ACOG Ne Diyor? Gebelik ve Lohusalıkta Venöz Tromboembolizm

Bu konuda diğer kuruluşlar: RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Derin ven trombozu (DVT) şüphesinde ilk tanısal inceleme proksimal venlerin kompresyon ultrasonografisi olmalıdır; D-dimer gebelik ve postpartum VTE değerlendirmesinde önerilmez. (ACOG PB 196, 2018)
• Akut VTE’de ayarlanmış tedavi dozunda antikoagülasyon önerilir; düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) tercih edilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Herkese farmakolojik profilaksi için kanıt yetersizdir; gebelik ve postpartum profilaksi, VTE öyküsü, trombofili ve ek risklere göre belirlenmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Tüm sezaryenlerde ameliyat öncesi pnömatik kompresyon ve doğum sonrası erken mobilizasyon önerilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Planlı doğumdan önce profilaktik DMAH’a en az 12, ayarlanmış doza en az 24 saat ara verilmelidir; ara veya ayarlanmış doz DMAH alanlarda nöraksiyel blok için son dozdan sonra 24 saat beklenir; postpartum yeniden başlama aralıkları ayrıca gözetilmelidir. (ACOG PB 196, 2018; Tablo 4)
• Fraksiyone olmayan heparin (UFH), DMAH ve warfarin emzirmeyle uyumludur; direkt oral trombin ve faktör Xa inhibitörlerinden gebelikte ve emzirmede kaçınılmalıdır. (ACOG PB 196, 2018; ACOG PB 196: Correction, 2018)

🧭 Algoritma: ACOG PB 196’ya göre VTE tanı, tedavi ve profilaksi akışı

Bu akış, ACOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; ACOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Tanım ve risk etkenleri

• Venöz tromboembolizm (VTE), derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboliyi (PE) kapsar. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelikle ilişkili olayların yaklaşık yarısı gebelikte, yarısı postpartum dönemde görülür; günlük risk doğumdan hemen sonraki haftalarda en yüksektir. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelikte en önemli bireysel VTE risk etkeni geçirilmiş trombozdur. (ACOG PB 196, 2018)
• Trombofili, geçirilmiş trombozdan sonraki en önemli bireysel risk etkenidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Sezaryen, özellikle postpartum kanama veya enfeksiyonla birlikte olduğunda, obezite, hipertansiyon, otoimmün hastalık, kalp hastalığı, orak hücre hastalığı, çoğul gebelik ve preeklampsi VTE riskini artırır. (ACOG PB 196, 2018)

Risk değerlendirmesi ve profilaksinin kapsamı

• Her obstetrik hastada kişisel ve ailesel tromboembolizm öyküsü sorgulanmalıdır. (ACOG PB 196, 2018)
• VTE riski gebelik öncesinde veya erken gebelikte değerlendirilmelidir; özellikle yatış ya da uzun immobilite gerektiren komplikasyon geliştiğinde değerlendirme yinelenmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Her kurum mevcut VTE risk değerlendirme protokollerinden birini seçip sistematik olarak uygulamalıdır. (ACOG PB 196, 2018) Level C
• Obstetrik popülasyonda ileriye dönük doğrulanmış, yaygın kabul gören bir risk puanlama sistemi yoktur. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelikte ve postpartum dönemde herkese farmakolojik VTE profilaksisi önermek için kanıt yetersizdir; profilaksi bireysel risk etkenlerine göre belirlenmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Antikoagülasyonsuz izlem, DVT veya PE düşündüren belirtilere karşı klinik dikkat ve gerektiğinde nesnel tanısal inceleme anlamına gelir. (ACOG PB 196, 2018)

