RCOG Ne Diyor? Preterm Erken Membran Rüptürü (PPROM)

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• GTG73, 24+0–36+6 haftayı kapsar; 24+0 haftadan önceki spontan PPROM, kanıt sınırlılıklarını vurgulayan SIP76 ile ayrı ele alınır. (RCOG GTG 73, 2019; RCOG SIP 76, 2025)
• 24+0–36+6 haftada tanı öykü ve steril spekulumla konulmalıdır; sıvı görülmezse insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-1 (IGFBP-1) veya plasental alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1) testi düşünülmelidir. (RCOG GTG 73, 2019)
• 24+0 hafta ve sonrasında doğrulanmış PPROM’da tercihen eritromisin, 10 gün veya yerleşmiş eyleme kadar, hangisi önceyse, verilmelidir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Antenatal kortikosteroid 24+0–34+6 haftada sunulmalıdır; 34+6 haftanın ötesinde yarar ve zarar dikkatle değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 73, 2019; RCOG GTG 73 web güncellemesi, Haziran 2022)
• 24+0 hafta ve sonrasında gebeliği sürdürmeye kontrendikasyon yoksa 37+0 haftaya kadar bekleme sunulmalıdır; bilinen GBS kolonizasyonunda doğum zamanı için GTG36’ya başvurulur. 37+0 önerisi <24 hafta PPROM’a doğrudan genellenemez. (RCOG GTG 73, 2019; RCOG SIP 76, 2025)
• Koryoamnionit değerlendirmesinde klinik bulgular, C-reaktif protein (CRP)/lökosit ve fetal kalp hızı birlikte kullanılmalıdır; erken PPROM’da bekleme seçen gebeye sepsis belirtileri ve 7/24 başvuru planı verilmelidir. (RCOG GTG 73, 2019; RCOG SIP 76, 2025)

🧭 Algoritma: RCOG önerilerinden PPROM tanı ve yönetim akışı

Bu akış, RCOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; RCOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve klinik çerçeve

• GTG73, PPROM şüphesiyle 24+0–36+6 haftada başvuran gebeleri ve sonraki gebelik bakımını kapsar; 24+0 haftadan önceki spontan PPROM için SIP76 ayrı değerlendirilir. (RCOG GTG 73, 2019; RCOG SIP 76, 2025)
• SIP76’nın verileri spontan PPROM’a aittir; iyatrojenik membran rüptürüne aktarılırken dikkatli olunmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• PPROM gebeliklerin %3’üne kadarını etkiler ve preterm doğumların %30–40’ıyla ilişkilidir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Başlıca komplikasyonlar prematürite, sepsis, kordon prolapsusu, pulmoner hipoplazi, koryoamnionit ve plasenta dekolmanıdır. (RCOG GTG 73, 2019)
• PPROM’dan doğuma medyan süre 7 gündür; rüptürün gerçekleştiği gebelik haftası ilerledikçe bu süre kısalma eğilimindedir. (RCOG GTG 73, 2019)

Tanı: 24+0–36+6 hafta

• Tanı maternal öyküyü izleyen steril spekulum muayenesiyle konulmalıdır. (RCOG GTG 73, 2019) Grade D
• Steril spekulumda belirgin amniyotik sıvı göllenmesi görülüyorsa ek tanı testi gerekmez. (RCOG GTG 73, 2019)
• Spekulumda amniyotik sıvı görülmezse vajinal sıvıda insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-1 (IGFBP-1) veya plasental alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1) testi düşünülmelidir. (RCOG GTG 73, 2019) Grade B
• GTG73, NG25’e atıfla IGFBP-1/PAMG-1 sonucunun tek başına bakım kararını belirlememesi ve klinik durum, tıbbi ve obstetrik öykü ile gebelik haftasının hesaba katılması gerektiğini vurgular. (RCOG GTG 73, 2019)
• Nitrazin testi önerilmez. (RCOG GTG 73, 2019)
• Yerleşmiş doğum eyleminde ek PPROM tanı testi gerekmez. (RCOG GTG 73, 2019)
• Ultrasonografide oligohidramnios klinik tanıyı destekleyebilir; tek başına tanı koydurucu kabul edilmemelidir. (RCOG GTG 73, 2019; RCOG SIP 76, 2025)
• PPROM doğrulanmazsa önceki antenatal izlem programına dönülebilir. (RCOG GTG 73, 2019)
• GTG73, NG25’in önerisini aktararak tanısı doğrulanmayan gebeye, yeniden PPROM veya preterm eylem düşündüren belirti gelişirse tekrar başvurmasının söylenmesi gerektiğini belirtir. (RCOG GTG 73, 2019)

