SMFM Ne Diyor? Antenatal Kortikosteroid

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Kapsam geç preterm uygulama, ortak periviable öneriler ve zamanlama kalite ölçütleridir; bu belgeler tüm preterm dönem için kapsamlı bir tedavi algoritması oluşturmaz (SMFM Consult #58, 2021; ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021; SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• ALPS ölçütlerine uygun, 34 0/7–36 6/7 haftada tekil gebeliği olan ve önümüzdeki 7 günde, 37 haftadan önce doğum riski yüksek gebeye betametazon 12 mg intramüsküler, 24 saat arayla iki dozdan oluşan tek kür sunulması önerilir; GRADE 1A (SMFM Consult #58, 2021).
• 37 haftadan önce doğum olasılığı düşükse kullanım önerilmez; GRADE 1B (SMFM Consult #58, 2021).
• Pregestasyonel diyabette geç preterm kullanım önerilmez; GRADE 1C (SMFM Consult #58, 2021).
• 22 0/7–22 6/7 haftada, danışmanlık sonrası neonatal resüsitasyon planlanıyorsa kortikosteroid düşünülebilir; 2C (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021).
• Endike geç preterm doğum kür tamamlamak için geciktirilmemelidir (SMFM Consult #58, 2021).

🧭 Algoritma: Belge kapsamına göre antenatal kortikosteroid kararı ve zamanlama izlemi

Bu akış, SMFM'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; SMFM'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Geç preterm dönemde temel uygulama

• 34 0/7–36 6/7 haftada tekil gebeliği olan, ALPS (Antenatal Late Preterm Steroids) çalışma ölçütlerini karşılayan ve önümüzdeki 7 gün içinde, 37 haftadan önce doğum riski yüksek gebeye tek kür antenatal kortikosteroid sunulması önerilir (SMFM Consult #58, 2021). GRADE 1A
• Bu geç preterm kür için betametazon 12 mg intramüsküler, 24 saat arayla iki doz uygulanması önerilir (SMFM Consult #58, 2021). GRADE 1A
• ALPS çalışmasında randomizasyon aralığı 34 0/7–36 5/7 haftadır; Consult’un klinik uygulama önerisinin üst sınırı ise 36 6/7 haftadır (SMFM Consult #58, 2021).
• ALPS çalışması tekil gebelikleri kapsar; 14 0/7 haftadan önce kendiliğinden veya girişimle tekile indirgenmiş ikiz gebelikler de çalışmaya kabul edilmiştir (SMFM Consult #58, 2021).

Doğum olasılığının değerlendirilmesi

• ALPS’te membranları sağlam preterm eylem için servikal dilatasyonun en az 3 cm veya servikal silinmenin %75 olması yüksek doğum olasılığı ölçütüdür (SMFM Consult #58, 2021).
• Preterm erken membran rüptürü (PPROM), ALPS’te yüksek geç preterm doğum olasılığını tanımlayan durumlardan biridir (SMFM Consult #58, 2021).
• ALPS’te diğer kabul yolu, gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi, fetal büyüme kısıtlılığı veya oligohidramniyos gibi bir endikasyonla, planlanan randomizasyondan 24 saat–7 gün sonra indüksiyon ya da sezaryenle preterm doğumun beklenmesidir (SMFM Consult #58, 2021).
• Yakın doğum olasılığı değerlendirilirken kontraksiyon sıklığı, servikal dilatasyon, membran durumu, kanama, hipertansif hastalığın şiddeti ve çoğul gebelik; servikal uzunluk, amniyotik sıvı; fetal fibronektin, kan sayımı, serum biyokimyası ve idrar proteini birlikte göz önüne alınmalıdır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Preterm eylemde kısa servikal uzunluk, dilatasyon, servikal değişiklik ve servikovajinal fetal fibronektin bulguları yakın doğum olasılığıyla ilişkilidir ve uygulama zamanlamasını değerlendirmeye yardımcı olabilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Asemptomatik gebede ultrasonografik kısa serviks, genel erken preterm doğum riskini öngörse de 7 gün içinde doğumu zayıf öngörür (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Asemptomatik kısa servikste veya kontraksiyonlara karşın uzun ve kapalı serviks ile negatif fetal fibronektin bulunan olguda kortikosteroid vermeden önce gerçek 7 günlük doğum olasılığının dikkatle değerlendirilmesi teşvik edilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).