DVT şüphesinde tanı

• Ekstremitede ağrı ve şişlik sık başlangıç bulgularıdır; baldır çevreleri arasında en az 2 cm fark alt ekstremite DVT kuşkusunu özellikle artırır. (ACOG PB 196, 2018)
• Yeni DVT düşündüren belirti veya bulguda ilk tanısal inceleme proksimal venlerin kompresyon ultrasonografisi olmalıdır. (ACOG PB 196, 2018) Level A
• Ultrasonografi negatif veya belirsizken iliak ven trombozu düşünülüyorsa iliak ven Doppler ultrasonografisi, venografi veya manyetik rezonans görüntüleme önerilir; tüm bacak şişliği ve eşlik edebilen yan, kalça ya da sırt ağrısı bu kuşkuyu destekler. (ACOG PB 196, 2018)
• Bu durumda klinik koşullara göre ampirik antikoagülasyon makul bir seçenek olabilir. (ACOG PB 196, 2018)
• İlk inceleme negatif ve iliak ven trombozu kuşkusu yoksa görüntülemenin 3. ve 7. günlerde yinelenmesi düşünülmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• D-dimer, gebelikte veya postpartum dönemde VTE değerlendirmesinin parçası olarak önerilmez. (ACOG PB 196, 2018)

PE şüphesinde görüntüleme

• Ventilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisi ve bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi fetüs için görece düşük radyasyon maruziyetiyle ilişkilidir. (ACOG PB 196, 2018)
• BT ile fetal radyasyon maruziyeti daha düşük olmakla birlikte maternal, özellikle meme, radyasyon maruziyeti V/Q sintigrafisinde daha düşüktür. (ACOG PB 196, 2018)
• Görüntüleme yöntemi seçiminde yerel erişim ve deneyim de dikkate alınır. (ACOG PB 196, 2018)

Geçirilmiş VTE sonrasında etiyolojik inceleme

• Tromboz öyküsü olan ve olası nedenler bakımından tam değerlendirilmemiş hastalarda antifosfolipid antikorlar ve kalıtsal trombofililer araştırılmalıdır. (ACOG PB 196, 2018) Level C
• Geçirilmiş VTE varlığında trombofili incelemesinin sonucu, gebelik profilaksisi gereksinimini veya profilaktik dozdan tedavi dozuna geçme kararını değiştirebilir. (ACOG PB 196, 2018)

Antikoagülan seçimi ve kaçınılacak ilaçlar

• Antikoagülasyon başlanmadan önce tedavinin riskleri ve yararları hasta ile görüşülmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelikten önce antikoagülasyon gereken hastaların çoğunda tedavinin gebelikte ve postpartum dönemde de sürdürülmesi gerekir. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelikte tercih edilen antikoagülanlar heparin bileşikleridir. (ACOG PB 196, 2018) Level B
• VTE önleme ve tedavisinde daha güvenilir ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), fraksiyone olmayan heparine (UFH) tercih edilmelidir. (ACOG PB 196, 2018) Level B
• UFH ve DMAH plasentayı geçmez; her ikisi gebelikte güvenli kabul edilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelik boyunca profilaktik dozda UFH veya DMAH kullanımı anlamlı kemik kaybıyla ilişkili değildir. (ACOG PB 196, 2018)
• Doğum çevresinde DMAH’ın daha uzun yarı ömrü, etkisinin aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) gibi standart laboratuvar testleriyle hızla değerlendirilememesi ve etkisinin farmakolojik olarak geri çevrilememesi, nöraksiyel anestezi ve doğum çevresi kanama riski açısından önemli göreli dezavantajlardır. (ACOG PB 196, 2018)
• Warfarine gebeliğin 6.–12. haftalarında maruziyet embriyopatiyle ilişkilendirilmiştir; gebelik öncesi ve erken gebelik bakımı bu nedenle önemlidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Uzun süreli antikoagülasyon alan hastaların çoğunda gebelik oluştuğunda warfarin yerine DMAH kullanılması önerilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelikte ve emzirmede dabigatran ile faktör Xa inhibitörleri rivaroksaban, apiksaban, edoksaban ve betriksabandan kaçınılmalıdır; anne, fetüs ve emzirilen yenidoğanın güvenliği için veri yetersizdir. (ACOG PB 196: Correction, 2018)
• Bu oral ajanları kullanan hastalar gebelik öncesinde veya gebelik sırasında mümkün olan en erken zamanda DMAH’a geçirilmelidir. (ACOG PB 196, 2018)

