ACOG Ne Diyor? Ölü Doğum: Değerlendirme ve Bakım

Bu konuda diğer kuruluşlar: RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• ACOG ve SMFM’nin ortak belgesi; ölü doğumun değerlendirilmesini, mevcut gebeliğin doğum yönetimini ve sonraki gebeliğin bakımını kapsar. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Değerlendirme fetal otopsi, plasenta-kordon-membranların makroskopik ve histolojik incelemesi ile genetik analizi içermelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Fetomaternal kanama testi tanıdan sonra gecikmeden yapılmalıdır; rutin kalıtsal trombofili ve yararı kanıtlanmamış enfeksiyon serolojileri önerilmez. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Doğum yöntemi hafta, uterin cerrahi öyküsü ve tercihe göre seçilir; sezaryen olağandışı durumlara ayrılır ve uterin skar indüksiyon yaklaşımını değiştirir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Sonuçlar aileye ve klinisyenlere gecikmeden iletilmeli; kişisel gereksinimlere uygun yas desteği sağlanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Sonraki gebelikte 28 haftadan sonra büyüme değerlendirilir; antenatal izlem önceki kaybın haftasına göre düzenlenir ve ek endikasyon yoksa doğum 39 0/7 haftada planlanır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

🧭 Algoritma: Ölü doğumda değerlendirme, doğum seçimi ve sonraki gebelik

Bu akış, ACOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; ACOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve tanım

• Bu sayfa, ACOG ve SMFM’nin ortak Obstetric Care Consensus No. 10 belgesindeki ölü doğum değerlendirmesi, mevcut gebeliğin yönetimi ve sonraki gebelik önerilerini özetler. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Belgede aktarılan fetal ölüm tanımı; doğumda solunum, kalp atımı, kordon pulsasyonu veya istemli kas hareketi gibi yaşam belirtilerinin bulunmamasıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• ABD bildirim yaklaşımında, gebelik yaşı biliniyorsa 20 hafta ve üzerindeki fetal ölümlerin; bilinmiyorsa ağırlığı en az 350 g olanların bildirilmesi önerilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Kapsamlı inceleme yapılsa bile ölü doğumun kesin nedeni belirlenemeyebilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Risk değerlendirmesi ve önleme

• Belgenin başlıca risk etmenleri; non-Hispanik siyah ırk kategorisi, daha önce doğum yapmamış olma, ileri anne yaşı, obezite, önceden var olan diyabet, kronik hipertansiyon, sigara, alkol, yardımcı üreme teknolojileri, çoğul gebelik, erkek fetal cinsiyet, evli olmama durumu ve obstetrik öyküdür. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Belge, önyargı ve ırkçılığı perinatal sağlık eşitsizlikleriyle ilişkilendirir; bakım eşitsizlikleri ve çevresel stresörler dahil bu etmenlerin ölü doğum riskine katkısı daha iyi açıklanmaya gereksinim duyar. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• İkiz gebeliklerde ölü doğum riski tekil gebeliklerden yüksektir; gebelik haftası ilerledikçe artar ve monokoryonik ikizlerde dikoryoniklerden daha yüksektir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki ölü doğum, sonraki gebelikte yineleme riskini artırır; belgede aktarılan birleştirilmiş odds oranı 4,83’tür (%95 güven aralığı 3,77–6,18). (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki preterm doğum, fetal büyüme kısıtlılığı (FGR) veya preeklampsi öyküsü sonraki gebelikte ölü doğum riskini artırır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki sezaryen ile sonraki ölü doğum arasındaki ilişki konusunda kanıtlar çelişkilidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceden diyabeti olanlarda gebelik öncesi glike hemoglobinin (HbA1c) %7’nin altında tutulması ve gebelikte ögliseminin sürdürülmesi ölü doğum riskini azaltabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• FGR, ölü doğum riskini artırır; en ağır büyüme kısıtlılığı olan fetüsler en yüksek risk altındadır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Gebelikler arasında sigarayı bırakmak koruyucudur; önceki gebelikte içip sonraki gebelikte bırakmış olanlarda yinelenen ölü doğum riskinde artış saptanmamıştır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki ölü doğumdan sonra diyabette glisemik kontrol gibi değiştirilebilir risk etmenlerinin azaltılması teşvik edilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Ölü doğum öyküsü olanların sonraki gebelik sonuçlarını iyileştirecek etkili girişimler konusunda kanıt yetersizdir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Geç term veya postterm gebelik nedeniyle indüksiyon 42 0/7 haftadan sonra önerilir; 41 0/7 hafta ve sonrasında düşünülebilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Mayıs 2023 düzeltmesine göre 41 haftadan sonraki ölü doğum riski, ırk ve etnik gruba göre 1.000 canlı doğumda 1,4–4,0’dır. (ACOG OCC 10 Düzeltme, 2023)