Koryoamnionit değerlendirmesi ve enfeksiyon izlemi

• Koryoamnionit tanısında klinik değerlendirme, maternal C-reaktif protein (CRP), lökosit sayısı ve fetal kalp hızı birlikte kullanılmalıdır; hiçbiri tek başına kullanılmamalıdır. (RCOG GTG 73, 2019) Grade D
• Alt karın ağrısı, anormal vajinal akıntı, ateş, kırgınlık ve fetal hareket azalması açısından gebe bilgilendirilmeli ve izlenmelidir. (RCOG GTG 73, 2019) Grade D
• Klinik değerlendirme ile testler birbirini desteklemiyorsa, GTG73’ün NG25’e atıfla belirttiği gibi gözleme devam edilmeli ve testlerin tekrarı düşünülmelidir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Kortikosteroid sonrası lökosit sayısı 24 saatte yükselebilir ve uygulamadan 3 gün sonra başlangıç düzeyine dönmesi beklenir; sonuç bu bağlamda değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Yatan hastada nabız, kan basıncı, solunum sayısı ve sıcaklık obstetrik erken uyarı çizelgesine kaydedilmelidir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Ayaktan izlemde klinik değerlendirme, CRP/lökosit ve fetal kalp hızı düzenli kontrol edilmelidir; belgede haftada bir veya iki değerlendirme örneklenir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Ayaktan izlenen gebe endişe uyandıran bir durum gelişirse hemen hastaneye başvurmalıdır. (RCOG GTG 73, 2019)

Antibiyotik: 24+0 hafta ve sonrası

• PPROM tanısı konulduğunda tercihen eritromisin, 10 gün veya yerleşmiş doğum eylemine kadar, hangisi önceyse, verilmelidir. (RCOG GTG 73, 2019) Grade A
• GTG73, en uygun antibiyotiğin ve tedavi süresinin net olmadığını belirtir ve NG25’in önerdiği rejimi aktarır: eritromisin 250 mg günde dört kez, 10 gün veya yerleşmiş eyleme kadar (hangisi önceyse). Bu metinde uygulama yolu belirtilmemiştir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Eritromisini tolere edemeyenlerde penisilin kullanılabilir; belgede penisilin dozu verilmemiştir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Amoksisilin-klavulanattan, artmış neonatal nekrotizan enterokolit riski nedeniyle kaçınılmalıdır. (RCOG GTG 73, 2019)
• PPROM tanısı doğrulanmadan PPROM için antibiyotik başlanmamalıdır. (RCOG GTG 73, 2019)

Antenatal kortikosteroid: Haziran 2022 güncellemesi

• PPROM’da antenatal kortikosteroid 24+0 haftadan itibaren sunulmalıdır; Haziran 2022 güncellemesi üst sınırı 34+6 haftaya taşır. Eski GTG73’ün 33+6 sınırı tek başına kullanılmamalıdır. (RCOG GTG 73 web güncellemesi, Haziran 2022; RCOG GTG 73, 2019)
• 34+6 haftanın ötesinde antenatal kortikosteroid kullanımı yarar ve zararlar dikkatle değerlendirilerek ele alınmalıdır. (RCOG GTG 73 web güncellemesi, Haziran 2022)

