ACOG Ne Diyor? Plasenta Akreta Spektrumu

Bu konuda diğer kuruluşlar: RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• ACOG ve SMFM’nin ortak OCC 7 belgesi PAS yönetimini kapsar; izole plasenta previa için kapsamlı genel kılavuz değildir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Ultrasonografide bulgu olmaması PAS’ı dışlamaz; klinik risk faktörleri en az görüntüleme bulguları kadar önemlidir. Görüntüleme veya klinik değerlendirmeyle antenatal PAS şüphesi olan hastanın doğumu mümkünse deneyimli düzey III–IV merkezde yapılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Stabil ve erken doğum gerektiren ek durumu olmayan hastada planlı doğum için 34+0–35+6 hafta aralığı önerilebilir; 36+0 haftanın ötesine beklemek önerilmez. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Genel kabul gören cerrahi yaklaşım fetüs doğurtulduktan sonra plasentayı yerinde bırakarak sezaryen histerektomidir; plasentayı zorlayarak ayırmaktan kaçınılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• PAS deneyimi olan multidisipliner ekip, masif transfüzyon yapabilen kan bankası ve ameliyat sonrası yoğun izlem hazırlanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Uterus koruyucu veya bekleme yönetimi yalnız seçilmiş olgularda, ayrıntılı risk danışmanlığıyla araştırma niteliğinde düşünülebilir; plasenta rezorpsiyonu için metotreksat önerilmez. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

🧭 Algoritma: ACOG/SMFM OCC 7’den PAS değerlendirme ve yönetim akışı

Bu akış, ACOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; ACOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam, tanım ve risk değerlendirmesi

• PAS; plasenta akreta, inkreta ve perkreta biçimlerini kapsayan patolojik plasental yapışma spektrumudur. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• PAS ağır, yaşamı tehdit edebilen kanama, kan transfüzyonu, histerektomi ve maternal ölüm riski taşır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• En sık risk faktörü önceki sezaryendir; geçirilmiş sezaryen sayısı arttıkça PAS riski artar. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Belgede aktarılan sistematik derlemede PAS oranı, bir önceki sezaryeni olanlarda %0,3; beş veya daha fazla sezaryeni olanlarda %6,74’tür. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• İleri anne yaşı, multiparite, geçirilmiş uterin cerrahi veya küretaj ve Asherman sendromu ek risk faktörleridir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Plasenta previa olup geçirilmiş sezaryeni olmayanlarda PAS riski %3’tür. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Plasenta previa varlığında mevcut doğumun birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci veya sonraki sezaryen oluşuna göre PAS riski sırasıyla %3, %11, %40, %61 ve %67’dir; bu sıra geçirilmiş sezaryen sayısıyla karıştırılmamalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Maternal serum alfa-fetoprotein yüksekliği PAS ile ilişkili olsa da klinik öngörü için yeterince doğru değildir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Gebelikle ilişkili plazma proteini A, pro-B tipi natriüretik peptit, troponin, serbest β-hCG mRNA’sı, insan plasental laktojeni hücre dışı mRNA’sı ve toplam hücre dışı plasental mRNA PAS ile ilişkilendirilmiştir; ancak alfa-fetoprotein gibi bunlar da klinik kullanım için yeterince özgül değildir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Önceki uterin girişimi olmayan ve daha önce doğum yapmamış hastalarda da nadiren PAS görülebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Antenatal tanı: ultrasonografi ve bulguların sınırları

