Gebelik ve lohusalık döneminde derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskinin değerlendirilmesi, risk skorlamasına dayalı tromboprofilaksi seçimi, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) dozlama ilkeleri ve peripartum yönetim için kanıta dayalı bir klinik derleme.
⚕️ Hedef kitle: Bu klinik derleme hekim ve sağlık profesyonellerine yöneliktir; güncel literatür ve kılavuzların eğitim amaçlı özetidir. Klinik kararlar hastaya özgü değerlendirme ve yürürlükteki kurumsal protokollerle verilmelidir.
Venöz tromboembolizm (VTE), derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner embolizmi (PE) kapsayan; gebelik ve lohusalık döneminin iyi tanımlanmış bir komplikasyonudur. Gebe ve lohusa kadınlarda VTE riski gebe olmayan akranlara kıyasla yaklaşık dört-beş kat artmıştır; olayların yaklaşık %80'i venöz kaynaklıdır ve prevalansı 1.000 gebelikte 0,5–2,0 düzeyindedir (ACOG Practice Bulletin No. 196, 2018). Amerikan Hematoloji Derneği (ASH) verilerine göre VTE her 1.000 doğumun yaklaşık 1,2'sini komplike eder; mutlak risk düşük olmakla birlikte gebeliğe bağlı VTE, gelişmiş ülkelerde başlıca önlenebilir maternal mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir (ASH 2018).
Riskin zamansal dağılımı klinik açıdan kritiktir: günlük VTE riski en yüksek lohusalık döneminde, özellikle doğum sonrası ilk 3–6 haftada görülür; bu nedenle profilaksi kararlarında postpartum dönem ayrıca tartılır (RCOG Green-top Guideline No. 37a, 2015). Anatomik nedenlerle (gravid uterusun sol iliak veni, sağ iliak arter ile çaprazlaşan noktada baskılaması) gebelikte DVT'lerin büyük çoğunluğu sol bacakta ve iliofemoral bölgede yerleşir; bu, gebe olmayan popülasyondan farklı bir dağılımdır (UpToDate, "Venous thromboembolism in pregnancy and postpartum: Prevention").
Gebelik, Virchow üçlüsünün her üç bileşenini de fizyolojik olarak aktive eden edinsel bir protrombotik durumdur:
Bu fizyolojik zeminin üzerine kalıtsal veya edinsel trombofili eklendiğinde risk daha da artar. Trombofili beyaz popülasyonun yaklaşık %10'unda görülür ancak gebelikteki VTE olaylarının yaklaşık yarısından kısmen sorumlu tutulmaktadır (UpToDate, "Inherited thrombophilias in pregnancy"). Faktör V Leiden ve protrombin G20210A varyantları, beyaz popülasyonda kalıtsal trombofilinin %50–60'ını oluşturur.
Tüm gebeler, mümkünse gebelik öncesinde veya gebeliğin erken döneminde VTE ve kanama riski açısından değerlendirilmeli; preeklampsi gibi komplikasyon gelişiminde, gebelikten lohusalığa veya ayaktan yataklı izleme geçiş gibi durum değişikliklerinde yeniden gözden geçirilmelidir (UpToDate; RCOG GTG 37a 2015). Değerlendirilen başlıca risk faktörleri arasında önceki VTE öyküsü ve tetikleyici olayın niteliği (provoke/provoke olmayan, östrojen ilişkili), aile öyküsü, bilinen kalıtsal trombofili, antifosfolipid sendromu, eşlik eden tıbbi durumlar (sistemik lupus, inflamatuvar bağırsak hastalığı, orak hücre anemisi, kalp hastalığı), obezite, sigara, varisler ve uzamış immobilizasyon yer alır.
