RCOG Ne Diyor? Servikal Yetmezlik, Kısa Serviks ve Serklaj

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Kılavuz, preterm doğum veya ikinci trimester kaybı riski olanlarda serklajın kullanımını kapsar; kısa serviksin tüm tedavilerini ele alan ayrı bir yönetim kılavuzu değildir. (RCOG GTG 75, 2022)
• Tekil gebelikte en az üç önceki preterm doğum varsa öykü endikasyonlu serklaj önerilmelidir (Grade B). (RCOG GTG 75, 2022)
• Tekil gebelikte önceki spontan ikinci trimester kaybı veya preterm doğum ve 24 haftadan önce servikal uzunluk ≤25 mm varsa serklaj önerilmelidir (Grade A). (RCOG GTG 75, 2022)
• Ek risk faktörü olmayan tekil gebelikte tesadüfen saptanan kısa servikse serklaj önerilmez (Grade B). (RCOG GTG 75, 2022)
• Başarısız transvajinal serklaj sonrasında transabdominal serklaj düşünülebilir (Grade A). (RCOG GTG 75, 2022)
• Serklaj sonrası rutin progesteron desteği önerilmez (GPP). (RCOG GTG 75, 2022)

🧭 Algoritma: RCOG önerileriyle yeni serklaj endikasyonunun değerlendirilmesi

Bu akış, RCOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; RCOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam, tanım ve serklaj endikasyonları

• Bu kılavuz, preterm doğum veya ikinci trimester gebelik kaybı riski olan gebelerde serklaj kullanımını ele alır; kısa serviksin tüm tedavileri için bağımsız, kapsamlı bir yönetim kılavuzu değildir. (RCOG GTG 75, 2022)
• Servikal yetmezlik kesin sınırları olmayan bir klinik tanıdır. Serviksin ‘zayıf’ olduğu ve gebelik boyunca kapalı kalamadığı varsayımıyla, ikinci trimester kaybı veya spontan preterm doğum öyküsü olan kadınlara sıklıkla konur. (RCOG GTG 75, 2022)
• Preterm doğum, 37+0 haftadan önce gerçekleşen doğumdur. (RCOG GTG 75, 2022)
• Öykü endikasyonlu serklaj, asemptomatik gebede profilaksi amacıyla genellikle 11–14. haftalarda planlanır. (RCOG GTG 75, 2022)
• Ultrason endikasyonlu serklaj, vajinada açığa çıkmış fetal membranı olmayan asemptomatik gebede servikal kısalmaya yönelik uygulanır. (RCOG GTG 75, 2022)
• Servikal uzunluk değerlendirmesi genellikle 14–24. haftalarda, mesane boşken transvajinal ultrasonografiyle yapılır. (RCOG GTG 75, 2022)
• Acil serklaj, erken servikal dilatasyon ve vajinada açığa çıkmış fetal membran varlığında gebeliği sürdürmeye yönelik bir girişimdir. (RCOG GTG 75, 2022)

Öykü endikasyonlu serklaj

• Tekil gebelikte üç veya daha fazla önceki preterm doğum öyküsü varsa öykü endikasyonlu serklaj önerilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Üçten az önceki preterm doğum ve/veya ikinci trimester kaybı olan, ek risk faktörü bulunmayan gebelere rutin öykü endikasyonlu serklaj önerilmemelidir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Önceki olayın ağrısız dilatasyon, membran rüptürü veya önceki servikal cerrahi gibi özelliklerinin öykü endikasyonlu serklaj kararına katkısı bilinmemektedir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Kılavuzun aktardığı MRC/RCOG çalışmasının önceden belirlenmiş alt grubunda, 37 haftadan önce sonlanan en az üç gebelik öyküsü olanlarda serklajla 33 haftadan önce doğum oranı %15, kontrol grubunda %32 bulunmuştur; resmî düzeltmeye göre karşılaştırma P < 0,05’tir. (RCOG GTG 75, 2022; RCOG GTG 75 corrigendum, 2023/2024)

