NICE Ne Diyor? Preeklampsi ve Gebelikte Hipertansif Hastalıklar

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor?

Kısaca

• NG133; gebelik öncesi danışmanlığı, gebelikte hipertansif hastalıkların tanı ve tedavisini, fetal/intrapartum bakımı, doğumu ve doğum sonrası izlemi kapsar; HTG630 preterm preeklampsi şüphesinde PLGF testlerini düzenler. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023; NICE HTG630, 2022)
• En az bir yüksek risk veya birden fazla orta risk etkeni varsa 12. haftadan doğuma kadar her gün 75–150 mg aspirin önerilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• İlaçla tedavide hedef kan basıncı 135/85 mmHg’dır; gestasyonel hipertansiyon ve preeklampsi tablolarında hedef ≤135/85 mmHg olarak verilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 20–36+6 haftada preterm preeklampsi şüphesinde klinik değerlendirmeye PLGF temelli test eklenmesi önerilir; her şüphe epizodunda bir kez kullanılır ve planlı erken doğum kararını belirlemek için kullanılmamalıdır. (NICE HTG630, 2022)
• Preeklampside 37. haftadan itibaren doğum 24–48 saat içinde başlatılmalıdır; daha erken haftalarda planlı erken doğum endikasyonu yoksa izlem sürdürülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kritik bakımda ağır hipertansiyon derhal tedavi edilmelidir; ağır hipertansiyon/ağır preeklampsiyle birlikte eklamptik nöbet varsa veya olmuşsa intravenöz magnezyum sülfat verilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

🧭 Algoritma: NICE önerilerinden gebelikte hipertansiyon ve preeklampsi karar akışı

Bu akış, NICE'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; NICE'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Tanımlar ve tanı bileşenleri

• Hipertansiyon, sistolik kan basıncının en az 140 mmHg veya diyastolik kan basıncının en az 90 mmHg olmasıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Kronik hipertansiyon; ilk gebelik değerlendirmesinde bulunan, 20. haftadan önce saptanan veya gebelik bakımına sevk sırasında antihipertansif kullanılan hipertansiyondur; primer ya da sekonder olabilir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gestasyonel hipertansiyon, gebeliğin 20. haftasından sonra başlayan ve anlamlı proteinürinin eşlik etmediği yeni hipertansiyondur (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi; 20. haftadan sonra yeni başlayan hipertansiyona (tanım metninde sistolik >140 veya diyastolik >90 mmHg), yeni proteinüri, maternal organ disfonksiyonu veya uteroplasental disfonksiyondan en az birinin eşlik etmesidir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi tanımındaki proteinüri bileşeni; idrar protein/kreatinin oranının ≥30 mg/mmol, albümin/kreatinin oranının ≥8 mg/mmol veya dipstikte en az 1 g/L (2+) olmasıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampside renal disfonksiyon bileşeni, kreatininin ≥90 mikromol/L veya ≥1,02 mg/100 mL olmasıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampside karaciğer tutulumu; sağ üst kadran ya da epigastrik ağrı olsun veya olmasın alanin aminotransferaz veya aspartat aminotransferaz düzeyinin 40 IU/L üzerinde olmasıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampside nörolojik tutulum; eklampsi, bilinç durumunda değişiklik, körlük, inme, klonus, şiddetli baş ağrısı veya kalıcı görsel skotomları kapsar (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampside hematolojik tutulum; trombosit sayısının 150.000/mikrolitrenin altında olması, dissemine intravasküler koagülasyon veya hemolizi kapsar (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampside uteroplasental disfonksiyon; fetal büyüme kısıtlılığı (FGR), anormal umbilikal arter Doppler dalga biçimi veya ölü doğumu kapsar (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• NG133’ün terimler bölümünde ağır hipertansiyon, sistolik kan basıncının 160 mmHg üzerinde veya diyastolik kan basıncının 110 mmHg üzerinde olması olarak tanımlanır; NG201’in acil sevk önerisi ise ağır hipertansiyon için 160/110 mmHg ve üzeri eşiğini kullanır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023; NICE NG201, 2021).
• Ağır preeklampsi tanımı; tedaviye yanıt vermeyen ağır hipertansiyonu veya süren/tekrarlayan şiddetli baş ağrısı, görsel skotom, bulantı-kusma, epigastrik ağrı, oligüri ve ağır hipertansiyonla ilişkili preeklampsiyi; ayrıca kreatinin/transaminaz artışı, trombosit düşüşü, fetal büyüme yetersizliği veya anormal Doppler bulgularını içerir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Eklampsi, preeklampsiyle ilişkili konvülsif durumdur (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• HELLP sendromu; hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombosit sayısı birlikteliğidir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).

Rutin antenatal risk değerlendirmesi, tarama ve sevk

• İlk antenatal başvuruda ve ikinci trimesterde preeklampsi riskleri değerlendirilmelidir; riskli gebelere NG133’ün antiplatelet önerilerine göre aspirin önerilmelidir (NICE NG201, 2021).
• Her rutin yüz yüze antenatal kontrolde kan basıncı, gebelikte kullanım için doğrulanmış bir cihazla ölçülüp kaydedilmelidir (NICE NG201, 2021).
• 20 hafta 0 günden önce hipertansiyonu olan gebelerde NG133’ün kronik hipertansiyon yönetimi izlenmelidir (NICE NG201, 2021).
• 20 hafta 0 günden sonra ilk kez kan basıncı ≥140/90 mmHg saptanan gebeler, 24 saat içinde değerlendirilmek üzere ikinci basamağa sevk edilmelidir (NICE NG201, 2021).
• Kan basıncı ≥160/110 mmHg olan gebeler aynı gün değerlendirilmek üzere acilen ikinci basamağa sevk edilmelidir; sevkin aciliyeti genel klinik değerlendirmeyle belirlenmelidir (NICE NG201, 2021).
• Her rutin yüz yüze antenatal kontrolde proteinüri için idrar strip testi önerilmelidir (NICE NG201, 2021).

Risk değerlendirmesi, aspirin ve korunmada önerilmeyenler

• Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme veya ışık çakması, kaburga altlarında şiddetli ağrı, kusma ya da yüz, el veya ayaklarda ani şişme gelişirse derhal sağlık profesyoneline başvurulması söylenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Önceki gebelikte hipertansif hastalık, kronik böbrek hastalığı, sistemik lupus eritematozus veya antifosfolipid sendromu gibi otoimmün hastalık, tip 1/tip 2 diyabet ya da kronik hipertansiyondan herhangi biri yüksek preeklampsi riski kabul edilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Yüksek riskli gebeye 12. haftadan bebeğin doğumuna kadar her gün 75–150 mg aspirin kullanması önerilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Orta risk etkenleri nulliparite, yaşın ≥40 olması, gebelikler arası sürenin >10 yıl olması, ilk başvuruda beden kitle indeksinin (BKİ) ≥35 kg/m² olması, ailede preeklampsi öyküsü ve çoğul gebeliktir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Birden fazla orta risk etkeni varsa 12. haftadan bebeğin doğumuna kadar her gün 75–150 mg aspirin kullanması önerilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelikte hipertansif hastalıkları önlemek amacıyla nitrik oksit donörleri, progesteron, diüretikler veya düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanılmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Yalnız hipertansif hastalıkları önlemek amacıyla magnezyum, folik asit, C/E vitamini antioksidanları, balık veya alg yağı ya da sarımsak desteği önerilmemelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Yalnız gestasyonel hipertansiyonu veya preeklampsiyi önlemek amacıyla gebelikte tuz kısıtlaması önerilmemelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kronik hipertansiyonu olan veya gebeliğin hipertansif hastalıkları açısından risk taşıyan kadınlara dinlenme, egzersiz ve çalışma konusunda sağlıklı gebelerle aynı öneriler verilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelik öncesinden diyabeti veya gestasyonel diyabeti bulunanlarda NG133, diyabet yönetimi için NICE’ın gebelikte diyabet kılavuzuna yönlendirir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Proteinüri değerlendirmesi

