SMFM Ne Diyor? Preterm Erken Membran Rüptürü (PPROM)

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Kapsam yalnız previable/periviable PPROM’dur; belgenin ana odağı, yenidoğan resüsitasyonu ve yoğun bakımın uygun görülmediği veya istenmediği dönemdir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Tüm gebelere sonlandırma bakımı sunulmalıdır; kontrendikasyon yoksa bekleme yönetimi de sunulabilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Bekleme yönetimi seçildiğinde 24+0 hafta ve sonrasındaki PPROM’da antibiyotik önerilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• 20+0–23+6 haftadaki PPROM’da antibiyotik düşünülebilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Yenidoğan resüsitasyonu ve yoğun bakım uygun görülüp isteninceye kadar antenatal kortikosteroid ve magnezyum sülfat önerilmez. (SMFM Consult #71, 2024)
• Seri amniyoinfüzyon ve amniopatch rutin bakımda önerilmez; yalnız klinik çalışma kapsamında kullanılmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)

🧭 Algoritma: Previable/periviable PPROM: ilk yönetim ve tedaviye geçiş

Bu akış, SMFM'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; SMFM'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve tanımlar

• Preterm erken membran rüptürü (PPROM), doğum eylemi başlamadan ve 37+0 gebelik haftasından önce membranların rüptürüdür. (SMFM Consult #71, 2024)
• Belgenin ana kapsamı, yenidoğan resüsitasyonu ve yoğun bakımın ekipçe uygun görülmediği veya gebe tarafından istenmediği previable/periviable PPROM dönemidir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Previable dönem, fetüsün uterus dışında yaşayamayacağı ve yaşamı sürdüren girişimlere aday olmadığı dönemdir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Periviable dönemde yaşamı sürdüren girişimlerle uterus dışında sağkalım mümkün olabilir; ölüm ve ağır morbidite riski yüksektir. Belgede bu dönem için 20+0–25+6 hafta aralığı aktarılır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Yaşayabilirlik yalnız gebelik haftasıyla tanımlanmaz; bakım olanakları, tahmini fetal ağırlık, çoğul gebelik, genetik hastalıklar ve fetal anomaliler de değerlendirilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Resüsitasyon ve yoğun bakım ekipçe uygun görülüyor ve gebe tarafından isteniyorsa, periviable PPROM yönetimi önceki PPROM ve periviable doğum kılavuzları doğrultusunda sürdürülmelidir; Consult içindeki girişim tablosu bu geçişi özetler. (SMFM Consult #71, 2024)

Enfeksiyon, kanama ve bekleme yönetimini sonlandıran durumlar

• PPROM tanısından sonra enfeksiyon, kanama ve sürmekte olan doğum eylemi bulguları değerlendirilmelidir; bunlar bekleme yönetimini engelleyebilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Erken gebelik haftalarında enfeksiyon bulguları silik olabilir; ateş bulunmaması intraamniyotik enfeksiyonu dışlamaz. (SMFM Consult #71, 2024)
• İntraamniyotik enfeksiyon düşünüldüğünde, ateş yokluğu tanıyı ve antibiyotik ile gebeliği sonlandırma müdahalesini geciktirmemelidir. (SMFM Consult #71, 2024)
• İntraamniyotik enfeksiyon tanısına yardımcı olabilecek amniyosentez, klinik yönetimi geciktirmemelidir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Kanama veya fetal ölüm gibi bekleme yönetimine kontrendikasyon oluşturan durumlarda gebeliğin sonlandırılması ya da doğum ve uterin içeriğin boşaltılması sağlanmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Prosedürel veya medikal sonlandırma yöntemi seçilirken maternal güvenlik öncelenir; maternal stabilite, gebelik haftası ve deneyimli uygulayıcıya erişim dikkate alınmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)

