Gebelik ve lohusalık döneminde derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskinin değerlendirilmesi, risk skorlamasına dayalı tromboprofilaksi seçimi, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) dozlama ilkeleri ve peripartum yönetim için kanıta dayalı bir klinik derleme.
⚕️ Hedef kitle: Bu klinik derleme hekim ve sağlık profesyonellerine yöneliktir; güncel literatür ve kılavuzların eğitim amaçlı özetidir. Klinik kararlar hastaya özgü değerlendirme ve yürürlükteki kurumsal protokollerle verilmelidir.
Venöz tromboembolizm (VTE), derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner embolizmi (PE) kapsayan; gebelik ve lohusalık döneminin iyi tanımlanmış bir komplikasyonudur. Gebe ve lohusa kadınlarda VTE riski gebe olmayan akranlara kıyasla yaklaşık dört-beş kat artmıştır; olayların yaklaşık %80'i venöz kaynaklıdır ve prevalansı 1.000 gebelikte 0,5–2,0 düzeyindedir (ACOG Practice Bulletin No. 196, 2018). Amerikan Hematoloji Derneği (ASH) verilerine göre VTE her 1.000 doğumun yaklaşık 1,2'sini komplike eder; mutlak risk düşük olmakla birlikte gebeliğe bağlı VTE, gelişmiş ülkelerde başlıca önlenebilir maternal mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir (ASH 2018).
Riskin zamansal dağılımı klinik açıdan kritiktir: günlük VTE riski en yüksek lohusalık döneminde, özellikle doğum sonrası ilk 3–6 haftada görülür; bu nedenle profilaksi kararlarında postpartum dönem ayrıca tartılır (RCOG Green-top Guideline No. 37a, 2015). Anatomik nedenlerle (gravid uterusun sol iliak veni, sağ iliak arter ile çaprazlaşan noktada baskılaması) gebelikte DVT'lerin büyük çoğunluğu sol bacakta ve iliofemoral bölgede yerleşir; bu, gebe olmayan popülasyondan farklı bir dağılımdır (UpToDate, "Venous thromboembolism in pregnancy and postpartum: Prevention").
Gebelik, Virchow üçlüsünün her üç bileşenini de fizyolojik olarak aktive eden edinsel bir protrombotik durumdur:
Bu fizyolojik zeminin üzerine kalıtsal veya edinsel trombofili eklendiğinde risk daha da artar. Trombofili beyaz popülasyonun yaklaşık %10'unda görülür ancak gebelikteki VTE olaylarının yaklaşık yarısından kısmen sorumlu tutulmaktadır (UpToDate, "Inherited thrombophilias in pregnancy"). Faktör V Leiden ve protrombin G20210A varyantları, beyaz popülasyonda kalıtsal trombofilinin %50–60'ını oluşturur.
Tüm gebeler, mümkünse gebelik öncesinde veya gebeliğin erken döneminde VTE ve kanama riski açısından değerlendirilmeli; preeklampsi gibi komplikasyon gelişiminde, gebelikten lohusalığa veya ayaktan yataklı izleme geçiş gibi durum değişikliklerinde yeniden gözden geçirilmelidir (UpToDate; RCOG GTG 37a 2015). Değerlendirilen başlıca risk faktörleri arasında önceki VTE öyküsü ve tetikleyici olayın niteliği (provoke/provoke olmayan, östrojen ilişkili), aile öyküsü, bilinen kalıtsal trombofili, antifosfolipid sendromu, eşlik eden tıbbi durumlar (sistemik lupus, inflamatuvar bağırsak hastalığı, orak hücre anemisi, kalp hastalığı), obezite, sigara, varisler ve uzamış immobilizasyon yer alır.
Kılavuzlar risk değerlendirmesi yöntemi konusunda belirgin biçimde ayrışır. RCOG Green-top Guideline No. 37a (2015), tüm gebe ve lohusa kadınlarda her risk faktörüne 1–4 arası puan veren biçimsel sayısal bir skorlama önerir ve eşik puanlara göre profilaksinin başlangıç zamanını belirler. Buna karşılık ACOG Practice Bulletin No. 196 (2018), sayısal puanlama yerine öyküye dayalı kategorik risk grupları (örneğin önceki VTE'nin provoke olup olmaması, trombofili tipi) tanımlar. UpToDate ise herhangi bir skorlama aracını rutin olarak kullanmadığını açıkça belirtir; gerekçesi, mevcut araçların hiçbirinin prospektif olarak doğrulanmamış olması ve aynı kohorta uygulandıklarında profilaksi oranlarının %7 ile %40 arasında geniş bir aralıkta dalgalanmasıdır (UpToDate, "...Prevention").