Temel değerlendirme ve maternal öykü

• Ölü doğum değerlendirmesi; fetal otopsi, plasenta-kordon-membranların makroskopik ve histolojik incelemesi ile genetik değerlendirmeyi içermelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 1A
• Ölü doğumla ilişkili hastalıklar ve bunları düşündüren belirtiler için ayrıntılı maternal öykü alınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) Best practice
• İlaç ve viral enfeksiyon maruziyetlerini içeren tıbbi-obstetrik öyküye ek olarak, ölü doğumları da kapsayan üç kuşak aile ağacı incelenmeli; anne veya baba tarafındaki anlamlı bulgular kaydedilip araştırılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Tekrarlayan gebelik kayıpları, gelişimsel gecikme veya yapısal anomalili aile bireyleri ve akrabalık, olası kalıtsal hastalıklar açısından sorgulanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Uzun QT sendromu olasılığı nedeniyle ailede aritmi ve ani ölüm, ani bebek ölümü dahil, ayrıntılı sorgulanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Aile öyküsünde venöz tromboembolizm, doğumsal veya kromozomal anomaliler ve kalıtsal hastalık ya da sendromlar da sorgulanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki özgün tıbbi kayıtlar mümkün olduğunca temin edilmeli; son adet tarihine göre gebelik yaşı, muayene, laboratuvar ve ultrason bulguları fetal muayeneyle ilişkilendirilmek üzere kaydedilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Maternal öyküde venöz tromboembolizm, diyabet, hipertansiyon, trombofili, lupus ve diğer otoimmün hastalıklar, epilepsi, ağır anemi, kalp hastalığı ile sigara, alkol, madde ve ilaç kullanımı araştırılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Obstetrik öyküde tekrarlayan düşük, anomalili veya büyümesi kısıtlı çocuk, kalıtsal hastalık, gebelik hipertansiyonu/preeklampsi, gestasyonel diyabet, plasenta dekolmanı ve fetal ölüm araştırılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Mevcut gebelikte ölüm haftası, anne yaşı, hastalıklar ve kolestaz, vücut kitle indeksi/kilo artışı, dekolman, travma, preterm eylem veya membran rüptürü, prenatal bakımın başlangıcı, ultrason anomalileri ve enfeksiyon/koryoamniyonit kaydedilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Çoğul gebelikte ikiz-ikiz transfüzyon sendromu (TTTS), ikizde ters arteriyel perfüzyon sendromu ve büyüme uyumsuzluğu araştırılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Plasenta, kordon ve membranların incelenmesi

