ACOG Ne Diyor? Preeklampsi ve Gebelikte Hipertansif Hastalıklar

Bu konuda diğer kuruluşlar: RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Ana kapsam gestasyonel hipertansiyon/preeklampsidir; aspirin önerileri ortak ACOG/SMFM belgelerinden, kronik hipertansiyon eki yalnız CHAP duyurusundan alınmıştır. (ACOG PB 222, 2020; ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021; ACOG CHAP Advisory, 2022)
• Aspirin endikasyonu olan gebelerde 81 mg/gün, 12–28. haftalarda, tercihen 16. haftadan önce başlanıp doğuma kadar sürdürülmelidir. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Ağır özellik yoksa ≥37+0 haftada tanı anında doğum önerilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır özellik varsa ≥34+0 haftada stabilizasyon sonrası doğum önerilir; daha erken haftada yalnız uygun, stabil olguda bekleme düşünülebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır özelliklerde magnezyum sülfat kullanılmalı; persistan akut ağır hipertansiyon hızla tedavi edilmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• sFlt-1/PlGF testi belirli hastanede yatan 23–35 haftalık hipertansif gebelerde yardımcıdır; ≥40 tanı koydurmaz ve test klinik ölçütlerin yerine geçmez. (ACOG CPU, 2024)

🧭 Algoritma: ACOG önerileriyle korunma, değerlendirme ve doğum kararı

Bu akış, ACOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; ACOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve tanısal yaklaşım

• Ana belge gestasyonel hipertansiyon ve preeklampsinin tanı ve yönetimini kapsar; kronik hipertansiyona ilişkin bu sayfadaki ek öneriler CHAP duyurusuyla sınırlıdır. (ACOG PB 222, 2020; ACOG CHAP Advisory, 2022)
• Daha önce normotansif gebede 20. haftadan sonra, en az 4 saat arayla iki ölçümde sistolik kan basıncı ≥140 mmHg veya diyastolik kan basıncı ≥90 mmHg olması gestasyonel hipertansiyon eşiğidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır hipertansiyon, tedaviyi geciktirmemek için dakikalar içindeki tekrar ölçümüyle doğrulanabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Gestasyonel hipertansiyonda sistolik ≥160 mmHg veya diyastolik ≥110 mmHg saptanırsa ağır özellikli preeklampsi olarak tanı konulmalıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Proteinüri için 24 saatlik idrarda ≥300 mg protein veya süreli örnekten buna karşılık gelen miktar tanısaldır. (ACOG PB 222, 2020)
• Spot idrar protein/kreatinin oranı ≥0,3 proteinüri ölçütüdür. (ACOG PB 222, 2020)
• Kantitatif yöntem bulunmuyorsa idrar çubuğunda 2+ proteinüri kullanılabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Yeni hipertansiyona proteinürinin eşlik etmesi preeklampsi tanısını karşılar. (ACOG PB 222, 2020)
• Proteinüri bulunmasa da yeni hipertansiyona aşağıdaki organ bulgularından biri eşlik ediyorsa preeklampsi tanısı konulmalıdır. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Proteinüri olmadan tanı için Box 2, transaminazların normal düzeyin iki katına yükselmesi ifadesini kullanır. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Trombosit sayısının <100 ×10⁹/L olması ağır özelliktir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Başka nedenle açıklanmayan karaciğer enzimlerinin normal üst sınırın iki katından fazla yükselmesi veya ilaca yanıt vermeyen şiddetli, persistan sağ üst kadran/epigastrik ağrı ağır özelliktir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Başka böbrek hastalığı yokken serum kreatinininin >1,1 mg/dL olması veya bazal değerin iki katına çıkması ağır özelliktir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Pulmoner ödem ağır özelliktir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• İlaca yanıt vermeyen ve başka tanıyla açıklanmayan yeni baş ağrısı ya da görsel semptomlar ağır özelliktir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Baş ağrısı tek başına güvenilir ve özgül bir ağır preeklampsi ölçütü değildir; destekleyici bulgular yoksa tanıda ihtiyat gerekir. (ACOG PB 222, 2020)
• 20. haftadan önce preeklampsi benzeri tabloda trombotik trombositopenik purpura, hemolitik üremik sendrom, mol gebelik, böbrek ve otoimmün hastalıklar gibi alternatif tanılar düşünülmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve düşük trombosit sayısı (HELLP) sendromunda sık kullanılan ölçütler laktat dehidrogenaz (LDH) ≥600 IU/L, aspartat/alanin aminotransferazın (AST/ALT) normal üst sınırın iki katından fazla olması ve trombosit <100 ×10⁹/L olmasıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• HELLP sendromu hipertansiyon veya proteinüri olmadan da görülebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Eklampsi; epilepsi, serebral iskemi/enfarkt, intrakraniyal kanama veya ilaç kullanımı gibi başka nedenle açıklanmayan yeni tonik-klonik, fokal ya da multifokal nöbettir. (ACOG PB 222, 2020)
• Eklamptik nöbet öncesinde hipertansiyon veya proteinüri kaydedilmemiş olabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Yeni nöbet postpartum 48–72 saatten sonra veya magnezyum uygulanırken ortaya çıkıyorsa alternatif nöbet nedenleri daha olası olabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) tanısı, manyetik rezonans görüntülemede beynin posterior bölgelerinde vazojenik ödem ve hiperintensitelerin gösterilmesiyle konur. (ACOG PB 222, 2020)
• PRES veya reversibl serebral vazokonstriksiyon sendromunda tedavi tansiyon kontrolü, antiepileptik ilaç ve uzun dönem nörolojik izlemi içerebilir. (ACOG PB 222, 2020)

