Plasenta previa ve plasenta akreta spektrumunun tanımı, risk katmanlandırması, ultrasonografik tanı eşikleri, multidisipliner antenatal yönetim, doğum zamanlaması ve sezaryen histerektomi ilkeleri için kanıta dayalı klinik derleme (ACOG/SMFM, RCOG, FIGO, UpToDate).
⚕️ Hedef kitle: Bu klinik derleme hekim ve sağlık profesyonellerine yöneliktir; güncel literatür ve kılavuzların eğitim amaçlı özetidir. Klinik kararlar hastaya özgü değerlendirme ve yürürlükteki kurumsal protokollerle verilmelidir.
Plasenta previa, plasentanın internal servikal os'u örtmesidir. Güncel terminolojide (RCOG GTG 27a, 2018; ISUOG) plasentanın alt kenarı internal os'tan 20 mm'den daha yakın ancak os'u örtmüyorsa "düşük yerleşimli plasenta" (low-lying), os'u tam örtüyorsa "previa" olarak adlandırılır. Önceki kuşağın "total/parsiyel/marjinal previa" sınıflaması, ölçüme dayalı bu iki kategori lehine terk edilmiştir.
Plasenta akreta spektrumu (PAS), plasental villusların miyometriuma anormal derinlikte tutunmasını tanımlar. Histopatolojik üçlü tablo: akreta (desidua bazalisin yokluğunda villuslar yüzeyel miyometriuma tutunur), inkreta (villuslar miyometriumu invaze eder) ve perkreta (invazyon serozayı aşar, komşu organlara ulaşır). "Morbidly adherent placenta" terimi yerine PAS tercih edilir (ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus No. 7, 2018, reaffirmed 2021; PMID 30461695).
FIGO klinik sınıflaması cerrahi-patolojik bulguları derecelendirir (Jauniaux ve ark., Int J Gynaecol Obstet 2019;146(1):20–24; PMID 31173360):
Klinik açıdan en kritik ayrım, yalnızca yapışık (Grade 1) ile invaziv (Grade 2–3) formlar arasındadır; çünkü cerrahi planlama, kan kaybı beklentisi ve organ yaralanması riski bu eksen üzerinde belirgin biçimde değişir.
PAS insidansı, sezaryen oranlarındaki artışla paralel yükselmektedir; çağdaş popülasyon verilerinde aralık yaklaşık 1/272 ile 1/500 gebelik (%0,15–0,94) arasında bildirilmektedir (FIGO 2019; Bonanni ve ark., JAMA Netw Open 2025;8(7):e2521909, PMID 40679824). Plasenta previa term gebeliklerin yaklaşık %0,5'inde görülür. İkinci trimesterde saptanan düşük yerleşimli plasentaların büyük kısmı alt uterin segmentin uzamasıyla term'e dek "göç eder" (plasental migrasyon); previa kalıcılığı genellikle %10 veya altındadır ve erken gebelikteki plasenta–os mesafesi ile orantılıdır.
PAS için en güçlü risk faktörü önceki sezaryen ile mevcut previanın birlikteliğidir. Silver ve ark.'nın çok-merkezli kohortu (Obstet Gynecol 2006;107(6):1226–1232), previa varlığında akreta riskinin sezaryen sayısıyla katlanarak arttığını gösteren temel veriyi sağlamıştır.
| Sezaryen sayısı | Previa varken akreta riski |
|---|---|
| 1. (ilk) sezaryen | %3 |
| 2. sezaryen | %11 |
| 3. sezaryen | %40 |
| 4. sezaryen | %61 |
| ≥5. sezaryen | %67 |
Previa yokken akreta riski tüm sezaryen sayılarında %1'in altında kalır (1.–6. sezaryen için %0,24–%6,74 aralığında, en yüksek değer çok sayıda sezaryende). Diğer risk faktörleri arasında önceki uterin cerrahi (miyomektomi, küretaj, histeroskopik girişim), in vitro fertilizasyon/yardımcı üreme teknikleri, ileri anne yaşı, multiparite, Asherman sendromu ve sezaryen skar gebeliği öyküsü yer alır (ACOG/SMFM OCC No. 7, 2018). Bu profil, klinik pratikte basit ama güçlü bir kuralı ortaya koyar: previa + en az bir önceki sezaryen birlikteliği, kanıtlanana dek PAS varsayımıyla yönetilmelidir.
