Spontan preterm doğumun tahmini ve önlenmesinden akut preterm eylemin yönetimine kadar; servikal uzunluk, fetal fibronektin, vajinal progesteron, serklaj, antenatal kortikosteroid, magnezyum sülfat nöroproteksiyonu ve tokoliz için doz düzeyinde, kanıta dayalı bir klinik derleme.
⚕️ Hedef kitle: Bu klinik derleme hekim ve sağlık profesyonellerine yöneliktir; güncel literatür ve kılavuzların eğitim amaçlı özetidir. Klinik kararlar hastaya özgü değerlendirme ve yürürlükteki kurumsal protokollerle verilmelidir.
Preterm doğum, gebeliğin 20 0/7 ile 36 6/7 haftaları arasında gerçekleşen doğum olarak tanımlanır; preterm eylem ise düzenli uterin kontraksiyonların eşlik ettiği servikal değişikliklerle (silinme ve/veya açılma) karakterizedir. ABD'de her 10 yenidoğandan yaklaşık 1'i preterm doğmakta ve bu bebekler perinatal mortalitenin yaklaşık dörtte üçünden ve uzun dönem nörolojik morbiditenin yarısından fazlasından sorumlu tutulmaktadır (ACOG Practice Bulletin No. 234, 2021). Spontan preterm doğumların yaklaşık yarısı spontan preterm eylemi, dörtte biri membranların preterm prematür rüptürünü (PPROM) izler; kalan dörtte biri maternal veya fetal endikasyonlarla planlanan (tıbbi endikasyonlu) doğumlardır.
Gestasyonel yaşa göre klinik anlamlı alt gruplar şöyledir: aşırı preterm (<28 hafta), çok preterm (28 0/7–31 6/7 hafta), orta preterm (32 0/7–33 6/7 hafta) ve geç preterm (34 0/7–36 6/7 hafta). Morbidite ve mortalite gestasyonel yaş azaldıkça katlanarak artar; bu nedenle her bir tam haftalık gebelik uzaması, özellikle 24–32 haftalar arasında neonatal sonuçlar açısından belirgin yarar sağlar.
Spontan preterm doğum tek bir hastalık değil, ortak bir son yola (prematür miyometriyal aktivasyon, servikal yetmezlik ve desidual-koryonik membran ayrışması) yönelen heterojen bir sendromdur. Başlıca patofizyolojik yolaklar arasında intrauterin enfeksiyon/inflamasyon, desidual kanama (abrupsiyon), patolojik uterin distansiyon (çoğul gebelik, polihidramnios), servikal yetmezlik ve maternal-fetal stres kaynaklı erken hipotalamus-hipofiz-adrenal aks aktivasyonu yer alır (ACOG PB 234, 2021).
En güçlü öngörücü risk faktörü önceki spontan preterm doğum öyküsüdür; bu öykü olan kadınlarda tekrarlama riski belirgin olarak artar. Diğer önemli risk faktörleri kısa servikal uzunluk (orta trimester transvajinal ultrasonografide), çoğul gebelik, geçirilmiş servikal cerrahi (konizasyon, LEEP), uterin anomaliler, kısa gebelikler arası süre, düşük maternal vücut kitle indeksi, sigara kullanımı, genitoüriner enfeksiyonlar ve sosyoekonomik dezavantajlardır. Buna karşın preterm doğumların önemli bir kısmı bilinen risk faktörü olmayan kadınlarda görülür; bu da popülasyon temelli taramanın sınırlılığını açıklar.
Spontan preterm doğum tahmininde iki temel araç öne çıkar: transvajinal servikal uzunluk ölçümü ve fetal fibronektin (fFN).