Risk değerlendirmesi ve tarama

• Anamneze dayalı risk kategorisini belirlemek için yeterli tarama süreci uygulanmalıdır. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Belgede riskle ilişkilendirilen durumlar arasında nulliparite, çoğul gebelik, önceki preeklampsi, kronik hipertansiyon, pregestasyonel ve gestasyonel diyabet, trombofili, böbrek/otoimmün hastalık, obezite, ileri anne yaşı, yardımcı üreme ve obstrüktif uyku apnesi vardır; bu liste aspirin endikasyon listesiyle aynı değildir. (ACOG PB 222, 2020; ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Belirgin risk faktörü olmayan sağlıklı nulliparlarda da preeklampsi gelişebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Tek başına uterin arter Doppler incelemesinin preeklampsiyi öngörme değeri düşüktür. (ACOG PB 222, 2020)
• Genel popülasyonda biyobelirteç ve ultrasonla preeklampsi öngörüsü araştırma alanıdır; 2024 güncellemesinin hastanede yatan belirli hipertansif gebelerde tanımladığı yardımcı test kullanımı ayrı bir kapsamdır. (ACOG PB 222, 2020; ACOG CPU, 2024)

Aspirin profilaksisi: güncellenmiş risk seçimi

• Aralık 2021 ortak ACOG/SMFM duyurusu, önceki aspirin belgelerinin risk seçimini günceller; birden fazla orta risk faktörü için eski “düşünülebilir” ifadesi yerine “önerilir” geçerlidir. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Önceki preeklampsi, çoğul gebelik, kronik hipertansiyon, pregestasyonel tip 1/2 diyabet, böbrek hastalığı veya sistemik lupus eritematozus/antifosfolipid sendromu gibi otoimmün hastalıklardan en az biri varsa günlük 81 mg düşük doz aspirin önerilir. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Birden fazla orta risk faktörü varsa günlük 81 mg düşük doz aspirin önerilir: nulliparite, vücut kitle indeksi >30, anne/kız kardeşte preeklampsi, düşük gelir, altta yatan ırkçılığın göstergesi olarak Siyah ırk, yaş ≥35, kişisel olumsuz gebelik/doğum öyküsü, gebelikler arası >10 yıl veya in vitro fertilizasyon. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Kişisel öyküde düşük doğum ağırlığıyla veya gebelik yaşına göre küçük doğmuş olmak da orta risk değerlendirmesine girer. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Düşük gelir ya da altta yatan ırkçılığın göstergesi olarak Siyah ırk tek başına bulunduğunda da düşük doz aspirin düşünülebilir. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Bu sosyal risk tanımları biyolojik ırk yatkınlığını ifade etmez; belge artmış riski çevresel, sosyal, yapısal ve tarihsel eşitsizliklerle ilişkilendirir. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Aspirin 12–28. haftalar arasında, tercihen 16. haftadan önce başlanmalı ve doğuma kadar her gün sürdürülmelidir. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)
• Hizmet verilen gebelerin çoğu yüksek veya orta riskliyse, ilgili kurumda tüm gebelere düşük doz aspirin sunulması tıbben makul olabilir. (ACOG/SMFM Aspirin Advisory, 2021)

