NICE Ne Diyor? Antenatal Kortikosteroid

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor?

Kısaca

• Ana öneriler NG25’in tekil gebelik kapsamındadır; ikiz/üçüz gebelik, hipertansif hastalıklar ve diyabet için ayrı NICE belgelerinin ilgili önerileri kullanılır. (NICE NG25, 2022; NICE NG137, 2024; NICE NG133, 2023; NICE NG3, 2020)
• Şüpheli, tanılı veya yerleşmiş preterm eylem, planlı preterm doğum ya da PPROM varsa 24+0–33+6 haftada antenatal kortikosteroid önerilir; 34+0–35+6 haftada düşünülebilir. Açıklanamayan vajinal kanama nedeniyle yatırılan ve sonraki 48 saatte preterm doğum riski artmış gebede, gebelik haftası dikkate alınarak kortikosteroid düşünülebilir. (NICE NG25, 2022; NICE NG201, 2021)
• 22+0–23+6 haftada şüpheli veya yerleşmiş preterm eylem, planlı preterm doğum ya da PPROM varsa kullanım, kadının bireysel koşulları içinde kadın ve multidisipliner ekiple görüşülmelidir. (NICE NG25, 2022)
• Tekil gebelikte 34+0 haftadan önce, önceki kür 7 günden daha önce verilmişse ve sonraki 48 saatte doğum riski çok yüksekse tek tekrar kürü düşünülebilir; preterm doğum amacıyla toplam 2 kür aşılmamalıdır. (NICE NG25, 2022)
• İkiz/üçüz gebelikte hedeflenmiş kortikosteroidin yararları anlatılmalı; hedefsiz, rutin tek veya çoklu kür uygulanmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Diyabet antenatal steroid için kontrendikasyon sayılmamalıdır; insülinle tedavi edilen diyabette steroid sırasında protokole göre ek insülin verilmeli ve yakın izlem yapılmalıdır. (NICE NG3, 2020)

🧭 Algoritma: NICE önerilerinden antenatal kortikosteroid karar akışı

Bu akış, NICE'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; NICE'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve klinik giriş tanımları

• NG25, preterm doğum riski veya preterm eylem belirti ve bulguları olan tekil gebelikler ile planlı preterm doğum yapılacak tekil gebelikleri kapsar. (NICE NG25, 2022)
• Maternal kortikosteroidler plasentadan geçerek fetal akciğer olgunlaşmasını hızlandırır. (NICE QS135, 2019)
• Şüpheli preterm eylem, belirtileri olan gebede klinik değerlendirmenin preterm eylem olasılığını desteklediği, ancak yerleşmiş eylemi dışladığı durumdur. (NICE QS135, 2019)
• Tanılı preterm eylem, şüpheli eyleme eşlik eden pozitif preterm eylem tanı testiyle tanımlanır. (NICE QS135, 2019)
• Yerleşmiş preterm eylem, düzenli kontraksiyonlarla birlikte 4 cm’den itibaren ilerleyici servikal dilatasyondur. (NICE QS135, 2019)
• Planlı preterm doğum, tıbbi komplikasyon nedeniyle 37+0 haftadan önce planlanan doğumdur. (NICE QS135, 2019)
• PPROM, 37+0 haftadan önce membranların rüptüre olduğu ve yerleşmiş eylemin bulunmadığı durumdur. (NICE QS135, 2019)

İlk uygulama: gebelik haftasına göre yaklaşım

• 22+0–23+6 haftada şüpheli veya yerleşmiş preterm eylem, planlı preterm doğum ya da PPROM varsa kortikosteroid kullanımı kadının bireysel koşulları içinde kadın ve multidisipliner ekiple görüşülmelidir; uygun olduğunda aile veya bakım verenler de görüşmeye katılmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• 24+0–33+6 haftada şüpheli, tanılı veya yerleşmiş preterm eylem, planlı preterm doğum ya da PPROM varsa antenatal kortikosteroid önerilmelidir. (NICE NG25, 2022)
• 34+0–35+6 haftada şüpheli, tanılı veya yerleşmiş preterm eylem, planlı preterm doğum ya da PPROM varsa antenatal kortikosteroid düşünülebilir. (NICE NG25, 2022)
• Tokolize başlama kararı verilirken maternal kortikosteroidin beklenen yararı dikkate alınmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• Açıklanamayan vajinal kanama nedeniyle hastaneye yatırılan gebede sonraki 48 saatte preterm doğum riski artmışsa fetal akciğer olgunlaşması için kortikosteroid düşünülebilir; gebelik haftası NG25’in maternal kortikosteroid bölümüne göre dikkate alınmalıdır. (NICE NG201, 2021)