• Plasenta, umbilikal kordon ve membranlar eğitimli patolog tarafından makroskopik ve mikroskopik olarak incelenmelidir; bu, değerlendirmede en yararlı tek incelemedir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 1A
• Plasenta incelemesi dekolman, kordon trombozu, velamentöz insersiyon veya vasa previayı gösterebilir; enfeksiyon, genetik anomali ve anemi hakkında da bilgi sağlayabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Çoğul gebelik kaybında koryonisite belirlenmeli ve plasental vasküler anastomozlar tanımlanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Boyuna kordon dolanması tek başına ölüm nedeni sayılmamalı; diğer nedenler dışlanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Kordon düğümü veya dolanması kaydedilmeli; kordon kazası sonucuna varmadan önce oklüzyon ve hipoksiyi destekleyen postmortem veya histolojik kanıt aranmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Kordon kazası için asgari histolojik bulgular; kordonda, koryonik plakta ve kök villuslarda vasküler ektazi ve trombozdur; olası tanı için bölgesel avasküler villuslar veya stromal karyoreksis gösteren villuslar da önerilen bulgulardır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Plasentada viral veya bakteriyel enfeksiyon bulguları değerlendirilmeli ve kullanılabilir testler patologla görüşülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Fetal muayene ve otopsi

• Fetal dış muayene gecikmeden yapılmalı; dismorfik bulgular, ağırlık, boy ve baş çevresi kaydedilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 1C
• Özellikle 23 haftadan önce ayak uzunluğu ölçümü, gebelik yaşının belirlenmesinde yararlı olabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Çıplak tüm vücut, yüzün önden ve profilden görünümü, ekstremiteler, avuç içleri ve özgül anomalilerin yakın plan fotoğrafları, sonraki uzman değerlendirmesi için alınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Plasenta tartılmalı ve plasentanın fotoğrafları alınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Ölüm nedenini belirlemede en yararlı testlerden biri olduğu için fetal otopsi sunulmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 1A
• Fetal otopsi için ebeveyn onamı alınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Tam otopsi kabul edilmiyorsa parsiyel otopsi, eğitimli patologla makroskopik muayene, ultrason ve özellikle manyetik rezonans görüntüleme yararlı seçeneklerdir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Otopsiye onam verilmezse eğitimli perinatal patologla dış muayene yapılır; kan veya deri gibi doku örneklemesi de alternatif değerlendirme seçeneklerindendir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Otopsiden önce ebeveynlere bebeği kucaklama ve kültürel veya dini uygulamalarını yapma olanağı verilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Ön-arka ve lateral tüm vücut radyografileri, fark edilmemiş iskelet anomalilerini veya görülen deformitenin ayrıntılarını ortaya çıkarabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Tam otopsi, yayımlanmış perinatal otopsi protokollerine göre yapılmalı ve gebelik yaşını değerlendiren ölçümleri içermelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Otopsi; ölüm-doğum aralığının tahminini, doğumsal anomaliler ve gelişim bozukluklarının tanımlanmasını ve enfeksiyon araştırmasını içermelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Fetüsün değerlendirilmesinde perinatal otopside deneyimli patolog ve genetik/dismorfoloji deneyimi olan hekim tercih edilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Obstetrik-tıbbi öykü patoloji ekibine iletilmeli ve ek analiz için gereken doku örnekleri istenmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Genetik değerlendirme ve örneklerin hazırlanması

