ACOG Ne Diyor? Gebelikte ve Doğum Sonrası Sepsis

Bu konuda diğer kuruluşlar: RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Kapsam, PB 211’in kısa Sepsis alt bölümü ve erken antibiyotik önerisi ile ilgili genel obstetrik kritik bakım hükümleridir; bu belge sepsise özgü bağımsız bir tedavi kılavuzu değildir. (ACOG PB 211, 2019)
• Sepsis klinik olarak değerlendirilir; ateş olmayabilir, kültür negatif olabilir ve odak belirlenemeyebilir. (ACOG PB 211, 2019)
• Tedavi sıvı resüsitasyonu ve ilk saat içinde antibiyotik uygulanmasına dayanır; mortaliteyi azaltmak için erken antibiyotik önerisi Level A’dır. (ACOG PB 211, 2019)
• Hızlı Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (qSOFA) ölçütleri gebelik fizyolojisine uyarlanmamıştır ve tek başına obstetrik sepsis tanısı koydurmaz. (ACOG PB 211, 2019)
• Maternal stabilizasyon önceliklidir; klinik instabilite, kötüleşme riski veya organ desteği gereksiniminde daha yüksek bakım düzeyi sağlanmalıdır. (ACOG PB 211, 2019)
• Fetal izlem ve doğum planı maternal durum ile gebelik haftasına göre belirlenmeli; doğum şekli, yeri ve zamanı ekipçe planlanarak bakım planı düzenli yeniden değerlendirilmelidir. (ACOG PB 211, 2019)

🧭 Algoritma: ACOG PB 211’den sepsis ve ilgili kritik bakım karar akışı

Bu akış, ACOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; ACOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Belgenin kapsamı ve tanımlar

• PB 211 genel obstetrik kritik bakım belgesidir; sepsisi kısa bir alt bölümde ele alır ve gebelik ile lohusalık bakımına genel kritik bakım ilkelerinden uyarlama yapar. (ACOG PB 211, 2019)
• Sepsis, enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtının yol açtığı, yaşamı tehdit eden organ işlev bozukluğu olarak tanımlanır. (ACOG PB 211, 2019)
• Belgenin aktardığı sınıflamada organ işlev bozukluğu bulunmayan hasta enfeksiyon kategorisindedir. (ACOG PB 211, 2019)
• Septik şok, yeterli sıvı resüsitasyonundan sonra ortalama arter basıncını 65 mmHg üzerinde tutabilmek için vazopressör desteği gereken ve serum laktatı 2 mmol/L üzerinde olan sepsis alt grubudur. (ACOG PB 211, 2019)
• PB 211, aktardığı sınıflamada sistemik inflamatuvar yanıt sendromu ve ağır sepsis terimleri yerine enfeksiyon, sepsis ve septik şok kategorilerinin kullanıldığını belirtir. (ACOG PB 211, 2019)

Klinik tanı ve risk değerlendirmesi

• Sepsis klinik bir durumdur; belge tek başına tanı koyduran bir test bulunmadığını belirtir. (ACOG PB 211, 2019)
• Ateş bulunmaması, kültürlerin negatif olması veya odağın belirlenememesi sepsis olasılığını ortadan kaldırmaz. (ACOG PB 211, 2019)
• Hızlı Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirmesinde (qSOFA) sistolik kan basıncı ≤100 mmHg, solunum sayısı ≥22/dk ve mental durum değişikliği ölçütlerinden herhangi ikisi pozitif tarama sayılır ve ileri değerlendirme gerektirir. (ACOG PB 211, 2019)
• qSOFA ölçütleri gebelik fizyolojisine uyarlanmamıştır; PB 211, yayımlandığı metinde bu skorun ve yeni sepsis tanımlarının obstetrik sepsiste kullanımına ilişkin çalışma bulunmadığını belirtir. (ACOG PB 211, 2019)
• PB 211’in gebe olmayan erişkinler için aktardığı yaklaşımda qSOFA skoru 2 veya 3 olduğunda organ işlev bozukluğu klinik ve laboratuvar incelemesiyle araştırılmalı, olası neden olarak enfeksiyon düşünülmelidir. (ACOG PB 211, 2019)
• Obstetrik Sepsis Skoru (Sepsis in Obstetrics Score), acil serviste değerlendirilen enfeksiyon şüpheli gebelerde daha ağır hastalığı belirlemede yararlı olabilir. (ACOG PB 211, 2019)
• Obstetrik Sepsis Skoru yalnız tek merkezde doğrulanmıştır; başka hasta gruplarındaki performansının ayrıca değerlendirilmesi gerekir. (ACOG PB 211, 2019)
• Yoğun bakım gereksinimine karar verirken klinik yargı, skorlama sistemleri ve yayımlanmış vital bulgu sınırlarının önüne geçebilir. (ACOG PB 211, 2019)
• Arter kan gazı ve serum laktatı, klinik kötüleşmesi ilerleyen ve yoğun bakım yatışı düşünülebilecek hastaları belirlemede yardımcı olabilir. (ACOG PB 211, 2019)