Aspirin: kontrendikasyonlar ve kullanım sınırları

• Aspirin veya diğer salisilat alerjisinde düşük doz aspirin verilmemelidir. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlara (NSAİİ) aşırı duyarlılıkta düşük doz aspirin kontrendikedir. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Nazal polipte veya aspirinle tetiklenen akut bronkospazm öyküsü olan astımda aspirinden kaçınılmalıdır. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Gastrointestinal kanama öyküsü, aktif peptik ülser, diğer gastrointestinal/genitoüriner kanama kaynakları ve ağır karaciğer işlev bozukluğu göreli kontrendikasyonlardır. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Obstetrik kanama veya kanama riski varsa aspirini sürdürme kararı olgu temelinde verilmelidir. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Doğumdan önce düşük doz aspirini rutin kesmenin gösterilmiş yararı yoktur. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Başka antikoagülan yokken yalnız düşük doz aspirin kullanımı nöraksiyel blok kontrendikasyonu değildir. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Bu belgede daha yüksek doz veya mevcut 81 mg dozun iki katına çıkarılması önerilemez. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Başka yerleşik tıbbi endikasyonla daha erken dönemde düşük doz aspirin alanlar tedaviyi sürdürebilir. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Preeklampsi risk faktörü yoksa yalnız önceki açıklanamayan ölü doğum nedeniyle aspirin profilaksisi önerilmez. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Preeklampsi risk faktörü yoksa yalnız fetal büyüme kısıtlılığını (FGR) önlemek için aspirin önerilmez. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Preeklampsi risk faktörü yoksa yalnız spontan preterm doğumu önlemek için aspirin önerilmez. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Erken gebelik kaybını önlemek için aspirin profilaksisi önerilmez. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)

Diğer korunma girişimleri ve sıvı güvenliği

• C/E vitamini, balık yağı, sarımsak, D vitamini, folik asit veya sodyum kısıtlamasının preeklampsiyi önlediğini göstermek için kanıt yetersizdir. (ACOG PB 222, 2020)
• Kalsiyum desteği çalışmalarında en büyük etki başlangıç kalsiyum alımı düşük kadınlarda bildirilmiştir; belge bunun ABD ve diğer gelişmiş ülkeler için aynı durum olmadığını belirtir ve doz rejimi vermez. (ACOG PB 222, 2020)
• Preeklampsiyi önlemek için rutin yatak istirahati önerilmez. (ACOG PB 222, 2020)
• Metformin, sildenafil ve statinler preeklampsiyi önleme amacıyla klinik araştırma dışında önerilmez. (ACOG PB 222, 2020)
• Preeklampside intravasküler hacim daralmasını yoğun intravenöz sıvıyla düzeltmeye çalışmak pulmoner ödem riskini artırabilir. (ACOG PB 222, 2020)

İlk değerlendirme ve bakım ortamı

• İlk değerlendirmede tam kan sayımı/trombosit, serum kreatinini, LDH, AST, ALT ve proteinüri incelemesi, kapsamlı maternal ve fetal değerlendirmeyle eş zamanlı yapılmalıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Kronik hipertansiyona eklenmiş olası preeklampsi gibi tanısal güçlüklerde ürik asit ölçümü düşünülebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Fetal değerlendirme tahmini ağırlık, amniyotik sıvı miktarı ve antepartum fetal testleri içermelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve fibrinojenin değerlendirilmesi, trombosit <150 ×10⁹/L, belirgin karaciğer bozukluğu veya dekolman kuşkusu varsa yararlı olabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Preeklampsi tanısı konduktan sonra proteinüri miktarını tekrar tekrar ölçmek gerekli değildir; miktardaki artış tek başına yönetimi değiştirmemelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Persistan, kaygı verici veya alışılmadık belirtiler hemen bildirilmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Evde izlem yalnız ağır özelliği olmayan gestasyonel hipertansiyon/preeklampside ve sık değerlendirme sağlanabiliyorsa bir seçenektir. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır özellik varsa veya sık izleme uyum kuşkuluysa hastaneye yatırma uygundur. (ACOG PB 222, 2020)
• Kan basıncı uygun büyüklükte manşetle, en az 10 dakika dinlenme sonrası oturur pozisyonda ölçülmelidir; hastanede oturur veya sol yan pozisyonda kol kalp düzeyinde tutulabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Manşet seçimi kol çevresine uygun olmalıdır; belge manşet uzunluğunu üst kol çevresinin 1,5 katı veya kesenin kolun en az %80’ini çevrelemesi olarak tarif eder. (ACOG PB 222, 2020)
• Ölçümden önceki 30 dakikada tütün ve kafein kullanılmamalıdır. (ACOG PB 222, 2020)