Orta trimesterde (genellikle 16–24 hafta) transvajinal ultrasonografide ölçülen kısa serviks, spontan preterm doğum riskinin güçlü ve nicelenebilir bir belirtecidir; servikal uzunluk kısaldıkça risk doğrusal olmayan biçimde artar (ACOG PB 234, 2021). Tekil gebeliklerde 24 haftadan önce ≤25 mm servikal uzunluk, müdahale eşiği olarak yaygın kabul görür. Semptomatik (kontraksiyonu olan) hastalarda ise 34 haftadan önce 30 mm'nin altındaki servikal uzunluk artmış preterm doğum riskine işaret ederken, ≥30 mm uzunluk yüksek negatif öngörü değerine sahiptir ve gereksiz hastane yatışını önler (UpToDate, "Preterm labor: Clinical findings", 2025).
fFN, desidual-koryonik arayüzde bulunan ekstrasellüler matriks proteinidir; bu arayüzün bozulması fFN'nin servikovajinal sekresyonlara salınmasına yol açar. Kalitatif testte ≥50 ng/mL değer, intakt membranı olan, servikal açıklığı <3 cm ve belirgin vajinal kanaması olmayan, 22 0/7–34 6/7 haftalar arasındaki hastalarda pozitif kabul edilir ve yedi gün içinde doğum riski artışıyla ilişkilidir. fFN'nin en değerli özelliği yüksek negatif öngörü değeridir: negatif sonuç, yedi gün içinde doğumu büyük ölçüde dışlar (UpToDate, 2025). Ancak fFN'nin tek başına, servikal uzunluk ve diğer faktörler dikkate alınmadan kullanımı hastane yatış veya preterm doğum oranlarını azaltmamaktadır; bu nedenle güncel yaklaşım fFN'yi servikal uzunluğu ara değerde (örneğin 20–29 mm) olan seçilmiş semptomatik hastalarda kullanmaktır. Koitus (önceki 24 saat içinde), grossly kanlı örnek ve dijital servikal muayene yanlış pozitifliğe yol açabilir.
Tekil gebelikte orta trimesterde sonografik olarak saptanan kısa serviks varlığında vajinal progesteron, preterm doğumu ve advers perinatal sonuçları anlamlı olarak azaltır. Bireysel hasta verilerine dayalı meta-analizde vajinal progesteron, 33 haftadan önce preterm doğum riskini belirgin biçimde düşürmüştür (RR 0,62; %95 GA 0,47–0,81), çocukluk dönemi nörogelişimi üzerinde gösterilebilir olumsuz etki olmaksızın (Romero ve ark., AJOG 2018, PMID 29157866). Geniş kapsamlı EPPPIC bireysel hasta verisi meta-analizi de tekil gebeliklerde vajinal progesteronun, kısa serviksi ve/veya önceki preterm doğum öyküsü olan kadınlarda preterm doğumu azalttığını desteklemiştir (EPPPIC, Lancet 2021).
Servikal serklaj üç klinik senaryoya göre endike olabilir (ACOG Practice Bulletin No. 142, 2014):
Önceki preterm doğum öyküsü olan ve vajinal progesteron alan hastada serviks kısalmaya devam ederse serklaj eklenmesi bireysel olarak değerlendirilir; iki müdahalenin rutin kombinasyonu için yüksek kanıt sınırlıdır.
Şüpheli (tehdit edici) preterm eylem, gebelikte hastaneye yatışın en sık nedenlerindendir; ancak tokolitik tedavi almasa bile bu hastaların yaklaşık %50'si term doğum yapar (UpToDate, 2025). Bu nedenle gerçek preterm eylemi doğru ayırt etmek, hem etkili müdahaleleri zamanında uygulamak hem de gereksiz girişimlerden kaçınmak açısından kritiktir.
Tanısal değerlendirme; düzenli kontraksiyonların belgelenmesini, steril spekulum muayenesini (membran rüptürü ve servikal açıklığın değerlendirilmesi, gerekirse fFN örneklemesi), transvajinal servikal uzunluk ölçümünü, fetal prezentasyon ve amniyotik sıvı için obstetrik ultrasonografiyi ve son beş hafta içinde yapılmadıysa GBS kültürünü içerir. Servikal açıklık ≥3 cm ise tanı desteklenir ve ek test gerekmez; <3 cm olduğunda servikal uzunluk (ve seçilmiş olgularda fFN) tanısal belirsizliği azaltmaya yardımcı olur. Tanı konan <34 haftalık gebeliklerde dört temel müdahale gündeme gelir: antenatal kortikosteroid, kısa süreli tokoliz, gerektiğinde GBS profilaksisi ve <32 haftada magnezyum sülfat nöroproteksiyonu; ileri neonatal bakım gerekiyorsa maternal transfer.