Risk değerlendirmesi ve serklaj öncesi servikal uzunluk izlemi

• Tekil gebelikte spontan ikinci trimester kaybı veya preterm doğum öyküsü olup öykü endikasyonlu serklaj uygulanmamışsa seri servikal uzunluk izlemi önerilebilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Bu grupta serviks 25 mm’nin üzerinde kalıyorsa ikinci trimester kaybı veya preterm doğum riski düşüktür. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Kılavuzdaki yüksek risk grubu; 16–34. haftalarda önceki preterm doğum veya ikinci trimester kaybı, 34 haftadan önce preterm erken membran rüptürü (PPROM), önceki serklaj, bilinen uterin varyant, intrauterin adezyon ya da trakelektomi öyküsünü içerir. (RCOG GTG 75, 2022)
• Yüksek risk grubunun mümkünse 12. haftaya kadar veya daha erkense gebelik tarihleme ultrasonografisi sırasında preterm doğum önleme uzmanı tarafından değerlendirilmesi önerilir. (RCOG GTG 75, 2022)
• Yüksek risk grubuna 16–24. haftalar arasında 2–4 haftada bir transvajinal servikal uzunluk izlemi önerilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022)
• Orta risk grubu; tam servikal dilatasyonda geçirilmiş sezaryen veya transformasyon zonunun geniş halka eksizyonu (LLETZ) ile 1 cm’den derin eksizyon, birden fazla eksizyon işlemi ya da koni biyopsisi öyküsünü içerir. (RCOG GTG 75, 2022)
• Orta risk grubunda asgari değerlendirme olarak 18–22. haftalar arasında en az bir transvajinal servikal uzunluk ölçümü yapılmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022)
• Belirgin servikal eksizyon öyküsü olanlar preterm doğum önleme uzmanına yönlendirilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022)
• Seri tarama yapılan ancak önceki preterm doğumu bulunmayan riskli gebede kısa serviks saptandığında yönetim belirsizdir; ultrason endikasyonlu serklaj düşünülebilir. (RCOG GTG 75, 2022)

Ultrason endikasyonlu serklaj ve izole kısa serviks

• Tekil gebelikte en az bir spontan ikinci trimester kaybı veya preterm doğum öyküsü varsa, servikal uzunluk izlemi sırasında 24 haftadan önce serviks ≤25 mm saptandığında serklaj önerilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade A
• Tekil gebelikte başka preterm doğum risk faktörü yoksa, ikinci trimesterin geç dönem ultrasonografisinde tesadüfen saptanan kısa serviks için serklaj önerilmez. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Kapalı servikal uzunluk ≤25 mm’ye kısalmamışsa, yalnız internal os hunileşmesi nedeniyle ultrason endikasyonlu serklaj önerilmez. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C

Çoğul gebelik ve diğer özel risk grupları

• Çoğul gebelikte öykü veya ultrason endikasyonlu serklaj önerilmez. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Ek risk faktörü olmayan Müllerian anomalili, servikal cerrahi geçirmiş veya birden fazla dilatasyon ve tahliye işlemi yapılmış gebelerde öykü ya da ultrason endikasyonlu serklajın rolü belirsizdir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Beden kitle indeksi yüksek olan gebelerde serklaj etkilidir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B

Transabdominal serklaj

• Önceki transvajinal serklaj başarısız olmuşsa transabdominal serklaj görüşülüp düşünülebilir; 10 Mart 2023’te ana metne işlenen düzeltmeyle bu öneri Grade A’dır. (RCOG GTG 75, 2022) Grade A
• Transabdominal serklaj genellikle başarısız vajinal serklaj veya geniş servikal cerrahi sonrasında uygulanır. (RCOG GTG 75, 2022)
• Transabdominal serklaj gebelikten önce veya erken gebelikte yapılabilir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Gebelik öncesi transabdominal serklaj daha etkili olabilir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Gebelik öncesi transabdominal serklaj düşünülmelidir; fertilite oranlarını etkilemez, teknik olarak daha kolay olabilir ve anestezik ile fetal riskleri daha düşüktür. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Açık ve laparoskopik transabdominal serklajın etkinliği benzerdir; uygun cerrahi deneyim varsa daha az komplikasyonla ilişkili laparoskopik yaklaşım düşünülebilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C