RCOG skorlama sistemi yaygın klinik kullanımı nedeniyle pratik bir referans çerçevesi sunar; eşik değerleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
| Toplam skor | Dönem | Öneri |
|---|---|---|
| ≥ 4 | Antenatal | DMAH ile profilaksi 1. trimesterden itibaren |
| = 3 | Antenatal | DMAH profilaksisi 28. haftadan itibaren |
| ≥ 2 | Postnatal (lohusalık) | DMAH profilaksisi en az 10 gün |
| Önceki VTE öyküsü | Antenatal + postnatal | Gebelik boyunca + en az 6 hafta postpartum |
Profilaksi gerektiren en yüksek riskli gebeler şunlardır (UpToDate): tek bir provoke olmayan VTE atağı; tek bir östrojen ilişkili VTE (gebelik, oral kontraseptif, ovaryan hiperstimülasyon); tekrarlayan VTE (provoke/provoke olmayan ayrımından bağımsız); ve kalıcı risk faktörü (immobilizasyon, aktif kanser) eşliğindeki tek VTE atağı. Önceki VTE öyküsü olan gebelerde tekrarlama riski %2,5–11 arasındadır; bu aralığın üst ucunda provoke olmayan, tekrarlayan ve hormon/gebelik ilişkili VTE'ler yer alır. Yalnızca büyük bir geçici nedenle (cerrahi, travma) provoke olmuş ve ek risk faktörü taşımayan kadınlarda profilaksi genellikle yalnızca postpartum döneme ayrılır.
Kalıtsal trombofili taşıyan her gebe profilaksi gerektirmez; karar trombofili tipine ve kişisel/aile VTE öyküsüne göre, sıklıkla hematoloji ile ortaklaşa verilir. Yüksek riskli ve düşük riskli trombofililerin gebelik+lohusalık dönemindeki mutlak VTE riskleri aşağıda özetlenmiştir (UpToDate, "Inherited thrombophilias in pregnancy").
| Trombofili | Risk sınıfı | Gebelik+lohusalık VTE riski |
|---|---|---|
| Antitrombin eksikliği | Yüksek | ~%6,1 (<35 yaş) – %9,0 (≥35 yaş) |
| Faktör V Leiden + protrombin G20210A (birleşik heterozigot) | Yüksek | ~%5,5 – %8,2 |
| Faktör V Leiden homozigot | Yüksek | ~%2,2 – %3,4 |
| Faktör V Leiden heterozigot | Düşük | ~%0,5 – %0,7 |
| Protrombin G20210A heterozigot | Düşük | ~%0,4 – %0,6 |
| Protein C veya protein S eksikliği | Düşük | ~%0,7 – %1,1 |
Antifosfolipid sendromu (edinsel trombofili) hem venöz hem arteriyel tromboz riskini belirgin artırır; risk, pozitif antikor sayısı (en yüksek üçlü pozitiflikte) ve titre büyüklüğü ile orantılıdır ve yönetimi ayrı bir başlık altında ele alınır.
Gebelikte tromboprofilaksinin temel ajanı düşük molekül ağırlıklı heparindir (DMAH). Heparinler plasentayı geçmez ve fetal antikoagülasyona yol açmaz; DMAH, fraksiyone olmayan heparine (UFH) kıyasla daha öngörülebilir antikoagülan yanıt sağlar, rutin izlem gerektirmez ve heparin ilişkili trombositopeni (HIT) riski daha düşüktür (UpToDate, "Anticoagulation during pregnancy and postpartum: Agent selection and dosing"). 64 çalışma ve 2.777 gebeliği kapsayan bir sistematik derleme DMAH'ı güvenli ve etkili bulmuştur (venöz tromboz %0,8, anlamlı kanama %2, HIT vakası bildirilmemiş).
UpToDate, dozlama için üç düzey tanımlar: düşük doz (profilaksi), orta doz (gestasyonel kilo artışına göre ayarlanan profilaksi) ve terapötik doz (VTE tedavisi). RCOG GTG 37a profilaktik enoksaparini vücut ağırlığına göre kademelendirir. Kritik dozlar aşağıdaki tabloda verilmiştir.
| Düzey | Doz | Kaynak / not |
|---|---|---|
| Düşük doz profilaksi (sabit) | Enoksaparin 40 mg/gün (vücut ağırlığı <100 kg); 60 mg/gün (≥100 kg). Dalteparin 5.000 ünite/gün. | UpToDate; Highlow çalışması |
| Düşük doz profilaksi (ağırlığa göre bantlı) | <50 kg: 20 mg/gün · 50–90 kg: 40 mg/gün · 91–130 kg: 60 mg/gün · 131–170 kg: 80 mg/gün · >170 kg: 0,6 mg/kg/gün | RCOG GTG 37a (2015) |
| Orta doz | Enoksaparin, kilo artışına göre artırılarak en fazla 1 mg/kg günde tek doz | UpToDate |
| Terapötik doz | Enoksaparin 1 mg/kg, 12 saatte bir (2×/gün) veya dalteparin 100 ünite/kg, 12 saatte bir | UpToDate (günde tek doz yerine 2× tercih edilir) |
| UFH profilaksi (trimestere göre) | 5.000–7.500 Ü (T1) → 7.500–10.000 Ü (T2) → 10.000 Ü (T3), 12 saatte bir | UpToDate |
Önceki VTE öyküsü olan ve antepartum profilaksi endikasyonu bulunan 1.110 kadını kapsayan açık etiketli randomize Highlow çalışması (Lancet 2022; PMID 36354038), kiloya göre orta doz ile sabit düşük dozu karşılaştırmıştır. VTE riski iki grupta benzer bulunmuştur (orta doz %2'ye karşı düşük doz %3; rölatif risk 0,69; %95 GA 0,32–1,47) ve klinik açıdan anlamlı kanama oranları da benzerdir (her iki grupta %4). Bu sonuçlara dayanarak ASH 2018 ve UpToDate çoğu hasta için antepartum dönemde düşük doz DMAH'ı önermektedir; ancak ağırlık uçları ve çok yüksek riskli olgularda bireysel değerlendirme önemini korur.
