Plasenta Previa & Akreta Spektrumu
Kapsamlı Klinik Rehber
UpToDate RCOG GTG 27a ACOG
Hızlı Navigasyon
Kritik Noktalar
- • Dijital muayene YAPMAYIN: Ciddi kanama riskini artırır!
- • Plasenta previa = Sezaryen: Vajinal doğum kontraendikedir
- • PAS taraması: Tüm previa hastalarında plasenta akreta spektrumu taranmalı
📋
Tanım ve Sınıflandırma
Güncel terminoloji
Güncel Sınıflandırma (RCOG 2018 / ACOG / SOGC)
ÖNEMLİ: "Parsiyel" ve "marjinal" terimleri artık kullanılmamaktadır.
Plasenta Previa
Plasentanın internal serviks os'u doğrudan örtmesi (herhangi bir derecede)
Sezaryen ZORUNLU
Düşük Yerleşimli Plasenta
Plasenta kenarı internal os'a yakın ancak üzerini örtmüyor (< 20 mm)
Bireysel değerlendirme gerekli
Mesafeye Göre Sınıflandırma
| Plasenta Kenarı - Internal Os Mesafesi | Sınıflandırma | Doğum Şekli |
|---|---|---|
| Os üzerinde | Plasenta Previa | SEZARYEN |
| < 10 mm | Düşük yerleşimli | Sezaryen önerilir |
| 10-20 mm | Düşük yerleşimli | Bireysel değerlendirme |
| ≥ 20 mm | Normal | Vajinal doğum denenebilir |
Not: Düşük yerleşimli plasentaların %90'ı üçüncü trimesterde "plasenta göçü" ile spontan olarak çözülür.
Risk Faktörleri
Primer Risk Faktörleri
- • Önceki sezaryen (en önemli risk faktörü)
- • Önceki plasenta previa
- • İleri anne yaşı (> 35)
- • Multiparite
- • Uterin cerrahi (miyomektomi, D&C)
- • Sigara kullanımı
- • Kokain kullanımı
- • Yardımcı üreme teknikleri (IVF)
- • Çoğul gebelik
Sezaryen Sayısına Göre Risk
| Önceki Sezaryen | Previa Riski | Previa + PAS Riski |
|---|---|---|
| 0 (skar yok) | %0.26 | %3 |
| 1 | Artmış | %11 |
| 2 | Belirgin artış | %40 |
| 3 | Daha yüksek | %61 |
| 4+ | %10'a kadar | %67 |
KRİTİK: Anterior/santral previa + 2+ sezaryen + > 35 yaş = %39'a kadar akreta riski
🔬
Klinik Prezentasyon ve Tanı
Belirti ve bulgular, tanı yöntemleri
Klinik Prezentasyon
Klasik Bulgu
İkinci/üçüncü trimesterde AĞRISIZ vajinal kanama
Tetikleyiciler
- • Cinsel ilişki
- • Vajinal muayene
- • Travay
- • Spontan
Kanamanın Özellikleri
- • Tipik olarak 36+ haftadan sonra başlar
- • Parlak kırmızı kan
- • Minimal ile aktif arası değişken
- • Kontraksiyon eşliği olabilir/olmayabilir
Tanı Yöntemleri
Transvajinal Ultrason (TVS) - Birincil Modalite
- ✓ Transabdominal USG'den ÜSTÜN
- ✓ Plasenta previali hastalarda GÜVENLİ (kontraendike değil)
- ✓ En yüksek doğruluk
| Gebelik Haftası | İşlem |
|---|---|
| 18-21 hafta | Rutin anomali taramasında plasenta lokalizasyonu |
| 32 hafta | Düşük yerleşimli/previa devam ederse takip TVS |
| 36 hafta | Hala düşük yerleşimli ise son değerlendirme |
Plasenta Akreta Spektrum (PAS) Taraması
Tüm plasenta previa hastalarında PAS taranmalıdır:
- • Çoklu lakunler
- • Türbülan lakuner akış
- • Hipoekoik zonun kaybı
- • Retroplasental myometrial kalınlık < 1 mm
- • Anormal mesane arayüzü
📊
Yönetim