Risk grubuna göre gebelik ve postpartum profilaksi

• PB 196’nın düşük riskli trombofili sınıflaması, heterozigot faktör V Leiden, heterozigot protrombin G20210A, protein C veya protein S eksikliği ve antifosfolipid antikorunu içerir. (ACOG PB 196, 2018)
• Yüksek riskli trombofili sınıfı, homozigot faktör V Leiden, homozigot protrombin G20210A, faktör V Leiden ile protrombin G20210A için birlikte heterozigotluk veya antitrombin eksikliğini içerir. (ACOG PB 196, 2018)
• Tablo 3’teki ek risk etkenleri, birinci derece akrabada trombotik olay veya obezite, uzun immobilite ve sezaryen gibi diğer majör tromboz riskleridir. (ACOG PB 196, 2018)
• VTE öyküsü ve trombofilisi olmayan hastada gebelikte antikoagülasyonsuz izlem; postpartum dönemde antikoagülasyonsuz izlem veya birden çok risk etkeni varsa profilaktik antikoagülasyon seçeneklerdir. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelikte VTE tanısı konduğunda gebelik boyunca ayarlanmış doz DMAH veya UFH; postpartum en az 6 hafta ayarlanmış doz DMAH veya UFH uygulanır; olayın gebelikteki zamanı, VTE öyküsü veya trombofili daha uzun tedavi gerektirebilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Östrojen veya gebelikle ilişkili olmayan, düzelmiş geçici bir etkenin tetiklediği tek VTE ve trombofili yokluğunda gebelikte antikoagülasyonsuz izlem; postpartum antikoagülasyonsuz izlem veya ek risk varsa profilaktik antikoagülasyon seçeneklerdir. (ACOG PB 196, 2018)
• Uzun süreli antikoagülasyon almayan, tek provoke edilmemiş VTE öykülü hastada — önceki gebelik veya hormonal kontrasepsiyonla ilişkili VTE dahil — gebelikte profilaktik, ara veya ayarlanmış doz DMAH/UFH; postpartum 6 hafta bu doz seçeneklerinden biri uygulanır. (ACOG PB 196, 2018)
• Düşük riskli trombofili olup VTE öyküsü olmayan hastada gebelikte antikoagülasyonsuz izlem; postpartum antikoagülasyonsuz izlem veya ek risk varsa profilaktik antikoagülasyon seçeneklerdir. (ACOG PB 196, 2018)
• Düşük riskli trombofili ve birinci derece akrabada VTE öyküsünde gebelikte antikoagülasyonsuz izlem veya profilaktik DMAH/UFH; postpartum profilaktik antikoagülasyon veya ara doz DMAH/UFH uygulanır. (ACOG PB 196, 2018)
• Uzun süreli antikoagülasyon almayan, düşük riskli trombofili ve tek VTE öykülü hastada gebelikte profilaktik veya ara doz DMAH/UFH; postpartum profilaktik antikoagülasyon veya ara doz DMAH/UFH uygulanır. (ACOG PB 196, 2018)
• Yüksek riskli trombofili olup VTE öyküsü bulunmayan hastada gebelikte profilaktik veya ara doz DMAH/UFH; postpartum profilaktik antikoagülasyon veya ara doz DMAH/UFH uygulanır. (ACOG PB 196, 2018)
• Uzun süreli antikoagülasyon almayan, yüksek riskli trombofili ile tek VTE öyküsü veya etkilenmiş birinci derece akrabası olan hastada gebelikte profilaktik, ara veya ayarlanmış doz DMAH/UFH; postpartum 6 hafta antepartum seçilen yoğunlukta antikoagülasyon uygulanır. (ACOG PB 196, 2018)
• Uzun süreli antikoagülasyon almayan ve en az iki VTE geçirmiş hastada, trombofiliden bağımsız olarak gebelikte ara veya ayarlanmış doz DMAH/UFH; postpartum 6 hafta antepartumla aynı yoğunlukta DMAH/UFH uygulanır. (ACOG PB 196, 2018)
• Uzun süreli antikoagülasyon alan ve en az iki VTE geçirmiş hastada, trombofiliden bağımsız olarak gebelikte ayarlanmış doz DMAH/UFH kullanılır; postpartum uzun süreli antikoagülasyona dönülür. Oral ajan seçimi tedavi süresi, emzirme ve hasta tercihine göre düşünülebilir. (ACOG PB 196, 2018)