Tekil gebelikte tekrar kür: seçim ve sınırlar

• Tekil gebelikte 34+0 haftadan önce, önceki kortikosteroid kürü 7 günden daha önce verilmişse ve sonraki 48 saatte doğum riski çok yüksekse tek tekrar kürü düşünülebilir. (NICE NG25, 2022)
• Tekrar kür değerlendirilirken gebelik 30+0 haftadan küçükse veya fetal büyüme kısıtlılığı (FGR) şüphesi varsa fetal büyüme üzerindeki olası etki dikkate alınmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• Preterm doğum amacıyla toplam 2 kürden fazla maternal kortikosteroid verilmemelidir. (NICE NG25, 2022)
• Komite gerekçesine göre gebelikte başka nedenlerle verilen kortikosteroidler, preterm doğuma yönelik 2 kür sınırına dahil edilmez. (NICE NG25, 2022)

Bilgilendirme

• Preterm doğum olasılığı ve eylemin durumu dikkate alınarak bilgi mümkün olduğunca erken, sözlü ve yazılı verilmelidir; preterm eylemin belirti ve bulguları ile sunulabilecek bakım açıklanmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• Kortikosteroid önerilirken veya düşünülürken yarar ve riskler kadınla, uygun olduğunda aile veya bakım verenlerle görüşülmelidir. (NICE NG25, 2022)
• Planlı preterm doğum veya preterm eylem için tedavi söz konusuysa bebeğin sağkalımı, diğer sonuçlar ve riskler doğal sıklıklarla açıklanmalıdır. (NICE NG25, 2022; NICE QS135, 2019)
• Preterm bebeğin yenidoğan bakımı ve bu bakımın nerede sağlanacağı açıklanmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• Preterm doğumdan hemen sonra ortaya çıkabilecek sorunlar açıklanmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• Prematüritenin büyüme ve gelişme dahil olası uzun dönem sonuçları anlatılmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• Bebeğin resüsitasyonuna ilişkin isteklerin görüşülebilmesi için devam eden görüşme olanakları sağlanmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• Yenidoğan ünitesini ziyaret etme olanağı sunulmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• Neonatolog veya çocuk hekimiyle görüşme olanağı sunulmalıdır. (NICE NG25, 2022)
• Planlı preterm doğumda bilgi gereksinimlere uygun ve anlaşılabilir olmalı; gerektiğinde tercüman veya hak savunucusu desteği sağlanmalıdır. (NICE QS135, 2019)
• Planlı preterm doğumda ek destek sağlayabilecek kuruluşlara yönlendirme yapılmalıdır. (NICE QS135, 2019)

İkiz ve üçüz gebelik

• İkiz veya üçüz gebelikte çekirdek ekip ilk temastan itibaren bu gebeliklere özgü bilgi ve duygusal destek sunmalı; preterm eylemin riskleri, belirti ve bulguları ile fetal akciğer olgunlaşması için kortikosteroid gerekebileceği konusunda sürekli görüşme ve danışmanlık olanağı sağlamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Artmış preterm doğum riski ve hedeflenmiş kortikosteroidin yararları hakkında bilgi verilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• İkiz veya üçüz gebelikte hedefsiz, rutin tek ya da çoklu kortikosteroid kürleri uygulanmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Hedeflenmemiş kortikosteroid uygulamasının yararı olmadığı anlatılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz dikoryonik diamniyotik ikiz gebelikte 37 haftada planlı doğum önerilmelidir; NG137 bu öneriyi kortikosteroid değerlendirmesine bağlamaz. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz monokoryonik diamniyotik (MCDA) ikiz gebelikte, antenatal kortikosteroid kürü değerlendirildikten sonra 36 haftada planlı doğum önerilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz monokoryonik monoamniyotik ikiz gebelikte, antenatal kortikosteroid kürü değerlendirildikten sonra 32+0–33+6 haftada planlı doğum önerilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz trikoryonik triamniyotik veya dikoryonik triamniyotik üçüz gebelikte, antenatal kortikosteroid kürü değerlendirildikten sonra 35 haftada planlı doğum önerilmelidir. (NICE NG137, 2024)