• Proteinüri sonucu; belirtiler, klinik bulgular ve diğer preeklampsi incelemeleriyle birlikte yorumlanmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• İkinci basamakta proteinüri dipstick taraması otomatik strip okuyucuyla yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Dipstick sonucu ≥1+ ise proteinüri, idrar albümin/kreatinin oranı veya protein/kreatinin oranıyla nicelleştirilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Proteinüriyi nicelleştirmek için ilk sabah idrarı kullanılmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Proteinüriyi nicelleştirmek için rutin 24 saatlik idrar toplanmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• İdrar protein/kreatinin oranında anlamlı proteinüri eşiği 30 mg/mmol alınmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Protein/kreatinin oranı ≥30 mg/mmol olmasına rağmen preeklampsi tanısı belirsizse klinik değerlendirmeyle birlikte yeni örnekte test tekrarı düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Hipertansiyonu olan gebede preeklampsi tanısı için alternatif olarak albümin/kreatinin oranı kullanılıyorsa eşik 8 mg/mmol alınmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Albümin/kreatinin oranı ≥8 mg/mmol olmasına rağmen preeklampsi tanısı belirsizse klinik değerlendirmeyle birlikte yeni örnekte test tekrarı düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Preterm preeklampsi şüphesinde PLGF temelli testler

• 20 hafta–36 hafta 6 gün arasında preterm preeklampsi şüphesi olanlarda, standart klinik değerlendirmeyle birlikte bakım kararlarını desteklemek ve preeklampsiyi doğrulamaya veya dışlamaya yardımcı olmak için şu plasental büyüme faktörü (PLGF) temelli testler önerilir: DELFIA Xpress PLGF 1-2-3, DELFIA Xpress sFlt-1/PLGF 1-2-3 oranı, Elecsys immünoassay sFlt-1/PLGF oranı ve Triage PLGF Test (NICE HTG630, 2022).
• Testler üreticinin kullanım endikasyonuna göre kullanılmalıdır; her test, 20 hafta–36 hafta 6 gün aralığının tamamı için endike değildir (NICE HTG630, 2022).
• PLGF temelli testler, Afrika, Karayip ve Asya aile kökeni olanlar gibi ağır olumsuz gebelik sonucu riski yüksek gruplarda özellikle yararlı olabilir (NICE HTG630, 2022).
• Çoğul gebeliklerde test performansını ve farklı eşik gereksinimini belirlemek için ek araştırma önerilir (NICE HTG630, 2022).
• Preterm preeklampside planlı erken doğum önerilip önerilmeyeceğine PLGF temelli testle karar verilmemelidir (NICE HTG630, 2022).
• Her preterm preeklampsi şüphesi epizodunda PLGF temelli test bir kez kullanılmalıdır (NICE HTG630, 2022).
• Tekrarlayan testin hangi durumlarda, hangi aralıklarla ve hangi tanısal doğrulukla kullanılacağı konusunda ek araştırma önerilir (NICE HTG630, 2022).
• BRAHMS sFlt-1 Kryptor/BRAHMS PLGF plus Kryptor PE oranının NHS içinde rutin kullanımı önerilmez; belirtilmiş eşiklerde test doğruluğu için ek araştırma gerekir (NICE HTG630, 2022).
• HTG630 komite tartışmasında klinik uzmanlar testlerin klinik değerlendirmenin yerine geçmediğini belirtmiş; komite, PLGF temelli test sonuçlarının karar verirken klinik bilgiyle birlikte kullanılması gerektiği sonucuna varmıştır (NICE HTG630, 2022).
• Düşük PLGF, preeklampsi dışındaki plasental hastalıklarda da görülebilir (NICE HTG630, 2022).