DMAH ve UFH doz rejimleri

• Profilaktik enoksaparin: subkutan 40 mg, günde bir kez. (ACOG PB 196, 2018)
• Profilaktik dalteparin: subkutan 5.000 ünite, günde bir kez. (ACOG PB 196, 2018)
• Profilaktik tinzaparin: subkutan 4.500 ünite, günde bir kez. (ACOG PB 196, 2018)
• Profilaktik nadroparin: subkutan 2.850 ünite, günde bir kez. (ACOG PB 196, 2018)
• Ara doz enoksaparin: subkutan 40 mg, 12 saatte bir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ara doz dalteparin: subkutan 5.000 ünite, 12 saatte bir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ayarlanmış tedavi dozu enoksaparin: subkutan 1 mg/kg, 12 saatte bir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ayarlanmış tedavi dozu dalteparin seçeneklerinden biri: subkutan 200 ünite/kg, günde bir kez. (ACOG PB 196, 2018)
• Ayarlanmış tedavi dozu tinzaparin: subkutan 175 ünite/kg, günde bir kez. (ACOG PB 196, 2018)
• Ayarlanmış tedavi dozu dalteparinin diğer seçeneği: subkutan 100 ünite/kg, 12 saatte bir. (ACOG PB 196, 2018)
• Günde iki kez uygulanan ayarlanmış doz DMAH rejiminde Tablo 2, son enjeksiyondan 4 saat sonra anti-Xa için 0,6–1,0 ünite/mL terapötik aralığını verir; günde tek doz rejimde biraz daha yüksek doz gerekebileceğini belirtir. (ACOG PB 196, 2018)
• Profilaktik UFH birinci trimesterde subkutan 5.000–7.500 ünite, 12 saatte bir verilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Profilaktik UFH ikinci trimesterde subkutan 7.500–10.000 ünite, 12 saatte bir verilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Profilaktik UFH üçüncü trimesterde, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) yükselmemişse subkutan 10.000 ünite, 12 saatte bir verilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ayarlanmış tedavi dozu UFH subkutan 10.000 ünite veya üzeri, 12 saatte bir uygulanır; doz, enjeksiyondan 6 saat sonraki aPTT kontrolün 1,5–2,5 katı olacak biçimde ayarlanır. (ACOG PB 196, 2018)
• Uç vücut ağırlıklarında profilaktik DMAH dozunun değiştirilmesi gerekebilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Profilaktik dozu ayarlamak için kanıta dayalı bir protokol yoktur; uç vücut ağırlıklarında veya gebelik ilerledikçe ara doz DMAH düşünülebilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Tablo 2’nin genel postpartum rejim tanımı, endikasyona göre 6–8 hafta profilaktik, ara veya ayarlanmış doz DMAH’tır; olguya özgü süre ve yoğunluk Tablo 3 ile klinik endikasyona göre belirlenir. (ACOG PB 196, 2018)