Fetal nöroproteksiyon için magnezyum sülfat

• PPROM ile birlikte yerleşmiş eylem varsa veya 24 saat içinde planlı preterm doğum yapılacaksa 24+0–29+6 haftada intravenöz magnezyum sülfat sunulmalıdır; belgede doz verilmemiştir. (RCOG GTG 73, 2019) Grade A

Doğum zamanlaması: 24+0–36+6 hafta

• Bilinen GBS kolonizasyonu olmayan gebelerde, gebeliği sürdürmeye kontrendikasyon yoksa 37+0 haftaya kadar bekleme yönetimi sunulmalıdır. (RCOG GTG 73, 2019; RCOG SIP 76, 2025) Grade A
• Doğum zamanı, hastanın tercihi ve devam eden klinik değerlendirme dikkate alınarak bireysel olarak görüşülmelidir. (RCOG GTG 73, 2019) Grade A
• Bekleme lehindeki çalışmaların sonuçları özellikle 34+0–36+6 haftadaki PPROM çalışmalarından etkilenir; daha erken başlayan PPROM’da 37+0 haftaya kadar beklemenin uygunluğu daha belirsizdir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Aktif eylem, koryoamnionit, fetal iyilik hâline ilişkin kaygı, monokoryonik çoğul gebelik ve hipertansif bozukluklar bekleme çalışmalarında dışlanmış gruplardır; bu nedenle doğum zamanı her gebeyle bireysel olarak, hastanın tercihi ve süregelen klinik değerlendirme dikkate alınarak görüşülmelidir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Bilinen grup B streptokok (GBS) kolonizasyonunda GTG73, RCOG GTG36’ya yönlendirir; GTG73 içinde bu grup için ayrı bir doğum haftası belirlenmez. (RCOG GTG 73, 2019) Grade D

Bakım yeri, fetal izlem ve yenidoğan ekibi

• Doğum yakın görünüyorsa doğuma hazırlık için yatarak bakım gerekir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Başlangıçtaki yatarak izlem sonrasında ayaktan bakım kararı; obstetrik öykü, ev desteği, hastaneye uzaklık, hastanın tercihi ve doğuma kadar geçen süreyi etkileyen bulgular değerlendirilerek bireyselleştirilmelidir. (RCOG GTG 73, 2019) Good Practice Point
• Ayaktan bakım düşünülürken antepartum kanama, amniyotik sıvı hacmi, PPROM haftası ve klinik/laboratuvar enfeksiyon bulguları değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 73, 2019)
• 26+0 haftadan önce rüptür, sefalik olmayan prezentasyon ve oligohidramniosun birlikte bulunduğu gebelerde hastanede bakım lehine gözlemsel veri vardır; bu, ayrı bir dereceli RCOG önerisi değildir. (RCOG GTG 73, 2019)
• PPROM sonrasında olumsuz fetal sonucu öngörmek için en uygun izlem yöntemi belirlenmemiştir. (RCOG GTG 73, 2019) Grade B
• GTG73, Birleşik Krallık’ta büyümenin iki haftada bir, amniyotik sıvı ve umbilikal arter Doppler incelemesinin haftalık değerlendirilmesini yaygın uygulama olarak aktarır; bunu kanıtlanmış bir izlem programı olarak önermeye yeterli veri yoktur. (RCOG GTG 73, 2019)
• PPROM doğrulanıp doğum beklendiğinde, uygun personel ve olanakların hazırlanması için neonatolog bilgilendirilmelidir. (RCOG GTG 73, 2019) Good Practice Point
• Mümkün olduğunda gebe ve eşine doğum öncesinde neonatologla bebeğin bakımı hakkında görüşme olanağı sunulmalıdır. (RCOG GTG 73, 2019) Good Practice Point

Rutin uygulamada kaçınılacak girişimler

• 24+0 hafta ve sonrası PPROM’da tokoliz önerilmez. (RCOG GTG 73, 2019) Grade A
• PPROM’da amniyoinfüzyon rutin klinik uygulamada önerilmez. (RCOG GTG 73, 2019) Grade B
• 24+0 haftadan önce PPROM’da amniyoinfüzyon ve amniyopatching klinik araştırma dışında sunulmamalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)