PLGF testlerinin belge içindeki kullanım aralıkları ve eşikleri

• Triage PLGF Test, preeklampsi belirti veya bulguları olan 20–35 haftalık gebelerde diğer klinik bilgilerle birlikte preterm preeklampsi tanısına ve doğum öngörüsüne yardımcı olmak için kullanılır (NICE HTG630, 2022).
• Triage PLGF <12 pg/ml sonucu, ağır plasental işlev bozukluğu ve artmış preterm doğum riski düşündüren çok anormal pozitif sonuç olarak sınıflanır (NICE HTG630, 2022).
• Triage PLGF 12–99 pg/ml sonucu, plasental işlev bozukluğu ve artmış preterm doğum riski düşündüren anormal pozitif sonuç olarak sınıflanır (NICE HTG630, 2022).
• Triage PLGF ≥100 pg/ml sonucu normal/negatif olarak sınıflanır; plasental işlev bozukluğu bulunmamasını ve testi izleyen 14 gün içinde doğum olasılığının düşük olmasını düşündürür (NICE HTG630, 2022).
• Elecsys sFlt-1/PLGF oranı için tanıya yardımcı dışlama eşik değeri 20 hafta–33 hafta 6 gün arasında 33 olarak verilir (NICE HTG630, 2022).
• Elecsys sFlt-1/PLGF oranı için tanıya yardımcı doğrulama eşik değeri 20 hafta–33 hafta 6 gün arasında 85 olarak verilir (NICE HTG630, 2022).
• Elecsys sFlt-1/PLGF oranı için tanıya yardımcı dışlama eşik değeri 34. haftadan doğuma kadar 33 olarak verilir (NICE HTG630, 2022).
• Elecsys sFlt-1/PLGF oranı için tanıya yardımcı doğrulama eşik değeri 34. haftadan doğuma kadar 110 olarak verilir (NICE HTG630, 2022).
• Elecsys sFlt-1/PLGF oranı ≤38, 24 hafta–36 hafta 6 gün arasında preeklampsiyi 1 hafta için dışlamaya yönelik eşiktir (NICE HTG630, 2022).
• Elecsys sFlt-1/PLGF oranı >38, 24 hafta–36 hafta 6 gün arasında izleyen 4 haftada preeklampsiyi öngörmeye yönelik doğrulama eşiğidir (NICE HTG630, 2022).
• DELFIA Xpress PLGF 1-2-3 için üreticinin tanıya yardımcı doğrulama eşiği, 20 hafta–33 hafta 6 gün ve 34 hafta veya üzeri gruplarda <50 pg/ml’dir (NICE HTG630, 2022).
• DELFIA Xpress PLGF 1-2-3 için üreticinin tanıya yardımcı dışlama eşiği, 20 hafta–33 hafta 6 gün ve 34 hafta veya üzeri gruplarda ≥150 pg/ml’dir (NICE HTG630, 2022).
• DELFIA Xpress PLGF 1-2-3 için üreticinin kısa süreli öngörü tablosunda, 20–41 haftalık kullanım aralığında 1 hafta içinde preeklampsiyi dışlama eşiği ≥150 pg/ml olarak verilir; bu teknik kullanım aralığı, NICE’ın preterm şüphe için 20 hafta–36 hafta 6 gün öneri kapsamını genişletmez (NICE HTG630, 2022).
• DELFIA Xpress PLGF 1-2-3 için üreticinin kısa süreli öngörü tablosunda, 20–41 haftalık kullanım aralığında 4 hafta içinde preeklampsiyi dışlama eşiği ≥150 pg/ml olarak verilir; bu teknik kullanım aralığı, NICE’ın preterm şüphe için 20 hafta–36 hafta 6 gün öneri kapsamını genişletmez (NICE HTG630, 2022).
• DELFIA Xpress sFlt-1/PLGF oranı için üreticinin tanıya yardımcı doğrulama eşiği 20 hafta–33 hafta 6 gün arasında ≥70’tir (NICE HTG630, 2022).
• DELFIA Xpress sFlt-1/PLGF oranı için üreticinin tanıya yardımcı doğrulama eşiği 34 hafta veya üzerinde ≥90’dır (NICE HTG630, 2022).
• DELFIA Xpress sFlt-1/PLGF oranı için üreticinin kısa süreli öngörü tablosunda, 20–41 haftalık kullanım aralığında 1 hafta içinde preeklampsiyi dışlama eşiği ≤50 olarak verilir; bu teknik kullanım aralığı, NICE’ın preterm şüphe için 20 hafta–36 hafta 6 gün öneri kapsamını genişletmez (NICE HTG630, 2022).
• DELFIA Xpress sFlt-1/PLGF oranı için üreticinin kısa süreli öngörü tablosunda, 20–41 haftalık kullanım aralığında 4 hafta içinde preeklampsiyi dışlama eşiği ≤50 olarak verilir; bu teknik kullanım aralığı, NICE’ın preterm şüphe için 20 hafta–36 hafta 6 gün öneri kapsamını genişletmez (NICE HTG630, 2022).

İkiz ve üçüz gebelik

• İkiz ve üçüz gebeliklerde hipertansif hastalık taraması için her antenatal kontrolde kan basıncı ölçülmeli ve proteinüri araştırılmalıdır (NICE NG137, 2019; güncelleme 2024).
• İkiz veya üçüz gebelikte, NG133’ün antiplatelet bölümündeki risklerden en az ikisi varsa 12. haftadan bebeklerin doğumuna kadar her gün düşük doz aspirin önerilmelidir (NICE NG137, 2019; güncelleme 2024).

Kronik hipertansiyon: gebelik öncesi danışmanlık

• Kronik hipertansiyonu olan kadına tedavinin yarar ve risklerini görüşmek için gebeliğin hipertansif hastalıkları konusunda uzmana sevk sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü veya anjiyotensin II reseptör blokeri (ARB) kullananlara gebelikte konjenital anomali riskinin arttığı anlatılmalı; gebelik planlanıyorsa, böbrek hastalığı gibi başka bir nedenle kullanılsa bile alternatif tedavi ilgili hekimle görüşülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• ACE inhibitörü veya ARB kullanan kadın gebe kalırsa ilaç, tercihen gebeliğin bildirilmesinden sonraki 2 iş günü içinde kesilmeli ve alternatif tedavi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Tiyazid veya tiyazid benzeri diüretik kullananlara gebelikte konjenital anomali ve yenidoğan komplikasyonu riskinde artış olabileceği anlatılmalı; gebelik planlanıyorsa alternatif antihipertansif ilgili hekimle görüşülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• ACE inhibitörü, ARB, tiyazid ve tiyazid benzeri diüretikler dışındaki antihipertansifler için mevcut sınırlı kanıtın konjenital malformasyon riskinde artış göstermediği açıklanmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Kronik hipertansiyon: gebelikte tedavi ve izlem

• Kronik hipertansiyonlu gebeye kilo yönetimi, egzersiz, sağlıklı beslenme ve diyetteki tuzu azaltma konusunda öneriler verilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelikte güvenliyse mevcut antihipertansif sürdürülmeli veya uygun alternatife geçilmelidir; ancak kalıcı sistolik basınç <110 mmHg, kalıcı diyastolik basınç <70 mmHg veya semptomatik hipotansiyon varsa bu sürdürme önerisi uygulanmaz. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Henüz ilaç kullanmayan kronik hipertansiyonlu gebede kalıcı sistolik basınç ≥140 mmHg veya kalıcı diyastolik basınç ≥90 mmHg ise antihipertansif tedavi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelikte hipertansiyon ilaçla tedavi edilirken hedef kan basıncı 135/85 mmHg olmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kronik hipertansiyonda labetalol düşünülebilir; uygun değilse nifedipin, her ikisi uygun değilse metildopa düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kronik hipertansiyonda ilaç seçimi; önceki tedavi, yan etki profili, fetal etkiler dahil riskler ve kadının tercihi dikkate alınarak yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kronik hipertansiyonlu gebeye 12. haftadan başlayarak günde bir kez 75–150 mg aspirin sunulmalıdır; yüksek risk önerisi (1.1.2) aspirinin bebeğin doğumuna kadar sürdürülmesini öngörür. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kronik hipertansiyonlu gebede preeklampsi gelişiminden şüpheleniliyorsa 20. hafta ile 36+6 hafta arasında preeklampsiyi dışlamaya yardımcı olmak için plasental büyüme faktörü (PLGF) temelli test sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ek antenatal randevular anne ve bebeğin gereksinimine göre planlanmalıdır; kontrol kötü ise haftalık, kontrol iyi ise 2–4 haftada bir görüşme bu plana dahil olabilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Kronik hipertansiyon: doğum zamanlaması ve doğum sonrası takip

• Kan basıncı tedavi alsın veya almasın <160/110 mmHg ise başka tıbbi endikasyon bulunmadıkça 37. haftadan önce planlı erken doğum önerilmemelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 37. haftadan sonra kan basıncı tedaviyle veya tedavisiz <160/110 mmHg ise doğum zamanı ve maternal/fetal doğum endikasyonları kadın ve kıdemli obstetrisyen tarafından kararlaştırılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Planlı erken doğum gerekiyorsa endikasyonu olduğunda antenatal kortikosteroid kürü ve magnezyum sülfat sunulmalıdır; NG133 uygulama ayrıntıları için NICE’ın preterm eylem ve doğum kılavuzuna yönlendirir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğumdan sonraki ilk 2 gün her gün, 3–5. günler arasında en az bir kez ve antihipertansif değiştirildiğinde klinik gereğe göre kan basıncı ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum sonrasında kan basıncının <140/90 mmHg tutulması hedeflenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum sonrasında gerekiyorsa antihipertansif tedavi sürdürülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Antihipertansif tedavi, doğumdan 2 hafta sonra aile hekimi veya uzman tarafından yeniden değerlendirilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelikte kronik hipertansiyon için kullanılan metildopa doğumdan sonraki 2 gün içinde kesilmeli ve alternatif antihipertansife geçilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğumdan 6–8 hafta sonra aile hekimi veya uzman değerlendirmesi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Gestasyonel hipertansiyon: değerlendirme, tedavi ve anne izlemi