Antenatal kortikosteroid, preterm doğum riski olan gebeliklerde mevcut en önemli antenatal tedavidir. Yirmiyi aşkın randomize çalışma, ACS'nin respiratuvar distres sendromu (RDS) insidansını ve şiddetini azalttığını, neonatal mortaliteyi düşürdüğünü, ayrıca intraventriküler kanama (İVK) ve nekrotizan enterokolit oranlarını azalttığını göstermiştir (Cochrane, McGoldrick ve ark., 2020, CD004454.pub4, PMID 33368142). Güncel Cochrane güncellemesi, tek kür ACS'nin perinatal ölüm, neonatal ölüm ve RDS riskini azalttığını, İVK riskini olasılıkla düşürdüğünü doğrulamaktadır.
ACS, preterm doğumun önümüzdeki 1–7 gün içinde gerçekleşmesinin yüksek olasılıkla beklendiği durumlarda uygulanmalıdır; maksimum etki ilk dozdan 24 saat–7 gün sonra ortaya çıkar, <24 saatte etki eksiktir ve 7 günden sonra azalır (UpToDate, "Antenatal corticosteroid therapy", 2026). Betametazon ve deksametazon arasında net üstünlük gösterilmemiştir; her ikisi de plasental 11β-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 tarafından sınırlı metabolize edilir ve maksimum fetal etkiye ulaşır.
| İlaç / Durum | Doz ve uygulama | Not |
|---|---|---|
| Betametazon | 12 mg IM, 24 saat arayla 2 doz | Tercih edilen rejim; her ampul 3 mg sodyum fosfat + 3 mg asetat |
| Deksametazon | 6 mg IM, 12 saat arayla 4 doz | Daha hızlı başlangıç, kısa etki; oral kullanımdan kaçının |
| Standart endikasyon | 24 0/7 – 33 6/7 hafta, 7 gün içinde preterm doğum riski yüksek | ACOG CO 713; 22 0/7–23 6/7 haftada aktif neonatal yönetim planlanıyorsa düşünülebilir |
| Geç preterm (seçili) | 34 0/7 – 36 6/7 hafta, 7 gün içinde yüksek riskli tekil gebelik | SMFM/ACOG (ALPS verisi); diyabet, çoğul gebelik ve önceden ACS alanlar hariç tutulmalı; neonatal hipoglisemi riski ↑ |
| Tekrar (kurtarma) kür | <34 0/7 hafta; önceki kürden >14 gün geçmiş; tek doz 12 mg betametazon makul | ACOG; çoklu tekrar kürlerden (>1) kaçınılır (SGA ve plasenta ağırlığı azalması riski) |
Geç preterm dönemde (34 0/7–36 6/7 hafta) ACS kullanımı tartışmalıdır: ALPS çalışmasında ciddi solunum morbiditesinde azalma gösterilse de, sağkalım yararı yoktur, mutlak respiratuvar yarar daha düşüktür ve neonatal hipoglisemi riski anlamlı olarak artar (RR 1,61; %95 GA 1,16–2,12). Uzun dönem nöropsikiyatrik etkilere ilişkin kaygılar nedeniyle bazı uzmanlar bu pencerede ACS'yi yalnızca yüksek riskli, özellikle planlı sezaryen adaylarıyla sınırlı tutar ve paylaşımlı karar verme önerir (UpToDate, 2026). Diyabetik gebelerde ACS gerektiğinde verilebilir ancak sekonder hiperglisemi yakından izlenmeli ve tedavi edilmelidir; steroidin glukoz üzerindeki etkisi ilk dozdan ~12 saat sonra başlar ve beş güne kadar sürebilir.