Geç preterm dönemde özel durumlar ve kaçınılacak uygulamalar

• ALPS’in 7 gün içinde ve 37 haftadan önce yüksek doğum olasılığı koşulu sağlanmıyorsa ALPS ölçütü karşılanmaz. GRADE 1B kullanmama önerisi yalnız 37 haftadan önce doğum olasılığı düşük gebeler içindir; bu gebelerde fetal akciğer olgunlaşması amacıyla antenatal kortikosteroid kullanılması önerilmez (SMFM Consult #58, 2021). GRADE 1B
• Pregestasyonel diabetes mellitus varlığında, neonatal hipoglisemiyi ağırlaştırma riski nedeniyle geç preterm kortikosteroid kullanılması önerilmez (SMFM Consult #58, 2021). GRADE 1C
• Mevcut gebelikte daha önce antenatal kortikosteroid kürü almış gebeye geç preterm dönemde yeniden kür verilmesinden kaçınılmalıdır (SMFM Consult #58, 2021).
• Çoğul gebeliği 14 0/7 hafta veya sonrasında tekile indirgenmiş seçilmiş olgularda geç preterm antenatal kortikosteroid düşünülebilir (SMFM Consult #58, 2021). GRADE 2C
• Fetal anomalisi bulunan seçilmiş olgularda geç preterm antenatal kortikosteroid düşünülebilir (SMFM Consult #58, 2021). GRADE 2C
• Doğumun 12 saatten kısa sürede beklendiği seçilmiş olgularda geç preterm antenatal kortikosteroid düşünülebilir (SMFM Consult #58, 2021). GRADE 2C
• Devam eden geç preterm ikiz gebeliklerde etkinlik verisi azdır; Consult bu grup için yerleşmiş bir uygulama kılavuzu bulunmadığını belirtir (SMFM Consult #58, 2021).
• Preterm doğum riski olan geç preterm ikiz gebelikte fetal akciğer olgunlaşması için kortikosteroid kullanımı konusunda hastayla seçenekler görüşülerek karar verilmesi önerilebilir; bu öneriye bir GRADE düzeyi verilmemiştir (SMFM Consult #58, 2021).
• Belgede ayrıca belirtilen seçilmiş istisnalar dışında, geç preterm aday seçiminde özgün ALPS kabul ölçütlerinin dışına çıkılmasından kaçınılmalıdır (SMFM Consult #58, 2021).
• Geç preterm dönemde endike doğum, kortikosteroid kürünü tamamlamak amacıyla geciktirilmemelidir (SMFM Consult #58, 2021).

ALPS araştırmasının dışlamaları: uygulama sınırını okuma

• Stres dozunda kortikosteroide adaylık ALPS’in araştırma dışlama ölçütlerinden biridir (SMFM Consult #58, 2021).
• Maternal betametazon kontrendikasyonu ALPS’in araştırma dışlama ölçütlerinden biridir (SMFM Consult #58, 2021).
• Fetal ölüm, bilinen majör fetal anomali veya en az iki minör fetal anomali ALPS’in araştırma dışlama ölçütleridir (SMFM Consult #58, 2021).
• ALPS’te 12 saat içinde doğum beklenmesi başlığı altında, membran rüptürüne saatte altıdan fazla kontraksiyon veya en az 3 cm dilatasyon eşlik etmesi dışlamadır; oksitosinin en az 12 saat verilmemesi bu çalışma dışlamasının istisnasıdır ve diğer indüksiyon ajanlarına izin verilmiştir (SMFM Consult #58, 2021).
• Koryoamniyonit, ALPS’te 12 saat içinde doğum beklenmesi başlığı altında bir araştırma dışlamasıdır (SMFM Consult #58, 2021).
• Servikal dilatasyonun en az 8 cm olması, ALPS’te 12 saat içinde doğum beklenmesi başlığı altında bir araştırma dışlamasıdır (SMFM Consult #58, 2021).
• Hemen doğum gerektiren güven vermeyen fetal durum, ALPS’te 12 saat içinde doğum beklenmesi başlığı altında bir araştırma dışlamasıdır (SMFM Consult #58, 2021).

Yarar, hipoglisemi ve danışmanlık

• ALPS’te solunum desteği gereksinimini içeren bileşik sonlanım betametazonla %11,6, plaseboyla %14,4 bulunmuştur; göreli risk 0,80’dir (SMFM Consult #58, 2021).
• ALPS’te ağır solunumsal morbidite bileşik sonlanımı betametazonla %8,1, plaseboyla %12,1 bulunmuştur; göreli risk 0,67’dir (SMFM Consult #58, 2021).
• ALPS’te neonatal hipoglisemi betametazon grubunda plasebo grubundan daha sık görülmüştür (SMFM Consult #58, 2021).
• ALPS’te steroid maruziyeti sonrası hipoglisemi gelişen yenidoğanların %93’ünde hipoglisemi 24 saatten kısa sürede düzelmiştir (SMFM Consult #58, 2021).
• Geç preterm doğum riski olan gebeye beklenen yararlar ve olası riskler ayrıntılı anlatılmalı; uzun dönem risklerin belirsiz olduğu bildirilmelidir (SMFM Consult #58, 2021). GRADE 1C
• Consult, antenatal kortikosteroidlerin uzun dönem nörogelişimsel etkilerine ilişkin verilerin tutarsız olduğunu belirtir (SMFM Consult #58, 2021).

