Fetal Gelişme Geriliği (FGR)
İntrauterin Gelişme Geriliği - Kapsamlı Klinik Rehber
UpToDate RCOG GTG No. 31 ACOG PB 227
Hızlı Navigasyon
Kritik Noktalar
- • Terminoloji: "IUGR" terimi artık kullanılmıyor, "FGR" tercih ediliyor
- • REDF: Ters end-diastolik akım → Acil değerlendirme ve 30-32 haftada doğum
- • Şiddetli FGR: EFW < 3. persentil → Artmış ölü doğum riski (5.8/1000)
📚
UpToDate
Fetal Growth Restriction - Son güncelleme: Ocak 2026
1 Tanımlar ve Terminoloji
| Terim | Tanım | Klinik Önemi |
|---|---|---|
| SGA | EFW veya doğum ağırlığı < 10. persentil | ~%40'ı konstitüsyonel küçük, sağlıklı |
| FGR | Genetik büyüme potansiyelini gerçekleştirememe | Genellikle plasental disfonksiyon kaynaklı patolojik durum |
| IUGR | Eski terminoloji | Artık kullanılmıyor, FGR tercih edilmeli |
Önemli Ayrım: Tüm FGR vakaları SGA değildir ve tüm SGA vakalarında FGR yoktur. SGA tanımlayıcı bir terimdir, FGR ise patolojik bir durumu ifade eder.
2 Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Fetal Nedenler (%5-10)
- • Kromozomal anomaliler (Trizomi 13/18)
- • CMV enfeksiyonu (simetrik FGR'nin %5-15'i)
- • Toksoplazmoz, varisella-zoster
- • Sifiliz, herpes simpleks
- • Malaria (global en yaygın)
- • Non-kromozomal konjenital anomaliler
Maternal Nedenler
- • Hipertansif bozukluklar (%8)
- • Preeklampsi, kronik HT
- • Diyabet (gestasyonel/pregestasyonel)
- • SLE, antifosfolipid sendromu
- • Sigara, kokain, alkol kullanımı
- • Düşük BMI, yetersiz kilo alımı
Plasental Nedenler
- • Bilobat/sirkumvallat plasenta
- • Plasenta dekolmanı, infarkt
- • Plasenta previa, akreta
- • Tek umbilikal arter
- • Velamentöz kordon insersiyonu
- • Mezenkimal displazi
Rekürrans Riski: Önceki FGR öyküsü 2 kat artmış risk taşır; sonraki gebeliklerde %20 rekürrans oranı.
3 Delphi Konsensüs Kriterleri (2016)
Erken Başlangıçlı FGR (< 32 hafta)
Yalnız Başına Yeterli:
- • AC < 3. persentil
- • EFW < 3. persentil
- • UA AEDF (End-diastol akımı yokluğu)
Kontribütör (kombine gerekli):
- • AC/EFW < 10. persentil + UA-PI > 95. persentil
- • AC/EFW < 10. persentil + Uterin arter PI > 95. persentil
Geç Başlangıçlı FGR (≥ 32 hafta)
Yalnız Başına Yeterli:
- • AC < 3. persentil
- • EFW < 3. persentil
Kontribütör:
- • EFW/AC < 10. persentil
- • Büyüme eğrisinde > 2 çeyrek geçiş
- • CPR < 5. persentil veya UA-PI > 95. persentil
4 Erken vs Geç Başlangıçlı FGR Karşılaştırması
| Özellik | Erken FGR (< 32 hf) | Geç FGR (≥ 32 hf) |
|---|---|---|
| Prevalans | %0.5-1 | %5-10 |
| Şiddet | Daha şiddetli | Daha hafif |
| Preeklampsi ilişkisi | Sık | Nadir |
| Tespit | Daha kolay | Daha zor |
| Doppler paterni | Belirgin bozulma | Subtle değişiklikler |
| Plasental patoloji | Yaygın | Minimal |
5 Doppler Bulguları
Umbilikal Arter (UA) Doppler
| Bulgu | Klinik Önemi | Bozulma Süresi |
|---|---|---|
| PI > 95. persentil | Plasental disfonksiyon başlangıcı | - |
| AEDF | Ciddi plasental yetersizlik | ~5 gün içinde kötüleşme |
| REDF | Kritik bozulma | ~2 gün içinde kötüleşme |
Klinik Kanıt: UA Doppler eklenmesi perinatal ölümleri %29 azaltır.