• Gestasyonel hipertansiyonun tam değerlendirmesi ikinci basamakta, gebeliğin hipertansif hastalıklarının yönetiminde eğitimli sağlık profesyoneli tarafından yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ek değerlendirme ve izlem gerektiren etkenler; nulliparite, yaş ≥40, gebelik aralığı >10 yıl, ailede preeklampsi, çoğul gebelik, BKİ ≥35 kg/m², başvuru gebelik haftası, önceki preeklampsi veya gestasyonel hipertansiyon, önceden var olan damar ya da böbrek hastalığıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır olmayan gestasyonel hipertansiyonda rutin hastane yatışı yapılmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır gestasyonel hipertansiyonda hastaneye yatırılmalıdır; kan basıncı <160/110 mmHg olursa ağır olmayan hipertansiyon yaklaşımına geçilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyonda kan basıncı 140/90 mmHg üzerinde kalırsa farmakolojik tedavi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır gestasyonel hipertansiyonu olan tüm gebelere farmakolojik tedavi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyonda antihipertansif başlandıktan sonra kan basıncı hedefi ≤135/85 mmHg olmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır olmayan gestasyonel hipertansiyonda kan basıncı, ≤135/85 mmHg olana kadar mevcut basınca göre haftada bir veya iki kez ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır gestasyonel hipertansiyonda kan basıncı <160/110 mmHg olana kadar 15–30 dakikada bir ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır olmayan gestasyonel hipertansiyonda dipstick proteinüri kan basıncı ölçümüyle birlikte haftada bir veya iki kez değerlendirilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır gestasyonel hipertansiyonda yatış boyunca dipstick proteinüri her gün değerlendirilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyonda, ağır hastalık dahil, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek işlevleri ilk başvuruda ve ardından haftalık değerlendirilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyon dahil preeklampsi şüphesiyle başvuranlara 20. hafta ile 36+6 hafta arasında preeklampsiyi dışlamaya yardımcı PLGF temelli test sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyonda labetalol düşünülebilir; uygun değilse nifedipin, labetalol veya nifedipin uygun değilse metildopa düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyonda ilaç seçimi yan etki profili, fetal etkiler dahil riskler ve kadının tercihiyle belirlenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyon tedavisi olarak hastanede yatak istirahati önerilmemelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyonda ağır hastalık dahil her antenatal randevuda fetal kalp sesi dinlenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır hipertansiyon sürüyorsa tanıda normal bulunan fetal ultrason değerlendirmesi 2 haftada bir yinelenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Gestasyonel hipertansiyon: doğum ve doğum sonrası takip

• Kan basıncı <160/110 mmHg ise başka tıbbi endikasyon olmadıkça 37. haftadan önce planlı erken doğum önerilmemelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 37. haftadan sonra kan basıncı <160/110 mmHg ise doğum zamanı ve maternal/fetal doğum endikasyonları kadın ve kıdemli obstetrisyen tarafından kararlaştırılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Planlı erken doğum gerekiyorsa endikasyonu olduğunda antenatal kortikosteroid kürü ve magnezyum sülfat sunulmalıdır; uygulama ayrıntıları için NG133, NICE’ın preterm eylem ve doğum kılavuzuna yönlendirir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğumdan sonraki ilk 2 gün her gün, 3–5. günler arasında en az bir kez ve antihipertansif değiştirildiğinde klinik gereğe göre kan basıncı ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğumdan sonra gerekiyorsa antihipertansif tedavi sürdürülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum sonrası ilaç tedavisinin genellikle antenatal tedavi kadar süreceği, ancak daha uzun olabileceği anlatılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğumdan sonra kan basıncı <130/80 mmHg olursa antihipertansif tedavi azaltılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyon için kullanılan metildopa doğumdan sonraki 2 gün içinde kesilmeli; gerekiyorsa alternatif tedaviye geçilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelikte antihipertansif kullanmamış kadında doğum sonrası kan basıncı ≥150/100 mmHg ise antihipertansif başlanmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Toplum bakımına devir planında takipten sorumlu kişi, kan basıncı ölçüm sıklığı, ilaç azaltma/kesme eşikleri ve birinci basamakta yeniden değerlendirmeye sevk ölçütleri yazılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Antihipertansif kullanmayı sürdürenlere toplum bakımına devirden 2 hafta sonra aile hekimi veya uzman değerlendirmesi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyon geçiren tüm kadınlara doğumdan 6–8 hafta sonra aile hekimi veya uzman değerlendirmesi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Preeklampsi: bakım yeri ve risk değerlendirmesi

• Preeklampsi değerlendirmesi gebeliğin hipertansif hastalıklarının yönetiminde eğitimli sağlık profesyoneli tarafından yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Her antenatal randevuda tam klinik değerlendirme yapılmalı; anne veya bebek açısından kaygı varsa izlem ve gereken girişimler için hastane yatışı sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Yatış açısından kaygı oluşturan bulgular; kalıcı sistolik basınç ≥160 mmHg, yeni ve kalıcı kreatinin artışı (≥90 mikromol/litre veya ≥1 mg/100 ml), alanin aminotransferaz artışı (>70 IU/litre veya normal üst sınırın iki katı), trombosit azalması (<150.000/mikrolitre), yaklaşan eklampsi veya pulmoner ödem belirtileri, diğer ağır preeklampsi bulguları, fetal etkilenme şüphesi ya da başka kaygı verici klinik bulgulardır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Bakım yerini, intrauterin sevk gereksinimini ve müdahale eşiklerini belirlemeye yardımcı olmak için doğrulanmış fullPIERS veya PREP-S risk modellerinden biri düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• fullPIERS gebeliğin herhangi bir döneminde, PREP-S yalnız 34. haftaya kadar kullanım için geliştirilmiştir; bu iki model bebeğin sonuçlarını öngörmez. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır olmayan hipertansiyonlu preeklampside maternal/fetal klinik kaygı veya fullPIERS/PREP-S ile yüksek olumsuz olay riski varsa hastaneye yatırılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır hipertansiyonlu preeklampside hastaneye yatırılmalıdır; kan basıncı <160/110 mmHg olursa ağır olmayan hipertansiyon yaklaşımına geçilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Preeklampsi: antihipertansif tedavi ve anne izlemi