• Antenatal tanıda temel görüntüleme yöntemi obstetrik ultrasonografidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Plasenta previa ve geçirilmiş sezaryen gibi risk faktörleri olanlar, PAS ultrasonografisi konusunda deneyimli hekimlerce değerlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Ultrasonografide PAS bulgusu görülmemesi tanıyı dışlamaz; klinik risk faktörleri görüntüleme bulguları kadar önemlidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018) 1A
• Gri skala bulguları arasında çok sayıda plasental vasküler lakün, normal hipoekoik retroplasental alanın kaybı, retroplasental miyometriyumun 1 mm’den ince oluşu, uterin seroza–mesane ara yüzü bozuklukları ve plasentanın miyometriyum, seroza veya mesaneye uzanımı bulunur. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Renkli Doppler tanıyı kolaylaştırabilir; en sık bulgu lakünlerde türbülan kan akımıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Artmış subplasental vaskülarite, miyometriyal kan akımında boşluklar ve plasenta ile uterin kenar arasında köprüleşen damarlar diğer Doppler bulgularıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Ultrasonografi bulguları veya bunların birleşimleri, invazyon derinliğini ya da PAS tipini güvenilir biçimde öngörmez. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Yüksek duyarlılık ve özgüllük bildiren çalışmaların çoğu yüksek riskli hastaları ve deneyimli merkezleri içerir; bu sonuçlar genel kullanımdaki doğruluğu olduğundan yüksek gösterebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Ultrasonografi yorumunda gözlemciler arası farklılık belirgindir; mümkün olduğunda klinik risk faktörü olanlar görüntüleme ve tanıda deneyimli merkezlere yönlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Birinci trimesterde sezaryen skarına yerleşmiş gebelik, sürdürülürse PAS ile çok güçlü ilişkilidir; belgede riskin %100’e yaklaştığı bildirilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• İlk trimesterde alt uterin segmente yerleşmiş gestasyonel kese ve plasental yatakta çok sayıda düzensiz vasküler boşluk PAS açısından dikkat çekicidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Manyetik rezonans görüntüleme

• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), ultrasonografiye ek tanısal yararı belirsiz olduğu için olası PAS’ın ilk değerlendirmesinde tercih edilen yöntem değildir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018) 1B
• MRG’de T2 ağırlıklı görüntülerde koyu intraplasental bantlar, plasenta veya uterusta anormal bombeleşme, uterus–plasenta ara yüzünde bozulma ve anormal/düzensiz plasental damarlar PAS ile ilişkili bulgulardır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• MRG, posterior plasenta previa gibi güç olgularda veya perkreta şüphesinde invazyon derinliğinin değerlendirilmesinde yararlı olabilir; açık ek yararı kanıtlanmamıştır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• MRG sonuçları seçim yanlılığı ve yorumlama güçlükleriyle sınırlıdır; belgede aktarılan bir çalışmada olguların %38’inde yanlış tanının doğrulandığı veya ultrasonografi tanısının yanlış değiştirildiği bildirilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Antenatal izlem ve bakım merkezine yönlendirme

• PAS şüphesinde ultrasonografi kontrollerinin en uygun zamanı ve sayısı belirsizdir; aylık incelemenin maternal veya neonatal sonuçları iyileştirdiği gösterilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Riskli gebelerde doğru gebelik tarihlemesi ve erken tanı için erken ultrasonografi düşünülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Asemptomatik hastalarda yaklaşık 18–20, 28–30 ve 32–34. haftalarda ultrasonografi yapılması makul bir yaklaşımdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• İzlem ultrasonografisi previa düzelmesini, doğum planı için plasenta konumunu ve olası mesane invazyonunu değerlendirmeye olanak verir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Plasenta previa transvajinal ultrasonografiye kontrendikasyon değildir; inceleme PAS, previa ve servikal uzunluk hakkında bilgi sağlayabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Servikal uzunluğun PAS’ta erken doğumu öngörmedeki değeri yeterince değerlendirilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Antenatal görüntüleme veya klinik değerlendirmeyle PAS şüphesi oluştuğunda doğum, mümkünse bu konuda belirgin deneyimi olan düzey III ya da IV merkezde gerçekleştirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018) 1B
• PAS şüphesi oluşur oluşmaz sevk, danışmanlık ve doğum hazırlığını kolaylaştırabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Olguların çoğu doğuma kadar yerel hekim ve düzey III–IV merkez tarafından ortak izlenebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Yaşayabilirlik öncesi tanı

• Yaşayabilirlik öncesinde PAS tanısı konursa, ciddi maternal morbidite ve mortalite nedeniyle maternal endikasyonla gebeliği sonlandırma seçeneği danışmanlığa dahil edilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Gebeliği sonlandırmanın maternal riski azaltıp azaltmadığı ve olası azalmanın büyüklüğü için veri yoktur. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• PAS şüphesinde gebeliği sonlandırma işlemi de risk taşır; danışmanlık bu işlemlerde deneyimli sağlık profesyonellerince yürütülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Multidisipliner ekip ve doğum öncesi hazırlık