• Uygun ebeveyn izni alındıktan sonra tüm ölü doğumlarda genetik analiz yapılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 1A
• Mikroarray, konvansiyonel karyotipe göre test başarısını ve genetik anomalilerin saptanmasını artırır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 1A
• Bu nedenlerle mikroarray tercih edilen yöntemdir; maliyet ve lojistik kısıtlar varsa karyotip erişilebilen tek yöntem olabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Özgül genetik anomalilere yönelik inceleme, klinik öykü ve saptanan fetal anomalilerle yönlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 1C
• Ebeveynde dengeli kromozomal yeniden düzenlenme veya mozaik karyotip varsa fetal karyotip önemlidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Tüm ekzom veya tüm genom dizileme, bu belgedeki standart ölü doğum değerlendirmesinin parçası değildir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Plasentaya sınırlı mozaiklik için inceleme, bu belgedeki standart testler arasında değildir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Fetal karyotiplemede amniyosentez en yüksek verimi sağlar; doğumun hemen beklenmediği durumlarda özellikle değerlidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Doğumdan önce koryon villus örneklemesi veya amniyosentez yapılması, hücre kültürü verimini artırma stratejilerinden biridir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• İnvazif test kabul edilmiyorsa plasenta parçası, kordon segmenti veya fetal iç dokudan genetik inceleme yapılabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 1B
• Sitogenetik örnekler steril teknik ve aletlerle alınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Sitogenetik örnek seçenekleri; fikse edilmemiş plasentada kordon insersiyonu altından koryonik plağı içeren 1 × 1 cm blok, 1,5 cm kordon segmenti veya kostokondral bileşke/patella gibi fetal iç dokudur. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Sitogenetik inceleme için fetal deri önerilmez. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Sitogenetik örnekler laktatlı Ringer solüsyonu içeren steril doku kültürü ortamında, sitoloji laboratuvarına taşınırken oda sıcaklığında tutulmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Sitogenetik inceleme örnekleri formaline konmamalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Sitogenetik test istemine uygun öykü ve fizik muayene bulguları eklenmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) Best practice
• Genetik analizlerin beklenen maliyeti mümkün olduğunca aileye bildirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Maternal laboratuvar incelemeleri

• Fetomaternal kanama incelemesi, ölü doğum tanısından sonra mümkün olan en kısa sürede Kleihauer–Betke testi veya akım sitometrisiyle yapılmalıdır; doğum sonrası test yalancı yüksek olabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Antifosfolipid sendromu (APS) incelemesi birçok ölü doğumda, özellikle FGR, ağır preeklampsi veya plasental yetersizlik bulguları varsa önerilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• APS laboratuvar incelemesi; lupus antikoagülanı testi ile antikardiyolipin ve β2-glikoprotein antikorlarının immünoglobulin G (IgG) ve immünoglobulin M (IgM) ölçümlerini içerir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Orta-yüksek IgG veya IgM fosfolipid titresi, yani 40 IgG ya da IgM fosfolipid biriminin ya da 99. persentilin üzerindeki değer pozitif kabul edilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Antikardiyolipin antikor pozitifliği 12 hafta sonra yinelenen testle doğrulanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Başka nedenle açıklanamayan ölü doğumlarda antifosfolipid antikorlarının araştırılması desteklenir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Kalıtsal trombofili testleri ölü doğum değerlendirmesinin rutin parçası olarak önerilmez. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 1C
• Kalıtsal trombofili testi, kişisel veya ailevi tromboembolik hastalık öyküsü varsa düşünülebilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Ölüm sırasındaki maternal değerlendirmede sifiliz incelemesi yer almalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Yararı kanıtlanmadığından rutin toksoplazma, rubella, sitomegalovirüs ve herpes simpleks virüs serolojileri önerilmez. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Bu gebelikte daha önce yapılmamışsa indirekt Coombs testi seçilmiş olgularda değerlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Gebelik yaşına göre iri fetüste glukoz taraması, oral glukoz tolerans testi veya HbA1c değerlendirmesi seçilmiş incelemeler arasındadır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Plasenta dekolmanı veya madde kullanımı şüphesinde toksikoloji taraması düşünülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Testler klinik bulgulara göre seçilmeli; ek incelemeler postmortem muayene, plasenta histolojisi ve ölü doğuma eşlik eden koşullara göre yönlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Klinik duruma göre ek testlerin seçimi

• Belirgin klinik ipucu yoksa genetik inceleme, antifosfolipid antikorları ve fetomaternal kanama testleri; diğer incelemeler ise endikasyona göre seçilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• FGR veya hipertansif bozukluk varsa genetik inceleme, antifosfolipid antikorları ve fetomaternal kanama testleri değerlendirilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Fetal anomali şüphesinde genetik inceleme ve endikasyona göre ek testler seçilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• İntrapartum ölü doğumda antifosfolipid antikorları, fetomaternal kanama ve endikasyona göre diğer testler değerlendirilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Preterm eylem, koryoamniyonit veya preterm erken membran rüptürü (PPROM) varsa ek testler klinik şüpheye göre seçilir; diğer testlerin yararı sınırlı olabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Doğum zamanlaması ve yönteminin seçimi

