ACOG Ne Diyor? Monokoryonik İkiz Gebelik, TTTS ve TAPS

Bu konuda diğer kuruluşlar: RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Bu sayfa, ACOG ve SMFM’nin ortak çoğul gebelik belgesi PB231’in monokoryonik gebelik/TTTS kapsamını ve ilgili ortak tamamlayıcı belgeleri özetler; PB231, TAPS için ayrıntılı bir yönetim şeması vermez. (ACOG PB 231, 2021)
• Monokoryonik gebelikte TTTS için yaklaşık 16. haftadan başlayarak yaklaşık iki haftada bir ultrason önerilir; fetal ekokardiyografi 18–22. haftalarda yapılmalıdır. (ACOG PB 231, 2021)
• TTTS tanı ölçütü, monokoryonik diamniyotik (MCDA) gebelikte bir kesede en derin dikey sıvı cebinin <2 cm, diğerinde >8 cm olmasıdır. (ACOG PB 231, 2021)
• TTTS’de uzmanla birlikte lazer koagülasyon, amniyoredüksiyon veya radyofrekans ablasyonuyla selektif redüksiyon düşünülebilir. (ACOG PB 231, 2021)
• Komplikasyonsuz MCDA gebelikte 32+0 haftadan haftalık antenatal fetal iyilik hâli değerlendirmesi düşünülebilir. (ACOG/SMFM CO 828, 2021)
• Komplikasyonsuz MCDA’da doğum 34+0–37+6 haftada, komplikasyonsuz monoamniyotik gebelikte 32+0–34+0 haftada planlanabilir; monoamniyotik ikizler sezaryenle doğurtulmalıdır. (ACOG PB 231, 2021)

🧭 Algoritma: Monokoryonik ikiz gebelikte ACOG önerilerine göre değerlendirme ve yönetim

Bu akış, ACOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; ACOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve ilk değerlendirme

• PB231, ACOG ve SMFM’nin ortak geliştirdiği geniş bir çoğul gebelik bültenidir; burada monokoryonik gebelik ve ilgili komplikasyonlarına ilişkin öneriler özetlenir. (ACOG PB 231, 2021)
• Koryonisite gebeliğin olabildiğince erken döneminde belirlenmelidir; ultrason için en uygun dönem birinci trimester veya erken ikinci trimesterdir. (ACOG PB 231, 2021) Level B
• Ultrason değerlendirmesiyle fetüs sayısı, tahmini gebelik yaşı, koryonisite ve amniyonisite belirlenebilir. (ACOG PB 231, 2021)
• Ultrasonda iki ayrı plasenta veya farklı fetal cinsiyet görülmesi dikoryonisiteyi gösterir. (ACOG PB 231, 2021)
• Tek plasenta görülüyorsa lambda işareti, plasentaya benzer ekojenitede üçgen doku uzantısıdır ve dikoryonisite lehinedir. (ACOG PB 231, 2021)

TTTS: tanı ve ayırıcı tanı

• İkiz-ikiz transfüzyon sendromu (TTTS), monokoryonik diamniyotik (MCDA) gebeliklerin yaklaşık %10–15’inde görülür ve monokoryonik plasentadaki arteriyovenöz anastomozlarla ilişkilidir. (ACOG PB 231, 2021)
• TTTS’nin ultrason tanı ölçütü, MCDA gebelikte bir kesede en derin dikey sıvı cebinin <2 cm olması ve diğer kesede >8 cm olmasıdır. (ACOG PB 231, 2021)
• Selektif fetal büyüme kısıtlılığı (FGR) ile yapısal, genetik veya enfeksiyöz hastalıklar açısından ikizler arasındaki farklılıklar dışlanmalıdır. (ACOG PB 231, 2021)
• TTTS tanısından sonra prognoz, gebelik yaşına ve sendromun ağırlığına bağlıdır. (ACOG PB 231, 2021)
• TTTS evrelemesinde genellikle Quintero sistemi kullanılır. (ACOG PB 231, 2021)