• Yönetim, PAS bakımına alışkın kapsamlı bir multidisipliner ekiple standart bir yaklaşım içinde yürütülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018) 1B
• Bu yaklaşım genellikle erken iş birliği için önceden belirlenmiş bir ekip içerir; ekipte deneyimli obstetrisyen, maternal-fetal tıp uzmanı, ileri pelvik cerrah, ürolog, girişimsel radyolog, obstetrik anestezist, yoğun bakım uzmanı, genel cerrah, travma cerrahı ve neonatolog bulunabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Ağır postpartum kanama (PPH) yönetimine alışkın hemşirelik yapılanması ve masif transfüzyon protokolü uygulayabilen kan bankası, doğum yerinin seçiminde dikkate alınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Ameliyat öncesinde anesteziyoloji, maternal-fetal tıp, neonatoloji ve deneyimli pelvik cerrahi ekipleriyle koordinasyon hazırlığı kolaylaştırabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Hastaya sezaryen ve histerektomi gereksiniminin yüksek olasılığı, olası komplikasyonlar ve anestezi planı anlatılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Planlanan doğum zamanı, ameliyathanenin yeri ve olanakları ile gerekli ameliyat öncesi konsültasyonların tamamlandığı doğrulanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• PAS merkezine geçici taşınma gerekiyorsa hastanın ve ailesinin gereksinimleri değerlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Cerrahi uzmanlığın hazır olduğu, otolog kan geri kazanımı, ameliyat sırasında hasta başı testler, uygun cerrahi setler ve gerekli ürolojik ekipmanın bulunabilirliği kontrol edilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Gerektiğinde girişimsel radyoloji gibi destek hizmetleri ve ameliyatın zamanlamasıyla uyumlu kan bankası hazırlığı doğrulanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Ameliyat sonrası yoğun bakım hizmetinin hazır olduğu ve ameliyat sonrası bakımdan sorumlu ana ekibin kimliği önceden belirlenmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Doğum zamanlaması ve antenatal kortikosteroid

• Maternal ve fetal/neonatal riskler birlikte değerlendirilmelidir; doğum eylemi başlamadan sezaryen ve hemen ardından histerektomi yapılması maternal sonuçları iyileştiriyor görünmektedir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Stabil, daha erken doğum gerektiren ek durumu olmayan hastada planlı sezaryen veya histerektomi için 34+0–35+6 hafta aralığı tercih edilen zaman olarak önerilebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018) 1A
• Süregelen kanama, preeklampsi, doğum eylemi, membran rüptürü, fetal durum bozulması veya gelişen maternal ek hastalık varsa daha erken doğum gerekebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018) 1A
• Bu doğum haftalarında fetal akciğer olgunluğu için amniyosentez gerekmez; sonuç doğum önerisini değiştirmez. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• 36+0 haftanın ötesine kadar beklemek önerilmez; belgede 36 haftayı geçen PAS olgularının yaklaşık yarısında kanama nedeniyle acil doğum gerektiği bildirilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Antenatal PAS tanısı olup 37+0 haftadan önce doğum beklenenlerde, gebelik haftasına göre geçerli önerilerle uyumlu antenatal kortikosteroid kullanımı uygundur; bu belgede ilaç, doz, uygulama yolu ve kür şeması verilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Anemi, aktivite, hastaneye yatış ve girişim öncesi önlemler