En kabul gören mekanizma, endometriyal–miyometriyal arayüzün defektidir — tipik olarak önceki sezaryen skarı. Bu bölgede normal desidualizasyon başarısız olur; villuslar desidua bariyeri olmadan miyometriuma anormal derinlikte tutunur ve trofoblast infiltrasyonu derinleşir. Sekonder olarak alt uterin segmentte (LUS) belirgin neovaskülarizasyon ve uteroplasental vasküler remodeling gelişir; bu damarsal yeniden yapılanma, hem görüntülemedeki bulguların hem de cerrahideki masif kanama eğiliminin altında yatar.
İki dimensiyonel gri-skala ve Doppler markerlarının patofizyolojiye bağlanması, tanısal değeri belirgin biçimde artırmıştır. Adu-Bredu ve ark. (Ultrasound Obstet Gynecol 2025;65(1):85–93; PMID 39676233), LUS remodeling bulgularının hem yüksek-dereceli PAS (%91,8) hem de uterin skar dehissensinde (%87,0) ortak görüldüğünü ve ikisini ayırt etmediğini; buna karşın anormal vaskülarite (uteroplasental vasküler remodeling + serozal hipervaskülarite) bulgularının yüksek-dereceli PAS'a özgü olduğunu göstermiştir (uteroplasental remodeling tam pozitifken yüksek-dereceli PAS için aOR 116,0; %95 GA 15,3–878,3; AUC 0,90; duyarlılık %89,6, özgüllük %90,0). Bu ayrım pratikte önemlidir: skar dehissensi tek başına histerektomi gerekçesi değilken, anormal vaskülariteyle birlikte yüksek-dereceli PAS, planlı sezaryen histerektomiyi gündeme getirir.
Tanının birinci basamağı, tüm yürürlükteki kılavuzlarda ultrasonografidir. Previa veya düşük yerleşimli plasenta ile en az bir önceki sezaryeni olan her gebe, PAS açısından hedefe yönelik USG ile değerlendirilmelidir. İkinci trimester ana zamanlamadır; bazı kılavuzlar birinci trimesterde tarama başlatmayı önerir. Transabdominal ile transvajinal yaklaşımın birlikte kullanımı, plasenta–os ilişkisini ve uterovezikal arayüzü en iyi gösterir. Standart marker tanımları SMFM Ultrasound Marker Task Force tarafından AIUM/ACR/GOHO ile birlikte, ACOG ve ISUOG desteğiyle uzlaştırılmıştır (Shainker ve ark., Am J Obstet Gynecol 2021;224(1):B2–B14).
| Modalite | Marker | Açıklama |
|---|---|---|
| 2D gri-skala | Plasental lakünalar | Düzensiz, büyük, turbulan akımlı boşluklar (Finberg grade 3 anlamlı); duyarlılık ~%77 |
| "Clear zone" kaybı | Retroplasental hipoekoik zonun kaybolması; duyarlılık ~%66 | |
| Miyometrial incelme | <1 mm + seroza protrüzyonu / plasental "bulge" (uterin kontur dışına taşma) | |
| Mesane çizgisi düzensizliği | Uterovezikal arayüzde kesinti; eksofitik kitle = perkreta; duyarlılık ~%50 | |
| Renkli Doppler | Uterovezikal / subplasental hipervaskülarizasyon | Anormal damarsal yoğunlaşma |
| Köprüleşen (bridging) damarlar | Plasentadan çıkıp dikey seyreden damarlar | |
| Laküna besleyici damarlar | Yüksek hızlı akım (>15 cm/s); renkli Doppler bulguları duyarlılık ~%91 |
Birleşik USG performansı yüksektir: duyarlılık yaklaşık %90,7, özgüllük yaklaşık %96,9 (Bonanni ve ark. 2025 sistematik derlemesi, PMID 40679824). Kritik bir uyarı: normal USG, PAS'ı dışlamaz; klinik risk faktörleri görüntüleme kadar prediktiftir, dolayısıyla yüksek riskli bir gebede markerların olmaması yanlış güven vermemelidir (ACOG/SMFM OCC No. 7). Birinci trimesterde düşük/skar düzeyi gestasyonel kese implantasyonu ve sezaryen skar gebeliği (CSP), PAS'ın erken devamı olarak kabul edilir ve erken uyarı işareti sayılır.