Hipertansif hastalıklar ve planlı preterm doğum

• Kronik hipertansiyonda planlı erken doğum gerekiyorsa NG25 doğrultusunda endikasyonu varsa antenatal kortikosteroid kürü önerilmelidir. (NICE NG133, 2023)
• Gestasyonel hipertansiyonda planlı erken doğum gerekiyorsa NG25 doğrultusunda endikasyonu varsa antenatal kortikosteroid kürü önerilmelidir. (NICE NG133, 2023)
• Preterm preeklampside erken doğum planlanıyorsa NG25 doğrultusunda endikasyonu varsa antenatal kortikosteroid kürü önerilmelidir. (NICE NG133, 2023)
• NG133 Tablo 3’ün 34 haftadan önceki preeklampsi satırı, NG25 doğrultusunda antenatal kortikosteroid kürü önerir. (NICE NG133, 2023)
• Preeklampside Tablo 3’ün 34–36+6 hafta satırında NG25 doğrultusunda antenatal kortikosteroid kürü düşünülebilir. (NICE NG133, 2023)
• Preeklampsi veya ağır gestasyonel hipertansiyonda bakım planı, antenatal kortikosteroidin verilip verilmeyeceğini ve verilecekse zamanını içermelidir. (NICE NG133, 2023)
• Kritik bakım bağlamında preeklampsili gebede 7 gün içinde erken doğum olası görülüyorsa NG25 doğrultusunda antenatal kortikosteroid kürü önerilmelidir. (NICE NG133, 2023)
• HELLP sendromunun tedavisi amacıyla deksametazon veya betametazon kullanılmamalıdır. (NICE NG133, 2023)

Diyabet

• Diyabet, fetal akciğer olgunlaşması amacıyla antenatal steroid kullanımına kontrendikasyon sayılmamalıdır. (NICE NG3, 2020)
• İnsülinle tedavi edilen diyabette fetal akciğer olgunlaşması için steroid veriliyorsa üzerinde uzlaşılmış protokole göre ek insülin verilmelidir. (NICE NG3, 2020)
• İnsülinle tedavi edilen ve fetal akciğer olgunlaşması için steroid alan diyabetli gebe yakından izlenmelidir. (NICE NG3, 2020)

İlaç ve uygulama yolu

• QS135 tanımında maternal kortikosteroidlerin genellikle intramüsküler enjeksiyonla verildiği belirtilir. (NICE QS135, 2019)
• NG25, betametazon ve deksametazonun bu endikasyondaki kullanımını Haziran 2022 için ruhsat dışı kullanım olarak kaydeder. (NICE NG25, 2022)

Bakım kalitesi

• QS135 kalite beyanı 5, 24+0–33+6 haftada şüpheli, tanılı veya yerleşmiş preterm eylem, planlı preterm doğum ya da PPROM olan gebelere maternal kortikosteroid sunulmasını tanımlar. (NICE QS135, 2019)
• Süreç ölçümü için 24+0–33+6 haftada steroid alanların oranı preterm eylem, planlı preterm doğum ve PPROM gruplarında ayrı ayrı izlenebilir. (NICE QS135, 2019)
• Kalite beyanının sonuç ölçütleri ventilasyon, neonatal sepsis insidansı ve antibiyotik kullanımını içerir. (NICE QS135, 2019)

Belgede belirtilen yararlar ve tekrar kür gerekçesi

• QS135 gerekçesine göre doğum öncesi kortikosteroid, prematüriteye bağlı akciğer hastalığının ve diğer ilişkili komplikasyonların şiddetini azaltır. (NICE QS135, 2019)
• QS135, bebeğin ventilatörde kalacağı gün sayısının azalabileceğini belirtir. (NICE QS135, 2019)
• NG25’in tekrar kür gerekçesinde, tekrar kür alanlarla tek kür alanlar arasında ortalama doğum ağırlığı farkının 114 g olduğu ve tekrar kürlerde ağırlığın daha düşük bulunduğu bildirilir. (NICE NG25, 2022)
• NG25 gerekçesi, 2 yaş sonrasındaki nörogelişimsel ve büyüme sonuçları ile tekrar kürün en uygun doz ve aralığı için kanıt eksikliğini belirtir. (NICE NG25, 2022)

NICE belgesinin yanıt vermediği konular

• Bu belgeler betametazon veya deksametazon için ilk kürün dozunu, doz aralığını ve kür süresini ya da iki ilaç arasındaki seçimi belirleyen bir rejim vermez.
• NG25, tekrar kürün en uygun dozu ve uygulama aralığı için kanıt eksikliğini belirtir.
• NG25, tekrar kür sonrası 2 yaşın ötesindeki nörogelişim ve büyüme sonuçları için kanıt eksikliğini belirtir.
• NG133 Tablo 3’ün 34–36+6 hafta satırı NG25 doğrultusunda kortikosteroid düşünülmesini söyler; NG25’in ilgili önerisi 34+0–35+6 haftadır. 36+0–36+6 haftada bu ifadelerin nasıl uygulanacağı ayrıca açıklanmaz.
• NG3, steroidle ilişkili ek insülin için sabit doz, artış yüzdesi veya bu döneme özgü izlem sıklığı vermez; üzerinde uzlaşılmış protokol ve yakın izlem ister.