• Preeklampside kan basıncı 140/90 mmHg üzerinde kalırsa farmakolojik tedavi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır hipertansiyonu olan tüm preeklampsili gebelere farmakolojik tedavi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampside antihipertansif başlandıktan sonra hedef kan basıncı ≤135/85 mmHg olmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampside hipertansiyon tedavisi için labetalol sunulmalıdır; uygun değilse nifedipin, labetalol veya nifedipin uygun değilse metildopa sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampside antihipertansif seçimi; mevcut tedavi, yan etki profili, fetal etkiler dahil riskler ve kadının tercihi dikkate alınarak yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır olmayan hipertansiyonlu preeklampside kan basıncı en az 48 saatte bir, hastanede yatıyorsa daha sık ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır hipertansiyonlu preeklampside kan basıncı <160/110 mmHg olana kadar 15–30 dakikada bir, sonrasında hastanede klinik duruma göre günde en az 4 kez ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampside dipstick proteinüri yalnız yeni belirti/bulgu veya tanısal belirsizlik gibi klinik endikasyonlarla yinelenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır olmayan hipertansiyonlu preeklampside tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek işlevleri haftada 2 kez değerlendirilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır hipertansiyonlu preeklampside tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek işlevleri haftada 3 kez değerlendirilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampside ağır hipertansiyon olsun veya olmasın her antenatal randevuda fetal kalp sesi dinlenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Preeklampsi: erken doğum endikasyonları ve hazırlık

• 37. haftadan önce planlı erken doğum için kullanılacak maternal ve fetal eşikler önceden kaydedilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Uygun dozlarda en az 3 antihipertansif sınıfına rağmen kontrol edilemeyen kan basıncı, maternal oksijen satürasyonu <%90, ilerleyen karaciğer/böbrek işlev bozukluğu, hemoliz veya trombosit azalması erken doğumun düşünülmesini gerektirebilen bulgulardır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Geçmeyen şiddetli baş ağrısı, tekrarlayan görsel skotom veya eklampsi gibi süren nörolojik bulgular; plasenta dekolmanı; umbilikal arter Doppler incelemesinde ters diyastol sonu akım, güven vermeyen kardiyotokografi veya ölü doğum erken doğumun düşünülmesini gerektirebilen bulgulardır; liste bunlarla sınırlı değildir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampside doğum zamanına ilişkin her karara kıdemli obstetrisyen katılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum planlanıyorsa anestezi ekibiyle görüşülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum planlanıyor ve yenidoğan komplikasyonu bekleniyorsa yenidoğan ekibiyle görüşülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preterm preeklampside erken doğum planlandığında endikasyonu varsa intravenöz magnezyum sülfat ve antenatal kortikosteroid kürü sunulmalıdır; NG133 bu endikasyonların ayrıntısı için NICE’ın preterm eylem ve doğum kılavuzuna yönlendirir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Preeklampsi: gebelik haftasına göre doğum zamanlaması

• 34. haftadan önce, planlı erken doğum endikasyonu yoksa izlem sürdürülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 34. haftadan önce erken doğum planlanıyorsa endikasyonu olduğunda intravenöz magnezyum sülfat ve antenatal kortikosteroid kürü, NICE’ın preterm eylem ve doğum kılavuzuna uygun biçimde sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 34. hafta ile 36+6 hafta arasında planlı erken doğum endikasyonu yoksa izlem sürdürülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 34. hafta ile 36+6 hafta arasında planlı erken doğum düşünülürken anne ve bebeğin durumu, maternal komorbidite ve çoğul gebelik gibi riskler ile yenidoğan yatağı bulunabilirliği dikkate alınmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 34. hafta ile 36+6 hafta arasında antenatal kortikosteroid kürü NICE’ın preterm eylem ve doğum kılavuzuna uygun olarak düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 37. haftadan itibaren doğum 24–48 saat içinde başlatılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Fetal büyüme, Doppler ve kardiyotokografi izlemi

• Kronik hipertansiyonda 28, 32 ve 36. haftalarda fetal büyüme ve amniyotik sıvı ultrason değerlendirmesi ile umbilikal arter Doppler yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kronik hipertansiyonda kardiyotokografi (CTG) yalnız klinik endikasyonla yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gestasyonel hipertansiyonda tanıda fetal büyüme, amniyotik sıvı ve umbilikal arter Doppler değerlendirmesi yapılmalı; sonuçlar normalse klinik endikasyon olduğunda 2–4 haftada bir yinelenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır olmayan gestasyonel hipertansiyonda CTG yalnız klinik endikasyonla yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampsi veya ağır gestasyonel hipertansiyon tanısında CTG yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampside ağır hipertansiyon olsun veya olmasın tanıda fetal ultrason değerlendirmesi yapılmalı; normalse 2 haftada bir yinelenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampsi veya ağır gestasyonel hipertansiyonda konservatif yönetim planlanıyorsa tanıda fetal büyüme/amniyotik sıvı ultrason değerlendirmesi ve umbilikal arter Doppler yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampsi veya ağır gestasyonel hipertansiyonda fetal izlem sonuçlarının tümü normalse klinik endikasyon dışında rutin CTG tekrarı yapılmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampsi veya ağır gestasyonel hipertansiyonda fetal hareket değişikliği, vajinal kanama, karın ağrısı veya annenin durumunda kötüleşme varsa CTG yinelenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampsi veya ağır gestasyonel hipertansiyonda fetal büyüme/amniyotik sıvı ultrason değerlendirmesi veya umbilikal arter Doppler 2 haftada bir yinelenmeli; sonraki izlem bulgulara göre belirlenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampsi veya ağır gestasyonel hipertansiyon bakım planı; fetal izlemin zamanı ve türünü, fetal doğum endikasyonlarını, antenatal kortikosteroidin gerekip gerekmediğini ve zamanını, yenidoğan uzmanı ve obstetrik anestezi görüşme planını içermelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Önceki ağır preeklampsi, 34. haftadan önce doğumla sonuçlanan preeklampsi, doğum ağırlığı 10. persentilin altında bebekle sonuçlanan preeklampsi, intrauterin ölüm veya plasenta dekolmanı öyküsünde büyüme/amniyotik sıvı ultrasonu ve umbilikal arter Doppler 28–30. haftada başlatılmalı, önceki hastalık 28. haftadan erken başladıysa önceki başlangıç haftasından en az 2 hafta önce başlanmalı ve 4 hafta sonra yinelenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Öyküsü nedeniyle ek fetal izlem gereken bu kadınlarda CTG yalnız klinik endikasyonla yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