Danışmanlık, maternal risk ve perinatal prognoz

• Gebeliği sonlandırma ve bekleme yönetiminin maternal ve fetal yararları ile riskleri, hastaya özgü danışmanlıkta açıklanmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1C
• Previable/periviable PPROM bulunan tüm gebelere gebeliği sonlandırma bakımı sunulmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1C
• Kontrendikasyon bulunmuyorsa bekleme yönetimi de sunulabilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1C
• Gebeliği sürdürmek maternal risk taşır; doğrudan maternal tıbbi yararı ve fetal yarar garantisi yoktur. (SMFM Consult #71, 2024)
• Bekleme yönetiminin enfeksiyon, kanama ve maternal ölüm riskini artırdığı danışmanlıkta açıklanmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Consult’ta aktarılan Fransız ulusal maternal ölüm incelemesinde, 14 yıllık dönemde 14+0–24+6 haftada PPROM’un bekleme yönetimiyle ilişkili 7 maternal ölüm saptanmış, insidans previable PPROM’lu 100.000 hastada 45 bulunmuştur; PPROM’dan sonra enfeksiyon belirtileri ortanca 5 günde başlamış, enfeksiyon saptandıktan sonra ölüm ortanca 18 saatte gerçekleşmiştir. Bu gözlemsel veri klinik tablonun ne kadar hızlı kötüleşebileceğini gösterir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Consult’taki çok merkezli retrospektif kohortta (14+0–23+6 hafta PPROM) bileşik maternal morbidite bekleme yönetiminde %60,2, gebeliği sonlandırmada %33,0; en sık komplikasyon olan intraamniyotik enfeksiyon sırasıyla %38,0 ve %13,0 bulunmuştur. Consult’un sonuç bölümündeki özete göre, bekleme seçenlerin yalnız yaklaşık %15’inde maternal morbidite olmadan taburculuğa kadar yenidoğan sağkalımı görülmüştür. Bunlar gözlemsel çalışma oranlarıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Azalmış amniyotik sıvı fetal akciğer gelişimini bozarak pulmoner hipoplazi, ölüm veya ağır akciğer hastalığına yol açabilir; pulmoner hipoplaziyi antenatal olarak öngörmek güçtür. (SMFM Consult #71, 2024)
• Sağ kalan yenidoğanlarda erken dönemdeki komplikasyonların kronik hastalığa ve uzun dönem sağlık sorunlarına dönüşebileceği açıklanmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Daha ileri rüptür haftası ve daha fazla rezidüel amniyotik sıvı, daha iyi perinatal sağkalımla en tutarlı ilişki gösteren klinik özelliklerdir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Anhidramnios, sağkalımı kesin olarak dışlamaz. (SMFM Consult #71, 2024)
• Prognoz göstergelerinin bireysel sonucu öngörme gücü sınırlıdır; bunlar yönetim seçeneklerini sunmamak için kullanılmamalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Maternal tıbbi ve obstetrik özelliklerden kaynaklanan riskler değerlendirmeye katılmalıdır; belgede 35 yaş üzeri olma ve ikiz gebelik, gözlemsel bir çalışmada daha yüksek maternal morbiditeyle ilişkili bulunmuştur. (SMFM Consult #71, 2024)
• Maternal risk değerlendirmesinde sağlık sisteminin ve erişilebilir klinisyenlerin kapasitesi, fetal/yenidoğan prognozu, gebenin durumu yönetme olanakları ve gebeliği sürdürme isteği dikkate alınır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Danışmanlık yeterli bilgi ve eğitime sahip klinisyen tarafından verilebilir; gerektiğinde maternal-fetal tıp veya neonatoloji görüşü alınabilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Gerekli hizmetlere erişim yoksa üçüncü basamak merkeze sevk gerekebilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Yerel olarak hemen sağlanamayanlar dahil tüm yönetim seçenekleri anlatılmalı ve gerekli yönlendirme yapılmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Başlangıçta bekleme yönetimini seçen gebe kararını değiştirebilir; istediğinde zamanında prosedürel veya medikal sonlandırma bakımına erişebilmelidir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Danışmanlık ve karar süreci kaydedilmeli; hasta istediğinde veya klinik durum değiştiğinde yeniden ele alınmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Maternal ve fetal yararın uzlaştırılamadığı durumlarda maternal tıbbi yarar öncelenmelidir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Gebe, kendi sağlığı için açıklanan riskleri kabul ederek algıladığı fetal yarara öncelik vermeyi seçebilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Fetal yarar için makul kanıt bulunmayan girişimler danışmanlıkta tedavi seçeneği olarak sunulmamalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)