24+0 haftadan önce PPROM: danışmanlık ve prognoz

• Danışmanlık, membran rüptürünün gerçekleştiği gebelik haftası dâhil bireysel risklere dayanmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• SIP76’nın sade dil özetinde, 22+0 haftadan önce doğan bebeklerde resüsitasyon ve yoğun bakım sunulmaması bebeğin yararına kabul edilir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Bekleme veya tıbbi nedenlerle gebeliğin sonlandırılması görüşülürken maternal kötüleşme, fetal ölüm, yaşama sınırından önce doğum, neonatal ölüm ve uzun dönem nörolojik etkilenme riskleri açıklanmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• SIP76’da aktarılan, 23+0 haftadan önce PPROM olgularının Birleşik Krallık izleminde maternal sepsis, gebeliği sonlandırılanlarda %10; başlangıçta bekleme seçilenlerde %13 bildirilmiştir; bu gözlemsel oranlar bireysel risk tahmini değildir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Aynı Birleşik Krallık serisinde maternal ölüm %0,5 bildirilirken, Fransız serisinde 14+0–24+6 haftada PPROM yaşayan kadınlar için 10.000’de 4,5 bildirilir; farklı popülasyon ve tanımlara ait oranlar tek risk oranı gibi birleştirilemez. (RCOG SIP 76, 2025)
• 23+0 haftadan önce PPROM sonrasında gebeliği sürdüren tekil gebeliklerde canlı doğum %44 (98/223), ağır morbidite olmadan taburcu olabilen çocuk oranı %18 (38/207) olarak aktarılır; farklı paydalar korunmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• 23+0 haftadan önce PPROM gelişen gebelerde, doğum haftasından bağımsız olarak, plasentanın elle çıkarılması oranı Birleşik Krallık izleminde %20 bildirilmiştir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Bu seride ağır morbidite, derece 3–4 intraventriküler kanama ve/veya 36. postmenstrüel haftada oksijen gereksinimi olarak tanımlanmıştır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Sonlandırılan olguların devam etmiş varsayıldığı en kötü–en iyi senaryolarda canlı doğum %30–62, ağır morbidite olmadan taburcu olma %12–48 arasında değişir; seçim ve payda sonucu belirgin etkiler. (RCOG SIP 76, 2025)
• Erken PPROM’da fetal/neonatal kayıp; aşırı prematürite, pulmoner hipoplazi, ağır sepsis, kordon prolapsusu ve dekolmanla ilişkili olabilir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Uzun dönem neonatal sonuç verisi azdır; daha sonraki bebeklik ve çocukluk dönemleri için veri bulunmadığı belirtilir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Orta trimesterin daha erken haftalarında membran rüptürü olan gebelerde viabilite öncesi doğum olasılığı daha yüksektir; bu durum hem ikinci trimester gebelik kaybı riski hem de en uygun bakım yeri (yatış, bakımın devri ve doğumun üçüncü basamak merkezde planlanması) açısından danışmanlıkta dikkate alınmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)

