PPROM (Preterm Prelabor Rupture of Membranes)
Erken Membran Rüptürü - Kapsamlı Klinik Rehber
Hızlı Navigasyon
Kritik Noktalar
- • Dijital muayeneden kaçın: Enfeksiyon riskini artırır, steril spekulum muayenesi tercih edilmeli
- • Amoksisilin-klavulanik asit kullanma: Nekrotizan enterokolit riskini artırır
- • Korioamnionit: Herhangi bir gestasyonel yaşta acil doğum endikasyonudur
Tanım ve Terminoloji
PROM vs PPROM ayrımı
| Terim | Tanım | Gestasyonel Yaş |
|---|---|---|
| PROM | Doğum eylemi başlamadan önce membran rüptürü | ≥ 37 hafta |
| PPROM | Preterm dönemde doğum eylemi öncesi membran rüptürü | < 37 hafta |
| Periviable PPROM | Sınırda viabilite döneminde PPROM | 20+0 - 25+6 hafta |
| Previable PPROM | Viabilite öncesi dönemde PPROM | < 23-24 hafta |
Risk Faktörleri
Major Risk Faktörleri
- • Önceki PPROM öyküsü (en güçlü prediktör)
- • Kısa servikal uzunluk
- • 2./3. trimester vajinal kanama
- • İntrauterin girişimler (amniosentez)
- • Uterus aşırı gerilimi (polihidramnios, çoğul)
Ek Risk Faktörleri
- • Bağ dokusu bozuklukları (Ehlers-Danlos)
- • Nutrisyonel eksiklikler (bakır, askorbik asit)
- • Düşük BMI, düşük sosyoekonomik düzey
- • Sigara ve madde kullanımı
- • Genital enfeksiyonlar
Tanı
Klinik değerlendirme ve tanı testleri
Klinik Değerlendirme (Altın Standart)
- ✓ Steril spekulum muayenesi - Posterior forniksde amniyotik sıvı gölüsü
- ✓ Serviks osundan sıvı akışının direkt gözlemi
- ✗ Dijital vajinal muayeneden kaçın - Enfeksiyon riskini artırır!
Tanı Testleri
| Test | Yöntem | Sensitivite | Notlar |
|---|---|---|---|
| Pooling (Gölleme) | Görsel gözlem | Yüksek | Posterior forniksde sıvı birikimi |
| Nitrazin (pH) | pH kağıdı | %90-95 | Amniyotik sıvı pH 7.1-7.3 vs vajinal pH 3.8-4.5 |
| Ferning (Eğrelti) | Mikroskopi | %85-95 | Kurumuş amniyotik sıvıda kristal yapı |
| AmniSure (PAMG-1) | İmmünoassay | %95-99 | Plasental alfa mikroglobulin-1 tespiti |
| ROM Plus (IGFBP-1) | İmmünoassay | %95-99 | İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-1 |
| USG | Görüntüleme | Değişken | Oligohidramnios tanıyı destekler |
Nitrazin yalancı pozitif nedenleri: Kan, semen, bakteriyel vajinoz, trikomonas, servikal mukus, antiseptik solüsyonlar
Gestasyonel Yaşa Göre Yönetim
ACOG ve NICE/RCOG önerileri
Term PROM (≥ 37 hafta)
Yönetim:
Doğum indüksiyonu önerilir
Zamanlama:
ROM sonrası 12-24 saat içinde
GBS Profilaksisi: GBS pozitif veya durumu bilinmiyorsa ve ROM > 18 saat
Geç Preterm PPROM (34+0 - 36+6 hafta)
| Parametre | ACOG | NICE/RCOG |
|---|---|---|
| Yönetim | Ortak karar: Ekspektan VEYA doğum | 37+0 haftaya kadar ekspektan sunulabilir |
| Kortikosteroid | Doğum 24 saat - 7 gün içinde bekleniyorsa | 34+6 haftaya kadar; 35+6 haftaya kadar düşünülebilir |
| Latency antibiyotik | Rutin önerilmez | Eritromisin 10 gün |
Erken Preterm PPROM (24+0 - 33+6 hafta)
Yönetim
Ekspektan yönetim önerilir
Ortam
Hastane yatışı ile izlem
Kortikosteroid
Tek kür (Betametazon 12mg IM x 2 doz, 24 saat arayla)
Latency Antibiyotik
7 günlük kür
MgSO4 (Nöroproteksiyon)
< 32 hafta ve doğum yakınsa
GBS
Yatışta kültür; doğumda profilaksi
Periviable PPROM (20+0 - 25+6 hafta)
Danışmanlık:
- • MFM ve neonatoloji ile bireysel danışmanlık
- • Her iki seçenek sunulmalı: Ekspektan vs terminasyon
Maternal Morbidite:
- • Ekspektan yönetimde: ~%60
- • Terminasyonda: ~%33
Not: Kortikosteroid ve MgSO4 sadece neonatal resüsitasyon planlanıyorsa verilir
Acil Doğum Endikasyonları (Herhangi Bir Gestasyonel Yaşta)
- ! Klinik korioamnionit
- ! Non-reassuring fetal durum
- ! Plasenta dekolmanı
- ! Umbilikal kord prolapsusu
- ! İlerlemiş doğum eylemi
Latency Antibiyotik Protokolü
ACOG ve NICE/RCOG rejimleri
ACOG Önerilen 7 Günlük Rejim (< 34 hafta)
Gün 1-2 (48 saat) - IV
- • Ampisilin 2g IV her 6 saatte
- • + Eritromisin 250mg IV her 6 saatte
Gün 3-7 (5 gün) - PO
- • Amoksisilin 250mg PO her 8 saatte
- • + Eritromisin baz 333mg PO her 8 saatte
Alternatif Rejimler
Azitromisin Substitüsyonu (eritromisin uygun değilse):
- • Azitromisin 1g PO tek doz, VEYA
- • Azitromisin 500mg-1g PO bir kez, ardından 250mg PO günlük 4 gün
NICE/RCOG Protokolü (UK)
Eritromisin 250mg PO günde 4 kez, 10 gün (veya doğum başlayana kadar)
GBS tespit edilirse: Penisilin veya klindamisine geç
⚠️ KULLANMAYIN
Amoksisilin-klavulanik asit (Ko-amoksiklav) - Nekrotizan enterokolit riski artmıştır!