Türkiye için ulusal kaynak, Sağlık Bakanlığı Riskli Gebelikler Yönetim Rehberi 2026 içindeki VTE bölümüdür (Yayın No 1414). Tablo 1 puanları, Tablo 2 genel eşikleri ve Tablo 3 önceki VTE/trombofiliye özel yönetimi birlikte okunur. (Sağlık Bakanlığı, 2026) RCOG modeli ise 2015 kılavuzunun 2023 düzeltmeli nüshasıyla birlikte Eylül 2026 Position Statement değişikliklerini içerir; tam yeni kılavuz hazırlanırken bu ara güncelleme kullanılır. (RCOG, Eylül 2026) (RCOG, 2015/2023) İki modelin puanları ve süreleri birleştirilmez.
ACOG ve UpToDate öyküye dayalı kategorik yaklaşım kullanır; UpToDate belirli gebelik VTE puan araçlarını tipik olarak kullanmadığını belirtir. Bu nedenle Bakanlık/RCOG toplam puanı bir VTE yüzdesi veya UpToDate tarafından doğrulanmış risk tahmini değildir. Sitedeki VTE değerlendirme aracında Bakanlık ve RCOG ayrı seçilir.
| Dönem / koşul | Sağlık Bakanlığı 2026 | RCOG 37a + Eylül 2026 |
|---|---|---|
| Antenatal ≥4 puan | İlk trimesterden itibaren tromboprofilaksi önerilir. | İlk trimesterden itibaren DMAH düşünülür; geçici riskte riskin süresi ayrıca belirleyicidir. |
| Antenatal 3 puan | 28. haftadan itibaren önerilir. | 28. haftadan itibaren düşünülür; yatış/HG gibi bağımsız koşullarda beklenmez. |
| Postpartum 2–3 puan | En az 10 gün. | En az 10 gün; yüksek risk/antenatal gereksinim veya özel grupta daha uzun plan. |
| Postpartum ≥4 puan | En az 6 hafta. | Genel Ek I eşiği en az 10 gündür; yüksek risk, antenatal DMAH gereksinimi, kalıcı risk ve özel kurallar süreyi uzatır. Bakanlığın ≥4→6 hafta kuralı otomatik aktarılmaz. |
| Başlangıç BMI ≥50 | BMI satırı 2 puandır; ayrı 4 puan kuralı yoktur. | Gebelik boyunca ve doğum sonrası 6 hafta DMAH önerilir. |
| Yatış | Antenatal yatış; puerperiumda ≥3 gün yatış veya tekrar yatış, skordan ayrı profilaksi gerektirir. | Antenatal yatış ve puerperal tekrar/uzamış yatış skordan ayrı değerlendirilir. |
Kaynaklar: Bakanlık Tablo 2 ve postpartum bölüm; RCOG 2015 Bölüm 4.1/7.5, Ek I ve Eylül 2026 Ek I. (Sağlık Bakanlığı, 2026) (RCOG, Eylül 2026) (RCOG, 2015/2023) Düşük puan VTE’yi dışlamaz. Doğum sonrası risk yeniden değerlendirilir; yalnız geçici bir antenatal risk için kısa süre DMAH kullanılmış olması, diğer bilgiler olmadan otomatik 6 hafta anlamına gelmez.