Ultrason ve antenatal fetal izlem

• Monokoryonik gebeliklerde TTTS taraması için yaklaşık 16. haftadan başlayarak yaklaşık iki haftada bir seri ultrason değerlendirmesi önerilir. (ACOG PB 231, 2021) Level A
• CO828, TTTS için seri ultrason değerlendirmesinin ideal olarak 16. haftaya kadar başlamasını ve doğuma kadar iki haftada bir sürmesini belirtir. (ACOG/SMFM CO 828, 2021)
• Monokoryonik gebeliklerde konjenital kalp hastalığı riski nedeniyle 18–22. haftalarda fetal ekokardiyografi önerilir. (ACOG PB 231, 2021)
• Büyüme veya amniyotik sıvı uyumsuzluğu yoksa rutin umbilikal arter Doppler değerlendirmesinin yararını gösteren kanıt yoktur. (ACOG PB 231, 2021)
• Başka komplikasyonu olmayan MCDA gebeliklerde 32+0 haftadan başlayarak haftalık antenatal fetal iyilik hâli değerlendirmesi düşünülebilir. (ACOG/SMFM CO 828, 2021)
• TTTS için gereken ek izlem ve diğer monokoryonik ikiz patolojilerine yönelik izlem bireyselleştirilmelidir. (ACOG/SMFM CO 828, 2021)
• TTTS ile komplike MCDA gebeliklerde antenatal fetal iyilik hâli testlerinin başlangıcı ve sıklığı bireyselleştirilir. (ACOG/SMFM CO 828, 2021)
• CO828’deki test başlangıç ve sıklık önerileri zorunlu bir program olarak yorumlanmamalı; testin yapılıp yapılmayacağı ve ne zaman başlanacağı olguya göre belirlenmelidir. (ACOG/SMFM CO 828, 2021)

TTTS: girişim seçenekleri

• TTTS tanı ve yönetiminde deneyimli bir klinisyenle birlikte lazer koagülasyon düşünülebilir. (ACOG PB 231, 2021)
• TTTS tanı ve yönetiminde deneyimli bir klinisyenle birlikte amniyoredüksiyon düşünülebilir. (ACOG PB 231, 2021)
• TTTS tanı ve yönetiminde deneyimli bir klinisyenle birlikte radyofrekans ablasyonuyla selektif redüksiyon düşünülebilir. (ACOG PB 231, 2021)

TAPS: belgenin kapsamı

• PB231, ikiz anemi-polisitemi sekansını (TAPS) monokoryonik gebeliklerde riski artan komplikasyonlar arasında sayar. (ACOG PB 231, 2021)

Büyüme uyumsuzluğu ve FGR

• İkizlerde tahmini fetal ağırlıklar arasında %20 fark bulunması, büyüme uyumsuzluğu için en sık kullanılan tanımdır. (ACOG PB 231, 2021)
• Büyüme uyumsuzluğu oranı, iki fetüsün tahmini ağırlıkları arasındaki farkın daha büyük fetüsün tahmini ağırlığına bölünmesiyle hesaplanır. (ACOG PB 231, 2021)
• Tek başına büyüme uyumsuzluğunda neonatal morbidite veya mortalite artışına ilişkin kanıt net değildir. (ACOG PB 231, 2021)
• Büyüme uyumsuzluğuna FGR, fetal anomali veya oligohidramnios eşlik etmesi olumsuz perinatal sonuçlar için risk faktörü olabilir. (ACOG PB 231, 2021)

Monokoryonik gebelikte tek fetüste ölüm

• 14. haftadan sonra bir ikizin ölümü durumunda monokoryonik gebelikte diğer ikizin ölüm riski %15 olarak bildirilir. (ACOG PB 231, 2021)
• Monokoryonik gebelikte tek fetüs kaybından sonra sağ kalan ikizde nörolojik anormallik riski %18 olarak bildirilir. (ACOG PB 231, 2021)
• Geç ikinci trimester veya erken üçüncü trimesterde bir ikizin ölümünden sonra diğer ikizin hemen doğurtulmasının yararı gösterilmemiştir. (ACOG PB 231, 2021)
• Tek fetüste ölüm 34. haftadan önce saptanırsa yönetim anne ve sağ kalan fetüsün durumuna göre belirlenmelidir. (ACOG PB 231, 2021)
• Başka bir endikasyon yoksa tek fetüs kaybı nedeniyle 34. haftadan önce doğum önerilmez. (ACOG PB 231, 2021)
• Bakım olguya göre bireyselleştirilmeli ve maternal-fetal tıp eğitimi olan bir hekimden konsültasyon istenmelidir. (ACOG PB 231, 2021)
• İkiz gebelik, koryonisitenin belirlenemeyeceği kadar geç tanınmışsa yönetim; fetal büyüme, büyüme uyumsuzluğu ve diğer fetal iyilik hâli göstergelerine göre bireyselleştirilmelidir. (ACOG PB 231, 2021)