• Büyük hacimli transfüzyon gereksinimi nedeniyle kan bankası, doğum ve cerrahi planlaması sırasında bilgilendirilmeli ve iş birliğine dahil edilmelidir; zor çapraz karşılaştırma beklenenler özellikle önemlidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Gebelikte anemi nedenine göre değerlendirilip tedavi edilmeli ve ameliyat öncesi hemoglobin düzeyi iyileştirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Demir eksikliği varsa oral demir, intravenöz demir ve endike olduğunda eritropoezi uyaran ajanlar kullanılabilir; bu belgede bunlar için doz verilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Önceden otolog kan bağışı ve seri hemodilüsyon rutin olarak önerilmez. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Yatak istirahati, aktivite azaltılması ve pelvik istirahatin PAS’ta yararı kanıtlanmamıştır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Aktivite kısıtlaması veya pelvik istirahat kararı bireyselleştirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Antenatal kanama, preterm doğum eylemi veya preterm erken membran rüptürü (PPROM) gelişenler hastaneye yatıştan en fazla yarar görmesi beklenen gruptur. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Previa ve bir kanama atağı, sonraki kanama riskini artırabilir; yatış kararı hastaneye uzaklık, ulaşım olanakları ve hastanın tercihleri dikkate alınarak verilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Mesane tutulumu bulunan olgularda ameliyat öncesi üreter stentinin yararı belirsizdir; karar olguya göre verilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Üriner sistem tutulumu şüphesinde ürolojik cerrah veya jinekolojik onkologla iş birliği önerilebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Profilaktik pelvik arter kateteri veya balonuyla oklüzyonun rolü tartışmalıdır; arter hasarı, oklüzyon ve enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar nedeniyle rutin kullanım önerilmez. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Planlı cerrahi yaklaşım

• Ameliyat öncesi danışmanlıkta planlanan cerrahi yaklaşım, gerekebilecek alternatifler ve komplikasyonlar ele alınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• En genel kabul gören yaklaşım, fetüs doğurtulduktan sonra plasenta yerinde bırakılarak yapılan sezaryen histerektomidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Plasentayı zorlayarak ayırma girişiminden kaçınılmalıdır; ağır kanamaya yol açabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• PAS tanısı belirsizse, histerektomi hazırlıkları tamam olmak koşuluyla ameliyat sırasında spontan plasental ayrılma açısından gözlem yapılması uygundur. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Standart perioperatif antibiyotik profilaksisi uygulanır; belgede ajan ve doz belirtilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Dorsal litotomi pozisyonu vajina ve mesaneye erişim ile pelvik görüşü kolaylaştırabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Cilt insizyonu cerrahın değerlendirmesine bırakılır; vertikal insizyon veya geniş transvers Maylard/Cherney insizyonları kullanılabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Peritona girildikten sonra plasenta konumu ve invazyonun yaygınlığı uterus incelenerek değerlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Uterin insizyon mümkün olduğunca plasentadan kaçınmalıdır; bunun için alışılmışın dışında bir insizyon gerekebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Mesane tutulumu şüphesinde anatomiyi açıklığa kavuşturmak için sistoskopi gerekebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Histerektomi gerektiğinde alt segment veya servikal kanama çoğu kez supraservikal işlemi uygun kılmaz; çoğu olguda total histerektomi gerekir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Deneyimli pelvik cerrahlar başlangıçtan itibaren ameliyata katılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Ameliyat sırasında kanama, izlem ve transfüzyon

• Dolaşım hacmi, idrar çıkışı, süren kan kaybı ve hemodinami yakından izlenmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Cerrahi, anestezi ve ameliyathane hemşireliği ekipleri mevcut durum, süren kan kaybı ve beklenen kanama hakkında sık iletişim kurmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Kanama kontrol listelerinin kullanımı kuvvetle teşvik edilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Kan kaybı, hemoglobin, elektrolitler, kan gazı ve koagülasyon parametreleri tekrar değerlendirilerek replasman gereksinimi yönlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Obstetrikte en uygun kan ürünü oranını belirleyen kontrollü çalışma yoktur; kanamada diğer cerrahi alanlardan gelen veriler eritrosit süspansiyonu:taze donmuş plazma:trombosit için 1:1:1 ile 1:2:4 aralığındaki stratejileri destekler. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018) 1A
• Uygun filtreleme teknolojisiyle otolog kan geri kazanımı bir seçenektir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Kontrolsüz kanamada başlangıç tedavisi klinik duruma göre yapılmalı, laboratuvar sonuçları beklenmemelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Akut ağır kanamada hızlı transfüzyon uygulanmalı; eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit sabit bir oranla verilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Hasta sıcak tutulmalı ve asidozdan kaçınılmalıdır; 36 °C altındaki vücut sıcaklığı birçok pıhtılaşma faktörünün işlevini bozar. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Aşırı kan kaybında, sıklıkla tahmini kan kaybı 1.500 mL veya üzeri olduğunda, profilaktik antibiyotik dozu yenilenmelidir; ajan, doz ve yeniden dozlama aralığı bu belgede verilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Kanama başlangıcındaki laboratuvar değerlendirmesi trombosit sayısı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve fibrinojeni içermelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Hızlı sonuç veren merkezi laboratuvar veya hasta başı test protokolü oluşturulması arzu edilir; masif transfüzyon protokolü laboratuvar sonuçlarına dayanarak başlatılmaz. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Kan ürünleri tablosunda belirtilen transfüzyon ölçütleri