| Risk faktörü | Bakanlık 2026 | RCOG + Eylül 2026 | Kapsam / istisna |
|---|---|---|---|
| Tek major cerrahiye bağlı olay dışındaki geçirilmiş VTE | 4 | 4 | Uzman yönetimi; önceki VTE’de postpartum en az 6 hafta. |
| Tek, major cerrahiyle tetiklenmiş geçirilmiş VTE | 3 | 3 | Tek olay ve ek risk yokluğu ayrı değerlendirilir; genel puan tek başına plan vermez. |
| Antitrombin, proteinC/S eksikliği; homozigot veya birden çok trombofili | 3 | 3 | Antitrombin, protein C/S eksikliği, homozigot/kombine defekt; uzman yolu. |
| Tanımlı eşlik eden önemli hastalık | 3 | 3 | Kanser, kalp yetmezliği, aktif SLE/IBD/poliartropati, nefrotik sendrom, nefropatili Tip 1 DM, orak hücre hastalığı, mevcut IV ilaç bağımlılığı. Grup bir kez sayılır. |
| Birinci derece akrabada nedensiz veya östrojen ilişkili VTE | 1 | 1 | Herhangi bir akrabada herhangi bir pıhtı öyküsü olarak genişletilmez. |
| VTE öyküsü yokken heterozigot FVL veya heterozigot protrombinG20210A | 1 | 1 | Heterozigot FVL veya protrombin G20210A; protein C/S bu satıra girmez. |
| Yaş>35 | 1 | 1 | 35 yaş: 0; 36 yaş ve üstü: 1. |
| Gebelik başlangıcı BMI | 30–39,9: 1; ≥40: 2 | 30–39,9: 1; 40–49,9: 2; ≥50: 4 | Gebelik başlangıcı BMI; bantlar toplanmaz. RCOG ≥50 için ayrıca tüm gebelik + 6 hafta postpartum önerir. |
| Parite≥3 | 1 | 1 | Üçüncü doğum gerçekleştikten sonra para 3 olur. |
| Sigara | 1 | 1 | Bakanlık: >10 adet/gün; RCOG: aktif sigara içiciliği. |
| Büyük/belirgin variköz ven | 1 | 1 | Tanımlar aşağıdaki açıklamada ayrı verilmiştir. |
| Bu gebelikte preeklampsi | 1 | 1 | Mevcut gebelik/doğum bağlamında. |
| ART/IVF | 1 | 1 | Yalnız antenatal; postpartum puana taşınmaz. |
| Çoğul gebelik | 1 | 1 | Mevcut gebelik. |
| Eylemde sezaryen | 2 | 2 | Yalnız gerçekleşen doğum; elektif CS ile birlikte sayılmaz. |
| Elektif sezaryen | 1 | 1 | Ek risk varsa toplam ve özel CS önerisi ayrıca değerlendirilir. |
| Orta/rotasyonel girişimsel doğum | 1 | 1 | Bakanlık: orta/rotasyonel forseps. Her operatif vajinal doğuma genellenmez. |
| Eylem>24saat | 1 | 1 | Tam 24 saat yetmez; >24 saat. |
| Kanama>1litre veya transfüzyon | 1 | 1 | Kanama ve transfüzyon aynı satırda tek puan; aktif kanama güvenlik engelidir. |
| Bu gebelikte doğum<37+0hafta | 1 | 1 | Gerçekleşen doğum <37+0; henüz 37 haftadan küçük gebe olmak bu puanı vermez. |
| Bu gebelikte ölü doğum | 1 | 1 | Bu gebelikte gerçekleşen doğumun sonucu. |
| Gebelik/lohusalıkta diğer cerrahi | 3 | 4 | Örn. apendektomi, postpartum sterilizasyon. Aynı CS ikinci kez ek cerrahi olarak sayılmaz. |
| Hiperemezis gravidarum | 3 | 3 | Antenatal. RCOG: tanımlı ağır HG’de 72 saat içinde DMAH sunulması; yatış/immobilite süresi ayrıca. |