Bekleme yönetiminde antibiyotikler

• PPROM 24+0 hafta veya sonrasında gerçekleşmiş ve bekleme yönetimi seçilmişse antibiyotik önerilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1B
• PPROM 20+0–23+6 haftada gerçekleşmişse antibiyotik düşünülebilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 2C
• 20+0 haftadan önce antibiyotiğin belirgin yararı gösterilmemiştir; tanı sırasında ya da daha ileri haftada başlama seçenekleri, olası yarar ve riskleri açıklanarak değerlendirilmelidir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Antibiyotik verilmesi seçildiğinde, daha ileri haftalardaki PPROM için kullanılan rejim ve süreyi izlemek makuldür; belgede belirtilen rejim toplam 7 gün, ilk 48 saat intravenöz ampisilin ile eritromisin, ardından 5 gün oral amoksisilin ile eritromisindir. Belgede bu ilaçların dozları ve doz aralıkları verilmemiştir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Eritromisin bulunmuyorsa alternatif olarak azitromisin kullanılabilir; belgede dozu ve uygulama şeması verilmemiştir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Nekrotizan enterokolit riskindeki artışla ilişkisi nedeniyle amoksisilin-klavulanattan kaçınılmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Previable/periviable PPROM için optimal antibiyotik türü, dozu ve başlama zamanı bilinmemektedir. (SMFM Consult #71, 2024)
• İntravenöz tedavi için yatış erteleniyorsa antibiyotik rejiminde değişiklik gerekebilir; belge bunun için ayrı bir rejim tanımlamaz. (SMFM Consult #71, 2024)
• Daha ileri haftalardaki PPROM için kullanılan süreyi aşan uzatılmış veya tekrarlanan antibiyotik kürlerinden kaçınılması konusunda dikkatli olunmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)

Antenatal kortikosteroid ve magnezyum sülfatın temel koşulu

• Yenidoğan resüsitasyonu ve yoğun bakım ekipçe uygun görülüp gebe tarafından isteneceği zamana kadar antenatal kortikosteroid ve magnezyum sülfat uygulanması önerilmez. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1B

Hastanede gözlem, ayaktan izlem ve yeniden yatış

• Previable/periviable PPROM için yatarak veya ayaktan bekleme yönetimi arasında seçim yaptıracak yüksek kaliteli kanıt yetersizdir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Evde izleme geçmeden önce, erken doğum eylemi, dekolman veya enfeksiyon bulgusu olmadan stabilitenin gösterilmesi için hastanede bir süre gözlem makuldür. (SMFM Consult #71, 2024)
• Yenidoğan resüsitasyonu ve yoğun bakımın fetal yarar için uygulanmayacağı dönemde bekleme isteyen gebede, kanama veya enfeksiyon gibi maternal komplikasyonların yakından izlendiği ayaktan yönetim çoğu kez tercih edilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Ayaktan bekleme yönetimine taburculuk öncesinde, PPROM komplikasyonlarının izlenecek belirti ve bulguları için ayrıntılı talimat verilmelidir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Evde maternal ateş ve enfeksiyon taraması için günlük vücut sıcaklığı takibi yapılmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Kontraksiyon, vajinal kanama, renk değiştirmiş veya kötü kokulu akıntı ve abdominal ağrı, evde izlenmesi gereken diğer komplikasyon belirtileridir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Ayaktan kontrollerin sık, çoğunlukla haftalık yapılması yaygın uygulamadır; maternal vital bulgular, fetal kalp hızı ve fizik muayene değerlendirilir. Bu sıklık zorunlu bir protokol olarak verilmez. (SMFM Consult #71, 2024)
• Ayaktan izlemde enfeksiyon açısından lökositoz gibi laboratuvar değerlendirmeleri düşünülebilir. (SMFM Consult #71, 2024)
• Kanama, enfeksiyon veya fetal ölüm gibi beklemeyi sürdürmeye kontrendikasyon gelişirse yeniden hastaneye yatış olmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Yenidoğan resüsitasyonu ve yoğun bakımın ekipçe uygun görülüp gebe tarafından istendiği aşamaya ulaşılınca yeniden yatış olmalıdır; uygun olduğunda antenatal kortikosteroid, magnezyum sülfat ve antepartum fetal izlem başlatılabilir. (SMFM Consult #71, 2024)

Consult içindeki periviable resüsitasyon ve antenatal girişim tablosu

Haftaya göre aşağıdaki maddeler, Consult #71 içindeki tablonun özetidir. Bu tablo Consult’un yeni önerisi değil, ACOG ve SMFM’nin tehdit altındaki periviable doğumda girişime ilişkin ortak kılavuzlarının (Obstetric Care Consensus No. 6: Periviable Birth ve 2021 tarihli 22 haftada antenatal kortikosteroid güncellemesi) uyarlanmış özetidir; düzeyler bu kaynaklardan aktarılmıştır. Kortikosteroid ve magnezyum sülfat için yukarıdaki uygun ve istenen yenidoğan resüsitasyonu/yoğun bakım koşulu korunur. (SMFM Consult #71, 2024)