İntrapartum bakım ve doğum şekli

• Bu kılavuzda aynı konuda özel öneri yoksa hipertansif gebelikte intrapartum bakım NICE’ın intrapartum bakım kılavuzuna uygun verilmelidir; yaklaşım yalnız doğumdaki kan basıncına veya tedavi alıp almamasına dayandırılmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kronik hipertansiyonda intrapartum bakım için NICE’ın mevcut tıbbi hastalık veya obstetrik komplikasyonu olan kadınlarda intrapartum bakım kılavuzuna başvurulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum eyleminde hipertansiyonu olan kadında kan basıncı saatlik; ağır hipertansiyonu olanda <160/110 mmHg olana kadar 15–30 dakikada bir ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Antenatal antihipertansif tedavi doğum eylemi sırasında sürdürülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• İntrapartum hematolojik ve biyokimyasal test gereksinimi, rejyonal analjezi düşünülse bile, antenatal dönemle aynı ölçütlerle belirlenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır preeklampside düşük doz epidural veya kombine spinal-epidural analjezi öncesi intravenöz sıvı ön yüklemesi yapılmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Hipertansiyon kontrol altındaysa doğumun ikinci evresinin süresi rutin olarak kısıtlanmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• İkinci evrede başlangıç tedavisine yanıt vermeyen ağır hipertansiyonda operatif veya yardımlı doğum düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır hipertansiyon, ağır preeklampsi veya eklampside doğum şekli klinik koşullar ve kadının tercihine göre seçilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Ağır preeklampsi ve eklampsi: magnezyum sülfat

• Kritik bakımda ağır hipertansiyonu veya ağır preeklampsisi olan kadında eklamptik nöbet varsa ya da daha önce olmuşsa intravenöz magnezyum sülfat verilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kritik bakımda ağır preeklampsi varsa ve 24 saat içinde doğum planlanıyorsa intravenöz magnezyum sülfat düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Süren/tekrarlayan şiddetli baş ağrısı, görsel skotom, bulantı/kusma, epigastrik ağrı, ağır hipertansiyonla birlikte oligüri veya kreatinin/transaminaz artışı ya da trombosit azalması gibi ilerleyen laboratuvar kötüleşmesinden en az biri varsa magnezyum sülfat gereksinimi değerlendirilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Magnezyum sülfat için Collaborative Eclampsia Trial rejimi kullanılmalıdır: 4 g yükleme dozu intravenöz 5–15 dakikada, ardından 24 saat boyunca 1 g/saat infüzyon. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Eklamptik nöbet olmuşsa magnezyum sülfat infüzyonu son nöbetten sonraki 24 saat boyunca sürdürülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Tekrarlayan nöbette ek 2–4 g magnezyum sülfat intravenöz 5–15 dakikada verilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Eklampside magnezyum sülfat yerine diazepam, fenitoin veya başka antikonvülzan kullanılmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Kritik bakımda ağır hipertansiyon, sıvı ve kortikosteroid yönetimi

• Gebelikte veya doğum sonrasında kritik bakımda ağır hipertansiyon derhal oral/intravenöz labetalol, oral nifedipin veya intravenöz hidralazinden biriyle tedavi edilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Kritik bakımda ağır hipertansiyon tedavisine yanıt; kan basıncının düşmesini doğrulamak, anne/bebek yan etkilerini saptamak ve tedaviyi yanıta göre değiştirmek için izlenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Antenatal dönemde ilk intravenöz hidralazin dozundan önce veya eş zamanlı olarak en fazla 500 ml kristalloid verilmesi düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampside erken doğumun 7 gün içinde olası olduğu düşünülüyorsa NICE’ın preterm eylem ve doğum kılavuzuna uygun antenatal kortikosteroid kürü sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• HELLP sendromunu tedavi etmek amacıyla deksametazon veya betametazon kullanılmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır preeklampside antenatal antihipertansif hidralazin değilse hacim genişletme uygulanmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır preeklampside kanama gibi devam eden başka sıvı kaybı yoksa idame sıvısı 80 ml/saat ile sınırlandırılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Ağır preeklampside ventilasyon gereksinimi varsa düzey 3 kritik bakım seçilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Düzey 3 bakımdan basamak düşürülüyorsa veya ağır preeklampsiye eklampsi, HELLP, kanama, hiperkalemi, ağır oligüri, koagülasyon desteği, intravenöz antihipertansif gereksinimi, ağır hipertansiyonun ilk stabilizasyonu, kalp yetersizliği bulgusu ya da anormal nörolojik bulgu eşlik ediyorsa düzey 2 kritik bakım seçilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Hipertansiyonlu preeklampsi, ağır preterm hipertansiyonun devam eden konservatif antenatal yönetimi veya doğum sonrası basamak düşürme tedavisi için düzey 1 kritik bakım ölçütleri kullanılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Preeklampsi sonrası kan basıncı, ilaç azaltma ve bakım devri

• Gebelikte antihipertansif kullanmamış preeklampsili kadında doğum sonrası hastanede kan basıncı günde en az 4 kez, 3–5. günler arasında en az bir kez ölçülmeli; 3–5. günlerde anormalse normale dönene kadar gün aşırı ölçüm sürdürülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelikte antihipertansif kullanmamış preeklampsili kadında doğum sonrası kan basıncı ≥150/100 mmHg ise antihipertansif başlanmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum sonrası preeklampside her kan basıncı ölçümünde şiddetli baş ağrısı ve epigastrik ağrı sorgulanmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelikte antihipertansif kullanmış preeklampsili kadında doğum sonrası hastanede kan basıncı günde en az 4 kez ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelikte antihipertansif kullanmış preeklampsili kadında toplum bakımına devirden sonra, ilaç kesilene ve hipertansiyon kalmayana kadar, en çok 2 hafta boyunca 1–2 günde bir kan basıncı ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum sonrası preeklampside antihipertansif tedavi sürdürülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum sonrası preeklampside kan basıncı <140/90 mmHg olursa antihipertansif azaltılması düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum sonrası preeklampside kan basıncı <130/80 mmHg olursa antihipertansif azaltılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampsi için kullanılan metildopa doğumdan sonraki 2 gün içinde kesilmeli, gerekiyorsa alternatif tedaviye geçilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Toplum bakımına devir için preeklampsi belirtisi olmaması, tedaviyle veya tedavisiz kan basıncının ≤150/100 mmHg olması ve kan testlerinin stabil veya düzeliyor olması koşullarının tümü karşılanmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Devir bakım planında takip sorumlusu, kan basıncı ölçüm sıklığı, ilaç azaltma/kesme eşikleri, birinci basamakta kan basıncı değerlendirmesi için sevk ölçütleri ve belirtilerin kişi tarafından izlenmesi yer almalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Antihipertansif kullanmaya devam edenlere toplum bakımına devirden 2 hafta sonra aile hekimi veya uzman değerlendirmesi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Preeklampsi geçiren tüm kadınlara doğumdan 6–8 hafta sonra aile hekimi veya uzman değerlendirmesi sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Preeklampsi sonrası laboratuvar ve böbrek değerlendirmesi