| Ovaryan hiperstimülasyon sendromu | 4 | 4 | İlk trimester; RCOG işaretli geçici risk süresi uygulanır. |
| Mevcut sistemik enfeksiyon | 1 | 4 | RCOG: IV antibiyotik veya hastaneye yatış gerektiren sistemik enfeksiyon. |
| İmmobilizasyon veya dehidratasyon | 1 | 4 | İmmobilizasyon ≥3 gün/dehidratasyon; aynı satır iki kez toplanmaz. |
| Uzun yolculuk>4saat | 1 | Yeni puan tablosunda ayrı satır yok | Bakanlıkta puan; RCOG 2015 genel risk kapsamında, Eylül 2026 yenilenmiş Ek I puanında ayrı satır yok. |
Varis tanımı: Bakanlık dipnotu, diz kapağı üzerinde belirgin, çapı 1 cm üstünde ve ciltte renk değişikliği yapan varisleri, pelvik varisler dâhil tarif eder. RCOG ise semptomatik veya diz üstünde ya da flebit/ödem/cilt değişikliğiyle birlikte belirgin varisleri tarif eder. (Sağlık Bakanlığı, 2026) (RCOG, 2015/2023)
Geçici risk süresi: Bakanlık tablosu geçici riskleri risk ortadan kalkıncaya kadar değerlendirir. RCOG Eylül 2026’da diğer cerrahi, OHSS, nitelikli sistemik enfeksiyon ve immobilizasyon/dehidratasyon satırları 4 puandır; DMAH risk sürdükçe ve düzeldikten sonra 7 gün daha planlanır. Riskin düzelmesi devam penceresini ortadan kaldırmaz. Tanımlı ağır hiperemeziste DMAH’ın 72 saat içinde sunulması belirtilir; HG veya immobiliteyle ilişkili başka geçici koşul nedeniyle yatanlarda, risk düzelene kadar ve ardından bir hafta daha devam edilir. (RCOG, Eylül 2026)
Doğum şekli: Eylemde CS 2, elektif CS 1 puandır. Eylem başlamadan acil/planlanmamış CS, Bakanlık tablosundaki ikili ayrımda açık puanlanmamıştır; sayı uydurulmaz. RCOG Bölüm 7.4 elektif olmayan CS sonrası 10 gün DMAH’ı, elektif CS’de ek risk varsa 10 günü değerlendirmeyi önerir. (Sağlık Bakanlığı, 2026) (RCOG, 2015/2023)
Profilaksi gerektiren en yüksek riskli gebeler şunlardır (UpToDate): tek bir provoke olmayan VTE atağı; tek bir östrojen ilişkili VTE (gebelik, oral kontraseptif, ovaryan hiperstimülasyon); tekrarlayan VTE (provoke/provoke olmayan ayrımından bağımsız); ve kalıcı risk faktörü (immobilizasyon, aktif kanser) eşliğindeki tek VTE atağı. Önceki VTE öyküsü olan gebelerde tekrarlama riski %2,5–11 arasındadır; bu aralığın üst ucunda provoke olmayan, tekrarlayan ve hormon/gebelik ilişkili VTE'ler yer alır. Yalnızca büyük bir geçici nedenle (cerrahi, travma) provoke olmuş ve ek risk faktörü taşımayan kadınlarda profilaksi genellikle yalnızca postpartum döneme ayrılır.
Kalıtsal trombofili taşıyan her gebe profilaksi gerektirmez; karar trombofili tipine ve kişisel/aile VTE öyküsüne göre, sıklıkla hematoloji ile ortaklaşa verilir. Yüksek riskli ve düşük riskli trombofililerin gebelik+lohusalık dönemindeki mutlak VTE riskleri aşağıda özetlenmiştir (UpToDate, "Inherited thrombophilias in pregnancy").