Bekleme vs Aktif yaklaşım
Bekleme (Konservatif) Yönetim
Endikasyonlar
- • Stabil hastalar
- • Gestasyonel yaş < 36 hafta
- • Kanama azalmış/durmuş
- • Maternal/fetal durum stabil
| Bileşen | Uygulama |
|---|---|
| Hastane Yatışı | Bireysel değerlendirme; semptomsuz ve yakın yaşayan hastalarda ayaktan yönetim güvenli |
| Kortikosteroidler | 34+0 - 35+6 hafta arası tek kür; < 34 hafta kanama varsa daha erken |
| Tokolitikler | Steroid uygulaması için 48 saat; gebeliği uzatmak için değil |
| Aktivite Kısıtlaması | Kanıtlanmış fayda yok; yatak istirahatinin zararları olabilir |
| Pelvik İstirahat | Cinsel ilişki ve vajinal/rektal yabancı cisim yasağı |
Acil Sezaryen Endikasyonları
- ! Devam eden/şiddetli kanama (gestasyonel yaştan bağımsız)
- ! Maternal hemodinamik instabilite
- ! Fetal distres
- ! Kontraksiyonlar durdurulamıyorsa
👶
Doğum Zamanlaması ve Şekli
ACOG ve RCOG önerileri
Doğum Zamanlaması
ACOG Önerileri
| Durum | Zamanlama |
|---|---|
| Previa + Risk faktörleri VAR | 36+0 - 36+6 hf |
| Previa + Risk faktörleri YOK | 37+0 - 37+6 hf |
| Düşük yerleşimli (≤10mm) + Risk var | 37 hf |
| Düşük yerleşimli (≤10mm) + Risk yok | 38 hf |
| Plasenta Akreta Spektrum | 34+0 - 35+6 hf |
RCOG Önerileri
| Durum | Zamanlama |
|---|---|
| Komplikasyonsuz Previa | 36+0 - 37+0 hf |
| Kanama öyküsü, risk faktörleri | 34+0 - 36+6 hf |
Cerrahi Yaklaşım
Cilt İnsizyonu
- • Optimal görüş için vertikal insizyon tercih edilebilir
- • Anterior plasenta + PAS şüphesi → vertikal
Uterin İnsizyon
- • Plasenta alt segmenti örtmüyorsa → Alt transvers
- • Plasenta alt segment üzerinde → Yüksek vertikal
Hazırlık
- • 2 geniş lümenli IV yol
- • Çapraz eşleşmiş kan hazır
- • PAS şüphesi → IR önceden bilgilendirilir
- • Rejyonel anestezi tercih edilir
Plasenta Akreta Spektrum (PAS)
Akreta
Miyometriyuma anormal yapışmış (en sık)
İnkreta
Miyometriyuma invaze
Perkreta
Serozaya veya komşu organlara invaze
PAS Yönetimi
- • Multidisipliner ekip: Obstetri, anestezi, üroloji, vasküler cerrahi, IR
- • Level III-IV maternal bakım merkezinde doğum
- • Sezaryen histerektomi + plasenta in situ bırakılır
- • Plasentayı çıkarma girişimi → ciddi hemoraji riski!
Kan Ürünü Hazırlık ve Hemoraji Yönetimi
Hazırlık (RCOG)
- • Yerinde transfüzyon hizmeti olan merkez
- • Transfüzyon laboratuvarı ile koordinasyon
- • Hızlı infüzyon ve ısıtma cihazları hazır
- • Cell salvage düşünülebilir
Masif Transfüzyon Protokolü
Aktivasyon Kriterleri:
- • Ciddi, devam eden kanama
- • Hemodinamik instabilite
- • Tahmini kan kaybı > 1500 ml
Hemoraji Yönetim Basamakları
1
Bimanuel masaj + Uterotonikler
2
Balon tamponad (Bakri)
3
Kompresyon sütürleri / Arter ligasyonu
4
Histerektomi
Kaynaklar:
StatPearls - Placenta Previa, RCOG Green-top Guideline No. 27a (2018), ACOG Obstetric Care Consensus No. 7 (2018), SOGC Guideline No. 402 (2020)