Monoamniyotik ikizler ve nadir monokoryonik durumlar

• Monoamniyotik ikizlerde antenatal fetal izlem, maternal-fetal tıp uzmanıyla konsültasyon yapılarak bireyselleştirilmelidir. (ACOG/SMFM CO 828, 2021)
• PB231, birçok klinisyenin monoamniyotik ikizlerde 24–28. haftalarda başlayan erken yatışla günlük fetal izlem, düzenli fetal büyüme değerlendirmesi ve 32–34. haftalar arasında doğum uyguladığını bildirir; bununla birlikte bu hastalarda optimal yönetimin belirsiz olduğunu belirtir. (ACOG PB 231, 2021)
• Akardiyak ikiz gebeliği monokoryonik gebeliğe özgü bir komplikasyondur. (ACOG PB 231, 2021)
• Akardiyak ikiz gebeliğinde pompa ikizinde yüksek debili dolaşım ve ardından kalp yetmezliği gelişebilir. (ACOG PB 231, 2021)
• Akardiyak ikiz gibi nadir durumlar, komplike ikiz gebelik yönetiminde deneyimli bir klinisyenle, örneğin bir maternal-fetal tıp uzmanıyla birlikte yönetilebilir. (ACOG PB 231, 2021)
• Yapışık ikiz tanısı konduğunda yönetimi ve prognozu belirleyen ortak anatomiyi ortaya koymak için tam değerlendirme yapılmalıdır. (ACOG PB 231, 2021)

Önleme ve preterm doğum desteği

• Çoğul gebelik preeklampsi açısından yüksek risk kabul edilir; düşük doz aspirin profilaksisi 81 mg/gün olarak 12–28. haftalarda, tercihen 16. haftadan önce başlanmalı ve doğuma kadar her gün sürdürülmelidir. (ACOG PB 231, 2021)
• Yalnız çoğul gebelik gerekçesiyle profilaktik serklaj, hastaneye yatış, yatak istirahati, tokolitik veya servikal peser uygulanmamalıdır. (ACOG PB 231, 2021) Level B
• Çoğul gebelikte herhangi bir tokolitik ajanın profilaktik kullanımının yeri yoktur; bu, betamimetiklerin uzun süreli kullanımını da kapsar. (ACOG PB 231, 2021) Level A
• Seçilmemiş ikiz veya üçüz gebeliklerde progesteron, spontan preterm doğumu azaltmadığı için önerilmez. (ACOG PB 231, 2021) Level A
• Asemptomatik çoğul gebelikte preterm doğumu öngörmek için transvajinal servikal uzunluk, dijital muayene, fetal fibronektin veya evde uterin aktivite izleminin rutin kullanımı önerilmez. (ACOG PB 231, 2021)
• Akut preterm doğum belirtileri olan çoğul gebelikte kısa servikal uzunluk veya fetal fibronektin sonucu tek başına yönetimi belirlemek için kullanılmamalıdır. (ACOG PB 231, 2021)
• Akut preterm eylemde kortikosteroid uygulanmasına zaman sağlamak için 48 saate kadar kısa süreli tokoliz düşünülebilir. (ACOG PB 231, 2021)
• Kısa süreli gebelik uzatılması için tokoliz kullanılacaksa ilk seçenek olarak kalsiyum kanal blokerleri veya nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar kullanılmalıdır; PB231 bu bölümde ilaç dozu vermez. (ACOG PB 231, 2021)
• Tokolitik kullanımının maternal riskleri arasında pulmoner ödem bulunur. (ACOG PB 231, 2021)
• Kontrendikasyon yoksa, 24–34. haftalar arasında olup yedi gün içinde doğum riski taşıyanlara fetüs sayısından bağımsız olarak bir kür antenatal kortikosteroid uygulanmalıdır. (ACOG PB 231, 2021) Level B
• Önceden programlanmış tekrar kürleri veya seri (ikiden fazla) antenatal kortikosteroid kürleri önerilmez. (ACOG PB 231, 2021)
• Gebelik haftası 34'ten küçük olan, gelecek yedi gün içinde yakın preterm doğum riski bulunan ve önceki antenatal kortikosteroid kürünün üzerinden 14 günden uzun süre geçmiş olanlarda tek bir tekrar kürü düşünülmelidir. (ACOG PB 231, 2021)
• Klinik durum gerektiriyorsa kurtarma kortikosteroid kürü önceki dozdan en erken yedi gün sonra verilebilir. (ACOG PB 231, 2021)
• 32. haftadan önce doğum beklendiğinde magnezyum sülfatın uygulanması, fetüs sayısından bağımsız olarak sağ kalan bebeklerde serebral palsi riskini ve ağırlığını azaltır. (ACOG PB 231, 2021) Level B
• Fetal nöroproteksiyon için magnezyum sülfat kullanan merkezler; hasta seçimi, tedavi rejimi, eş zamanlı tokoliz ve izlem için standart kurum protokolü oluşturmalıdır; PB231 belirli bir doz rejimi vermez. (ACOG PB 231, 2021)