Periviable doğum: ACOG ve SMFM’nin ortak önerileri

• 20 0/7–21 6/7 haftada, yarar gösteren veri bulunmadığı için antenatal kortikosteroid önerilmez (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021). 1A
• 22 0/7–22 6/7 haftada, uygun danışmanlıktan sonra neonatal resüsitasyon planlanıyorsa antenatal kortikosteroid düşünülebilir (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021). 2C
• 23 0/7–23 6/7 haftada, uygun danışmanlıktan sonra neonatal resüsitasyon planlanıyorsa antenatal kortikosteroid düşünülebilir (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021). 2B
• 24 0/7–25 6/7 haftada, uygun danışmanlıktan sonra neonatal resüsitasyon planlanıyorsa antenatal kortikosteroid önerilir (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021). 1B
• Periviable dönemde kortikosteroid uygulama kararı resüsitasyon ve destek kararıyla bağlantılı ele alınmalıdır (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021).
• Bir girişim kararından önce aileyle yönetim seçeneklerinin bireysel risk ve yararları ile alternatif yaklaşımlar görüşülmelidir (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021).
• Advisory’de aktarılan, 22 0/7–22 6/7 haftada doğan 2.226 bebeği kapsayan meta-analizde sağkalım antenatal kortikosteroid alanlarda %39,0, almayanlarda %19,5’tir (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021).
• Advisory’deki çok merkezli gözlemsel kohortta 22. haftada antenatal kortikosteroid ve doğum sonrası yaşam desteği alanlarda sağkalım %38,5, yalnız yaşam desteği alanlarda %17,7’dir; düzeltilmiş risk oranı 2,11’dir (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021).
• Aynı kohortta majör morbiditesiz sağkalımın mutlak oranı kortikosteroid grubunda %4,4, karşı grupta %1,0 ile düşük kalmıştır (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021).
• 22. haftadaki kanıtın değerlendirilmesinde girişim için olgu seçiminden kaynaklanan yanlılık ve endikasyona bağlı karıştırıcılık dikkate alınmalıdır (ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021).

Uygulama zamanlaması ve erken preterm kalite ölçütü

• Erken preterm doğum öncesinde ilk dozdan veya ilk kurtarma kürünün ilk dozundan doğuma 1–7 günlük aralık optimal zamanlama olarak sınıflanır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Aynı zamanlama sınıflamasında doğumun ilk dozdan 6–24 saat sonra olması kabul edilebilir olarak tanımlanır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Bu üç belge 26 0/7–33 6/7 haftada kapsamlı başlangıç ve tekrar kür endikasyon algoritması sunmaz; burada kalite izlemi tanımlanır (SMFM Consult #58, 2021; ACOG–SMFM Practice Advisory, 2021; SMFM Zamanlama Statement, 2022). Önerilen birincil kalite ölçütünün paydası 24 0/7–33 6/7 haftada canlı bebek doğuran hastalardır. Statement, SMFM’nin geç preterm uygulamasındaki dışlamaların (çoğul gebelik, pregestasyonel diabetes mellitus, bazı maternal tıbbi komplikasyonlar ve önceki steroid kürü) erken preterm (<34 hafta) doğumda geçerli olmadığını belirtir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Hastane dışında gerçekleşen doğumlar birincil kalite ölçütünün paydasından çıkarılır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Birincil ölçütün payına, ilk kürün veya ilk kurtarma kürünün ilk dozu doğumdan 6–168 saat önce verilmiş, tam ya da kısmi kür almış paydadaki hastalar girer (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• İlk kurtarma küründen sonraki ek kurtarma kürleri birincil ölçütün payında sayılmaz (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Kalite ölçütünde tam betametazon kürü 12 mg intramüsküler, 24 saat arayla iki doz olarak tanımlanır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Kalite ölçütünde tam deksametazon kürü 6 mg intramüsküler, 12 saat arayla dört doz olarak tanımlanır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Kalite ölçütünde tek doz 12 mg intramüsküler betametazon kısmi kür sayılır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Kalite ölçütünde 6 mg intramüsküler deksametazonun tek dozu veya 12 saat arayla iki ya da üç dozu kısmi kür sayılır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Birincil ölçüt payın paydaya bölünmesiyle yüzde olarak ifade edilir; teorik ideal %100’dür, ancak doğum zamanının öngörülememesi nedeniyle %100’e yakın oranlara ulaşmak neredeyse olanaksızdır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Ölçüm yenidoğan başına değil hasta başına yapılır; çoğul gebelikte zamanlama ilk bebeğin doğumuna göre belirlenir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• 24 haftadan önceki doğumların kalite ölçütü dışında bırakılması kortikosteroid verilmemesi gerektiği anlamına gelmez (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• 34 0/7–36 6/7 haftadaki doğumlar, geç preterm uygulama önerileri bulunmasına karşın bu erken preterm kalite ölçütüne alınmaz (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Bazı 24 0/7–25 6/7 hafta olgularında ya da majör konjenital anomali varlığında aile neonatal resüsitasyonu reddediyorsa antenatal kortikosteroid vermemek makul olabilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Bu şekilde kortikosteroid verilmeyen olguların paydada kalıp paya girmemesi, bakım uygun olsa bile birincil ölçütün %100’ün altında kalmasına neden olabilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).

