleri karşı kefeye konur |
Baş takılması bu farkın mekanik açıklamasıdır: 26-29 haftada makat doğuran gebelerin retrospektif incelemesinde baş takılma oranı planlı vajinal doğum grubunda planlı sezaryen grubunun iki katıydı (11/84 [%13]'e karşı 5/85 [%6]); baş takılmasına bağlanan dört neonatal ölümün üçü vajinal doğanlardaydı (UpToDate, makat geliş, Kasım 2025). Vajinal doğum denenecekse membranların olabildiğince bütün bırakılması bu popülasyonda özellikle değerlidir; aşırı preterm doğumlarda gecikmeli kord klemplemesi (1-2 dakika) ayrıca önerilir (UpToDate, makat geliş, Kasım 2025).
Çoğul gebelik, tekil gebelikteki ECV için göreli kontrendikasyon listesinde yer alır ve gelen ikizin (twin A) antepartum ECV'sine ilişkin veri yetersizdir: nonsefalik gelen ikize ECV denenen 23 olguluk sistematik derlemede başarı oranı %57, vajinal doğum oranı %48; sonraki prospektif bir çalışmada twin A'nın versiyonu 18 olgunun 10'unda (%56) başarılıydı (UpToDate, ECV, Şubat 2026).
İkinci ikizin makat gelişi ise kökten farklı bir durumdur — çünkü birinci ikiz vajinal doğduğunda pelvis "denenmiş", serviks tam açıktır. Bu nedenle tekil gebelikte üzerinde uzlaşıyla kaçınılan footling makat doğum/ekstraksiyon, ikinci ikizde uygulanabilir. Kabul edilebilir yaklaşımlar intrapartum ECV ve makat ekstraksiyonudur; makat ekstraksiyonunun ECV'ye kıyasla daha yüksek başarılı vajinal doğum oranıyla ilişkili olabileceği bildirilmiştir (UpToDate, vajinal makat doğum, Eylül 2025).
İkinci ikiz transvers veya oblik duruştaysa klasik yöntem internal podalik versiyondur: uygulayıcı uterusa girip bir veya iki ayağı kavrar, fetüsü longitudinal makat duruşuna getirir ve ardından makat ekstraksiyonu yapar. Danimarka ulusal kayıtlarına dayanan retrospektif kohortta (≥34 hafta, 457 doğum) internal podalik versiyon ve makat ekstraksiyonu uygulanan 39 olgu, ikinci ikiz için sezaryen yapılan 418 olguya kıyasla daha düşük asfiksi oranı ve daha az mekanik ventilasyon gereksinimi gösterdi; Apgar ve kord pH değerleri anlamlı fark göstermedi. 39 girişimin 30'u beş yıldan fazla deneyimli obstetrisyenlerce yapılmıştı — yazarlar işlemin kaybolmakta olan bir beceri olduğunu vurgular (Jonsdottir 2014, Acta Obstet Gynecol Scand).
Son güncelleme: . Kılavuz numaraları ve yayın yılları güncel kataloglarla doğrulanmıştır.