24+0 haftadan önce tanı ve sonuç öngörüsünün sınırları

• Ultrasonografi tek başına PPROM tanısı için önerilmez. (RCOG SIP 76, 2025)
• Oligohidramniosla birlikte PPROM tanısı belirsizse, ağır renal anomali gibi diğer anhidramnios nedenlerini dışlamak için fetal tıp uzmanı değerlendirmesi gerekir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Erken haftalarda yatak başı immünokromatografik testlere ilişkin kanıt sınırlıdır; SIP76 yanlış pozitiflik oranlarının %9’a kadar bildirildiğini ve bunun düşük tahmin olabileceğini belirtir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Toraks çevresi, akciğer/baş oranı ve nicel akciğer indeksi gibi ölçümler ikinci trimester PPROM’da valide değildir ve prognostik doğrulukları sınırlıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Üç boyutlu ultrasonla akciğer hacmi değerlendirmesi teknik güçlükler nedeniyle klinikte yararlı bulunmamıştır; daha az güç olan multiplanar tekniğin de neonatal sonucu öngördüğü gösterilmemiştir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Manyetik rezonans görüntüleme pulmoner hipoplazi öngörüsü için valide değildir; araştırma bulguları kesin bireysel prognoz yerine kullanılamaz. (RCOG SIP 76, 2025)
• Azalmış fetal hareket olanağına bağlı ekstremite kontraktürleri görülebilir; artrogripozisin antenatal öngörüsü güçtür. (RCOG SIP 76, 2025)
• Enfeksiyonu güvenilir biçimde antenatal tanımlamak güçtür; maternal belirtiler, lökosit ve CRP’nin değeri sınırlıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• SIP76, çalışmalarda ateş tanımının 37,5–38,3 °C arasında değiştiğini ve PPROM’da klinik koryoamnionit tanısına ilişkin güncel Birleşik Krallık rehberlerinin bir ateş eşiği tanımlamadığını belirtir. (RCOG SIP 76, 2025)

24+0 haftadan önce bakım yeri ve başvuru planı

• Ayaktan izlem tümüyle dışlanmasa da gebe yüksek riskli kabul edilmeli ve hastaneye yatırma eşiği çok düşük tutulmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Gelişen sepsis veya yaklaşan dekolman konusunda klinik kaygı varsa yatarak bakım sürdürülmelidir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Doğumda neonatal resüsitasyon düşünülüyorsa bakım, uygun yenidoğan olanaklarına sahip bir merkezde deneyimli multidisipliner ekip tarafından yürütülmelidir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Karmaşık olgularda fetal tıp uzmanı ve kıdemli neonatolog değerlendirmesi, merkezin koşullarına uygun karar vermeyi destekleyebilir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Bekleme seçen gebeye sepsis belirtileri, erken başvuru gereği ve maternal sepsis kuşkusunda izlenecek klinik plan açıklanmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Gebe, rahatsızlandığında veya endişelendiğinde nereye başvuracağını belirten bir plan almalıdır; başvuru yeri gebeleri düzenli değerlendiren ve 7/24 açık bir birim olmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)

24+0 haftadan önce ilaçlar ve yatak istirahati

• Profilaktik oral antibiyotiğe başlamak için en uygun hafta, ajan ve tedavi süresi belirsizdir; 24+0 hafta sonrası kullanımın dayandığı Cochrane derlemesinde PPROM haftasına göre alt grup analizi yoktur. (RCOG SIP 76, 2025)
• 24+0 haftadan önce antenatal kortikosteroid kullanımına ilişkin kanıt yetersizdir; SIP76 tüm olgulara uygulanacak bir rejim vermez. (RCOG SIP 76, 2025)
• Erken PPROM’da steroid uygulanacaksa tercihen doğumdan önceki 7 gün içinde verilmesi hedeflenmeli; tekrarlı dozlardan kaçınılmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• 24+0 haftadan önce magnezyum sülfat için kanıt yoktur; steroid verilmiş ve neonatal resüsitasyon planlanmışsa düşünülmesi pragmatik bir yaklaşım olabilir. (RCOG SIP 76, 2025)
• 24+0 haftadan önce PPROM’a özel alt grup verisi olmaksızın tokolizin rolü belirsizdir; neonatal yarar gösterilmemiştir. (RCOG SIP 76, 2025)
• PPROM’da yatak istirahatinin maternal veya neonatal sonucu iyileştirdiğini destekleyen kanıt yoktur. (RCOG SIP 76, 2025)
• Yatak istirahati obstetrik yarar göstermeden venöz tromboemboli risk artışıyla ilişkilendirilmiştir; bu, gözlemsel veri olarak aktarılır. (RCOG SIP 76, 2025)