| Trombofili | Risk sınıfı | Gebelik+lohusalık VTE riski |
|---|---|---|
| Antitrombin eksikliği | Yüksek | ~%6,1 (<35 yaş) – %9,0 (≥35 yaş) |
| Faktör V Leiden + protrombin G20210A (birleşik heterozigot) | Yüksek | ~%5,5 – %8,2 |
| Faktör V Leiden homozigot | Yüksek | ~%2,2 – %3,4 |
| Faktör V Leiden heterozigot | Düşük | ~%0,5 – %0,7 |
| Protrombin G20210A heterozigot | Düşük | ~%0,4 – %0,6 |
| Protein C veya protein S eksikliği | Düşük | ~%0,7 – %1,1 |
Risk sınıfı kaynak bağlamına bağlıdır: Yukarıdaki mutlak-risk tablosundaki protein C/S tanımı, Bakanlık/RCOG puan grubuyla aynı etiket değildir. Bakanlık Tablo 1 ve RCOG protein C/S eksikliğini yüksek riskli trombofili, 3 puan sayar. RCOG, bu asemptomatik yüksek-risk grubunda uzman değerlendirmesi ve ek risk olmasa bile 6 hafta postnatal profilaksi önerir. Bakanlık Tablo 3 ise antitrombin/kombine/homozigot dışındaki asemptomatik trombofililer için 7 gün veya aile/ek riskte 6 hafta verir; genel Tablo 2 ile bu özel satırlar arasında süre/yaklaşım uyumsuzluğu vardır. Araç bu farkı otomatik 7 veya 10 güne indirgemez; uzman planı gerekir. MTHFR ve PAI-1 varyantları Bakanlıkta VTE profilaksi puanı getirmez; RCOG de MTHFR’yi dikkate almamayı belirtir. (Sağlık Bakanlığı, 2026) (RCOG, 2015/2023)
Önceki VTE istisnası: Tek major cerrahiye bağlı olay, başka VTE türlerinden ayrılır. Bakanlık Tablo 2 toplam 3 puanda 28. hafta yaklaşımını verirken Tablo 3 ek risksiz geçici nedenle tek VTE’de antenatal profilaksiyi rutin önermeyip düşünülmesini söyler. RCOG’de bu grup için erken gebelikte rutin profilaksi yerine uzman değerlendirmesi ve Ek IV’te 28. haftadan itibaren yaklaşım vardır. Doğrulanmış önceki VTE’de doğum şekli ne olursa olsun postpartum en az 6 hafta gerekir. Antitrombin eksikliği, APS+VTE ve uzun süreli antikoagülasyon basit puandan bağımsız uzman grubudur. (Sağlık Bakanlığı, 2026) (RCOG, 2015/2023)
Antifosfolipid sendromu (edinsel trombofili) hem venöz hem arteriyel tromboz riskini belirgin artırır; risk, pozitif antikor sayısı (en yüksek üçlü pozitiflikte) ve titre büyüklüğü ile orantılıdır ve yönetimi ayrı bir başlık altında ele alınır.
Gebelikte tromboprofilaksinin temel ajanı düşük molekül ağırlıklı heparindir (DMAH). Heparinler plasentayı geçmez ve fetal antikoagülasyona yol açmaz; DMAH, fraksiyone olmayan heparine (UFH) kıyasla daha öngörülebilir antikoagülan yanıt sağlar, rutin izlem gerektirmez ve heparin ilişkili trombositopeni (HIT) riski daha düşüktür (UpToDate, "Anticoagulation during pregnancy and postpartum: Agent selection and dosing"). 64 çalışma ve 2.777 gebeliği kapsayan bir sistematik derleme DMAH'ı güvenli ve etkili bulmuştur (venöz tromboz %0,8, anlamlı kanama %2, HIT vakası bildirilmemiş).
UpToDate, dozlama için üç düzey tanımlar: düşük doz (profilaksi), orta doz (gestasyonel kilo artışına göre ayarlanan profilaksi) ve terapötik doz (VTE tedavisi). Bakanlık 2026 ve RCOG’nin farklı tarihli tabloları ağırlığa göre farklı bantlar kullanır. Aşağıdaki satırlar kaynak adıyla ayrılmıştır; yüksek risk, böbrek işlevi, kanama ve doğum/anestezi planı doz kararını değiştirebilir.