• Hafif/orta hipertansiyonlu preeklampside veya kritik bakımdan basamak düşürme sonrasında trombosit, transaminaz ve serum kreatinini doğumdan ya da basamak düşürmeden 48–72 saat sonra ölçülmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Hafif/orta hipertansiyonlu preeklampside veya kritik bakımdan basamak düşürme sonrasında 48–72. saatte trombosit, transaminaz ve serum kreatinini normalse bu ölçümler tekrarlanmamalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğum sonrası biyokimyasal veya hematolojik değerler referans dışında ise trombosit, transaminaz ve serum kreatinini normale dönene kadar klinik gereğe göre yinelenmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Doğumdan 6–8 hafta sonra idrar strip testi yapılmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 6–8. haftada proteinüri ≥1+ sürüyorsa doğumdan 3 ay sonra böbrek işlevini değerlendirmek üzere aile hekimi veya uzman kontrolü sunulmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• 3. aydaki böbrek işlevi değerlendirmesi anormalse uzman böbrek değerlendirmesine sevk düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

İlaç ve ölçüm uyarıları

• NG133’ün Haziran 2019 tarihli uyarısı, bazı nifedipin markalarının üretici ürün bilgisinde gebelikte kontrendike olduğunu belirtir; kullanılacak preparatın kendi ürün bilgisi kontrol edilmelidir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Gebelikte magnezyum sülfatın 5–7 günden uzun maternal kullanımı yenidoğanda iskelet yan etkileri, hipokalsemi ve hipermagnezemiyle ilişkilendirilmiştir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Magnezyum sülfat kullanımı uzamış veya tekrarlanmışsa yenidoğanda anormal kalsiyum/magnezyum düzeyleri ve iskelet yan etkileri için izlem düşünülebilir. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)
• Puls oksimetreler özellikle sınırdaki satürasyonlarda düşük veya yüksek ölçebilir; koyu tenli kişilerde satürasyonun olduğundan yüksek ölçülebildiği dikkate alınmalıdır. (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023)

Postnatal antihipertansif seçimi ve emzirme

• Emzirmek isteyen hipertansif kadına, tedavinin emzirmeye uygun düzenlenebileceği ve antihipertansif kullanımının emzirmeye engel olmadığı anlatılmalıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Antihipertansiflerin anne sütüne geçebildiği, ancak çoğunun sütte çok düşük düzeylere ulaştığı ve bebeğin aldığı küçük miktarların klinik etki oluşturmasının beklenmediği anlatılmalıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Üretici bilgilerindeki gebelik ve emzirme uyarılarının çoğu ilacın bu gruplarda test edilmemesiyle ilişkili olduğu, bunların mutlaka özgül güvenlik kaygısı veya zarar kanıtı anlamına gelmediği açıklanmalıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Postnatal antihipertansif tedavi seçimi kadının tercihleri dikkate alınarak yapılmalıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Antihipertansif kullanan annenin bebeğinde hipotansiyon belirtileri varsa, özellikle preterm doğmuşsa, ilk haftalarda bebeğin kan basıncının izlenmesi düşünülebilir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Taburculukta anneye bebeğinde uykuya eğilim, letarji, solukluk, soğuk ekstremiteler ve yetersiz beslenmeyi izlemesi söylenmelidir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Postnatal hipertansiyon tedavisinde enalapril önerilmeli; maternal renal fonksiyon ve serum potasyumu uygun biçimde izlenmelidir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Siyah Afrika veya Karayip aile kökeni olan kadınlarda postnatal hipertansiyon için nifedipin düşünülebilir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Siyah Afrika veya Karayip aile kökeni olan ve daha önce amlodipinle kan basıncı başarıyla kontrol edilmiş kadınlarda postnatal tedavide amlodipin düşünülebilir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Postnatal dönemde tek ilaçla kan basıncı kontrol edilemiyorsa nifedipin veya amlodipin ile enalapril kombinasyonu düşünülebilir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Nifedipin/amlodipin ile enalapril kombinasyonu tolere edilemiyor veya etkisiz kalıyorsa kombinasyona atenolol ya da labetalol eklenmesi veya mevcut ilaçlardan birinin bunlardan biriyle değiştirilmesi düşünülebilir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Postnatal antihipertansif tedavide mümkünse günde bir kez kullanılan ilaçlar seçilmelidir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Emziren veya süt sağan kadınlarda postnatal hipertansiyon tedavisinde mümkünse diüretiklerden ve anjiyotensin reseptör blokerlerinden kaçınılmalıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Emzirmeyen ve emzirmeyi planlamayan kadınların postnatal hipertansiyonu NICE erişkin hipertansiyon kılavuzuna göre tedavi edilmelidir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).

Rutin doğum sonrası temaslarda preeklampsi belirtileri

• Ebenin her doğum sonrası temasında fiziksel sağlık değerlendirmesine preeklampsi belirti ve bulguları dahil edilmelidir (NICE NG194, 2021; güncelleme 2026).
• İlk doğum sonrası ebe temasında, geçmeyen veya ağır baş ağrısının hipertansiyon ya da preeklampsi gibi ciddi durumları gösterebileceği ve gecikmeden tıbbi yardım gerektirdiği anlatılmalıdır (NICE NG194, 2021; güncelleme 2026).

Sonraki gebelikte hipertansif hastalıkların yineleme riski

• Gebeliğin hipertansif hastalığını geçiren kadına sonraki gebeliklerde herhangi bir hipertansif hastalığın yineleme riskinin genel olarak yaklaşık beşte bir olduğu bildirilmelidir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Önceki veya mevcut gebeliğinde herhangi bir hipertansiyon bulunanlarda sonraki gebelikte herhangi bir hipertansiyon olasılığı yaklaşık %21’dir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Önceki veya mevcut gebeliğinde preeklampsi bulunanlarda sonraki gebelikte herhangi bir hipertansiyon olasılığı yaklaşık %20’dir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Önceki veya mevcut gebeliğinde gestasyonel hipertansiyon bulunanlarda sonraki gebelikte herhangi bir hipertansiyon olasılığı yaklaşık %22’dir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Önceki veya mevcut gebeliğinde herhangi bir hipertansiyon bulunanlarda sonraki gebelikte preeklampsi olasılığı yaklaşık %14’tür (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi geçirenlerde sonraki gebelikte preeklampsi olasılığı yaklaşık %16’ya kadardır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsiyle ilişkili doğum 28–34. haftalarda olmuşsa sonraki gebelikte preeklampsi olasılığı yaklaşık %33’tür (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsiyle ilişkili doğum 34–37. haftalarda olmuşsa sonraki gebelikte preeklampsi olasılığı yaklaşık %23’tür (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsiyle ilişkili doğumun 28. haftadan önce olduğu kadınlar için veri bulunmamıştır; komite, yineleme riskinin 28–34. haftalarda doğuranlarınki kadar veya daha yüksek olabileceğini belirtmiştir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gestasyonel hipertansiyon geçirenlerde sonraki gebelikte preeklampsi olasılığı yaklaşık %7’dir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Önceki veya mevcut gebeliğinde herhangi bir hipertansiyon bulunanlarda sonraki gebelikte gestasyonel hipertansiyon olasılığı yaklaşık %9’dur (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi geçirenlerde sonraki gebelikte gestasyonel hipertansiyon olasılığı yaklaşık %6–12’dir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gestasyonel hipertansiyon geçirenlerde sonraki gebelikte gestasyonel hipertansiyon olasılığı yaklaşık %11–15’tir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi geçirenlerde sonraki gebelikte kronik hipertansiyon olasılığı yaklaşık %2’dir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gestasyonel hipertansiyon geçirenlerde sonraki gebelikte kronik hipertansiyon olasılığı yaklaşık %3’tür (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).