MRI rutin değildir; seçilmiş senaryolarda değerlidir: posterior yerleşimli plasenta, USG'nin belirsiz kaldığı olgular ve invazyon derinliği ile parametriyal/mesane yayılımının cerrahi öncesi haritalanması. T2 ağırlıklı görüntülerde intraplasental koyu T2 bantları, uterin "bulging", plasental heterojenite, fokal miyometriyal kesinti ve anormal vaskülarite aranır. MRI'ın USG'ye üstünlük sağladığı gösterilmemiştir; performansı büyük ölçüde merkez deneyimine bağlıdır ve kontrast kullanımı, optimal zamanlama ile anterior düşük plasentadaki rolü konusunda kılavuzlar henüz birleşmemiştir (Bonanni ve ark. 2025).
PAS yönetiminde sonuçları belirleyen en güçlü ve kılavuzlar arasında tam uzlaşı bulunan (%100) öneri, hastanın deneyimli multidisipliner bir referans merkezine (Level III/IV maternal bakım) yönlendirilmesidir (Bonanni ve ark. 2025, PMID 40679824). En iyi sonuçlar, doğum kanama veya eylem başlamadan, plasental disrüpsiyondan kaçınılarak ve planlı koşullarda yapıldığında elde edilir; planlı cerrahi ile acil cerrahi arasında kan kaybı ve morbidite belirgin biçimde farklıdır.
Zorunlu ekip bileşenleri: maternal-fetal tıp/obstetri, obstetrik anestezi, deneyimli pelvik cerrah, üroloji, girişimsel radyoloji, neonatoloji ve hematoloji/transfüzyon tıbbı. Altyapı tarafında yerinde erişkin ve neonatal yoğun bakım, masif transfüzyon protokolü kapasiteli kan bankası ve intraoperatif hücre kurtarma (cell salvage) bulunmalıdır. Doğum öncesi 37 0/7 hafta öncesinde planlanan olgularda fetal akciğer maturasyonu için antenatal kortikosteroid, doğum penceresine zamanlanarak (tipik olarak 34. hafta civarı) uygulanır.
Bonanni ve ark.'nın 14 kılavuzu karşılaştıran derlemesi, antenatal yönetim önerilerinin yüksek (%88,9) uyum gösterdiğini; buna karşılık anemi/demir desteği ve tromboprofilaksi stratejilerinde kanıtın yetersiz ve öneriler arasında değişkenliğin yüksek olduğunu (postnatal demir ve VTE profilaksisinde %57,1 yetersiz kanıt) ortaya koymuştur. Pratikte preoperatif hemoglobin optimizasyonu standart kabul edilir; demir replasmanı ve tromboprofilaksi kararları kurumsal protokole bırakılır.
Komplike olmayan, stabil PAS'ta planlı doğum için ACOG/SMFM OCC No. 7 34 0/7 – 35 6/7 hafta (geç preterm) penceresini önerir. SMFM ayrı yayınında 34 0/7 – 37 0/7 hafta aralığına dek esneklik tanımlar; RANZCOG (C-Obs 20, 2023), RCOG ve SOGC çoğunlukla 34–35 6/7 hafta penceresinde uzlaşır, bir kısmı 37 haftaya dek uzatmaya açıktır. Kanama, eylem, erken membran rüptürü veya preeklampsi gibi endikasyonların varlığında daha erken acil doğum yapılır; PAS'lı hastaların yaklaşık %32'si 36. hafta öncesinde endikasyonla (en sık neden, %65 ile kanama) doğurmaktadır (Rosenthal ve ark., Am J Obstet Gynecol 2025;233(3):201.e1–11; PMID 39983888).
Güncel kanıt — geç doğum seçilmiş olguda uygulanabilir: Rosenthal ve ark.'nın 202 hastalık kohortunda (AJOG 2025; PMID 39983888), başka endikasyonu olmayan stabil PAS'ta hastaya coğrafi olarak yakın özelleşmiş bir merkezde doğumun 36 0/7 haftadan sonrasına planlı geciktirilmesi, maternal sonuçları kötüleştirmeden neonatal sonuçları iyileştirdi (geç grupta daha az NICU yatışı, RDS ve mekanik ventilasyon; medyan 37 hf vs erken grup 35 hf). PAS şiddeti gruplar arasında farklı değildi. Bu veri, dar 34–35 6/7 penceresinin tek-tip uygulanmasını tartışmaya açan merkez-bağımlı bir bulgudur; henüz bir kılavuz değişikliği değildir ve yalnızca tüm acil endikasyonların yokluğunda, hızlı cerrahi erişimin güvence altında olduğu merkezlerde değerlendirilmelidir.