| Düzey | Doz | Kaynak / not |
|---|---|---|
| Düşük doz profilaksi (sabit) | Enoksaparin 40 mg/gün (vücut ağırlığı <100 kg); 60 mg/gün (≥100 kg). Dalteparin 5.000 ünite/gün. | UpToDate; Highlow çalışması |
| Düşük doz profilaksi (ağırlığa göre bantlı) | <50 kg: 20 mg/gün · 50–90 kg: 40 mg/gün · 91–130 kg: 60 mg/gün · 131–170 kg: 80 mg/gün · >170 kg: 0,6 mg/kg/gün | Sağlık Bakanlığı 2026 Tablo 4; RCOG 2015 tarihsel Tablo 3. Yıldızlı yüksek bantlar bölünmüş iki doz olarak verilebilir. (Sağlık Bakanlığı, 2026) (RCOG, 2015/2023) |
| RCOG Eylül 2026 — güncellenmiş profilaksi bantları | <100 kg: 40 mg/gün · 100–129 kg: 60 mg/gün · 130–169 kg: 80 mg/gün · ≥170 kg: 0,6 mg/kg/gün. Son üç bant bölünmüş iki doz olarak verilebilir. | RCOG Position Statement Tablo 1; eski RCOG doz tablosunun yerini alır. İlk kayıt öncesi dönem için NHS MCB önerilerine yönlendirir. (RCOG, Eylül 2026) |
| Orta doz | Enoksaparin, kilo artışına göre artırılarak en fazla 1 mg/kg günde tek doz | UpToDate |
| Terapötik doz | Enoksaparin 1 mg/kg, 12 saatte bir (2×/gün) veya dalteparin 100 ünite/kg, 12 saatte bir | UpToDate (günde tek doz yerine 2× tercih edilir) |
| UFH profilaksi (trimestere göre) | 5.000–7.500 Ü (T1) → 7.500–10.000 Ü (T2) → 10.000 Ü (T3), 12 saatte bir | UpToDate |
Önceki VTE öyküsü olan ve antepartum profilaksi endikasyonu bulunan 1.110 kadını kapsayan açık etiketli randomize Highlow çalışması (Lancet 2022; PMID 36354038), kiloya göre orta doz ile sabit düşük dozu karşılaştırmıştır. VTE riski iki grupta benzer bulunmuştur (orta doz %2'ye karşı düşük doz %3; rölatif risk 0,69; %95 GA 0,32–1,47) ve klinik açıdan anlamlı kanama oranları da benzerdir (her iki grupta %4). ASH 2018 Öneri 28, profilaksi gereken gebelerde antepartum standart doz yerine orta doz kullanılmamasını koşullu, çok düşük kanıt kesinliğiyle önerir; bu öneri 2022 Highlow çalışmasından öncedir (ASH, 2018). Ağırlık uçları ve çok yüksek riskli olgularda bireysel değerlendirme önemini korur.
En yüksek riskli hastalarda profilaksi gebelik tanısı konulduğunda başlatılır, gebelik boyunca ve doğum sonrası en az 6 hafta sürdürülür (kanama riski düşük değerlendirildiği sürece). En yüksek risk grubunda (örneğin provoke olmayan VTE + kalıcı risk faktörü) süre doğumdan sonra 3 aya kadar uzatılabilir. Diğer risk gruplarında zamanlama ve süre bireyselleştirilir; postpartum eşik genellikle antepartuma göre daha düşüktür çünkü VTE riski en yüksek, obstetrik kanama potansiyeli ise en düşük bu dönemdedir (UpToDate). Antepartum yatış (nondelivery) gerektiren durumlarda (kritik hastalık, nonobstetrik cerrahi, ortopedik yaralanma, >3 gün yatış, hiperemezis, preeklampsi) gebe olmayan hastalarla aynı ölçütlerle profilaksi uygulanır.
Kanama riski yüksek olan gebelerde (örneğin kontrolsüz hipertansiyon, plasenta previa, dekolman, genişleyen subkoryonik hematom, kanama diyatezi) farmakolojik profilaksi yerine mekanik yöntemler tercih edilir; öncelikli seçenek aralıklı pnömatik kompresyon cihazlarıdır, kademeli kompresyon çorapları alternatiftir (UpToDate, Grade 2C). Kademeli kompresyon çorapları, primer VTE önlemede tek başına kullanılmaz; esas kullanım yeri post-trombotik sendromda semptom giderme ve farmakolojik profilaksiye kontrendikasyon varlığıdır. Kanama riski kabul edilebilir düzeye indiğinde farmakolojik profilaksi başlatılır veya yeniden başlanır; bazı uzmanlar bu durumda kısa yarı ömrü ve protamin sülfat ile geri döndürülebilirliği nedeniyle UFH'yi tercih eder.
