ACOG Ne Diyor? Antenatal Kortikosteroid

Bu konuda diğer kuruluşlar: RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Sayfa, CO713'ün preterm doğum öncesi uygulama ve tekrar kür önerilerini, 2017 düzeltmesini ve 2021 ortak 22 hafta güncellemesini özetler; CO831 doğumun ertelenmemesi ilkesini tamamlar. (ACOG CO 713, 2017; ACOG CO 713: Correction, 2017; ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021; ACOG/SMFM CO 831, 2021)
• 24+0–33+6 haftada, 7 gün içinde preterm doğum riski varsa membran rüptürü ve çoğul gebelikler dâhil tek kür kortikosteroid önerilir; 24+0–25+6 haftada uygulama, uygun danışmanlık sonrası yenidoğan resüsitasyonu planlanmasına bağlıdır. (ACOG CO 713, 2017; ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• 22+0–22+6 haftada uygun danışmanlık sonrası yenidoğan resüsitasyonu planlanıyorsa uygulama düşünülebilir (2C); 23+0–23+6 haftada 7 gün içinde preterm doğum riski varsa, ailenin resüsitasyon kararına dayanarak tek kür düşünülebilir. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021; ACOG CO 713, 2017)
• 34+0–36+6 haftada, 7 gün içinde doğum riski bulunan ve önceki kür almamış gebelerde tek kür betametazon önerilir. (ACOG CO 713, 2017; ACOG CO 713: Correction, 2017)
• 34+0 haftadan önce, 7 gün içinde doğum riski sürüyorsa ve önceki kürün üzerinden 14 günden fazla geçtiyse tek tekrar kür düşünülmelidir; klinik durum gerektiriyorsa kurtarma kürü en erken önceki dozdan 7 gün sonra verilebilir. (ACOG CO 713, 2017)
• Tıbbi endikasyonlu geç preterm doğum kortikosteroid için ertelenmemelidir; takvimli tekrarlar ve toplam ikiden fazla seri kür önerilmez. (ACOG CO 713, 2017; ACOG/SMFM CO 831, 2021)

🧭 Algoritma: Preterm doğum riski bulunan gebede antenatal kortikosteroid kararı

Bu akış, ACOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; ACOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve antenatal kortikosteroid adayı

• CO713, preterm doğum öncesinde antenatal kortikosteroidin hangi koşullarda, ne zaman ve kaç kür uygulanacağını ele alır; periviabilite önerileri 2021 ortak duyurusuyla birlikte değerlendirilmelidir. (ACOG CO 713, 2017; ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• 24+0–33+6 gebelik haftasında, 7 gün içinde preterm doğum riski varsa tek kür antenatal kortikosteroid önerilir. 24+0–25+6 haftada uygulama, uygun danışmanlık sonrası yenidoğan resüsitasyonu planlanmasına bağlıdır. (ACOG CO 713, 2017; ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• Yakın preterm doğum için belirgin klinik kaygı yoksa kortikosteroid uygulanmamalıdır. (ACOG CO 713, 2017)
• Kortikosteroidin yararı, ilk dozdan sonraki 2–7 gün içinde en yüksektir. (ACOG CO 713, 2017)
• ACOG'un aktardığı verilerde antenatal kortikosteroid, neonatal solunum sıkıntısı sendromu, intrakraniyal kanama, nekrotizan enterokolit ve ölümde azalmayla ilişkilidir. (ACOG CO 713, 2017)