Sepsiste ilk tedavi

• Tanımlamadaki değişiklikler enfeksiyonu olan gebede tedaviyi geciktirmemelidir; bu hastalar hızla değerlendirilmeli, geniş spektrumlu antibiyotik ve sıvı resüsitasyonu uygulanmalıdır. (ACOG PB 211, 2019)
• Sepsis tedavisi, zamanında klinik şüpheye, sıvı resüsitasyonuna ve ilk saat içinde antibiyotik tedavisine dayanır. (ACOG PB 211, 2019)
• Mortaliteyi azaltmak için erken antibiyotik tedavisi önerilir. (ACOG PB 211, 2019) Level A
• Sepsis veya septik şokta antibiyotik tedavisinin her saat gecikmesi artan mortaliteyle ilişkilidir. (ACOG PB 211, 2019)
• PB 211, obstetriye özgü olmayan sepsis yönetim kılavuzları için Surviving Sepsis Campaign sitesine (www.survivingsepsis.org) yönlendirir; antibiyotik, sıvı ve vazopresör rejimini kendisi tanımlamaz. (ACOG PB 211, 2019)
• Erken hedefe yönelik tedavinin ilk randomize çalışmada bildirilen mortalite yararı sonraki çalışmalarda gösterilmemiştir. (ACOG PB 211, 2019)

Bakım düzeyi ve nakil

Bu bölüm, sepsisli hastada da geçerli olan genel obstetrik kritik bakım hükümlerini içerir. (ACOG PB 211, 2019)

• Kritik hastalığı olan gebede ilk öncelik maternal stabilizasyondur. (ACOG PB 211, 2019)
• Hipotansiyon veya hipoksemi gibi klinik instabilite, kötüleşme riski ya da mekanik ventilasyon gibi özel yoğun bakım gereksinimi varsa daha yüksek bakım düzeyi sağlanmalıdır. (ACOG PB 211, 2019)
• Mekanik ventilasyon veya hemodinamik destek gereken, karmaşık ve yaşamı tehdit eden hastalığı ya da organ yetmezliği bulunan hasta tam donanımlı yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) bakım almalıdır. (ACOG PB 211, 2019)
• YBÜ yatış kararı; instabilitenin nesnel bulguları, ileri girişimlerden beklenen yarar, tanı ve prognoz, mevcut klinik uzmanlık ve yatak olanakları dikkate alınarak verilmelidir. (ACOG PB 211, 2019) Level C
• Kritik hastalığı olan gebe; obstetri, erişkin YBÜ, ileri yenidoğan bakımı ve kan bankası gibi gerekli hastane hizmetlerinin bulunduğu bir merkezde izlenmelidir. (ACOG PB 211, 2019) Level C
• Üst düzey maternal bakım merkezi gerekiyorsa, gereksinim belirlenir belirlenmez ve hasta nakle uygun derecede stabil olduğunda nakil düşünülmelidir. (ACOG PB 211, 2019) Level C
• Nakilden önce anne ve fetüs değerlendirilmeli, maternal durum stabilize edilmelidir. (ACOG PB 211, 2019)
• Gebe veya postpartum kritik hastanın naklinde sürekli kalp ritmi ve nabız oksimetresi izlemi ile düzenli vital bulgu değerlendirmesi yapılmalıdır. (ACOG PB 211, 2019)
• Nakilden önce venöz erişim sağlanmalı ve mevcut damar yolları sabitlenmelidir. (ACOG PB 211, 2019)
• Gebe hastanın naklinde uterusun sola yer değiştirmesi rutin olarak sağlanmalıdır. (ACOG PB 211, 2019)
• Nakil sırasında entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekeceği yüksek olasılıklıysa işlem yola çıkmadan önce yapılmalıdır. (ACOG PB 211, 2019)
• Nakilde fetal izlem kararı; gebelik haftası, maternal hemodinamik durum ve fetal kalp hızı bozukluğuna müdahale olanağına göre bireyselleştirilmelidir. (ACOG PB 211, 2019) Level C
• Fetal izlem yapılamaması kritik hastalığı olan gebenin naklini geciktirmemelidir. (ACOG PB 211, 2019)

Gerekli tedavi ve organ desteği

Aşağıdaki hükümler PB 211’in genel kritik bakım bölümlerindendir; sepsise özgü ilaç veya resüsitasyon rejimi tanımlamaz. (ACOG PB 211, 2019)