Doğum eylemi sırasında antikoagülasyon, en yüksek riskli durumlar dışında kesilmelidir; normal koagülasyon hem güvenli nöraksiyel anestezi hem de doğumda aşırı kanamanın önlenmesi için gereklidir. Nöraksiyel teknikler (spinal, epidural, kombine), spinal/epidural hematom riski nedeniyle antikoagüle hastada uygulanmaz. Son DMAH dozu ile nöraksiyel girişim arasındaki güvenli aralıklar (ASRA ve SOAP kılavuzları temelinde) aşağıda özetlenmiştir.
| Rejim | Nöraksiyel girişim için bekleme |
|---|---|
| Profilaktik doz DMAH | Son dozdan ≥ 12 saat sonra |
| Orta ve terapötik doz DMAH | Son dozdan ≥ 24 saat sonra |
| Profilaktik / terapötik UFH | aPTT normale döndükten sonra (subkutan terapötik UFH'de normalleşme 24 saati bulabilir) |
Pratik yaklaşımlar (UpToDate): (1) DMAH sürdürülüp 39. haftada indüksiyon/sezaryen planlanır — düşük doz son enjeksiyon işlemden 12 saat, orta/terapötik doz 24 saat önce yapılır; (2) ya da yaklaşık 36. haftada DMAH'tan UFH'ye geçilerek peripartum kontrol kolaylaştırılır. Spontan eylem başlarsa DMAH derhal kesilir. Antikoagülasyon doğum sonrası, vajinal doğumda 4–6 saat, sezaryende 6–12 saat sonra (anlamlı kanama veya travmatik kateter yoksa) yeniden başlatılır. Highlow çalışmasının bir alt analizi, düşük doz DMAH kullanan hastaların %82'sinin (planlı eylemde %93) plansız eylem başlangıcında nöraksiyel girişime uygun olduğunu göstermiştir.
Gebelikte D-dimer fizyolojik olarak yükseldiğinden tek başına tanısal değeri sınırlıdır; tanı görüntülemeye dayanır.
Bazı antikoagülanlar fetal güvenlik nedeniyle gebelikte kaçınılır:
Emzirmede fondaparinuks: kurum farkı vardır. ASH 2018 Öneri 12, antikoagülasyon gereken emzirenlerde UFH, DMAH, varfarin ve fondaparinuks dâhil bazı ajanları güvenli seçenekler arasında sayar; öneri güçlü, etki kanıtının kesinliği düşüktür. Buna karşılık Sağlık Bakanlığı 2026, basılı s.13 süt veren annede fondaparinuks kullanılmamasını söyler. Bu iki öneri aynı değildir; ajan seçimi ilgili uzman ve ulusal/kurumsal protokolle yapılır. DOAK’lardan emzirmede kaçınma her iki kaynakta da yer alır. (Sağlık Bakanlığı, 2026) (ASH, 2018)
Eylül 2026 RCOG ara güncellemesi, BMI ≥50, geçici risk puan/süreleri ve ağırlığa göre profilaksi dozlarını değiştirdi. Sağlık Bakanlığı 2026 ulusal rehberi ise ayrı puan ve süre tablosuyla yayımlandı. Bu nedenle “eşik puanlar ve dozlar değişmedi” ifadesi bu sürümleri temsil etmez. (Sağlık Bakanlığı, 2026) (RCOG, Eylül 2026)
RCOG 37a’nın tam yeni baskısı hazırlanırken, 2015 kılavuzu (2023 düzeltmeli PDF) Eylül 2026 Position Statement ile birlikte kullanılır. Pozisyon bildirisi yeni puan ve doz tablosunu içerir; güncel RCOG etiketiyle yalnız 2015 tablosu sunulmaz. İlk trimesterde düşük/gebelik sonlandırma yaşayanların yönetimi için ayrıca NHS England Maternal Care Bundle önerilerine yönlendirme vardır; bu konular basit devam eden gebelik/lohusalık puanıyla eşitlenmez. (RCOG, Eylül 2026) (RCOG, 2015/2023)
NIHR Health Technology Assessment sentezi (Davis ve ark., Health Technol Assess 2024;28(9); PMID 38476084) gebelik/lohusalıkta 17 çalışma ve 19 dışsal-valide modeli sistematik derleyip karar-analitik modelleme yaptı. Modellerin duyarlılığı %0-100, özgüllüğü %5-100 arasında değişiyor; çoğunda yüksek/belirsiz yanlılık var. En kritik bulgu: asıl karar belirsizliğinin kaynağı hangi modelin seçildiği değil, tromboprofilaksinin gebelik/lohusalıkta VTE'yi önlemedeki etkinliğine ilişkin doğrudan kanıtın yokluğu; öneriler büyük ölçüde dolaylı kanıta dayanıyor. Analiz, gelecekte en değerli çalışmanın obez lohusalarda plaseboya karşı tromboprofilaksi RKÇ'si olacağını ortaya koydu.