MCA Doppler
- • Hipoksemide serebral vazodilatasyon
- • Azalmış PI → Brain sparing
- • Rutin kullanım önerilmez
CPR (MCA-PI/UA-PI)
- • Geç FGR'de ilk etkilenen parametre
- • CPR < 5. persentil anormal
- • %20-25 vakada doğum öncesi anormal
Duktus Venozus
- • Erken FGR'de en güçlü prediktör
- • A-dalgası yokluğu/tersi → Acil doğum
- • Geç FGR'de yararlı değil
6 Sürveyans Protokolü
| Klinik Durum | Doppler | NST/BPP | Büyüme USG |
|---|---|---|---|
| Normal UA, EFW %3-10 | 1-2 haftada bir | ≥37 hf'dan itibaren haftada 1-2 | 2-4 haftada bir |
| Azalmış diastolik akım veya EFW < %3 | Haftada bir | Haftada 1-2 | 2 haftada bir |
| AEDF | Haftada 2-3 kez | Günlük 1-2 kez | 2 haftada bir |
| REDF | Günlük | Günlük 1-2 kez (yatış) | - |
7 Doğum Zamanlaması (UpToDate / SMFM)
| Klinik Senaryo | Önerilen Doğum |
|---|---|
| Normal Doppler, EFW %3-10 | 38-39 hafta |
| Oligohidramnios | 34 0/7 - 37 6/7 hafta |
| Azalmış UA diastolik akım | 37 hafta |
| Şiddetli FGR (EFW < %3) | 37 hafta |
| AEDF | 33-34 hafta |
| REDF | 30-32 hafta |
🇬🇧
RCOG Green-top Guideline No. 31
Investigation and Management of SGA Fetus - 3. Baskı, Ağustos 2024
2024 Önemli Güncelleme
Normal Doppler'li SGA fetüslerde doğum zamanlaması 39+0 - 39+6 haftaya uzatıldı (önceki: 37 hafta). Bu değişiklik İngiltere pratiğini ABD ve diğer ülkelerle uyumlu hale getirmektedir.
Booking'de Risk Değerlendirmesi (14 haftaya kadar)
Yüksek Risk Faktörleri
- • Önceki FGR/SGA öyküsü
- • Önceki ölü doğum
- • Kronik hipertansiyon
- • Kronik böbrek hastalığı
- • Antifosfolipid sendromu
- • Kötü kontrollü diyabet
- • SLE
Orta Risk Faktörleri
- • Maternal yaş > 40
- • Nullipar veya > 4 parite
- • Sigara kullanımı
- • BMI < 20 veya > 30
- • IVF gebeliği
- • Aile öyküsü (preeklampsi, FGR)
Sürveyans Önerileri
UA Doppler Anormal Olduğunda:
- • PI veya RI > gestasyonel yaş için +2 SD ise anormal kabul edilir
- • Son diastol akımı varsa: Haftada 2 kez izlem
- • AEDF/REDF varsa: Günlük izlem
Duktus Venozus Kullanımı:
- • Preterm SGA fetüste anormal UA Doppler varsa DV sürveyansı önerilir
- • DV, doğum zamanlamasını belirlemek için kullanılır
Kortikosteroid Önerileri
24+0 ile 35+6 hafta arasında doğum düşünülen SGA fetüste tek kür antenatal kortikosteroid önerilir.
Not: Güncel rehberler 36 haftaya kadar önermektedir.
Doğum Zamanlaması (RCOG 2024)
| Klinik Durum | Önerilen Doğum |
|---|---|
| SGA, normal Doppler, düşük/orta risk | 39+0 - 39+6 hafta |
| SGA (< %10), normal UA | 39 hafta civarı |
| SGA < %3 veya < %10 + anormal Doppler | 37+0 - 37+6 hafta |
| AEDF | 32-34 hafta |
| REDF | 30-32 hafta |
🇺🇸
ACOG Practice Bulletin No. 227
Fetal Growth Restriction - Şubat 2021
Tanım ve Terminoloji
FGR Tanımı: Ultrasonografik EFW veya AC < 10. persentil (GRADE 1B)
Şiddetli FGR: EFW < 3. persentil
Referans Standart: Popülasyon bazlı fetal büyüme referansları (Hadlock gibi) önerilir
Terminoloji Notu: "IUGR" terimi artık kullanılmamalı, "FGR" tercih edilmelidir. Simetrik vs asimetrik sınıflandırmanın prognostik değeri sınırlıdır.