Ağır özellik yoksa izlem ve doğum

• Ağır özellik yoksa 37+0 haftaya kadar sık maternal-fetal değerlendirmeyle bekleme yönetimi önerilir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Anormal antepartum test, preterm doğum eylemi, preterm erken membran rüptürü (PPROM) veya vajinal kanama varsa 37+0 haftaya kadar rutin bekleme yaklaşımı geçerli değildir. (ACOG PB 222, 2020)
• Fetal büyüme ultrasonla 3–4 haftada bir değerlendirilmelidir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Amniyotik sıvı miktarı en az haftada bir değerlendirilmelidir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Antepartum fetal test haftada 1–2 kez önerilir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Trombosit, serum kreatinini ve karaciğer enzimleri haftada bir değerlendirilmelidir; ilerleme kuşkusu varsa daha erken tekrarlanmalıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Gestasyonel hipertansiyonda proteinüri haftada bir değerlendirilmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Kan basıncı ve semptomlar ev/klinik ölçümleriyle seri izlenmeli; haftada en az bir yüz yüze klinik ziyaret yapılmalıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır özellik bulunmayan gestasyonel hipertansiyon veya preeklampside ≥37+0 haftada tanı anında doğum önerilir. (ACOG PB 222, 2020) Level A

Ağır özellik varsa doğum zamanlaması

• Ağır özellikli gestasyonel hipertansiyon/preeklampside ≥34+0 haftada maternal stabilizasyon sonrası doğum önerilir; doğum eylemi veya membran rüptürü varsa da doğum yaklaşımı uygulanır. (ACOG PB 222, 2020) Level B
• Geç preterm dönemde doğum, antenatal kortikosteroid uygulaması için geciktirilmemelidir. (ACOG PB 222, 2020) Level B
• <34+0 haftada maternal ve fetal durum stabilse, sıkı hasta seçimiyle ve maternal/neonatal bakım olanakları uygun bir merkezde bekleme yönetimi düşünülebilir. (ACOG PB 222, 2020) Level B
• Ağır özellikli olguda bekleme, sıkı hasta seçimiyle ve maternal/neonatal bakım olanakları uygun bir merkezde yürütülmelidir. (ACOG PB 222, 2020) Level B
• Bekleme yönetimine başlamadan önce maternal ve fetal riskler/yararlar hastayla tartışılmalı; uygun bakım olanakları ve sürekli yakın izlem dikkate alınarak ortak karar verilmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Yenidoğanın yaşaması beklenmiyorsa ağır preeklampside bekleme yönetimi önerilmez. (ACOG PB 222, 2020) Level B
• Bekleme sırasında maternal-fetal klinik durum yakın izlenmeli; tam kan sayımı/trombosit, karaciğer enzimleri ve serum kreatinini seri değerlendirilmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Maternal veya fetal durum bozulursa gebelik haftasından bağımsız olarak stabilizasyon sonrası doğum önerilir. (ACOG PB 222, 2020) Level B
• <34+0 haftada doğum gerekiyorsa fetal akciğer olgunlaşması için antenatal kortikosteroid önerilir; maternal/fetal bozulmada kürü tamamlamak için doğum ertelenmeyebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• FGR tek başına, amniyotik sıvı, Doppler ve antepartum testler normalken ve başka maternal/fetal endikasyon yokken beklemeyi sonlandırmayı gerektirmeyebilir. (ACOG PB 222, 2020)