Yeni tanı VTE tedavisi ve izlem

• Bu gebelikte akut VTE gelişen veya tekrarlayan tromboz ya da mekanik kalp kapağı gibi yüksek tromboz riski bulunan hastada ayarlanmış doz tedavi antikoagülasyonu önerilir. (ACOG PB 196, 2018) Level C
• Yeni tanı VTE’de ayarlanmış tedavi dozunda subkutan DMAH başlanır. (ACOG PB 196, 2018)
• Hemodinamik instabilite, büyük pıhtı yükü veya maternal komorbidite varsa antikoagülasyon başlangıcı için hastaneye yatış gerekebilir. (ACOG PB 196, 2018)
• PE’nin başlangıç tedavisinde veya doğum, cerrahi ya da tromboliz gerekebilecek durumlarda intravenöz UFH düşünülebilir; hemodinamik stabilite sağlanınca taburculuk öncesi DMAH’a geçilebilir. Belgede intravenöz UFH için sayısal başlangıç veya infüzyon dozu verilmemiştir. (ACOG PB 196, 2018)
• Tromboliz, yaşamı veya ekstremiteyi tehdit eden tromboembolizmde endikedir; belgede ajan veya doz verilmemiştir. (ACOG PB 196, 2018)
• Akut VTE tedavisi postpartum en az 6 hafta sürmelidir; toplam tedavi süresi klinik duruma göre en az 3–6 ay olmalıdır. (ACOG PB 196, 2018)
• Tam doz tedaviden sonra antikoagülasyon yoğunluğunu azaltmanın gebelikte güvenliği bilinmemektedir, çünkü gebeliğe bağlı tetikleyici etken sürmektedir. Bununla birlikte ACOG, uluslararası uzlaşı kılavuzlarının ilk tedaviden (VTE türüne göre 3–6 ay) sonra antikoagülasyon yoğunluğunun gebeliğin kalanında ve postpartum en az 6 hafta boyunca ara veya profilaktik doza düşürülebileceğini önerdiğini aktarır. (ACOG PB 196, 2018)
• Ajan, doz ve süre; sezaryen, uzun immobilite, obezite, obstetrik komplikasyonlar ve kişisel veya ailesel trombofili/VTE öyküsüne göre ayarlanabilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelikte antikoagülasyonun en uygun izlem yöntemi belirsizdir; ağırlığa göre verilen tedavi dozu DMAH’ın gebelik boyunca mutlaka artırılması gerekip gerekmediği açık değildir. (ACOG PB 196, 2018)
• Anti-Xa düzeyini 0,6–1,0 ünite/mL arasında tutmak için DMAH dozunun artırılması gerektiğini gösteren küçük çalışmalara dayanarak bazıları tedavi dozu DMAH’ta enjeksiyondan 4–6 saat sonra periyodik anti-Xa ölçümünü savunur; ancak diğer çalışmalar ağırlığa göre doz kullanıldığında az sayıda kadının doz artışına gereksinim duyduğunu göstermiştir. (ACOG PB 196, 2018)
• Doğum öncesi ayarlanmış doz subkutan UFH’ye geçildiğinde aPTT ölçülmeli ve enjeksiyondan 6 saat sonra kontrolün 1,5–2,5 katı hedeflenmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Profilaktik antikoagülasyonda genellikle rutin izlem gerekmez; gebelikte DMAH profilaksisinin en uygun anti-Xa düzeyleri belirlenmemiştir. (ACOG PB 196, 2018)
• Obezite gibi, profilaksi düzeyinin beklenen aralığın dışında olduğundan klinik olarak kuşkulanılan durumlarda anti-Xa ölçümü düşünülebilir. (ACOG PB 196, 2018)

Heparin alerjisi ve heparine bağlı trombositopeni

• Başka risk etkeni yoksa obstetrik hastaların çoğunda heparine bağlı trombositopeni için trombosit izlemi gerekmez. (ACOG PB 196, 2018)
• Gebelikte ciddi kutanöz heparin alerjisi veya heparine bağlı trombositopeni varsa hematoloji konsültasyonu önerilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Bu hastalarda fondaparinuks tercih edilebilir; belgede doz verilmemiştir. (ACOG PB 196, 2018)
• Fondaparinuksa maruz kalan fetüslerin umbilikal kordon kanında antikoagülan aktivite saptanmıştır. (ACOG PB 196, 2018)
• Fondaparinuks ve diğer parenteral direkt trombin inhibitörlerinin kullanımı ciddi heparin alerjisi olan hastalarla sınırlandırılmalıdır. (ACOG PB 196, 2018)