Periviabilite: 20+0–25+6 hafta

• Periviabilitede kortikosteroid kararı, ailenin yenidoğan resüsitasyonu ve destek konusundaki kararı bağlamında değerlendirilmelidir. (ACOG CO 713, 2017; ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• Herhangi bir müdahale kararından önce aileyle bireysel yararlar, riskler ve alternatif yaklaşımlar görüşülmelidir. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• 20+0–21+6 gebelik haftasında, yararı destekleyen veri bulunmadığından antenatal kortikosteroid önerilmez. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• 22+0–22+6 gebelik haftasında, uygun danışmanlık sonrasında yenidoğan resüsitasyonu planlanıyorsa antenatal kortikosteroid düşünülebilir. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021) 2C
• 23+0–23+6 gebelik haftasında, 7 gün içinde preterm doğum riski varsa, ailenin resüsitasyon kararı doğrultusunda tek kür kortikosteroid düşünülebilir; membran rüptürü veya fetüs sayısı bu değerlendirmeyi dışlamaz. (ACOG CO 713, 2017)
• Periviable doğum bağlamında, uygun danışmanlık sonrasında yenidoğan resüsitasyonu planlanıyorsa antenatal kortikosteroid 24+0–25+6 haftada önerilmiş, 23+0–23+6 haftada ise düşünülebilir olarak belirtilmiştir. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• 22 haftaya ilişkin gözlemsel veriler, müdahale seçimine bağlı yanlılık ve endikasyona bağlı karıştırıcılık nedeniyle sınırlıdır. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• Duyuruda aktarılan 22 hafta meta-analizinde sağkalım, antenatal kortikosteroid alanlarda %39,0, almayanlarda %19,5 olarak bildirilmiştir. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• Duyuruda aktarılan çok merkezli gözlemsel kohortta, 22+0–22+6 haftada doğup doğum sonrası yaşam desteği alan bebeklerde sağkalım antenatal kortikosteroid alanlarda %38,5, yalnız yaşam desteği alanlarda %17,7 bulunmuştur (düzeltilmiş risk oranı 2,11; %95 güven aralığı 1,68–2,65). Majör morbidite olmadan sağkalım kortikosteroidle artmış, ancak mutlak oran %4,4'e karşı %1,0 ile çok düşük kalmıştır (düzeltilmiş risk oranı 4,35; %95 güven aralığı 1,84–10,28). (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• 22+0–25+6 haftada sağkalım ve majör morbidite olmadan sağkalım olasılığı ile viabilitenin değerlendirilmesinde, gebelik haftası dışındaki etkenler de önemlidir. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)

İlaç, doz ve uygulama

• Betametazon kürü, kas içine 12 mg'lık iki dozun 24 saat arayla uygulanmasından oluşmalıdır. (ACOG CO 713, 2017)
• Deksametazon kürü, kas içine 6 mg'lık dört dozun 12 saat arayla uygulanmasından oluşmalıdır. (ACOG CO 713, 2017)
• Genel antenatal tedavide betametazon veya deksametazon rejimlerinden birini diğerine üstün tutmak için kanıt yetersizdir. (ACOG CO 713, 2017)
• Klinik durum nedeniyle ikinci dozun verilebilmesi olası görünmese bile, uygun hastada ilk doz uygulanmalıdır. (ACOG CO 713, 2017)
• Doğum yakın görünse bile, belirtilen aralıklardan daha kısa aralıklarla hızlandırılmış doz uygulamasının ek yararı gösterilmemiştir. (ACOG CO 713, 2017)

Membran rüptürü ve çoğul gebelik

• Preterm erken membran rüptüründe (PPROM), 24+0–33+6 haftada ve 7 gün içinde doğum riski varsa tek kür kortikosteroid önerilir. 24+0–25+6 haftada uygulama, uygun danışmanlık sonrası yenidoğan resüsitasyonu planlanmasına bağlıdır. (ACOG CO 713, 2017; ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• Çoğul gebelikte, kontrendikasyon yoksa 24+0–33+6 haftada ve 7 gün içinde doğum riski bulunduğunda, fetüs sayısından bağımsız olarak tek kür uygulanmalıdır. 24+0–25+6 haftada uygulama, uygun danışmanlık sonrası yenidoğan resüsitasyonu planlanmasına bağlıdır. (ACOG CO 713, 2017; ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)