Kortikosteroid ve Magnezyum Sülfat
Kortikosteroid
| Gestasyonel Yaş | Öneri |
|---|---|
| < 22 hafta | Önerilmez |
| 22+0 - 23+6 hafta | Resüsitasyon planlanıyorsa düşünülebilir |
| 24+0 - 33+6 hafta | Kesinlikle önerilir - tek kür |
| 34+0 - 36+6 hafta | 24 saat-7 gün içinde doğum bekleniyorsa |
Dozaj: Betametazon 12mg IM x 2 (24 saat arayla) VEYA Deksametazon 6mg IM x 4 (12 saat arayla)
Magnezyum Sülfat (Nöroproteksiyon)
| Kılavuz | Gestasyonel Yaş |
|---|---|
| ACOG | < 32+0 hafta |
| NICE/RCOG | 24+0 - 29+6 hafta |
Dozaj:
- • Yükleme: 4-6g IV, 20-30 dakikada
- • İdame: 1-2g/saat IV
Amaç: Preterm bebeklerde serebral palsi riskini azaltır. Doğum 24 saat içinde bekleniyorsa verilmeli.
Korioamnionit Takibi
Klinik Bulgular
- • Maternal ateş (≥ 38.0°C / 100.4°F)
- • Maternal taşikardi (> 100/dk)
- • Fetal taşikardi (> 160/dk baseline)
- • Uterus hassasiyeti
- • Pürülan/kötü kokulu vajinal akıntı
Laboratuvar ve İzlem
- • WBC (Beyaz küre sayısı)
- • CRP (C-reaktif protein)
- Not: Kortikosteroidler geçici lökositoza neden olabilir
İzlem Sıklığı:
- • Ateş: Minimum 12 saatte bir
- • FKH: Kurumsal protokole göre
- • Klinik değerlendirme: Günlük veya daha sık
GBS Profilaksisi
İntrapartum Profilaksi Endikasyonları
- • Pozitif GBS kültürü
- • Bilinmeyen GBS durumu + ROM > 18 saat
- • Önceki bebekte GBS hastalığı
- • Mevcut gebelikte GBS bakteriürisi
Rejim
Birinci seçenek:
Penisilin G 5 milyon ünite IV, ardından 2.5-3 milyon ünite her 4 saatte
Penisilin alerjisi (düşük risk):
Sefazolin 2g IV, ardından 1g her 8 saatte
Penisilin alerjisi (yüksek risk):
Klindamisin 900mg IV her 8 saatte veya Vankomisin 1g IV her 12 saatte
ACOG vs NICE/RCOG Karşılaştırması
Temel farklılıklar
| Konu | ACOG (ABD) | NICE/RCOG (UK) |
|---|---|---|
| Latency Antibiyotik | Ampisilin + Eritromisin x 7 gün | Eritromisin x 10 gün |
| Geç Preterm Antibiyotik | Rutin önerilmez | Eritromisin devam |
| Kortikosteroid Üst Sınır | 36+6 hafta (düşünülebilir) | 35+6 hafta (düşünülebilir) |
| MgSO4 Üst Sınır | < 32 hafta | 24+0 - 29+6 hafta |
| Ekspektan Yönetim Hedefi | 34+0 hafta (37'ye kadar ortak karar) | 37+0 hafta |
| Kaçınılması Gereken | Amoksisilin-klavulanik asit | Ko-amoksiklav |
Hızlı Referans Algoritması
PPROM ŞÜPHESİ
|
v
Steril Spekulum Muayenesi
|
v
Gölleme/Ferning/Nitrazin VEYA IGFBP-1/PAMG-1 testi
|
v
PPROM DOĞRULANDI
|
+-- < 24 hafta --> Danışmanlık: Ekspektan vs Terminasyon
| (Steroid/MgSO4/GBS profilaksisi YOK)
|
+-- 24-33+6 hf --> EKSPEKTAN YÖNETİM
| - Hastaneye yatış
| - Kortikosteroid (tek kür)
| - Latency antibiyotik (7 gün)
| - MgSO4 (< 32 hf & doğum yakınsa)
| - GBS kültür + doğumda profilaksi
| - Korioamnionit takibi
|
+-- 34-36+6 hf --> ORTAK KARAR
| - Doğum vs 37 haftaya ekspektan
| - 24s-7g içinde doğumsa steroid düşün
| - GBS pozitif/bilinmiyorsa profilaksi
|
+-- >= 37 hafta --> DOĞUM
- 12-24 saat içinde indüksiyon
- Endike ise GBS profilaksisi
Kaynaklar:
ACOG Practice Bulletin No. 217 (Mart 2020), NICE Guideline NG25 (Kasım 2015, günc. Haziran 2022), RCOG Green-top Guideline No. 73 (2019), SMFM Consult Series #71 (Ekim 2024), StatPearls - PPROM (günc. Ekim 2024)