Mekanik kalp kapağı ve warfarin maruziyeti

• Mekanik kalp kapağı olan gebelerde yüksek tromboz riski nedeniyle warfarin değerlendirilebilir; antikoagülan seçimi gebelik haftasına göre multidisipliner yönetim ve ayrıntılı risk-yarar görüşmesi gerektirir. (ACOG PB 196, 2018)
• Belgenin mekanik kapak için sıraladığı rejimler, gebelik boyunca ayarlanmış doz DMAH/UFH veya 6.–13. haftalarda heparin, ardından doğuma yaklaşana kadar K vitamini antagonisti ve doğuma yakın yeniden heparin kullanımını içerir. (ACOG PB 196, 2018)
• K vitamini antagonisti kullanırken beklenmedik doğum olursa fetal kanama riski nedeniyle sezaryen gerekebilir; yenidoğana K vitamini ve taze donmuş plazma verilmesi gerekebilir. Belgede bu uygulamalar için doz verilmemiştir. (ACOG PB 196, 2018)

Doğum öncesi antikoagülasyon planı

• Doğum zamanı olağan obstetrik endikasyonlara göre belirlenir; doğuma kadar yeterli antikoagülasyon ile doğum sırasında istenmeyen antikoagülan etkiden kaçınma hedefleri ve hasta tercihi dikkate alınır. (ACOG PB 196, 2018)
• Her birimde antikoagülanların ne zaman kesileceğini ve tromboprofilaksi alan gebelerin veya lohusaların ne zaman nöraksiyel anesteziye uygun olacağını belirleyen protokol bulunmalıdır. (ACOG PB 196, 2018) Level C
• Planlı indüksiyon veya sezaryenden en az 12 saat önce profilaktik DMAH, en az 24 saat önce ayarlanmış doz DMAH kesilmelidir. (ACOG PB 196, 2018) Level C
• Günde iki kez subkutan 7.500 ünite veya üzeri UFH için doğum öncesinde 12 saatlik ara ve laboratuvarla koagülasyon değerlendirmesi önerilir; ayarlanmış yüksek doz UFH’de nöraksiyel anestezi için Tablo 4’ün 24 saatlik aralığı ayrıca geçerlidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Doğum yaklaşırken kurum protokolüne göre DMAH’tan daha kısa yarı ömürlü UFH’ye geçiş düşünülebilir. (ACOG PB 196, 2018) Level C
• UFH’ye geçiş zamanı klinik duruma, spontan doğum olasılığına ve yeterli antikoagülasyonsuz süreyi en aza indirme hedefine göre seçilmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Klinik olarak uygunsa antikoagülasyonu durdurup 24 saat içinde doğumu indüklemek alternatif olarak düşünülebilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Protamin sülfat UFH etkisini, daha az öngörülebilir biçimde de DMAH etkisini geri çevirmek için kullanılabilir; belgede sayısal doz verilmemiştir. (ACOG PB 196, 2018)
• Heparin etkisini geri çevirme nadiren gerekir; profilaktik heparin dozu için endike değildir. (ACOG PB 196, 2018)
• Antikoagülasyon geçici olarak kesildiğinde pnömatik kompresyon cihazları önerilir. (ACOG PB 196, 2018)