• Doğum zamanı ve yöntemi; kaybın gerçekleştiği hafta, önceki uterin cerrahi dahil obstetrik öykü ve gebenin tercihine göre belirlenir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Tanıdan sonra doğumun hemen gerçekleştirilmesi çoğu durumda zorunlu değildir; uzamış fetal retansiyona bağlı koagülopati seyrektir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Doğum seçenekleri indüksiyon veya dilatasyon ve evakuasyondur; ikinci trimesterde deneyimli uygulayıcı varsa dilatasyon ve evakuasyon sunulabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Dilatasyon ve evakuasyon öncesi, makroskopik fetal anomalilerin otopsiyle değerlendirilmesinin sınırlanabileceği ve bebeği görme/kucaklama olanağının çoğu kez ortadan kalkacağı açıklanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• İkinci trimesterde, özellikle erken haftalarda indüksiyon sonrası plasentayı çıkarmak için dilatasyon ve küretaj gerekebileceği açıklanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• 14–24 haftalık fetal kayıpta indüksiyon, cerrahi uterin evakuasyona göre daha yüksek maternal morbiditeyle, başlıca intravenöz antibiyotik gerektiren enfeksiyonla, ilişkili bulunmuştur. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• 13–24 haftada indüksiyon, dilatasyon ve evakuasyona göre daha düşük etkinlik ve daha yüksek komplikasyon oranlarıyla ilişkili bulunmuştur. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Yöntem seçilirken her seçeneğin olguya özgü yarar ve riskleri, kurumun deneyimi ve gebenin tercihi değerlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) Best practice

İndüksiyon: misoprostol, mifepriston ve oksitosin

• Uterin skarı olmayanlarda 28 haftadan önce vajinal misoprostol, Bishop skorundan bağımsız olarak en verimli indüksiyon yöntemi görünmektedir; yüksek doz oksitosin infüzyonu kabul edilebilir bir alternatiftir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Uterin skarı olmayanlarda 28 haftadan önce tipik misoprostol rejimi 3–6 saatte bir 400–600 mikrogram vajinaldir; 400 mikrogramdan düşük dozların etkinliği daha düşüktür. Bu rejim sınırlı kanıta dayanır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• 28 haftadan sonra indüksiyon olağan obstetrik protokollere göre yürütülmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• 20 haftadan önceki gebelik kaybının yönetiminde mifepriston ile misoprostolün birlikte kullanımı, yalnız misoprostole kıyasla yüksek kaliteli kanıtla desteklenir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Mifepriston 200 mg veya 600 mg oral, misoprostole yardımcı olarak kullanılabilir; ulaşılabiliyorsa misoprostol indüksiyonundan 24–48 saat önce verilebilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Mifepriston eklenmesi doğuma kadar geçen süreyi kısaltır; toplam indüksiyon başarısını artırdığı gösterilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Mifepristonun misoprostole eklenmesine ilişkin 24–28 hafta verileri daha sınırlıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Oksitosin için bu belgede sayısal infüzyon dozu veya titrasyon şeması verilmemiştir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Önceki sezaryen veya diğer uterin skar varlığında doğum