Bekleme yönetimini dışlayan durumlar

• Antihipertansife yanıt vermeyen persistan sistolik ≥160 veya diyastolik ≥110 mmHg, bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)
• Tedaviye dirençli persistan baş ağrısı veya tekrarlanan analjeziye yanıt vermeyen epigastrik/sağ üst kadran ağrısı bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)
• Görme bozukluğu, motor defisit veya bilinç değişikliği bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)
• İnme veya miyokart enfarktüsü bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)
• HELLP sendromu bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)
• Yeni veya kötüleşen böbrek işlev bozukluğu, serum kreatinini >1,1 mg/dL veya bazalin iki katı olduğunda bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)
• Pulmoner ödem veya eklampsi bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)
• Akut plasenta dekolmanı kuşkusu veya plasenta previa yokken vajinal kanama bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)
• Anormal fetal test, fetal ölüm veya tanı anında fetal yaşam beklentisinin bulunmaması bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)
• Umbilikal arter Doppler incelemesinde persistan ters diyastol sonu akım bekleme yönetimini dışlar. (ACOG PB 222, 2020)

Akut ağır hipertansiyon tedavisi

• Sistolik ≥160 mmHg veya diyastolik ≥110 mmHg değerinin en az 15 dakika sürmesiyle doğrulanan akut ağır hipertansiyonda antihipertansif tedavi hızla başlatılmalıdır. (ACOG PB 222, 2020) Level B
• Literatür tedavinin 30–60 dakika içinde verilmesini destekler; ACOG ölçütler karşılandığında mümkün olan en kısa sürede başlanmasını önerir. (ACOG PB 222, 2020) Level B
• Akut kontrol için intravenöz (IV) labetalol, IV hidralazin veya oral hızlı salımlı nifedipin kullanılabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Labetalol: 10–20 mg IV başlangıç; ardından 10–30 dakikada bir 20–80 mg, en fazla toplam 300 mg; alternatif sürekli IV infüzyon 1–2 mg/dakika. (ACOG PB 222, 2020)
• Hidralazin: 5 mg IV veya intramüsküler (IM) başlangıç; ardından 20–40 dakikada bir 5–10 mg IV, en fazla toplam 20 mg; alternatif sürekli infüzyon 0,5–10 mg/saat. (ACOG PB 222, 2020)
• Hızlı salımlı nifedipin: 10–20 mg oral; gerekirse 20 dakika sonra tekrar, ardından 2–6 saatte bir 10–20 mg; en fazla 180 mg/gün. (ACOG PB 222, 2020)
• Labetalolden astım, önceden var olan miyokart hastalığı, dekompanse kalp işlevi, kalp bloğu veya bradikardide kaçınılmalıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Hidralazinin yüksek veya sık dozları maternal hipotansiyon, baş ağrısı ve anormal fetal kalp hızı kayıtlarıyla ilişkili olabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Nifedipin refleks taşikardi ve baş ağrısına yol açabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Akut kontrol sonrası bekleme sürdürülürken bir oral yaklaşım labetalol 200 mg/12 saatle başlayıp yanıt gerektirdikçe 800 mg/8–12 saate çıkmaktır; toplam doz 2.400 mg/günü aşmamalıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Labetalolün en yüksek dozu yetersiz kalırsa veya yan etkiyle sınırlanırsa kısa etkili oral nifedipin kademeli eklenebilir. (ACOG PB 222, 2020)

Magnezyum sülfat: endikasyon ve uygulama

• Ağır özellikli gestasyonel hipertansiyon, ağır özellikli preeklampsi veya eklampside nöbetlerin önlenmesi ve tedavisi için magnezyum sülfat kullanılmalıdır. (ACOG PB 222, 2020) Level A
• Ağır özellik yokken rutin magnezyum profilaksisi konusunda uzlaşı yoktur. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır özelliği olmayan preeklampside profilaksi kararı bireysel yarar-risk değerlendirmesiyle hekim veya kurum tarafından verilmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Yaygın IV rejim: 4–6 g yükleme dozu 20–30 dakikada, ardından 1–2 g/saat idame infüzyonudur. (ACOG PB 222, 2020)
• Sezaryen planlanıyorsa infüzyon tercihen ameliyattan önce başlatılmalı, ameliyat sırasında ve sonrasındaki 24 saat sürdürülmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Vajinal doğumdan sonra infüzyon 24 saat sürdürülmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Damar yolu sağlanamıyorsa başlangıçta toplam 10 g IM, her gluteal bölgeye 5 g; ardından 4 saatte bir 5 g IM uygulanabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağrılı IM uygulamada ilaç 1 mL %2 xylocaine çözeltisiyle karıştırılabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• IM uygulamanın yan etki sıklığı IV uygulamadan daha yüksektir. (ACOG PB 222, 2020)
• Miyastenia gravis, hipokalsemi, orta-ağır böbrek yetmezliği, kardiyak iskemi, kalp bloğu veya miyokarditte magnezyum kontrendikedir. (ACOG PB 222, 2020)
• Benzodiazepin veya fenitoin yalnız antiepileptik tedavi bağlamında ya da magnezyum kontrendike veya bulunamıyorsa gerekçelidir. (ACOG PB 222, 2020)