Erken Başlangıçlı FGR Değerlendirmesi (< 32 hafta)
Gerekli Değerlendirmeler
- • Detaylı USG (CPT 76811) gereklidir
- • %20 vakada fetal/kromozomal anomali bulunur
- • CMA önerildiği durumlar:
- - FGR + fetal malformasyon veya polihidramnios
- - < 32 hf açıklanamayan izole FGR
Enfeksiyon Taraması
- • CMV için amniosentez PCR önerilir (endike ise)
- • Rutin toksoplazmoz/rubella/herpes taraması önerilmez
Doppler Değerlendirme Protokolü
| Bulgu | Doppler Sıklığı |
|---|---|
| FGR tanısı sonrası (normal) | 1-2 haftada bir |
| Azalmış diastol akımı (> 95. persentil) | Haftada bir |
| Şiddetli FGR (EFW < %3) | Haftada bir |
| AEDF | Haftada 2-3 kez |
| REDF | Yatış + günlük izlem |
Rutin Önerilmeyen Doppler Değerlendirmeleri:
Duktus venozus MCA Uterin arter
Etkisiz Müdahaleler (ÖNERİLMİYOR)
SMFM/ACOG aşağıdakileri FGR yönetiminde önermemektedir:
- ✗ Düşük molekül ağırlıklı heparin
- ✗ Sildenafil
- ✗ Aktivite kısıtlaması
- ✗ Yatak istirahati
- ✗ Besin takviyeleri
- ✗ Düşük doz aspirin (yalnızca FGR için)
Doğum Zamanlaması (ACOG 2021)
| Klinik Senaryo | Önerilen Doğum |
|---|---|
| Normal Doppler, EFW %3-10 | 38 0/7 - 39 6/7 hafta |
| Anormal UA Doppler (AEDV/REDV yok) | 37 hafta |
| Şiddetli FGR (EFW < %3) | 37 0/7 hafta |
| AEDF | 33-34 hafta |
| REDF | 30-32 hafta |
⚖️
Kaynak Karşılaştırması
UpToDate, RCOG ve ACOG önerilerinin özet karşılaştırması
Tanı Kriterleri Karşılaştırması
| Kaynak | FGR Tanımı | Şiddetli FGR |
|---|---|---|
| ACOG/SMFM | EFW veya AC < 10. persentil | EFW < 3. persentil |
| RCOG | EFW veya AC < 10. persentil | EFW < 3. persentil |
| ISUOG/Delphi | EFW/AC < 3. persentil VEYA < 10. persentil + anormal Doppler | Delphi kriterleri |
Doğum Zamanlaması Karşılaştırması
| Klinik Durum | ACOG/SMFM | RCOG 2024 | ISUOG |
|---|---|---|---|
| Normal Doppler, EFW %3-10 | 38-39 hf | 39-39+6 hf | 38-39 hf |
| Anormal UA (AEDV/REDV yok) | 37 hf | ≤ 37 hf | 37 hf |
| EFW < %3 | 37 hf | 37-37+6 hf | 37 hf |
| AEDF | 33-34 hf | 32-34 hf | ≥ 34 hf |
| REDF | 30-32 hf | 30-32 hf | ≥ 30 hf |
Evreleme Sistemi (Figueras / TRUFFLE)
| Evre | Bulgular | İzlem Sıklığı | Min. Doğum |
|---|---|---|---|
| Evre 1 | UA AEDF | Haftada 2 kez | ≥ 34 hafta |
| Evre 2 | UA REDF veya DV-PI > 95. persentil | 24-48 saatte bir | ≥ 30 hafta |
| Evre 3 | Spontan FHR deselerasyonları, STV < 3 ms, ters DV a-dalgası | 12-24 saatte bir | ≥ 26 hafta |
Acil Doğum Endikasyonları (Herhangi Bir Gestasyonel Yaşta)
- ! BPP ≤ 2/10
- ! Tekrarlayan FHR deselerasyonları
- ! Sinüzoidal kalp hızı paterni
- ! Azalmış variabilite + kalıcı geç deselerasyonlar
- ! Bradikardi
- ! Şiddetli preeklampsi / HELLP sendromu
Komplikasyonlar
Kısa Vadeli (Neonatal)
- • Fetal ölüm, perinatal asfiksi
- • Respiratuar distres sendromu
- • Mekonyum aspirasyonu
- • Hipoglisemi, hipotermi
- • Polisitemi, hiperviskozite
- • Hiperbilirubinemi, sepsis
- • NEC, PDA, IVH, ROP (prematürite)
Uzun Vadeli
- Nörogelişimsel:
- • Kognitif gecikme, akademik başarısızlık
- • DEHB, davranış problemleri, serebral palsi
- Metabolik (Barker Hipotezi):
- • Obezite, kardiyovasküler hastalık
- • Metabolik sendrom, tip 2 DM
- • Hiperkolesterolemi, böbrek hastalığı
Term SGA yenidoğanları AGA eşlerine göre 5 kat yüksek mortalite riski taşır.
Kaynaklar:
UpToDate "Fetal Growth Restriction" (Erişim: Ocak 2026), RCOG Green-top Guideline No. 31 (3. Baskı, Ağustos 2024), ACOG Practice Bulletin No. 227 (Şubat 2021), SMFM Consult Series #52 (2020), ISUOG Practice Guidelines (2020), Delphi Consensus (2016)