Geç preterm dönem: 34+0–36+6 hafta

• 34+0–36+6 gebelik haftasında, 7 gün içinde preterm doğum riski varsa ve daha önce antenatal kortikosteroid kürü uygulanmamışsa tek kür betametazon önerilir. (ACOG CO 713, 2017; ACOG CO 713: Correction, 2017; ACOG/SMFM CO 831, 2021)
• CO713'ün Kasım 2017 düzeltmesi, geç preterm betametazon için özetteki 'düşünülebilir' ifadesini 'tek kür önerilir' olarak düzeltmiştir. (ACOG CO 713: Correction, 2017)
• CO713'te aktarılan Antenatal Late Preterm Steroids (ALPS) çalışmasında neonatal hipoglisemi betametazon grubunda %24,0, karşılaştırma grubunda %14,9 bulunmuştur. (ACOG CO 713, 2017)
• CO713, geç preterm betametazon uygulanırken Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) kılavuzlarının izlenmesini ister; AAP, geç preterm doğum hipoglisemi için bilinen bir risk etkeni olduğundan geç preterm yenidoğanlarda kan şekerinin izlenmesini önerir. (ACOG CO 713, 2017)
• ALPS çalışmasında çoğul gebelik, pregestasyonel diyabet, önceden kortikosteroid kürü uygulanması ve termde sezaryenle doğum değerlendirilmemiştir; CO713 bu gruplarda yararın bilinmediğini belirtir. (ACOG CO 713, 2017)

Tekrar kür ve kurtarma kürü

• Gebelik 34+0 haftadan küçükse, 7 gün içinde preterm doğum riski varsa ve önceki kortikosteroid kürünün üzerinden 14 günden fazla geçmişse tek tekrar kür düşünülmelidir. (ACOG CO 713, 2017)
• Klinik durum gerektiriyorsa kurtarma kürü en erken önceki dozdan 7 gün sonra uygulanabilir. (ACOG CO 713, 2017)
• PPROM'da tekrar veya kurtarma kürü için lehte ya da aleyhte öneri oluşturmaya yetecek kanıt yoktur. (ACOG CO 713, 2017)
• Takvime bağlanmış tekrar kürler veya toplam ikiden fazla seri kür önerilmez. (ACOG CO 713, 2017)

Kaçınılması gerekenler ve doğum kararı

• Klinik koryoamniyonit tanısı bulunan gebelerde geç preterm antenatal kortikosteroid uygulaması endike değildir. (ACOG CO 713, 2017)
• Geç preterm dönemde kortikosteroid uygulayabilmek için doğumu geciktirme amacıyla tokoliz kullanılmamalıdır. (ACOG CO 713, 2017)
• Tıbbi veya obstetrik endikasyonlu geç preterm doğum, kortikosteroid uygulaması için ertelenmemelidir. (ACOG CO 713, 2017; ACOG/SMFM CO 831, 2021)
• Daha erken doğum için tıbbi veya obstetrik endikasyon varsa, doğumu 39. haftaya ertelemek önerilmez. (ACOG/SMFM CO 831, 2021)
• Gebelik yaşı yeterince kesin olmasa bile, fetal akciğer olgunluğunu belirlemek için amniyosentez doğum zamanlamasına yön vermek amacıyla kullanılmamalıdır. (ACOG/SMFM CO 831, 2021)
• Anne veya yenidoğan yararı için açık bir geç preterm ya da erken term doğum endikasyonu varsa, akciğer olgunluğu testi sonucundan bağımsız olarak doğum gerçekleştirilmelidir. (ACOG/SMFM CO 831, 2021)