Doğum öncesi magnezyum sülfat uygulaması, 32 haftadan önce doğan çok/aşırı preterm yenidoğanlarda serebral palsiyi ve serebral palsi ile ölümün bileşik riskini azaltır (ACOG Committee Opinion No. 455, 2010; CO 652 "Magnesium Sulfate Use in Obstetrics", 2016). Güncel Cochrane sistematik derlemesi bu yararı doğrulamakta; magnezyum sülfatın iki yaşa kadar serebral palsiyi ve ölüm veya serebral palsi bileşik sonucunu azalttığını, ayrıca ağır intraventriküler kanamayı olasılıkla düşürdüğünü bildirmektedir (Shepherd, Crowther ve ark., Cochrane 2024, CD004661.pub4, PMID 38726883). Nöroproteksiyon sağlayan minimum uygulama süresi bilinmemekle birlikte 24 saatten kısadır.
Magnezyum, N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör blokajı ve anti-inflamatuvar etkiler aracılığıyla nöroproteksiyon sağlar. Nöroproteksiyon amacıyla yaygın bir rejim 4 g IV yükleme ± 1 g/saat idame (minimal doz yaklaşımı; ACOG CO 455) şeklindedir. MgSO4 myastenia gravis ve önemli miyokardiyal yetmezlik/ileti kusurunda kontrendikedir; böbrek fonksiyon bozukluğunda idame dozu azaltılmalı veya kesilmelidir, çünkü magnezyum böbrekle atılır. İzlem klinik (derin tendon refleksleri, solunum hızı, idrar çıkışı) olarak yapılır; rutin serum düzeyi gerekmez (yenidoğan/renal yetmezlik dışında). Yaşamı tehdit eden toksisitede (kardiyak/respiratuvar baskılanma) antidot kalsiyum glukonat 1 g IV (5–10 dakikada)'dır.
Tokolizin amacı doğumu durdurmak değil; ACS'nin tam etkisine ulaşması, gerektiğinde uygun düzeyde neonatal bakım veren bir merkeze maternal transferin sağlanması ve nöroproteksiyon için magnezyumun uygulanabilmesi amacıyla doğumu 48 saate kadar geciktirmektir (UpToDate, "Inhibition of acute preterm labor", 2025). Tokolitikler 48 saatlik gecikmede plaseboya üstündür; idame tokoliz ise etkisizdir. İlaç seçimi etkinlik, güvenlik ve gestasyonel yaşa göre yapılır.
| Ajan | Doz | Tercih edilen GA | Başlıca kontrendikasyon / uyarı |
|---|---|---|---|
| İndometazin (COX inhibitörü) | 50–100 mg yükleme (oral/rektal), ardından 25 mg oral her 4–6 saatte (maks. 200 mg/gün); ≤72 saat | Yalnızca <32 0/7 hafta | >32 0/7 haftada KONTRENDİKE (duktus arteriozus konstriksiyonu, oligohidramnios); ayrıca trombosit disfonksiyonu, karaciğer/böbrek bozukluğu, GİS ülseri, aspirin aşırı duyarlılığı |
| Nifedipin (kalsiyum kanal blokeri) | 20–30 mg oral yükleme, ardından 10–20 mg oral her 3–8 saatte (maks. 180 mg/gün); ≤48 saat | <32 hafta (indometazin kontrendike ise) ve 32 0/7–34 0/7 hafta (birinci basamak) | Hipotansiyon, preload-bağımlı kardiyak lezyon; MgSO4 ile birlikte sinerjik baskılanma (nadiren ciddi) |
| Terbutalin (beta-agonist) | 0,25 mg SC her 20–30 dakikada (en fazla 4 doz veya tokoliz sağlanana dek); ≤48–72 saat | Diğerleri kontrendike ise alternatif | FDA: uzamış (>48–72 saat) kullanım ve oral terbutalin önerilmez (ciddi maternal kardiyak olay/ölüm riski); taşikardiye duyarlı kalp hastalığı, kontrolsüz hipertiroidi |