Uzun dönemde kardiyovasküler risk

• Gebeliğin hipertansif hastalığını geçiren kadına ileriki yaşamında hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık riskinin arttığı anlatılmalıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gebelikte herhangi bir hipertansif hastalık öyküsünde majör olumsuz kardiyovasküler olay riski yaklaşık iki kata kadar artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi öyküsünde majör olumsuz kardiyovasküler olay riski yaklaşık 1,5–3 kat artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gestasyonel hipertansiyon öyküsünde majör olumsuz kardiyovasküler olay riski yaklaşık 1,5–3 kat artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gebelikte kronik hipertansiyon öyküsünde majör olumsuz kardiyovasküler olay riski yaklaşık 1,7 kat artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gebelikte herhangi bir hipertansif hastalık öyküsünde kardiyovasküler mortalite riski yaklaşık iki kata kadar artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi öyküsünde kardiyovasküler mortalite riski yaklaşık iki kat artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Tablo 6’da gestasyonel hipertansiyon ve kronik hipertansiyon öyküsü için kardiyovasküler mortalite verisi verilmemiştir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gebelikte herhangi bir hipertansif hastalık öyküsünde inme riski yaklaşık 1,5 kata kadar artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi öyküsünde inme riski yaklaşık 2–3 kat artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gestasyonel hipertansiyon öyküsünde inme riskinin artmış olabileceği belirtilir; sayısal katsayı verilmez (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gebelikte kronik hipertansiyon öyküsünde inme riski yaklaşık 1,8 kat artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gebelikte herhangi bir hipertansif hastalık öyküsünde ileriki hipertansiyon riski yaklaşık 2–4 kat artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi öyküsünde ileriki hipertansiyon riski yaklaşık 2–5 kat artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Gestasyonel hipertansiyon öyküsünde ileriki hipertansiyon riski yaklaşık 2–4 kat artmıştır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Kardiyovasküler risk katsayıları risk oranı, odds oranı ve hazard oranlarından özetlenen genel tahminlerdir; karşılaştırma gebelikte hipertansif hastalık geçirmeyen kadınlarladır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Kardiyovasküler sonuçlar için mutlak risk verilmez; izlem süresi postpartum 1–40 yıl arasında değiştiğinden mutlak riskler önemli ölçüde farklılaşabilir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).

Gebelik öncesi danışmanlık ve uzun dönem izlem

• Gebeliğin hipertansif hastalığını geçiren kadın, hipertansiyon ve kardiyovasküler riskini azaltma yollarını aile hekimi veya uzmanıyla görüşmelidir; sigaradan kaçınma, sağlıklı yaşam ve sağlıklı kiloyu sürdürme ele alınabilir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi geçiren veya hipertansiyonla birlikte 34. haftadan önce doğum yapan kadınlarda yineleme riskini ve azaltma yollarını ele alan gebelik öncesi danışmanlık düşünülebilir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi geçiren kadına sonraki gebeliğinden önce vücut kütle indeksini 18,5–24,9 kg/m² aralığına getirmesi ve bu aralıkta tutması önerilmelidir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi öyküsünde gebelikler arası sürenin 10 yılı aşmasının yineleme olasılığını artırdığı anlatılmalıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi öyküsü olup doğumdan 6–8 hafta sonraki değerlendirmede hipertansiyon ve proteinürisi bulunmayan kadına, son dönem böbrek hastalığının göreli riski artsa da mutlak riskinin düşük olduğu ve bu nedenle ek renal izlem gerekmediği söylenmelidir (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).
• Preeklampsi geçiren kadınlarda rutin trombofili taraması yapılmamalıdır (NICE NG133, 2019; güncelleme 2023).

NICE kalite standartlarında bakımın temel ölçütleri

• Antihipertansif tedavi kullanan doğurganlık potansiyeli olan kadınlara gebelikte güvenli antihipertansif tedavi hakkında her yıl bilgi verilmesi, QS35’in 1. kalite beyanıdır (NICE QS35, 2019).
• İlk antenatal başvuruda preeklampsi riski artmış gebelere, 12. haftadan doğuma kadar günlük 75–150 mg aspirin reçetelenmesi önerisinin sunulması, QS35’in 2. kalite beyanıdır (NICE QS35, 2019).
• Antihipertansif kullanan gebelerde kan basıncı hedefinin ≤135/85 mmHg olması, QS35’in 3. kalite beyanıdır (NICE QS35, 2019).
• Ağır hipertansiyonu olan gebelerin, gebelik hipertansiyonu yönetiminde eğitimli bir sağlık profesyoneli tarafından tam değerlendirme için yatırılması, QS35’in 4. kalite beyanıdır (NICE QS35, 2019).
• Preeklampside ağır hipertansiyon, yüksek olumsuz olay riski veya klinik kaygı varsa hastaneye yatırılarak izlenmesi, QS35’in 5. kalite beyanıdır (NICE QS35, 2019).
• Preeklampside doğum zamanlamasına ilişkin kararlara kıdemli obstetrisyenin katılması, QS35’in 6. kalite beyanıdır (NICE QS35, 2019).
• Gebelikte hipertansiyon geçirenlerin doğum sonrası bakım planına devam eden antihipertansif yönetim planının eklenmesi ve bakım devrinde aile hekimine iletilmesi, QS35’in 7. kalite beyanıdır (NICE QS35, 2019).
• Gestasyonel hipertansiyon veya preeklampsi geçirenlerle, doğumdan 6–8 hafta sonraki tıbbi kontrolde gelecek gebelik ve yaşam boyu kardiyovasküler risklerin görüşülmesi, QS35’in 8. kalite beyanıdır (NICE QS35, 2019).
• QS22’nin 2. kalite beyanına göre rutin antenatal kontrollerde risk değerlendirmesi yapılmalıdır; her antenatal kontrolde genel sağlık ve iyilik hâliyle birlikte preeklampsi riskleri de sorgulanmalıdır (NICE QS22, 2023).

NICE belgesinin yanıt vermediği konular

• NG133, gebelikte ve postnatal dönemde önerdiği antihipertansifler için ilaç başına başlangıç dozu, doz artırma basamakları veya maksimum doz şeması vermez; belgede doz verilmemiştir.
• NG133, antenatal kortikosteroid kürü ve preterm doğumda magnezyum sülfat endikasyonlarının ayrıntıları için NICE’ın preterm eylem ve doğum kılavuzuna (NG25) yönlendirir; kortikosteroidin ajan, doz ve uygulama şeması bu sayfada verilmez.
• HTG630, çoğul gebeliklerde doğrulanmış ayrı PLGF/sFlt-1 oran eşikleri vermez; ek araştırma önerir.
• HTG630, aynı şüphe epizodunda seri PLGF testinin uygulanacağı durumları ve tekrar aralığını klinik öneri olarak tanımlamaz; ek araştırma önerir.