• Tablo 2, eritrosit süspansiyonu için hematokrit (Hct) <18; instabil hastada veya aktif kanamada Hct <30 ölçütlerini listeler. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Tablo 2, trombosit transfüzyonu için trombosit sayısı <50.000, mikrovasküler kanama veya masif transfüzyonda eritrositle 1:1 kullanımını listeler; sayı için tabloda birim yazılmamıştır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Tablo 2, taze donmuş plazma için uluslararası normalize oran (INR) normalin >2 katı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) normalin >1,5 katı veya masif transfüzyonda eritrositle 1:1 kullanımını listeler. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Tablo 2’de kriyopresipitat için fibrinojen <100 mg/dL listelenir; ana metin ise 100 mg/dL düzeyinin gebelikte fazla düşük olabileceğini belirtir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Belge kan ürünü komplikasyonları arasında insan hatası, hemolitik reaksiyon, enfeksiyon ve transfüzyona bağlı akut akciğer hasarını sayar. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Kanamada ilaçlar ve pıhtılaşma desteği

• Antifibrinolitik tedavi, özellikle kanama varlığında PAS yönetimine yardımcı olabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• PPH tedavisinde traneksamik asit dozu doğumdan sonraki ilk 3 saat içinde 1 g intravenözdür. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Kanama sürüyorsa traneksamik asidin ikinci dozu 0,5–23,5 saat sonra verilebilir; ikinci dozun miktarı bu cümlede ayrıca verilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Traneksamik asidin rutin sezaryende profilaktik kullanımı önerilmez; PAS’a özgü profilaktik kullanım araştırılmamıştır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Postpartum traneksamik asit kullanımıyla nadir ciddi renal kortikal nekroz bildirilmiştir; bu olgularda önerilenlerden belirgin yüksek dozlar kullanıldığı belirtilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Fibrinojen <200 mg/dL ağır PPH ile ilişkilidir; belge bu ilişkiyi bildirir, PAS için kesin bir fibrinojen hedefi tanımlamaz. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Fibrinojeni artırmak için kriyopresipitat kullanılabilir; viral patojen bulaş riskini azaltmak amacıyla fibrinojen konsantresi tercih edilebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Obstetrik kanama veya PAS’ta fibrinojen replasmanının etkinliği bilinmemektedir; belgede replasman dozu verilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Rekombinant aktive faktör VIIa, tromboz riski nedeniyle PAS’ta yalnız histerektomi sonrası standart tedaviye yanıt vermeyen kanamayla sınırlanmalıdır; doz verilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Hipofibrinojenemi standart fibrinojen ölçümüne ek olarak tromboelastografi veya rotasyonel tromboelastometriyle değerlendirilebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Rotasyonel tromboelastometrinin PAS’a özgü yararı belirsizdir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Kontrol edilemeyen pelvik kanama

• Hipogastrik arter ligasyonu kan kaybını azaltabilir; etkinliği kanıtlanmamıştır ve kollateral dolaşım nedeniyle etkisiz kalabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Süregelen veya kontrol edilemeyen kanamada hipogastrik arter embolizasyonu yararlı olabilir; özellikle cerrahide tek bir kanama odağı bulunamadığında düşünülebilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Embolizasyonun instabil hastada güvenle uygulanması güç olabilir; ekipman ve uzmanlık her merkezde bulunmaz. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Pelvik tamponlama standart yönetim değildir ancak akut kontrolsüz kanamada stabilizasyon ve kan ürünü replasmanına zaman kazandırabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Pelvik tamponlama, pıhtılaşma ve hemostazı iyileştirmek için açık abdomen ve ventilasyon desteğiyle 24 saat bırakılabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Aort kompresyonu veya klemplenmesi ağır, dirençli pelvik kanamada seçenekler arasındadır; aort klemplenmesi vasküler komplikasyon riski nedeniyle deneyimli cerrahi danışmanlara veya son kurtarma girişimlerine ayrılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Ameliyat sonrası bakım