Transabdominal serklaj varlığında düşük veya fetal ölüm

• Transabdominal serklajı olan gebede gecikmiş düşük veya fetal ölüm gelişirse bakım ve tedavi kararı kıdemli bir obstetrisyenin desteğiyle verilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Serklajın içinden aspirasyon küretajı veya 18. haftaya kadar dilatasyon ve tahliye yapılabilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Alternatif olarak dikiş çoğunlukla posterior kolpotomi yoluyla kesilebilir; bunun mümkün olmadığı durumda histerotomi veya sezaryen gerekebilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Gebelik kaybının psikolojik etkileri dikkate alınarak açıklayıcı görüşme, danışmanlık ve ilgili destek gruplarına yönlendirme sağlanmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022)

Acil serklaj: olgu seçimi, beklenen yarar ve hafta sınırları

• Acil serklaj kararı, ebeveynlerin görüşleri dikkate alınarak ve gebeliğin yararlı biçimde uzatılması ile ağır neonatal morbiditenin uzaması olasılığı değerlendirilerek bireyselleştirilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Acil serklaj kararında gebenin karar vermesi kıdemli bir obstetrisyen tarafından desteklenmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Kılavuzun tanım bölümünde acil serklajın 27+6 haftaya kadar düşünülebileceği belirtilir. Çoğul gebelikte acil serklaj için ayrı öneri verilmez. (RCOG GTG 75, 2022)
• Aynı kılavuzun yönetim bölümünde, iyatrojenik membran rüptürü ve buna bağlı preterm doğum riski nedeniyle 24 haftadan sonra acil serklajın nadiren gerekçelendirilebileceği belirtilir. (RCOG GTG 75, 2022)
• Tekil gebelikte uygun seçilmiş olgularda acil serklaj, yalnız bekleme yaklaşımı veya yatak istirahatine göre doğumu ortalama yaklaşık 34 gün geciktirebilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Tekil gebelikte acil serklaj, 34 haftadan önce doğum olasılığını yaklaşık yarıya indirebilir; neonatal mortalite veya morbiditede iyileşmeyi destekleyen veriler sınırlıdır. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Servikal dilatasyonun 4 cm’den fazla olması veya membranların dış osun ötesine prolabe olması yüksek serklaj başarısızlığı olasılığıyla ilişkili görünmektedir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Yirminci haftadan önce başvuran olgularda acil serklaj sonrası doğumun 28 haftadan önce gerçekleşme olasılığı yüksektir. (RCOG GTG 75, 2022)

Serklaj kontrendikasyonları

• Aktif preterm doğum eyleminde serklaj uygulanmamalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Klinik koryoamniyonit bulguları varsa serklaj uygulanmamalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Devam eden vajinal kanamada serklaj uygulanmamalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• PPROM varlığında yeni serklaj uygulanmamalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Fetal iyilik hâlinin bozulduğuna ilişkin bulgu varsa serklaj uygulanmamalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Letal fetal anomali varsa serklaj uygulanmamalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Fetal ölüm varlığında yeni serklaj uygulanmamalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP

İşlem öncesi bilgilendirme ve komplikasyonlar

• Öykü veya ultrason endikasyonlu serklaj öncesinde olası komplikasyonlar sözlü ve yazılı olarak anlatılmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022)
• Her serklaj öncesinde işlem sırasında düşük de olsa mesane hasarı, servikal travma, membran rüptürü ve kanama riski olduğu anlatılmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Serklaj yerindeyken spontan doğum eylemi başlarsa servikal laserasyon veya travma riski bulunabileceği anlatılmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Mesane mobilizasyonuyla yerleştirilmiş yüksek vajinal serklajın çıkarılması genellikle anestezi gerektirir; ek anestezi riski işlem öncesinde anlatılmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Acil olmayan vajinal serklaj PPROM, koryoamniyonit, doğum indüksiyonu veya sezaryen riskinde artışla ilişkili değildir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Acil olmayan serklaj preterm doğum veya ikinci trimester kaybı riskinde artışla ilişkili değildir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Kılavuzun aktardığı bireysel hasta verisi meta-analizinde öykü veya ultrason endikasyonlu serklaj maternal ateş riskinde artışla ilişkilidir. (RCOG GTG 75, 2022)