• Önceki histerotomi varlığında indüksiyon ve dilatasyon-evakuasyon seçenekleri korunur; uterin skar indüksiyon yaklaşımını değiştirir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Uterin skarı bulunan ve 24 haftadan küçük, canlı olmayan gebeliklerde vajinal misoprostol kullanımını destekleyen randomize çalışma kanıtı vardır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki uterin skar ve 24–28 haftalık ölü doğumda 6 saatte bir 400 mikrogram misoprostol çalışılmıştır; bu ifade incelenmiş rejimi tanımlar. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki uterin skar varlığında 24–28 haftada misoprostol için doz başına 200 mikrogram tercih edilebilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Özellikle uterin skarlı 24–28 haftalık gebeliklerde misoprostolün en uygun yolu, dozu, etkinliği ve güvenliği için ek araştırma gereklidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki histerotomisi olanlarda 28 haftadan sonra misoprostol yerine sezaryen sonrası doğum denemesi için standart obstetrik indüksiyon protokolleri kullanılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• 28 haftadan sonra önceki histerotomi ve olgunlaşmamış serviks varlığında transservikal Foley kateter yardımcı olabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Tek önceki alt segment transvers sezaryende, sınırlı verilere dayanarak doğum denemesi uygun bir seçenek olmaya devam eder. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki klasik sezaryen veya birden fazla sezaryende veri sınırlıdır; doğum planı olgu koşulları ve gebenin tercihine göre bireyselleştirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Ölü doğum için sezaryen, fetal yarar sağlamadan maternal morbiditeye yol açabileceğinden olağandışı durumlara ayrılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Klasik histerotomi veya transfundal cerrahi gibi uterin rüptür riskinin yüksek olduğu durumlarda tekrar sezaryen makul bir seçenektir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Uterin rüptür riski yüksekken indüksiyon seçilirse artmış risk açıklanmalı ve doğum boyunca rüptür belirti ve bulguları izlenmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Sonuçların paylaşılması ve yas bakımı

• Bakım, duygusal desteği ve test sonuçlarının açık biçimde anlatılmasını içermelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Yas bakımı ebeveynlerin kişisel, kültürel ve dini gereksinimlerine göre düzenlenmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) Best practice
• Yas ve depresyon için yas danışmanı, akran destek grubu veya ruh sağlığı uzmanına yönlendirme uygun olabilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Otopsi, plasenta, laboratuvar ve sitogenetik sonuçları aileye ve ilgili klinisyenlere gecikmeden iletilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) Best practice
• Fetal kromozom kültürü ürememişse veya örnek alınmamışsa, ebeveyn kromozom incelemesi gereksinimi için genetik ya da maternal-fetal tıp uzmanıyla görüşülmesi önerilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Aile isterse test sonuçlarının kopyası ve dışlanan tanıların listesi verilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Ebeveynlerle görüşmede “bebeğiniz/bebekleriniz” ifadesi kullanılmalı; “fetüs”, “embriyo” veya “spontan abortus” gibi ifadelerden kaçınılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Anneye veya bebeğe ilişkin önemli kararlar için seçenekler tam anlatılmalı ve ebeveynlere değerlendirme süresi tanınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Bebekle anı oluşturmanın yas sürecindeki önemi tanınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Eş ve aile üyelerinin yas ve destek gereksinimleri de değerlendirilmeli ve karşılanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Yasın yoğunluk ve süresinin kişiden kişiye değişebileceği kabul edilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Defin, kremasyon ve cenaze düzenlemeleri dahil yerel seçenekler, mümkünse doğumdan önce konuşulmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Duygusal ve pratik destek sürdürülmeli; profesyonel ve akran destek hizmetleri hakkında bilgi ve yönlendirme sağlanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Yaslı ebeveynlere bakım veren sağlık çalışanlarının yas bakımı eğitimi alması ve bu bakımın ilkelerini bilmesi hedeflenmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Bakım ekibinin etkili özbakıma ilişkin bilgiye erişimi sağlanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Sonraki gebelik öncesi ve erken gebelik bakımı