• Erken ameliyat sonrası dönemde yoğun hemodinamik izlem gerekir; stabilizasyon çoğu kez yoğun bakım ünitesinde en iyi sağlanır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Ameliyat ekibiyle ameliyat sonrası bakım ekibi arasında yakın ve sık iletişim kuvvetle teşvik edilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Süren abdominopelvik kanama ve resüsitasyona bağlı sıvı yüklenmesi açısından dikkatli olunmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Süren kanama şüphesinde yeniden ameliyata yönelme eşiği düşük tutulmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Pelvik damar girişimsel radyoloji yöntemleri bazı olgularda yararlı olabilir; uygulanabilirlik olgu temelinde değerlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Böbrek veya karaciğer yetmezliği, enfeksiyon, fark edilmemiş üreter/mesane/bağırsak yaralanması, pulmoner ödem ve dissemine intravasküler koagülasyon açısından izlem sürdürülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Ağır hipoperfüzyon sonrasında Sheehan sendromu olasılığı da akılda tutulmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Doğum sırasında beklenmedik PAS

• Doğum yaptıran bütün merkezler beklenmedik PAS için yönetim veya hızla stabilizasyon ve üst merkeze sevk planı oluşturmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Beklenmedik PAS sezaryende uterin insizyondan önce, fetüs doğurtulduktan sonra plasenta ayrılamadığında veya vajinal doğum sonrasında tanınabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Uterus görünümü PAS düşündürüyor ve hemen doğumu zorunlu kılan bir durum yoksa, uygun cerrahi uzmanlık ulaşana kadar işlem geçici olarak duraklatılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Anestezi ve yoğun bakım ekipleri uyarılmalı; genel anestezi düşünülmeli, ek intravenöz erişim sağlanmalı ve kan ürünleri istenmelidir. Fetüs doğmamış ve hemen doğum gerekiyorsa mümkünse plasentadan kaçınan uterin insizyonla doğurtulmalı, ardından doğum sonrası PAS yönetimi sürdürülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Mevcutsa otolog kan geri kazanımı cihazı ameliyathaneye getirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Hemen doğumu zorunlu kılan durum yoksa koşullar optimize edilene kadar cerrahi ekip ilerlememelidir; uygun ekip oluşturulamıyorsa maternal ve fetal stabilite koşuluyla stabilizasyon ve sevk düşünülebilir. Anne veya fetüs stabil değilse klinik duruma göre acil yönetim gerekir; kanama varsa laboratuvar sonuçları beklenmeden, hasta sıcak tutularak sabit oranlı hızlı transfüzyon ve eş zamanlı kaynak/uzmanlık desteği sağlanmalı, dirençli kanamada cerrahi ve girişimsel kanama kontrolü değerlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Fetüs doğurtulduktan sonra PAS kesinleşmiş ve plasentanın olağan manevralarla ayrılmayacağı anlaşılmışsa, uterusun hızla kapatılması ve dikkatle histerektomiye geçilmesi düşünülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Histerektomi sürerken gerekli kaynaklar ameliyathane hemşireliği ve anestezi ekibiyle eş zamanlı harekete geçirilmelidir. Belge sevki yalnız stabil hasta için önerir; hasta stabil değilse kaynaklar eş zamanlı harekete geçirilerek histerektomiye geçilmesi düşünülmeli ve kanama sabit oranlı kan ürünleriyle transfüzyonla yönetilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Fetüs doğurtulduktan sonra hasta stabil fakat merkez uygun koşullarda histerektomi yapamıyorsa sevk düşünülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Bu durumda geçici kanama kontrolü, abdominal tamponlama, traneksamik asit infüzyonu ve yerel kan ürünleriyle transfüzyon düşünülebilir; bu paragrafta ek ilaç dozu verilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Uterusun korunması, bekleme yönetimi ve sonraki gebelik