Bu boşluğa yönelik ilk somut adım PP-HEP pilot RKÇ'sidir (Blondon ve ark., BJOG 2024;132(1):35-43; PMID 39238110): orta riskli 77 lohusada enoksaparin 40-60 mg/gün × 10 gün karşılaştırıldı; katılım oranı Kuzey Amerika denemelerinden belirgin yüksek bulunarak büyük çok-uluslu RKÇ'nin fizibıl olduğu gösterildi (3 ayda VTE olayı yok; profilaksi kolunda kanama sinyali). Etkinlik değil, fizibilite kanıtı niteliğindedir.
Gebelikte D-dimer'in fizyolojik yükseldiği ve tek başına tanısal olmadığı bilgisi geçerli; ancak güncel sentez (CHEST 2025) iki prospektif çalışmanın (CT-PE/Righini 2018 ve ARTEMIS 2019) negatif D-dimer + klinik prediksiyon kuralının göğüs görüntülemesi olmadan PE'yi güvenle dışladığını ilk kez prospektif gösterdiğini vurguluyor.
Gebeliğe-uyarlanmış YEARS (ARTEMIS): Üç kriter — DVT klinik bulgusu, hemoptizi, en olası tanının PE olması — sorgulanır. Hiçbiri yoksa eşik D-dimer <1000 ng/mL, ≥1 kriter varsa <500 ng/mL ise PE dışlanır; DVT bulgusunda önce kompresyon ultrasonu yapılır. ARTEMIS'te bu algoritma olguların ~%39'unda BT pulmoner anjiyografiyi gereksiz kıldı (van der Pol ve ark., N Engl J Med 2019;380:1139-1149). Dikkat: ~%39 ARTEMIS'e aittir; trimestere bağlı %65 (1. trimester) / %32 (3. trimester) oranları ayrı bir çalışmaya (CT-PE/Righini) aittir, karıştırılmamalıdır.
En yüksek riskli trombofili olan antitrombin eksikliğinde 2024-2025'te çok-merkezli retrospektif seriler birikti; anti-Xa izlemli DMAH ve seçilmiş olguda peripartum antitrombin konsantresi yönetimi değerlendiriliyor, ancak optimal rejim hâlâ uzman konsensüsü/olgu serisi düzeyinde, yeni RKÇ yok (JTH 2025; Thromb Res 2024). Pratik yaklaşım hematoloji ile ortak yönetim olmayı sürdürüyor.
Son olarak, kılavuzlar arası tutarsızlık 2025'te resmen belgelendi: uluslararası kılavuzların postpartum VTE profilaksisi karşılaştırması, aynı hastada farklı kılavuzların farklı profilaksi kararına yol açtığını gösterdi (PMID 39939968, 2025) — bu da değişken profilaksi oranlarının ardındaki yapısal nedeni doğruluyor.
Son güncelleme: . Bu klinik güncelleme Bakanlık 2026 ile RCOG Eylül 2026 puan, süre ve profilaksi doz farklarını kapsar.