Serklaj öncesi tetkikler ve enfeksiyon değerlendirmesi

• Öykü endikasyonlu serklajdan önce canlılığı, tekil gebeliği ve letal veya majör fetal anomali yokluğunu değerlendirmek için ilk trimester ultrasonografisi ve anöploidi taraması önerilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Ultrason endikasyonlu veya acil serklaj öncesinde anomali ultrasonografisinin yapılmış olması tercih edilir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Acil serklaj öncesinde lökosit sayısı ve C-reaktif protein klinik tabloyla birlikte yönetimi desteklemek için kullanılabilir; klinik koryoamniyonit bulguları yoksa bu testler serklaj kararını geciktirmek zorunda değildir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Acil veya ultrason endikasyonlu serklaj öncesi rutin amniyosentezi önermek için kanıt yetersizdir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• İntraamniyotik enfeksiyon şüphesi bulunan seçilmiş olgularda, enfeksiyonun kötü prognozla ilişkisi nedeniyle acil serklaj kararını desteklemek için amniyosentez yapılabilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Acil serklaj öncesi amniyosentez 28 haftadan önce doğum riskini artırıyor görünmemekle birlikte işlemle ilişkili risk olabileceği dikkate alınmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Yararını veya yararsızlığını gösterecek veri bulunmadığından acil serklaj öncesi amniyoredüksiyon yapılmamalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Başvuru ile acil veya ultrason endikasyonlu serklaj arasındaki bekleme süresi bireyselleştirilmelidir; hemen uygulama ile geciktirmeyi karşılaştıran çalışma yoktur. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Serklaj öncesi rutin genital sistem enfeksiyon taraması yapılmamalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Genital sürüntü kültürü pozitifse antimikrobiyal tedavi mikrobiyoloji ekibiyle görüşülerek olguya göre belirlenmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP

Perioperatif tedavi, anestezi ve cerrahi teknik

• Rutin perioperatif tokolizi destekleyen kanıt yoktur; uygulama olguya göre değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Serklaj sırasında antibiyotik profilaksisi kararı cerrahi ekibin takdirinde olmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C
• Kılavuz, perioperatif indometazin için fetüste duktus arteriozusun erken kapanması kaygısını belirtir; bu ilaca ait doz şeması vermez. (RCOG GTG 75, 2022)
• Anestezi yöntemi, gebe ile görüşülerek cerrahi ekip tarafından belirlenmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Elektif transvajinal serklaj günübirlik işlem olarak yapılabilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C
• Erimeyen dikiş kullanılmalıdır; dikiş materyalinin seçimi cerrahın takdirindedir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Yüksek veya alçak transvajinal teknik seçimi cerrahın takdirindedir; serklaj pratik olarak mümkün olan en yüksek seviyeye yerleştirilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C
• İki kese ağzı dikişinin tek dikişe üstünlüğü gösterilmemiştir; dikiş sayısı cerrahın takdirindedir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade B
• Primer serklaja ek servikal oklüzyon dikişi rutin önerilmez. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C

Serklaj sonrası bakım ve tekrar serklaj

• Serklaj sonrası rutin yatak istirahati önerilmemelidir; klinik koşullar, hareketsizliğin zararları, gebe ve ailesine etkileri dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Serklaj sonrası cinsel ilişkiden kaçınma rutin önerilmemelidir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Serklaj sonrası rutin seri servikal uzunluk ölçümü önerilmez; ultrason endikasyonlu serklajdan sonra seçilmiş olgularda antenatal kortikosteroid veya in utero transferin zamanlanmasına yardımcı olabilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Öykü endikasyonlu serklaj üzerine ek ultrason endikasyonlu serklaj rutin önerilmez; gebelik kaybı ve 35 haftadan önce doğum artışıyla ilişkili olabilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade D
• Elektif veya ultrason endikasyonlu serklaj sonrasında ek acil serklaj kararı klinik koşullara göre bireyselleştirilmelidir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Serklaj sonrası rutin fetal fibronektin testi önerilmez; seçilmiş asemptomatik yüksek riskli olgularda 30 haftadan önce doğum için yüksek negatif öngörü değeri güven verici olabilir. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C