• Gebelik öncesinde veya ilk başvuruda ayrıntılı öykü alınmalı, önceki ölü doğum incelemesi gözden geçirilmeli ve yineleme riski değerlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Sigara bırakılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Obez kadınlarda kilo kaybı yalnız gebelik öncesinde önerilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Ailevi genetik hastalık varsa genetik danışmanlık verilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Gebelik öncesi veya ilk başvuruda diyabet taraması yapılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Gebelik öncesi veya ilk başvuruda edinilmiş trombofili için lupus antikoagülanı testi ile antikardiyolipin ve β2-glikoprotein antikorlarının IgG ve IgM ölçümleri yer almalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• İlk trimesterde gebelik yaşını belirlemek için ultrason yapılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• İlk trimesterde gebelikle ilişkili plazma protein A, insan koryonik gonadotropini ve ense saydamlığıyla tarama veya hücre dışı fetal DNA testi yapılması öngörülür. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Belgenin ilk trimester taramasına ilişkin notuna göre ense saydamlığı risk değerlendirmesini değiştirir, yönetimi değiştirmez. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Fetal anatomik ultrason incelemesi 18–20 haftada yapılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• İlk trimesterde yapılmadıysa genetik tarama; ilk trimester taraması yapılmışsa tek belirteç olarak alfa-fetoprotein sunulmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Sonraki gebeliğin her döneminde destek ve güvence sağlanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Sonraki gebelikte büyüme, fetal izlem ve doğum

• 28 haftadan sonra ultrasonla FGR taraması yapılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki kayıp hipertansiyon veya diyabet gibi belirli bir hastalıkla ilişkiliyse fetal izlem ilgili hastalığın önerilen yönetimine göre yapılmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Önceki ölü doğum 32 0/7 hafta veya sonrasında ise 32 0/7 haftada ya da önceki kayıp haftasından 1–2 hafta önce başlayarak haftada bir veya iki kez antenatal izlem önerilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 2C
• Önceki ölü doğum 32 0/7 haftadan önce olmuşsa antenatal izlemin başlangıç zamanının bireyselleştirilmesi düşünülebilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020) 2C
• Erken antenatal testlerin yalancı pozitif sonuçlara bağlı girişim ve iyatrojenik prematüriteye yol açabileceği dikkate alınmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Fetal hareket sayımı için özgül bir şema önermeye yeterli veri yoktur. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Gebenin kendi fetal hareket düzenini tanıması teşvik edilmeli; hareket azalması yakınması dikkate alınarak sistematik değerlendirilmelidir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Başka maternal veya fetal hastalık daha erken doğumu gerektirmiyorsa doğum 39 0/7 haftada planlanmalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Şiddetli kaygı nedeniyle erken term doğum tercih ediliyorsa 37 0/7–38 6/7 haftada doğum, artmış neonatal komplikasyon riskleri açıklanıp kabul edildikten sonra düşünülebilir. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)
• Fetal akciğer olgunluğu için amniyosentez, doğum zamanlamasını yönlendirmede genel olarak kullanılmamalıdır. (ACOG/SMFM OCC 10, 2020)

Öneri düzeyleri: Ortak belge GRADE sistemini kullanır: 1 güçlü, 2 zayıf öneriyi; A yüksek, B orta, C düşük kanıt kalitesini belirtir. Bu nedenle 1A, 1B, 1C, 2A, 2B ve 2C kodları kullanılabilir. Tablo 2’deki Best practice; güçlü öneriyi açıkça destekleyen çok miktarda dolaylı kanıt bulunması veya tersinin önerilmesinin etik olmaması durumunu tanımlar. Belgenin derecelendirmediği maddelerde düzey etiketi gösterilmez.

ACOG belgesinin yanıt vermediği konular

• Bu belge, yüksek doz oksitosin infüzyonu için sayısal başlangıç, artırma veya üst doz şeması vermez.
• Uterin skarı bulunan 24–28 haftalık gebeliklerde misoprostolün etkinliği, güvenliği, en uygun uygulama yolu ve dozu kesinleşmemiştir; tercih edilebileceği belirtilen 200 mikrogram/doz için uygulama sıklığı verilmez.
• Çoğul gebelikte tek fetüs kaybından sonra yaşayan eş fetüs için ayrıntılı izlem ve doğum protokolü verilmez.
• Postpartum laktasyon baskılama için ilaç veya doz rejimi verilmez.