Magnezyum sülfat: böbrek işlevi, izlem ve toksisite

• İdrar çıkışı, solunum ve derin tendon refleksleri klinik olarak izlenmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Serum kreatinini 1,0–1,5 mg/dL olan hafif böbrek yetmezliğinde veya 4 saatten uzun süre <30 mL/saat oligüride 4–6 g yükleme sonrası idame yalnız 1 g/saat olmalıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Böbrek işlev bozukluğunda serum magnezyumu 4 saatte bir ölçülmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Serum magnezyumu >9,6 mg/dL olursa infüzyon durdurulmalı, düzey 2 saatte bir ölçülmelidir; <8,4 mg/dL olduğunda daha düşük hızla yeniden başlanabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Yaklaşık 9 mg/dL’de refleks kaybı, 12 mg/dL’de solunum depresyonu ve 30 mg/dL’de kardiyak arrest görülebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Yaklaşan solunum depresyonunda entübasyon ve %10 kalsiyum glukonattan 10 mL’nin 3 dakikada IV verilmesi gerekebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır magnezyum toksisitesinin bu bağlamında idrarla atılımı hızlandırmak için IV furosemid de belirtilir; belgede furosemid dozu verilmemiştir. (ACOG PB 222, 2020)
• Sıklıkla anılan 4,8–9,6 mg/dL terapötik aralığının nöbetten korumayı güvenilir biçimde gösterdiği kesin değildir; klinik izlem sürdürülmelidir. (ACOG PB 222, 2020)

Doğum eylemi, doğum şekli ve anestezi

• Doğum eyleminde ve doğumun hemen sonrasında tansiyon ve semptomlar ağır hastalığa ilerleme açısından izlenmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır özellikli preeklampsiye ilerleme varsa magnezyum sülfat başlanmalıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Doğum şekli rutin obstetrik değerlendirmeye göre belirlenmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır özellik bulunmayan gestasyonel hipertansiyon/preeklampside vajinal doğum tercih edilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Sezaryen kararı vajinal doğum olasılığı ve hastalığın ilerleyişine göre bireyselleştirilmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Ağır özellikli preeklampsi ve eklampside eylem ve doğum için rejyonal anestezi tercih edilen yöntemdir. (ACOG PB 222, 2020)
• Koagülopatide nöraksiyel anestezi/analjezi kontrendikedir. (ACOG PB 222, 2020)
• Trombosit ≥70 ×10⁹/L ve stabil, trombosit işlevi normal, başka koagülopati yok ve antitrombosit/antikoagülan tedavi kullanılmıyorsa epidural veya spinal anestezi kabul edilebilir. (ACOG PB 222, 2020) Level C
• Düşük doz aspirin tek başına, başka antikoagülan yokken nöraksiyel blok kontrendikasyonu değildir; bu CO 743 önerisi ayrıca dikkate alınır. (ACOG/SMFM CO 743, 2018)
• Magnezyum, nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini uzatır. (ACOG PB 222, 2020)
• Sezaryen sırasında magnezyum sülfat infüzyonu sürdürülmelidir. (ACOG PB 222, 2020)