24+0 haftadan önce PPROM ve yerinde serklaj

• Yerleşmiş eylem, süren antepartum kanama, maternal sepsis, fetal ölüm veya yakın vajinal doğum kararı varsa serklajın çıkarılması için mutlak endikasyon vardır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Mutlak doğum endikasyonu olmayan erken PPROM’da serklajı koruma veya çıkarma konusunda en uygun yaklaşım belirsizdir. (RCOG SIP 76, 2025)
• PPROM anında serklajı koruma ya da çıkarma yaklaşımlarının hiçbirinde neonatal yarar gösterilmemiştir. (RCOG SIP 76, 2025)

GBS ve çoğul gebelikler

• SIP76, RCOG’nin PPROM sonrasında GBS testi önermediğini belirtir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Alt vajinal ve anorektal sürüntüyle GBS test yöntemleri PPROM’da valide değildir. (RCOG SIP 76, 2025)
• İkinci trimester PPROM’lu çoğul gebeliklerde en uygun yönetim ve sonuçlara ilişkin kanıt yetersizdir. (RCOG SIP 76, 2025)
• İkizlerden birinde PPROM olup diğerinin amniyotik sıvısı korunmuşsa göreli sonuçları belirleyen kanıt yoktur. (RCOG SIP 76, 2025)

24+0 haftadan önce doğum zamanı ve gebeliğin sonlandırılması

• Erken PPROM’da klinik koryoamnionit varsa güvenli obstetrik bakım için doğum hızlandırılmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• 37+0 haftaya kadar bekleme önerisinin dayandığı veri erken PPROM’a güvenilir biçimde aktarılamaz; 24+0 haftadan önce PPROM’da en uygun doğum zamanını belirleyen kanıt yoktur. (RCOG SIP 76, 2025)
• Tıbbi nedenlerle gebeliğin sonlandırılması, maternal sağlık riski ile perinatal morbidite ve mortalite kaygıları nedeniyle ele alınabilir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Sonlandırma annenin yaşamını kurtarma gerekçesiyle yapılmıyorsa RCOG’nin fetisid önerisi izlenmelidir; sonlandırmanın 21+6 haftadan sonra yapılacağı durumlarda fetisid genel olarak sunulmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Sonlandırma öncesi fetisid yapılmayacaksa doğumda yaşam bulguları görülme olasılığı gebelik haftasına göre açıklanmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Maternal sağlık risk altındaysa dilatasyon ve evakuasyonla hızlı sonlandırma en güvenli yöntem olabilir. (RCOG SIP 76, 2025)
• PPROM’da medikal ve cerrahi sonlandırmanın güvenliğini doğrudan karşılaştıran kanıt yoktur. (RCOG SIP 76, 2025)
• Koryoamnionit cerrahi sonlandırmaya kontrendikasyon değildir; bazı gebelerde cerrahi yaklaşım en güvenli seçenek olabilir. (RCOG SIP 76, 2025)
• PPROM sonrasında tıbbi sonlandırma veya ikinci trimester gebelik kaybı yaşayan tüm kadınlarda koryoamnionit için tedavi dozunda antibiyotik düşünülmelidir; SIP76 ajan ve sayısal doz vermez. (RCOG SIP 76, 2025)
• Doğum indüksiyonu ve dilatasyon–evakuasyon seçeneklerinin riskleri görüşülürken, sonraki spontan preterm doğumla ilişki de danışmanlıkta ele alınmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)