• Gerekli ilaçlar ve tanısal görüntüleme yalnız fetal kaygılar nedeniyle gebeden esirgenmemelidir. (ACOG PB 211, 2019) Level B
• Uygulanabildiğinde fetüsün iyonizan radyasyona ve teratojen ilaçlara maruziyeti azaltılmaya çalışılmalıdır. (ACOG PB 211, 2019) Level B
• Pulmoner semptomu olan gebelerde solunum yetmezliğine hızlı ilerleme olabileceği için klinik dikkat gerekir. (ACOG PB 211, 2019)
• Noninvaziv yöntemlerle düzeltilemeyen ağır hipoksemi veya ventilasyon yetersizliğinde entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulanır. (ACOG PB 211, 2019)
• Şokta veya vazoaktif ilaç kullanımında anlık kan basıncı izlemi gerekiyorsa ya da sık arter kan gazı örneklemesi gerekiyorsa arteriyel kanülasyon endikedir. (ACOG PB 211, 2019)
• Gebe hastada arteriyel kanülasyon için femoral bölgeden kaçınılmalıdır. (ACOG PB 211, 2019)

Gebelikte fetal izlem ve doğum planı

Bunlar genel kritik bakım önerileridir; PB 211 sepsis tanısına dayanarak belirli bir doğum haftası veya rutin bir doğum şekli tarif etmez. (ACOG PB 211, 2019)

• Maternal durum stabil olduğunda bakım planını etkileyebileceği için fetal gebelik haftası belirlenmelidir. (ACOG PB 211, 2019)
• Fetal izlem kararı; gebelik haftası, hasta ve ailesinin tercihleri ile maternal duruma göre müdahale olanağı dikkate alınarak verilmelidir. (ACOG PB 211, 2019)
• Fetal kalp hızı izlemindeki değişiklikler maternal kan basıncı, oksijenasyon, ventilasyon, asit-baz dengesi veya kalp debisinin yeniden değerlendirilmesini gerektirir. (ACOG PB 211, 2019)
• Maternal dolaşım ve solunum bozukluklarının düzeltilmesi fetal kalp hızı kaydını iyileştirebilir ve doğum gerektirmeden anne ile fetüsün resüsitasyonuna olanak sağlayabilir. (ACOG PB 211, 2019)
• Operatif doğum güvenli değilken fetal izlem yalnız perfüzyonu iyileştirmek amacıyla yapılıyorsa, fetal kayıt kötüleşse de doğumun güvenli olmayacağı ekip ve aileyle açık bir bakım planına bağlanmalıdır. (ACOG PB 211, 2019)
• Doğum şekli, yeri ve zamanını da içeren bakım kararları ideal olarak yoğun bakım uzmanı, kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ve neonatolog tarafından birlikte verilmelidir; mümkün olduğunda hasta ve ailesi sürece katılmalıdır. (ACOG PB 211, 2019) Level C
• Gebeliğin sürdürülmesi ile doğumun yarar ve riskleri değişebileceğinden bakım planı düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir. (ACOG PB 211, 2019) Level C
• Maternal klinik durumda akut kötüleşme olduğunda gebeliğe devam ile doğum seçenekleri derhal yeniden değerlendirilmelidir. (ACOG PB 211, 2019)
• YBÜ’de sezaryen, ameliyathaneye hızlı ve güvenli naklin yapılamadığı durumlar veya perimortem işlemle sınırlandırılmalıdır. (ACOG PB 211, 2019) Level C

Doğum sonrası obstetrik bakım

Bu bölüm PB 211’in postpartum YBÜ bakımına ilişkin genel hükümlerini özetler. (ACOG PB 211, 2019)

• Postpartum YBÜ hastasında kadın hastalıkları ve doğum uzmanının değerlendirmesi obstetrik enfeksiyon odaklarını kapsayabilir. (ACOG PB 211, 2019)
• Postpartum YBÜ hastasında vajinal veya cerrahi alan kanaması obstetrik değerlendirme kapsamında ele alınabilir. (ACOG PB 211, 2019)
• Doğum sonrasında obstetri ekibi bakıma katılmayı sürdürmeli ve gerektiğinde emzirme sırasında ilaç güvenliği konusunda öneri vermelidir. (ACOG PB 211, 2019)
• Olanak varsa laktasyon desteği ve süt pompası sağlanması düşünülebilir. (ACOG PB 211, 2019)

Öneri düzeyleri: Level A: iyi nitelikli ve tutarlı bilimsel kanıt; Level B: sınırlı veya tutarsız bilimsel kanıt; Level C: öncelikle uzlaşı ve uzman görüşü. Yalnız belgenin açıkça düzey atadığı önerilerde düzey etiketi gösterilir.

ACOG belgesinin yanıt vermediği konular

• PB 211 sepsiste ampirik antibiyotiğin adını, dozunu, uygulama yolunu, süresini veya tedaviyi daraltma ölçütlerini vermez.
• PB 211 sepsise özgü başlangıç sıvısının türünü, hacmini, hızını veya mL/kg hedefini vermez.
• PB 211 septik şokta vazopressör ajanı, dozu veya titrasyon şeması belirtmez.
• PB 211 obstetrik enfeksiyon odağına göre kaynak kontrolünün yöntemini ve zamanlamasını tarif etmez.
• PB 211 sepsis için belirli bir doğum haftası veya rutin doğum şekli önermez; fetal izlem ve doğum hakkında genel kritik bakım planlaması verir.