Progesteron ve servikal pesser

• Serklaj sonrası rutin progesteron desteği önerilmez. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Yalnız progesteronun veya Arabin pesserin serklajdan daha etkili ya da daha az etkili olduğunu gösteren kanıt yoktur. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C

Serklajın çıkarılması ve doğum şekli

• Transvajinal serklaj doğum eyleminden önce, genellikle 36+1–37+0. haftalarda çıkarılmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Doğum eylemi başlamadan sezaryen planlanıyorsa transvajinal dikişin çıkarılması ameliyat zamanına bırakılabilir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Yerleşmiş preterm doğum eylemiyle başvuran gebede servikal travmayı azaltmak için serklaj çıkarılmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Mesane mobilizasyonuyla konmuş yüksek servikal serklajın çıkarılması genellikle anestezi gerektirir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Transabdominal serklajı olan gebelerde doğum sezaryenle yapılmalıdır. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Transabdominal serklaj doğumdan sonra yerinde bırakılabilir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP

Serklaj yerindeyken PPROM

• PPROM 24–34. haftalarda gelişmişse ve enfeksiyon veya preterm doğum eylemi bulgusu yoksa, in utero transferi kolaylaştırmak için serklajın çıkarılması 48 saat geciktirilebilir. (RCOG GTG 75, 2022) GPP
• Maternal veya fetal sepsis riskini artırdığı için dikişin çıkarılmasını eylem başlayana ya da doğum endikasyonu oluşana kadar ertelemek önerilmez. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C
• PPROM 23 haftadan önce veya 34 haftadan sonra gelişmişse, sepsis riski ve 48 saatlik gecikmenin sınırlı yararı nedeniyle dikişin çıkarılmasını geciktirmenin avantaj sağlaması beklenmez. (RCOG GTG 75, 2022) Grade C

Önerilen klinik denetim ölçütleri

• Öykü endikasyonlu serklaja uygun gebelerin 12 haftadan önce uzman obstetrisyene veya prematürite kliniğine sevk oranı için hedef %100’dür. (RCOG GTG 75, 2022)
• Serklaj işlemlerinin yerel protokol endikasyonlarıyla uyum oranı için hedef %90’ın üzeridir. (RCOG GTG 75, 2022)
• Öykü endikasyonlu serklajdan önce anöploidi taraması önerilme oranı için hedef %100’dür. (RCOG GTG 75, 2022)

Öneri düzeyleri: Tablolarda kanıt kalitesi (Evidence quality) ile öneri gücü (Strength) ayrı sütunlardır. Öneri güçleri A, B, C, D ve GPP olarak gösterilir; anahtar önerilerde Grade A–C yazımı kullanılır. GPP iyi klinik uygulamayı belirtir. A–D sınıflarının ayrıntılı tanımları verilmez; öneri gücü belirtilmeyen maddelerde düzey etiketi gösterilmez.

RCOG belgesinin yanıt vermediği konular

• GTG 75, kısa servikste kullanılacak vajinal progesteron için preparat, doz, uygulama sıklığı ve başlama–bitiş haftalarını içeren bir rejim vermez.
• GTG 75, serklaj çevresinde kullanılacak antibiyotik veya tokolitik için ilaç, doz, yol ve süre içeren standart bir tedavi rejimi vermez.
• Transabdominal serklaj varlığında sezaryen önerilir; bu belgede planlı sezaryen için belirli bir gebelik haftası verilmez.
• PPROM sonrası çıkarma önerileri 24–34 hafta ile 23 haftadan önce ve 34 haftadan sonra için yazılmıştır; 23–24 hafta arasına ayrı bir çıkarma kuralı verilmez.
• Serklaj sonrası diğer preterm doğum öngörü testleri için değerlendirme bulunmadığı belirtilir; bu testlere dayalı bir yönetim önerisi verilmez.