• Belgede konservatif yönetim, uterus çıkarılmadan plasenta veya uteroplasental dokunun çıkarılması; bekleme yönetimi ise plasentanın kısmen veya tamamen yerinde bırakılması olarak tanımlanır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• PAS yaşamı tehdit edebildiğinden tipik tedavi histerektomidir; uterus koruyucu veya bekleme yaklaşımları ancak nadiren ve bireysel değerlendirmeyle ele alınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Konservatif veya bekleme yönetimi, riskler ve yarar/etkinlik belirsizliği ayrıntılı anlatıldıktan sonra yalnız dikkatle seçilmiş olgularda düşünülebilir ve araştırma niteliğinde kabul edilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018) 2C
• Fokal yapışmada plasental dokunun çıkarılması ve defekt onarımı, uteroplasental alanın blok eksizyonu veya plasenta çıkarıldıktan sonra Bakri balonu gibi uterus koruyucu yöntemler küçük serilerde bildirilmiştir; etkinlikleri belirsizdir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Daha yaygın PAS’ta plasentayı yerinde bırakan bekleme yönetimi araştırma niteliğindedir; kord plasentaya yakın bağlanır, plasenta bütünüyle bırakılır veya yalnız kendiliğinden ayrılan kısmı çıkarılır. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Belgede aktarılan en büyük bekleme yönetimi serisinde histerektomi gereksinimi %22’dir; başarısızlık erken veya gecikmiş kanamayla ortaya çıkabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Bekleme yönetiminde enfeksiyon ve ağır morbidite görülebilir; histolojik doğrulama eksikliği olumlu sonuçların olduğundan yüksek görünmesine yol açabilir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Perkreta, bekleme yönetiminde daha yüksek başarısızlık ve ciddi komplikasyon riskiyle ilişkilidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Plasentanın rezorpsiyonunu hızlandırmak için metotreksat önerilmez; yararı kanıtlanmamış ve ciddi toksisite bildirilmiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Metotreksat maternal hematolojik/renal toksisite riski taşır ve neonatal morbidite nedeniyle emzirmede kontrendikedir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Kalan plasental dokunun rutin histeroskopik rezeksiyonu, öncesinde yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrasonografi uygulansın veya uygulanmasın, önerilmez. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Geciktirilmiş (aralıklı) histerektomide perkretalı hastalar, sezaryen sırasında histerektomi yapıldığında kan kaybı ve doku hasarı riski arttığı için en uygun adaylar olarak belirtilir. Danışmanlıkta etkinliğe ilişkin belirgin belirsizlik ve önemli olası riskler belirtilmeli; ek veri olmadan bu yaklaşım araştırma niteliğinde kabul edilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Bekleme yönetiminden sonra fertilite korunabilir, ancak sonraki gebelikte PAS yineleme riski yüksektir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)
• Belgede aktarılan serilerde sonraki gebelikte PAS yinelemesi %13,3–22,8; bir serinin üçüncü trimester doğumlarında %28,6 olarak bildirilmiştir. (ACOG/SMFM OCC 7, 2018)

Öneri düzeyleri: Bu ortak Obstetric Care Consensus belgesi SMFM’nin GRADE sistemini kullanır. Öneri gücü 1=güçlü, 2=zayıf; kanıt kalitesi A=yüksek, B=orta, C=düşüktür. Birleşimler 1A, 1B, 1C, 2A, 2B ve 2C’dir. Tablo 1’de bu konu için 1A, 1B ve 2C verilmiştir. Belgenin derecelendirmediği diğer maddelerde düzey etiketi gösterilmez. Doğum zamanlaması Tablo 1’de 1A olsa da ilgili cümlede “is suggested” ifadesi kullanılır; bu ifade “önerilebilir” anlamındadır.

ACOG belgesinin yanıt vermediği konular

• OCC 7, izole plasenta previa için kapsamlı tanı, izlem ve doğum yönetimi önerileri vermez.
• Antenatal kortikosteroid, demir/eritropoez uyarıcı ajanlar, antibiyotik, fibrinojen ve rekombinant aktive faktör VIIa için ayrıntılı ilaç/doz şemaları verilmez.
• Plasenta yerinde bırakılarak bekleme yönetiminde standart kontrol aralığı, izlem testleri ve önceden belirlenmiş sonlandırma eşiği tanımlanmaz.
• PAS’a özgü tromboprofilaksi yöntemi, dozu ve süresi tanımlanmaz.
• İkiz/çoğul gebeliğe özgü ayrı bir PAS yönetim veya doğum zamanlama algoritması verilmez.