Eklampsi ve dirençli nöbet

• İlk adım yardım çağırmak, yaralanmayı önlemek, hastayı yan yatırmak, aspirasyondan korumak, oksijen vermek ve oksijen satürasyonu dahil yaşam bulgularını izlemektir. (ACOG PB 222, 2020)
• Destek önlemlerinden sonra magnezyum sülfat uygulanır; temel amaç tekrarlayan nöbetleri önlemektir. (ACOG PB 222, 2020)
• Doğuma maternal hemodinamik stabilizasyondan sonra geçilmelidir; maternal resüsitasyonla fetal kalp hızı kaydı düzelebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Eklampside zamanında doğum gerekir; eklampsi tek başına sezaryen endikasyonu değildir. (ACOG PB 222, 2020)
• Stabilizasyon sonrası doğum şekli gebelik haftası, fetal prezentasyon ve servikal muayeneye göre belirlenmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• <30 haftada aktif eylem yok ve Bishop skoru elverişsizse indüksiyon başarısızlığı yüksek olabilir; sezaryen tercih edilebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Doğum eylemi yeterli ilerliyorsa eklamptik nöbet sonrasında da eylemin sürmesine izin verilebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Nöbet tekrarlarsa ek 2–4 g magnezyum sülfatın 5 dakikada IV verilmesi önerilmiş bir yaklaşımdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Bolustan 20 dakika sonra nöbet sürüyorsa veya ikiden fazla tekrarlıyorsa sodyum amobarbital 250 mg IV/3 dakika, tiyopental ya da fenitoin 1.250 mg IV, 50 mg/dakika hızında kullanılabilir; tiyopental dozu belgede verilmemiştir. (ACOG PB 222, 2020)
• Magnezyuma dirençli nöbette entübasyon ve yoğun bakımda yardımlı ventilasyon uygundur; beyin görüntülemesi de düşünülmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Çok ajite hastada damar yolu/kateter ve örnekleme için nadiren IV klonazepam 1 mg, diazepam 10 mg veya midazolam sedasyonu kullanılabilir; midazolam dozu belgede verilmemiştir. (ACOG PB 222, 2020)
• Sedatifler laringeal refleksleri ve solunumu baskılayıp aspirasyon/apne riskini artırdığından yalnız zorunluysa dikkatle kullanılmalıdır. (ACOG PB 222, 2020)

HELLP sendromu

• HELLP bekleme yönetimini dışlar; maternal stabilizasyon sonrası doğum gerekir. (ACOG PB 222, 2020)
• Termden uzak HELLP olguları, obstetrik ve yenidoğan yoğun bakım ve deneyimli personel bulunan üçüncü basamak merkezde izlenmelidir. (ACOG PB 222, 2020)
• HELLP’nin hastalık sürecini hafifletmek için kortikosteroid kullanımını destekleyen kanıt yetersizdir; bu, fetal akciğer olgunlaşması için antenatal kortikosteroid endikasyonundan ayrıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Doğuma kadar ve postpartum dönemde çok yakın izlem ve en az 12 saatte bir laboratuvar değerlendirmesi gerekir. (ACOG PB 222, 2020)
• HELLP tablosu doğumdan sonraki ilk 2 günde en yüksek şiddetine ulaşabilir. (ACOG PB 222, 2020)
• AST >2.000 IU/L veya LDH >3.000 IU/L artmış mortalite riskini düşündürür. (ACOG PB 222, 2020)
• Postpartum 4. günden sonra trombosit düşmeye ve karaciğer enzimleri yükselmeye devam ediyorsa başlangıç HELLP tanısının geçerliliği yeniden değerlendirilmelidir. (ACOG PB 222, 2020)

Postpartum bakım ve sonraki sağlık

• Postpartum eklampsi, hipertansif ensefalopati, pulmoner ödem veya inmeyi önceleyebilecek belirtilerde tıbbi değerlendirmeye başvurulması gerektiği anlatılmalıdır. (ACOG PB 222, 2020)
• Postpartum analjezide NSAİİ, opioid analjeziklere tercih edilmeye devam edilmelidir. (ACOG PB 222, 2020) Level A
• Kronik hipertansiyonu olanlarda NSAİİ kullanılırken tansiyon izlemini artırmak veya tedaviyi ayarlamak gerekebilir. (ACOG PB 222, 2020)
• Preeklampsi öyküsü sonraki yıllarda artmış kardiyovasküler hastalık riskiyle ilişkilidir. (ACOG PB 222, 2020)
• Uzun dönem daha yakın takip; sağlıklı kiloya ulaşma, egzersiz, beslenme ve sigarayı bırakma gibi risk düzenlemeleri düşünülebilir. (ACOG PB 222, 2020)