Güvenlilik ve uzun dönem sonuçlar

• CO713, özellikle 34+0 haftadan önce uygulanan tek kür için birçok çalışmada uzun dönem zarar gösterilmediğini aktarır. (ACOG CO 713, 2017)
• Seri kürlere ilişkin bir randomize çalışmada, özellikle dört kür sonrasında doğum ağırlığında azalma ve gebelik yaşına göre küçük yenidoğan sayısında artış bildirilmiştir. (ACOG CO 713, 2017)
• Tekrarlayan kürlerin maternal etkileri arasında enfeksiyon riskinde artış ve hipotalamus-hipofiz-adrenal eksende baskılanma bildirilmiştir. (ACOG CO 713, 2017)
• İntrauterin kortikosteroid maruziyeti sonrasında uzun dönem sonuçların izlenmesi desteklenmelidir. (ACOG CO 713, 2017)
• CO713 yayımlandığında ALPS (Antenatal Late Preterm Steroids) çalışmasının uzun dönem sonuç verileri henüz elde edilmemişti; CO713 bu verilerin sınırlı literatüre önemli katkı sağlayacağını belirtir. (ACOG CO 713, 2017)
• CO713, maternal yoğun bakım bağlamında, sepsis varlığında bile antenatal kortikosteroidin kontrendike olmadığını belirtir. (ACOG CO 713, 2017)

Uygulamanın iyileştirilmesi ve kayıt

• Uygun hastaya zamanında antenatal kortikosteroid verilmesini sağlayan kalite iyileştirme çalışmaları teşvik edilmelidir. (ACOG CO 713, 2017)
• Antenatal kortikosteroid uygulamaları izlenmeli ve uygun olduğu hâlde tedavi verilmeyen olgular gözden geçirilmelidir. (ACOG CO 713, 2017)
• Yakın preterm doğum riski düşük gebelerde kortikosteroidin aşırı kullanımından kaçınılmalıdır. (ACOG CO 713, 2017)
• Preterm eylem değerlendirme araçları ve erken doğum riski olan gebeler için standart istem setleri, zamanında uygulamayı iyileştirmek amacıyla kullanılabilecek yöntemlerdir. (ACOG CO 713, 2017)
• Gebelere bakım verilen birimlerde ilaca zamanında erişim sağlanması, uygun uygulamayı iyileştirmek için önerilen yöntemler arasındadır. (ACOG CO 713, 2017)
• Uygun hastada kortikosteroidin nakilden önce verilmesini içeren maternal nakil protokolleri, uygulamayı iyileştirmek için önerilen yöntemler arasındadır. (ACOG CO 713, 2017)
• İlk kür ve kurtarma kürünün yatan hasta ve ayaktan hasta kayıtlarında belgelenmesi, uygulamayı iyileştirmek için önerilen yöntemler arasındadır. (ACOG CO 713, 2017)

Öneri düzeyleri: 2021 ortak Practice Advisory, 22+0–22+6 hafta önerisini 2C olarak verir: zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt. CO713 ve CO831, önerilerine Level A/B/C veya sayısal GRADE düzeyi atamaz; bu maddelerde düzey etiketi gösterilmez.

ACOG belgesinin yanıt vermediği konular

• Belgeler, doğumun 7 gün içinde gerçekleşeceğini öngörmek için tek bir doğrulanmış risk skoru veya sayısal olasılık eşiği tanımlamaz.
• PPROM'da tekrar veya kurtarma kürü verilmesi lehine ya da aleyhine öneri için kanıt yetersizdir.
• CO713, geç preterm kortikosteroidin çoğul gebelik, pregestasyonel diyabet, daha önce kortikosteroid kürü almış gebeler ve termde sezaryenle doğuranlarda yarar sağlayıp sağlamadığının bilinmediğini belirtir; bu gruplar ALPS çalışmasında incelenmemiştir.
• Geç preterm yenidoğanda kan şekeri izleminin ölçüm sıklığı, müdahale eşikleri ve tedavi dozları bu belgelerde verilmez.
• Kortikosteroid maruziyeti sonrası uzun dönem çocuk izlemi için belirli bir takvim veya test listesi verilmez.