En geniş kabul gören yaklaşım, planlı sezaryen histerektomidir: fetus doğurulduktan sonra plasenta yerinde bırakılır, çıkarma denemesi yapılmaz. Plasentanın manuel veya zorlu çıkarılması masif kanamayı tetikler ve önerilmez. Bonanni ve ark. (PMID 40679824), cerrahi prensiplerde kılavuzlar arası yüksek uyum (%88,9) bulunan ortak öğeleri tanımlamıştır:
Uzlaşı olmayan alanlar arasında anestezi seçimi (genel vs rejyonel — olguya göre), cilt insizyonu tipi ve profilaktik üreteral stent kullanımı yer alır. Bir çalışmada stent genitoüriner yaralanma olasılığını yaklaşık %80 azaltmış (PMID 36201777), başka bir çalışmada ise koruyucu fayda gösterememiş ve daha fazla postoperatif ürolojik komplikasyonla ilişkilendirilmiştir (PMID 37403369); kanıt karışıktır. Profilaktik internal iliak/uterin arter balon oklüzyonunun rutin yararı da kanıtlanmış değildir.
Konservatif (uterus-koruyucu) yönetim, seçilmiş olgularda — özellikle fokal/santral hastalıkta tek-aşamalı rezeksiyon mümkün olduğunda — plasentanın in situ bırakılması biçiminde uygulanabilir. Adjuvan metotreksat önerilmez. Bu yaklaşım fertilite koruma isteyen, hemodinamik stabil ve deneyimli merkezdeki hastalar içindir; rekürren PAS riski ve gelecekteki gebelik oranları için kanıt yetersizdir (konservatif tekniklerde %33,3 yetersiz kanıt; Bonanni ve ark. 2025). Cerrahi morbidite — sistektomi, barsak/üreter yaralanması, masif transfüzyon, yoğun bakım ihtiyacı — önceki sezaryen sayısıyla orantılı olarak artar (Silver ve ark. 2006).
Kanama yönetimi, kılavuzlarda kanıtın en zayıf olduğu alandır (Bonanni ve ark. 2025'te %55,6 yetersiz kanıt); önerilerin çoğu uzman görüşüne ve gebe olmayan popülasyondan ekstrapolasyona dayanır. Buna karşın traneksamik asit için sağlam randomize kanıt mevcuttur. WOMAN çalışması (Lancet 2017;389(10084):2105–2116; PMID 28980954), 21 ülkeden 20.060 kadında, doğum sonu kanamada 1 g TXA IV (100 mg/mL, 10 dakikada); kanama 30 dakika sonra sürer veya 24 saat içinde tekrarlarsa ikinci 1 g doz rejimini değerlendirmiştir. TXA, kanamadan ölümü %1,9'dan %1,5'e düşürmüş (p=0,045) ve fayda, doğumdan sonraki ilk 3 saat içinde verildiğinde en yüksek olmuştur (%1,7 → %1,2; p=0,008); 3 saatten sonra anlamlı yarar görülmemiştir. WHO ve FIGO, TXA'nın doğum sonu kanama tanısı konur konmaz ve doğumdan sonra ≤3 saat içinde uygulanmasını önerir.
Eşlik eden temel ilkeler: dengeli oranda masif transfüzyon protokolü (örneğin 1:1:1 eritrosit:plazma:trombosit), fibrinojen replasmanı (kriyopresipitat/konsantre; hedef >2 g/L), kalsiyum desteği ve hipoterminin önlenmesi; PAS'ta intraoperatif hücre kurtarma önerilir. Girişimsel radyoloji seçenekleri (profilaktik internal iliak/uterin arter balon oklüzyonu veya seçilmiş yüksek-dereceli olgularda infrarenal Zon III'te resüsitatif endovasküler aortik balon oklüzyonu — REBOA) kan kaybını azaltmada kullanılabilir; rutin değildir, kaynak ve merkez bağımlıdır, randomize kanıtı sınırlıdır. Previa'ya bağlı (PAS dışı) kanamada uterin/internal iliak arter ligasyonu ve kompresyon sütürleri basamaklı olarak denenirken, PAS'ta tanım gereği erken histerektomiye geçilir.
Son güncelleme: . Kılavuz numaraları ve yayın yılları güncel kataloglarla doğrulanmıştır.