En yüksek riskli hastalarda profilaksi gebelik tanısı konulduğunda başlatılır, gebelik boyunca ve doğum sonrası en az 6 hafta sürdürülür (kanama riski düşük değerlendirildiği sürece). En yüksek risk grubunda (örneğin provoke olmayan VTE + kalıcı risk faktörü) süre doğumdan sonra 3 aya kadar uzatılabilir. Diğer risk gruplarında zamanlama ve süre bireyselleştirilir; postpartum eşik genellikle antepartuma göre daha düşüktür çünkü VTE riski en yüksek, obstetrik kanama potansiyeli ise en düşük bu dönemdedir (UpToDate). Antepartum yatış (nondelivery) gerektiren durumlarda (kritik hastalık, nonobstetrik cerrahi, ortopedik yaralanma, >3 gün yatış, hiperemezis, preeklampsi) gebe olmayan hastalarla aynı ölçütlerle profilaksi uygulanır.
Kanama riski yüksek olan gebelerde (örneğin kontrolsüz hipertansiyon, plasenta previa, dekolman, genişleyen subkoryonik hematom, kanama diyatezi) farmakolojik profilaksi yerine mekanik yöntemler tercih edilir; öncelikli seçenek aralıklı pnömatik kompresyon cihazlarıdır, kademeli kompresyon çorapları alternatiftir (UpToDate, Grade 2C). Kademeli kompresyon çorapları, primer VTE önlemede tek başına kullanılmaz; esas kullanım yeri post-trombotik sendromda semptom giderme ve farmakolojik profilaksiye kontrendikasyon varlığıdır. Kanama riski kabul edilebilir düzeye indiğinde farmakolojik profilaksi başlatılır veya yeniden başlanır; bazı uzmanlar bu durumda kısa yarı ömrü ve protamin sülfat ile geri döndürülebilirliği nedeniyle UFH'yi tercih eder.
Doğum eylemi sırasında antikoagülasyon, en yüksek riskli durumlar dışında kesilmelidir; normal koagülasyon hem güvenli nöraksiyel anestezi hem de doğumda aşırı kanamanın önlenmesi için gereklidir. Nöraksiyel teknikler (spinal, epidural, kombine), spinal/epidural hematom riski nedeniyle antikoagüle hastada uygulanmaz. Son DMAH dozu ile nöraksiyel girişim arasındaki güvenli aralıklar (ASRA ve SOAP kılavuzları temelinde) aşağıda özetlenmiştir.
| Rejim | Nöraksiyel girişim için bekleme |
|---|---|
| Profilaktik doz DMAH | Son dozdan ≥ 12 saat sonra |
| Orta ve terapötik doz DMAH | Son dozdan ≥ 24 saat sonra |
| Profilaktik / terapötik UFH | aPTT normale döndükten sonra (subkutan terapötik UFH'de normalleşme 24 saati bulabilir) |
Pratik yaklaşımlar (UpToDate): (1) DMAH sürdürülüp 39. haftada indüksiyon/sezaryen planlanır — düşük doz son enjeksiyon işlemden 12 saat, orta/terapötik doz 24 saat önce yapılır; (2) ya da yaklaşık 36. haftada DMAH'tan UFH'ye geçilerek peripartum kontrol kolaylaştırılır. Spontan eylem başlarsa DMAH derhal kesilir. Antikoagülasyon doğum sonrası, vajinal doğumda 4–6 saat, sezaryende 6–12 saat sonra (anlamlı kanama veya travmatik kateter yoksa) yeniden başlatılır. Highlow çalışmasının bir alt analizi, düşük doz DMAH kullanan hastaların %82'sinin (planlı eylemde %93) plansız eylem başlangıcında nöraksiyel girişime uygun olduğunu göstermiştir.
Gebelikte D-dimer fizyolojik olarak yükseldiğinden tek başına tanısal değeri sınırlıdır; tanı görüntülemeye dayanır.
Bazı antikoagülanlar fetal güvenlik nedeniyle gebelikte kaçınılır:
Emzirme döneminde DMAH, UFH, fondaparinuks ve varfarin güvenle kullanılabilir (anne sütüne anlamlı geçmezler); DOAK'lardan ise kaçınılır (ASH 2018).
Son güncelleme: . Kılavuz numaraları ve yayın yılları güncel kataloglarla doğrulanmıştır.