Nöraksiyel anestezi: son doz ve yeniden başlama aralıkları

• Subkutan UFH profilaksisi günde iki kez 7.500 veya 10.000 ünite ise elektif nöraksiyel anesteziden önce 12 saat ara verilmeli ve koagülasyon durumu değerlendirilmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Aynı UFH profilaksisiyle acil girişimde de 12 saat ara ve koagülasyon değerlendirmesi öngörülür; genel anestezinin daha büyük risk taşıdığı acil durumlarda nöraksiyel anestezi uygun olabilir. (ACOG PB 196, 2018)
• UFH profilaksisine yeniden başlamadan önce nöraksiyel blok ve kateter çıkarılmasından sonra en az 1 saat beklenmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ayarlanmış UFH dozu bir uygulamada >10.000 ünite veya günde >20.000 ünite ise elektif nöraksiyel anesteziden önce 24 saat ara verilmeli ve koagülasyon durumu değerlendirilmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ayarlanmış doz UFH ile acil girişimde, son dozdan en az 24 saat geçmiş ve aPTT normal veya anti-Xa saptanamaz ise nöraksiyel blok riskinin muhtemelen düşük olduğu belirtilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ayarlanmış doz UFH’ye yeniden başlamadan önce nöraksiyel blok veya kateter çıkarılmasından sonra en az 1 saat beklenmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Düşük doz DMAH profilaksisinde elektif nöraksiyel blok için son dozdan sonra 12 saat beklenmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Düşük doz DMAH’tan sonra 12 saat dolmadan nöraksiyel blok önerisi vermek için veri yetersizdir; müdahale gereken yüksek riskli acil durumda genel anestezi riski spinal/epidural hematom riskinden daha yüksek olabilir. (ACOG PB 196, 2018)
• DMAH profilaksisine yeniden başlamak için nöraksiyel bloktan en az 12 saat ve kateter çıkarılmasından en az 4 saat geçmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ara veya ayarlanmış doz DMAH’ta elektif nöraksiyel blok için son dozdan sonra 24 saat beklenmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ara veya ayarlanmış doz DMAH sonrası 24 saat dolmadan nöraksiyel blokla devam etmeyi önermek için kanıt yetersizdir. (ACOG PB 196, 2018)
• Ara veya ayarlanmış doz DMAH’a yeniden başlamak için nöraksiyel bloktan en az 24 saat ve kateter çıkarılmasından en az 4 saat sonrasının beklenmesi düşünülebilir. (ACOG PB 196, 2018)

Sezaryende ve doğum çevresinde mekanik profilaksi

• Tüm sezaryenlerde ameliyat öncesinde pnömatik kompresyon cihazı yerleştirilmesi ve doğum sonrasında erken mobilizasyon önerilir. (ACOG PB 196, 2018) Level C
• Sezaryen sonrası pnömatik kompresyon, hasta yürüyebilir hale gelene kadar sürdürülmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Sezaryen sırasında ek VTE risk etkenleri bulunan hastada bireysel risk değerlendirmesi, pnömatik kompresyona DMAH eklenmesini destekleyebilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Antikoagülan kontrendikasyonu varsa postpartum mekanik profilaksi önerilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Doğum sırasında özellikle yüksek tromboz riski olan hastada profilaktik DMAH ile mekanik profilaksi birlikte kullanılabilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Önemli risk etkenleri doğumdan sonra da süren seçilmiş yüksek riskli hastada taburculuk sonrasında, doğumdan itibaren en az 6 hafta profilaksi önerilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Postpartum antikoagülasyona yeniden başlanacaksa pnömatik kompresyon hem hasta yürüyebilir hale gelene hem de antikoagülasyon yeniden başlayana kadar sürdürülmelidir. (ACOG PB 196, 2018) Level C

Çok yüksek nüks riskinde vena kava filtresi

• Doğumdan önceki 2–4 haftada proksimal DVT veya PE geçiren, özellikle yeterli antikoagülasyona rağmen nüksü olan hastada çıkarılabilir vena kava filtresi düşünülebilir; filtre postpartum çıkarılır. (ACOG PB 196, 2018)
• Filtre endikasyonları sınırlıdır; göç ve inferior vena kava perforasyonu gibi, gebelikte artabilen komplikasyon riskleri hesaba katılmalıdır. (ACOG PB 196, 2018)