• 20+0–21+6 haftada yenidoğanın resüsitasyon açısından değerlendirilmesi önerilmez. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1A
• 22+0–23+6 haftada yenidoğanın resüsitasyon açısından değerlendirilmesi düşünülebilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 2B
• 24+0–25+6 haftada yenidoğanın resüsitasyon açısından değerlendirilmesi önerilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1B
• 20+0–21+6 haftada antenatal kortikosteroid önerilmez. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1A
• 22+0–22+6 haftada antenatal kortikosteroid düşünülebilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 2C
• 23+0–23+6 haftada antenatal kortikosteroid düşünülebilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 2B
• 24+0–25+6 haftada antenatal kortikosteroid önerilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1B
• 20+0–22+6 haftada fetal nöroproteksiyon için magnezyum sülfat önerilmez. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1A
• 23+0–23+6 haftada fetal nöroproteksiyon için magnezyum sülfat düşünülebilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 2B
• 24+0–25+6 haftada fetal nöroproteksiyon için magnezyum sülfat önerilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1B
• Periviable girişim tablosunda, 23+0–23+6 haftada latansı uzatmak için antibiyotik düşünülebilir ve düzey 2B olarak verilir; ana antibiyotik önerisi ise 20+0–23+6 haftanın tümü için 2C kullanır. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 2B

Consult içindeki periviable intrapartum profilaksi ve doğum şekli tablosu

Bu maddeler periviable doğumdaki girişim kararlarını kapsar; Consult #71’deki, ACOG ve SMFM’nin ortak periviable doğum kılavuzlarından uyarlanmış tablodan alınmıştır ve genel PPROM için elektif doğum haftası önerisi değildir. (SMFM Consult #71, 2024)

• 20+0–22+6 haftada intrapartum grup B streptokok (GBS) profilaksisi için antibiyotik önerilmez. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1A
• 23+0–23+6 haftada intrapartum GBS profilaksisi için antibiyotik düşünülebilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 2B
• 24+0–25+6 haftada intrapartum GBS profilaksisi için antibiyotik önerilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1B
• 20+0–22+6 haftada fetal endikasyonla sezaryen önerilmez. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1A
• 23+0–23+6 haftada fetal endikasyonla sezaryen düşünülebilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 2B
• 24+0–24+6 haftada fetal endikasyonla sezaryen düşünülebilir; tablodaki sözel ifade “Consider”, düzey 1B’dir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1B
• 25+0–25+6 haftada fetal endikasyonla sezaryen önerilir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1B

PPROM sonrasında mevcut serklaj

• Previable/periviable PPROM sonrasında mevcut serklajın çıkarılması veya yerinde bırakılması, her seçeneğin yarar ve riskleri açıklandıktan ve hastanın tercihi dikkate alındıktan sonra makul seçeneklerdir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 2C

Rutin bakımda önerilmeyen araştırma girişimleri

• Seri amniyoinfüzyon ve amniyotik yama (amniopatch) araştırma girişimleridir; yalnız klinik çalışma kapsamında kullanılmalıdır ve rutin bakımda önerilmez. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1B

Sonraki gebelik

• Previable/periviable PPROM öyküsü sonrasında yeni gebelik, önceki spontan preterm doğumu olan gebeler için kullanılan kılavuzlara göre yönetilmelidir. (SMFM Consult #71, 2024) GRADE 1C
• Öykü endikasyonlu serklaj, klasik servikal yetmezlik özellikleri bulunan veya dekolman olmaksızın açıklanamayan ikinci trimester kaybı yaşayanlarla sınırlandırılmalıdır. (SMFM Consult #71, 2024)
• Belgede aktarılan retrospektif kohortta hemen sonraki gebeliklerin yaklaşık yarısında yeniden preterm doğum görülmüştür; bu oran bireysel kesin risk olarak sunulmaz. (SMFM Consult #71, 2024)

Öneri düzeyleri: SMFM GRADE sisteminde 1 güçlü, 2 zayıf öneriyi; A yüksek, B orta, C düşük kaliteli kanıtı gösterir. Best practice, çok güçlü dolaylı kanıtın güçlü öneriyi desteklediği veya karşıt önerinin etik olmayacağı durumları tanımlar. Numaralı yedi ana öneride Best practice etiketi kullanılmamıştır; derecelendirilmemiş anlatı hükümlerinde düzey etiketi gösterilmez.

SMFM belgesinin yanıt vermediği konular

• PPROM’u doğrulamak için spekulum muayenesi veya biyokimyasal testleri içeren ayrıntılı tanı algoritması verilmez.
• Genel veya geç PPROM için elektif doğum haftası ve kapsamlı doğum yönetimi belirlenmez.
• Tokoliz için endikasyon, ilaç veya uygulama rejimi verilmez.
• Antibiyotiklerin mg dozları ve doz aralıkları ile antenatal kortikosteroid ve magnezyum sülfatın doz rejimleri verilmez.
• İkiz gebelikte ayrı bir PPROM yönetim veya gecikmiş aralıklı doğum protokolü verilmez.