2024 güncellemesi: sFlt-1/PlGF biyobelirteç testi

• Çözünür fms benzeri tirozin kinaz-1 (sFlt-1)/plasental büyüme faktörü (PlGF) oranı, 23–35. haftalarda hipertansif hastalık nedeniyle hastaneye yatırılmış belirli gebelerde tanısal değerlendirmeye ek risk sınıflaması olarak kullanılabilir. (ACOG CPU, 2024)
• Belge BRAHMS sFlt-1/PlGF KRYPTOR testini ele alır; uygun platforma erişim veya örneğin bu platformu kullanan merkeze gönderilmesi gerekir. (ACOG CPU, 2024)
• sFlt-1/PlGF oranı, ağır özellikli preeklampsinin klinik tanı veya dışlama ölçütlerinin yerine geçmemelidir. (ACOG CPU, 2024)
• sFlt-1/PlGF ≥40 tek başına ağır özellikli preeklampsi tanısı koydurmaz. (ACOG CPU, 2024)
• Oranın <40 olması iki hafta içinde ağır özellikli preeklampsi gelişme olasılığının <%5 olduğunu düşündürür; buna rağmen olgular atlanabilir ve persistan bulgu/semptomlarda yakın maternal-fetal izlem gerekir. (ACOG CPU, 2024)
• Pozitif veya negatif test sonucuna göre özel yönetim stratejileri önermek için veri yetersizdir. (ACOG CPU, 2024)
• Test kullanılsa da seri tansiyon, semptom ve laboratuvar izlemiyle standart preeklampsi değerlendirme/yönetimi sürdürülmelidir. (ACOG CPU, 2024)
• PRAECIS katılım ölçütlerini karşılamayanlarda test kullanılmamalıdır; asemptomatik, hastaneye yatmamış, <23 veya >35 haftadaki ve postpartum bireyler bu kapsam dışı gruplardandır. (ACOG CPU, 2024)
• PRAECIS çalışmasından <18 yaş, çoğul gebelik ve IV heparin alanlar dışlanmıştır; bu gruplara sonuçlar genellenmemelidir. (ACOG CPU, 2024)

Kronik hipertansiyon: CHAP duyurusunun sınırlı ek kapsamı

• Gebelikte kronik hipertansiyonda ilaç başlama veya doz artırma eşiği olarak 140/90 mmHg önerilir. (ACOG CHAP Advisory, 2022)
• Gebelik başında antihipertansif kullananlarda engelleyici neden veya yan etki yoksa mevcut tedavi sürdürülebilir; ağır hipertansiyon gelişmesini beklemek için rutin kesilmez. (ACOG CHAP Advisory, 2022)
• CHAP çalışması hedef kan basıncını belirlememiştir; 140/90 mmHg bir tedavi eşiğidir. (ACOG CHAP Advisory, 2022)
• FGR riskinin artabileceği alt kan basıncı sınırı belirlenmemiştir. (ACOG CHAP Advisory, 2022)
• Gebeliğin ikinci yarısında akut, ağır veya persistan kan basıncı yükselmesi süperempoze preeklampsi yönünden ek değerlendirme ve gözlem gerektirir. (ACOG CHAP Advisory, 2022)
• CHAP protokolünde 20. haftadan sonra dozu artırmadan önce preeklampsi klinik değerlendirmeyle dışlanmıştır. (ACOG CHAP Advisory, 2022)
• Kronik hipertansiyonun bazal FGR riski nedeniyle üçüncü trimesterde ultrasonla fetal büyüme değerlendirilmelidir. (ACOG CHAP Advisory, 2022)

Öneri düzeyleri: Level A: iyi ve tutarlı bilimsel kanıt; Level B: sınırlı veya tutarsız bilimsel kanıt; Level C: öncelikle uzlaşı ve uzman görüşü. Düzey etiketi yalnız PB 222’de ilgili öneri için açıkça belirtilen durumlarda gösterilir; düzey atanmayan klinik açıklamalar ve ek belgelerde düzey etiketi gösterilmez.

ACOG belgesinin yanıt vermediği konular

• 2024 biyobelirteç güncellemesi pozitif veya negatif sFlt-1/PlGF sonucuna göre özel tedavi, yatış veya taburculuk stratejisi önermek için veriyi yetersiz bulur.
• CHAP duyurusu kronik hipertansiyonda hedef kan basıncını veya fetal büyüme açısından güvenli alt kan basıncı sınırını belirlemez.
• CHAP duyurusu kronik hipertansiyonun tüm yönetimini kapsamaz; kronik idame ilaç seçimi/dozları ve doğum zamanlaması bu sayfanın kapsamı dışındadır.
• Verilen belgeler postpartum kan basıncı kontrolünün kesin ziyaret takvimini ve taburculuk sonrası kronik ilaç dozlandırma şemasını tanımlamaz.