Periviabl dönemde kortikosteroid: 2021 güncellemesi

• PB231 sonrasında yayımlanan ortak Practice Advisory, antenatal kortikosteroidle ilgili tüm ACOG rehberleri için ara güncellemedir. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• 22+0–22+6 haftada, uygun danışmanlık sonrasında yenidoğan resüsitasyonu planlanıyorsa antenatal kortikosteroid düşünülebilir. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021) 2C
• 23+0–23+6 haftada, uygun danışmanlık sonrasında yenidoğan resüsitasyonu planlanıyorsa antenatal kortikosteroid düşünülebilir. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• 20+0–21+6 haftada antenatal kortikosteroid önerilmez; yararını destekleyen veri yoktur. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)
• Periviabl dönemde kortikosteroid uygulama kararı, resüsitasyon ve destek kararına bağlı olarak ele alınmalıdır. (ACOG/SMFM Practice Advisory, 2021)

Doğum zamanlaması

• Komplikasyonsuz MCDA gebelikte doğum 34+0–37+6 haftaları arasında planlanabilir. (ACOG PB 231, 2021)
• Komplikasyonsuz monokoryonik monoamniyotik gebelikte doğum 32+0–34+0 haftaları arasında planlanabilir. (ACOG PB 231, 2021) Level C
• İzole FGR bulunan MCDA gebelikte CO831’in önerdiği doğum aralığı 32+0–34+6 haftadır. (ACOG/SMFM CO 831, 2021)
• Kabul edilebilir doğum zamanı geniş bir aralık olarak verilmişse alt sınır otomatik olarak tercih edilmemelidir; zamanlama bireysel risk ve yararlara göre belirlenmelidir. (ACOG/SMFM CO 831, 2021)
• Doğum zamanı olgunun gereksinimlerine göre bireyselleştirilmelidir. (ACOG/SMFM CO 831, 2021)
• Tıbbi endikasyonla gereken geç preterm doğum, antenatal kortikosteroid uygulamak için ertelenmemelidir. (ACOG/SMFM CO 831, 2021)
• Fetal akciğer olgunluğu için amniyosentez, doğum zamanlamasını belirlemek amacıyla kullanılmamalıdır. (ACOG/SMFM CO 831, 2021)

Doğum şekli ve intrapartum bakım

• İkiz gebelik tek başına sezaryen endikasyonu değildir. (ACOG PB 231, 2021)
• Monoamniyotik ikizler, ilk ikizin doğumu sırasında ikinci ikizde kordon komplikasyonunu önlemek amacıyla sezaryenle doğurtulmalıdır. (ACOG PB 231, 2021) Level C
• Diamniyotik ikizlerde 32+0 hafta ve sonrasında ilk fetüs verteks ise, ikinci ikizin gelişinden bağımsız olarak vajinal doğum makul bir seçenektir ve düşünülmelidir; ikinci ikizin verteks dışı gelişini yönetebilecek deneyimli bir obstetrisyen bulunmalıdır. (ACOG PB 231, 2021) Level C
• Daha önce bir alt transvers sezaryeni bulunan ve ikiz vajinal doğumu için diğer koşulları uygun olanlarda sezaryen sonrası doğum denemesi düşünülebilir. (ACOG PB 231, 2021) Level B
• Çoğul gebelikte nöraksiyel analjezi, operatif vajinal doğumu, dış veya iç sefalik versiyonu ve total makat ekstraksiyonunu kolaylaştırır. (ACOG PB 231, 2021) Level C
• Çoğul gebeliklerde uterin atoni, postpartum kanama (PPH) ve acil histerektomi riski artmıştır. (ACOG PB 231, 2021)

Öneri düzeyleri: PB231’de Level A, iyi ve tutarlı bilimsel kanıta; Level B, sınırlı veya tutarsız bilimsel kanıta; Level C, ağırlıkla uzlaşı ve uzman görüşüne dayanan önerileri belirtir. Ortak 22. hafta Practice Advisory’sinde 2C, zayıf öneri ve düşük kaliteli kanıt olarak tanımlanır. CO828 ve CO831 maddelerine harf/rakam düzeyi verilmemiştir; bu maddelerde düzey etiketi gösterilmez.

ACOG belgesinin yanıt vermediği konular

• PB231 TAPS’ı komplikasyon olarak anar; orta serebral arter tepe sistolik hızına dayalı tanı eşikleri, tarama programı, evreleme veya tedavi önerisi vermez.
• PB231 Quintero sistemini adlandırır; evrelerin tanımlarını, evreye veya gebelik haftasına göre girişim seçimini ve lazer için ayrıntılı endikasyon sınırlarını vermez.
• Bu belgeler, TTTS girişimi sonrası izlem sıklığını veya TTTS/TAPS tedavisi sonrası doğum zamanını belirleyen ayrı bir protokol vermez.
• CO831 izole FGR bulunan MCDA gebelik için bir doğum aralığı verir; selektif FGR’nin umbilikal arter Doppler tiplerine göre ayrıntılı yönetim şeması bu belgelerde yoktur.
• Bu belgelerde antenatal kortikosteroid, nöroprotektif magnezyum sülfat veya akut tokoliz için eksiksiz ilaç, doz, uygulama yolu ve süre rejimi verilmez.