Yaşama sınırında doğum şekli ve plasenta incelemesi

• Yaşama sınırındaki doğumlarda en uygun doğum şekli ve intrapartum fetal izleme ilişkin kanıt sınırlıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Tek başına yaşama sınırında doğum, rutin sezaryen endikasyonu değildir; mortalite veya intraventriküler kanamayı azalttığı gösterilmemiştir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Canlılık sınırına ulaşılmış gebeliklerde baş takılmasını azaltmak için rutin amniyotomiden kaçınılmalı; baş takılması gelişirse lateral servikal insizyonlara ilişkin RCOG yaklaşımı izlenmelidir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Yaşama sınırında transvers duruş mutlak sezaryen endikasyonu değildir; vajinal doğum mümkün olabilir ve bu durum açıklanmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Yaşama sınırında sezaryen sonrasında, uterin insizyonun yönünden bağımsız olarak sonraki gebelikte uterin rüptür riski artar. (RCOG SIP 76, 2025)
• PPROM 24+0 haftadan önce olmuş ve doğum 32+0 haftadan önce gerçekleşmişse plasenta histopatolojik incelemeye gönderilmeli ve makroskopik değerlendirme yapılmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• Plasental sürüntünün mikroskopi, kültür ve duyarlılık incelemesi, özellikle geniş spektrumlu antibiyotiğe yanıtsızlıkta tedaviye yardımcı olabilir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Pozitif plasenta sürüntüsü tek başına histolojik koryoamnionit tanısı koydurmaz. (RCOG SIP 76, 2025)

Psikolojik destek ve sonraki gebelik

• PPROM yaşayan gebe ve eşine gebelik sırasında ve doğum sonrasında ek duygusal destek sunulmalıdır. (RCOG GTG 73, 2019) Good Practice Point
• 24+0 haftadan önce PPROM bakımında duygusal destek multidisipliner ekibin bakımına entegre edilmelidir. (RCOG SIP 76, 2025)
• Gebelik kaybından sonra ailelere sağlanabilen maddi desteğin sınırlı olabileceği bakım planında dikkate alınmalıdır. (RCOG SIP 76, 2025)
• PPROM sonrası gebelikte bakım, preterm doğumla ilgilenen bir obstetrisyen tarafından, tercihen özel bir preterm doğum kliniğinde yürütülmelidir. (RCOG GTG 73, 2019) Good Practice Point
• Sonraki gebelikte sigara ve solunum hastalıkları gibi değiştirilebilir riskler ele alınmalıdır. (RCOG GTG 73, 2019)
• GTG73, alt genital enfeksiyon taraması ve antenatal bakım boyunca aynı ebenin bakım sürekliliğinin preterm doğumu önlemede yararlı olduğuna ilişkin veri bulunduğunu belirtir. (RCOG GTG 73, 2019)
• Sonraki gebelikte genital enfeksiyon taraması ve/veya seri transvajinal servikal uzunluk ölçümleri sunulabilir; bu girişimleri destekleyen kanıtın eksik olduğu belirtilir. (RCOG GTG 73, 2019)

Öneri düzeyleri: GTG73 öneri gücünü A, B, D ve ✓ işaretiyle; kanıt düzeyini ayrı bir sütunda gösterir. ✓ işareti Good Practice Point olarak gösterilir. Belge, A–D veya 1++–4 sınıflarını tanımlayan ayrı bir lejant içermez. SIP76 ve Haziran 2022 web güncellemesi önerilere harfli düzey vermez; bu maddelerde düzey etiketi gösterilmez. Anlatı içindeki gözlemsel bulgulara da öneri derecesi atanmamıştır.

RCOG belgesinin yanıt vermediği konular

• RCOG’un PPROM belgeleri (GTG73, 2022 güncellemesi ve SIP76) kortikosteroid ve magnezyum sülfat için sayısal doz rejimi vermez; GTG73 eritromisinin uygulama yolunu belirtmez.
• 24+0 haftadan önce PPROM’da profilaktik antibiyotiğin başlangıç haftası, ajanı ve süresi ile en uygun doğum zamanı belirlenmemiştir.
• PPROM sonrasında olumsuz fetal sonucu öngören en uygun izlem yöntemi ve kanıta dayalı tek bir izlem sıklığı belirlenmemiştir.
• Bilinen GBS kolonizasyonunda GTG73, RCOG GTG36’ya yönlendirir; incelenen PPROM belgelerinde bu grup için ayrı bir doğum haftası ve intrapartum profilaksi rejimi yer almaz.
• İkinci trimester PPROM’lu çoğul gebeliklerde, özellikle yalnız bir kesenin etkilendiği ikizlerde, en uygun yönetim ve göreli sonuçlar belirsizdir.