Dengeleyici kalite ölçütü: tedavi sonrası term doğum

• Kurumların, antenatal kortikosteroid uygulandıktan sonra termde doğuran hastaların oranını dengeleyici ölçüt olarak izlemesi teşvik edilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Dengeleyici ölçütün paydası kurumda veya o kuruma maternal sevk hazırlığında en az bir doz antenatal kortikosteroid alan hastalardır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Preterm doğum riski dışındaki nedenlerle betametazon veya deksametazon verilen hastalar dengeleyici ölçütün paydasından çıkarılır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Dengeleyici ölçütün payı, bu paydadaki hastalardan 37 hafta veya sonrasında doğuranlardır; pay için ayrıca bir dışlama tanımlanmamıştır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Dengeleyici ölçüt payın paydaya bölünmesiyle yüzde olarak ifade edilir; teorik ideal %0’dır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Dengeleyici oranı düşürme çabası, yarar görebilecek olguda kortikosteroidin verilmemesine yol açabilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).

Kayıt ve kalite iyileştirme

• Her iki kalite ölçütü hastane veya doğum merkezi düzeyinde aylık ölçülüp yıllık raporlanmak üzere tanımlanmıştır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Başka kurumda verilen antenatal kortikosteroidin uygulama zamanı ideal olarak sevk notunda belgelenmeli ve kabul eden kurumun yatış notuna aktarılmalıdır (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Doğum yapmadan taburcu edilip başka kurumda doğuran hastaların doğumdaki gebelik haftasını belirlemek için ek takip gerekebilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Erken preterm doğumlarda hiç kortikosteroid verilmemesi, ilk dozdan 6 saatten kısa sürede doğum, 6–24 saatte doğum, 1–7 günde doğum ve 7 günden sonra doğum kategorilerinin ayrı izlenmesi kalite iyileştirmeye yardımcı olabilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Kalite iyileştirme değerlendirmeleri preterm doğum endikasyonu, hekim veya hekim grubu, maternal ırk ve etnik köken ile diğer demografik özelliklere göre ayrıştırılabilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Zorunlu raporlama bulunmasa da kurumların zamanlama ölçütlerini izlemesi ve kalite iyileştirme çalışmaları başlatması teşvik edilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).
• Kurumların optimal zamanlama oranını artırmayı sınayan pilot kalite iyileştirme projeleri geliştirmesi teşvik edilir (SMFM Zamanlama Statement, 2022).

Öneri düzeyleri: SMFM, GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) sistemini kullanır: 1 güçlü, 2 zayıf öneridir; A yüksek, B orta, C düşük kaliteli kanıtı belirtir. Bu nedenle 1C güçlü öneri ve düşük kaliteli kanıt, 2C zayıf öneri ve düşük kaliteli kanıttır. Best practice, çok güçlü dolaylı kanıtın bulunduğu veya ters yöndeki önerinin etik olmayacağı durumları tanımlar; bu sayfadaki maddelerde bu etiket kullanılmaz. Ortak Advisory’nin Tablo 1 düzeyleri kullanılır; Statement’ın kalite ölçütlerine GRADE düzeyi verilmediğinden bu maddelerde düzey etiketi gösterilmez.

SMFM belgesinin yanıt vermediği konular

• Bu üç belge 26 0/7–33 6/7 haftadaki tüm klinik durumlar için kapsamlı bir başlangıç ve tekrar kür endikasyon algoritması vermez; kalite ölçütündeki ilk kurtarma kürü tanımı bu eksikliği doldurmaz.
• Yedi gün içinde doğum olasılığını hesaplayan doğrulanmış kapsamlı bir nicel model veya uygulamayı başlatacak belirli bir risk yüzdesi sunulmaz.
• Geç preterm ikizlerde kesin rutin uygulama ölçütleri ve derecelendirilmiş bir kullanım önerisi verilmez.
• Neonatal hipoglisemi için tarama sıklığı, glukoz eşikleri ve tedavi şeması verilmez.
• 22. hafta için ayrı bir ilaç, doz veya kür rejimi tanımlanmaz.