| Atosiban (oksitosin reseptör antagonisti) | 6,75 mg IV bolus → 300 mcg/dk (3 saat) → 100 mcg/dk (≤45 saat) | Avrupa'da kullanılır | ABD'de FDA onayı yoktur; mutlak kontrendikasyon bildirilmemiştir |
Güncel yaklaşımda <32 0/7 hafta için birinci basamak indometazindir (eşzamanlı magnezyum nöroproteksiyonuyla uyumlu); kontrendikasyon varsa nifedipin tercih edilir. ≥32 0/7 ve ≤34 0/7 hafta arasında, indometazinin bu gestasyonel yaşta duktus arteriozus üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle birinci basamak nifedipindir (UpToDate, 2025). İndometazinin duktal konstriksiyon riski 31–32 haftadan sonra ve 48 saati aşan kullanımda belirgin artar; bu nedenle 32 0/7 haftadan sonra kullanılmaz ve süresi 72 saatle sınırlanır. Tokolizin mutlak kontrendikasyonları arasında intrauterin fetal ölüm, letal fetal anomali, fetal durum bozukluğu, ağır preeklampsi/eklampsi, maternal kanama ile hemodinamik instabilite, koryoamniyonit ve ilaca özgü kontrendikasyonlar yer alır. Magnezyum sülfat birincil tokolitik olarak rutin önerilmez; ancak nöroproteksiyon amacıyla verildiğinde kısa süreli tokolitik etki sağlayabilir.
Preterm eylemli, son beş hafta içinde negatif GBS kültürü olmayan hastalarda, erken başlangıçlı neonatal grup B streptokok (GBS) hastalığına karşı intrapartum antibiyotik profilaksisi başlanır (ACOG Committee Opinion No. 797, 2020). GBS kültürü gönderilir; sonuç beklenirken preterm eylemde profilaksi başlatılır. Profilaksi, doğumdan en az 4 saat önce başlandığında en etkilidir. Tercih edilen ajan penisilin G: 5 milyon ünite IV başlangıç dozu, ardından 2,5–3 milyon ünite IV her 4 saatte bir doğuma kadar'dır; ampisilin 2 g IV başlangıç, ardından 1 g her 4 saatte kabul edilebilir bir alternatiftir (UpToDate, "Prevention of early-onset GBS disease", 2024).
| Durum | Ajan ve doz |
|---|---|
| Alerji yok (tercih) | Penisilin G 5 milyon U IV, sonra 2,5–3 milyon U IV her 4 saatte |
| Alerji yok (alternatif) | Ampisilin 2 g IV, sonra 1 g IV her 4 saatte |
| Düşük riskli penisilin alerjisi (anafilaksi riski yok) | Sefazolin 2 g IV, sonra 1 g IV her 8 saatte |
| Anafilaksi riski + klindamisine duyarlı | Klindamisin 900 mg IV her 8 saatte (duyarlılık + indüklenebilir direnç negatif ise) |
| Anafilaksi riski + klindamisine dirençli/bilinmiyor | Vankomisin (ACOG: 20 mg/kg IV her 8 saatte, tek doz maks. 2 g) |
Eritromisin, GBS direnç oranlarının yüksekliği nedeniyle (ABD verilerinde ~%55) profilakside önerilmez; klindamisin kullanımı duyarlılık testine bağlıdır ve eritromisin direnci varsa indüklenebilir klindamisin direnci için D-zon testi yapılmalıdır. Acil sezaryen, ≥4 saatlik profilaksiyi sağlamak için geciktirilmemelidir.
Preterm doğumun beklendiği durumlarda, özellikle <32 hafta veya beklenen düşük doğum ağırlığı olgularında, uygun düzeyde yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan bir üçüncü basamak merkeze antepartum (in utero) maternal transfer, postnatal neonatal transferden daha iyi sonuçlarla ilişkilidir ve tokolizle kazanılan zamanın temel kullanım amaçlarından biridir.
Son güncelleme: . Kılavuz numaraları ve yayın yılları güncel kataloglarla doğrulanmıştır.