Postpartum yeniden başlama ve oral antikoagülana geçiş

• Kanama komplikasyonlarını azaltmak için antikoagülasyona vajinal doğumdan sonra 4–6 saatten, sezaryenden sonra 6–12 saatten erken başlamamak makul bir yaklaşımdır; nöraksiyel anestezi ve kateter aralıkları ayrıca gözetilmelidir. (ACOG PB 196, 2018) Level B
• Doğumdan sonra daha erken tedavi antikoagülasyonu gerekiyorsa intravenöz heparin alternatif olabilir; belgede bu amaç için sayısal doz verilmemiştir. (ACOG PB 196, 2018)
• Postpartum 6 haftadan uzun antikoagülasyon gereksiniminde warfarine geçilebilir; doğrudan oral antikoagülan ancak emzirmiyorsa bir seçenek olarak belirtilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Warfarine geçerken ayarlanmış doz DMAH veya UFH ile köprüleme yapılmalı; uluslararası normalize oran (INR) iki ardışık gün 2,0–3,0 aralığına ulaşana kadar heparin sürdürülmelidir. (ACOG PB 196, 2018)
• Postpartum dönemde warfarin, ayarlanmış doz heparinle eşzamanlı başlanabilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Mekanik kalp kapağı olan hastada warfarin doğumdan 24 saat sonra yeniden başlanabilir; terapötik warfarin etkisine ulaşana kadar intravenöz UFH veya DMAH ile örtüşme sağlanır. (ACOG PB 196, 2018)
• Mekanik kapağı olmayan ve 6 haftadan uzun tedavi gerektiren hastada oral antikoagülana postpartum kanama riski azaldığında, genellikle 1–2 hafta sonra geçilebilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Warfarin başlangıcı 2 gün boyunca günde 5 mg’dır; sonraki dozlar INR izlemiyle belirlenir. (ACOG PB 196, 2018)
• Yalnız 6 hafta postpartum antikoagülasyon gerekiyorsa hedef INR’ye ulaşma süresi warfarinin yararını sınırlar; bu süre boyunca DMAH’ı sürdürme seçeneği belirtilir. (ACOG PB 196, 2018)
• Warfarin, DMAH ve UFH emzirmeyle uyumludur. (ACOG PB 196, 2018) Level B

Öneri düzeyleri: Level A: iyi ve tutarlı bilimsel kanıt. Level B: sınırlı veya tutarsız bilimsel kanıt. Level C: öncelikle uzlaşı ve uzman görüşü. Bu düzeyler yalnızca PB 196’nın açıkça derecelendirdiği önerilerde gösterilir; diğer maddelerde düzey etiketi gösterilmez.

ACOG belgesinin yanıt vermediği konular

• Belge, gebelikte ileriye dönük doğrulanmış tek bir risk puanlama sistemi veya herkese uygulanacak bir farmakolojik profilaksi eşiği belirlemez.
• Belge, DMAH’tan UFH’ye geçiş için sabit bir gebelik haftası vermez; zamanı klinik duruma ve kurum protokolüne bırakır.
• Belge, intravenöz UFH’nin başlangıç/infüzyon dozunu, fondaparinuks dozunu, protamin sülfatın sayısal dozunu veya trombolitik ajan ve dozunu vermez.
• Belge, tedavi dozu DMAH için tek bir zorunlu anti-Xa izlem sıklığı belirlemez; profilaksi için en uygun anti-Xa düzeyi de belirlenmemiştir.
• Belge, akut VTE’nin ilk tam doz tedavisinden sonra gebelik devam ederken doz yoğunluğunu azaltmanın güvenliğini ortaya koymaz; bununla birlikte ACOG, uluslararası uzlaşı kılavuzlarının ilk 3–6 aylık tedaviden sonra gebeliğin kalanında ve postpartum en az 6 hafta ara veya profilaktik doza geçilebileceğini önerdiğini aktarır. (ACOG PB 196, 2018)