SMFM Ne Diyor? Servikal Yetmezlik, Kısa Serviks ve Serklaj

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Consult #70 önceki spontan preterm doğum öyküsü olmayan kısa serviksi kapsar; transabdominal serklaj Consult #65 ve kontrol listelerinde, önceki preterm doğum sonrası korunma ise 17-OHPC açıklamasında ayrıca ele alınır. (SMFM Consult #70, 2024; SMFM Consult #65, 2023; SMFM TAC kontrol listeleri, 2023; SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• Tedaviye yön veren servikal uzunluk transvajinal ölçülmelidir; öyküsüz tekil gebelikte orta trimesterde ≤25 mm kısa servikstir (GRADE 1C). (SMFM Consult #70, 2024)
• Öyküsüz, asemptomatik tekil gebelikte 24. haftadan önce ≤20 mm için vajinal progesteron önerilir (GRADE 1A); 21–25 mm’de düşünülebilir (GRADE 1B). (SMFM Consult #70, 2024)
• Öyküsüz kısa servikste dilatasyon yoksa 10–25 mm’de serklaj önerilmez (GRADE 1B); <10 mm’de düşünülebilir. (SMFM Consult #70, 2024)
• 17-alfa hidroksiprogesteron kaproat (17-OHPC) ve tekil kısa servikste servikal pesser önerilmez; öyküsüz ikiz gebelikte kısalık için araştırma dışında rutin progesteron, pesser veya serklaj önerilmez (GRADE 1B). (SMFM Consult #70, 2024)
• Öykü/ultrason endikasyonlu transvajinal serklaja rağmen <28 hafta spontan tekil doğumda TAC sunulmalıdır (GRADE 1B); TAC yerindeyken rutin transvajinal uzunluk taraması yapılmamalıdır (GRADE 1C). (SMFM Consult #65, 2023)

🧭 Algoritma: SMFM belgelerine göre kısa serviks ve serklaj karar akışı

Bu akış, SMFM'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; SMFM'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam, servikal yetmezlik ve serklajın klinik çerçevesi

• Consult #70, önceki spontan preterm doğum öyküsü olmayanlarda kısa serviksi ele alır; bütün servikal yetmezlik popülasyonları için genel bir yönetim kılavuzu değildir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Consult #65, servikal yetmezliği tipik olarak ikinci trimester ortasında erken doğuma yol açan ağrısız servikal dilatasyonla tanımlar. (SMFM Consult #65, 2023)
• Servikal yetmezlik tanısı, eylem veya plasenta dekolmanı olmaksızın ağrısız servikal dilatasyonu izleyen bir veya daha fazla ikinci trimester kaybı öyküsüne dayanır. (SMFM Consult #65, 2023)
• Doğuştan risk etmenleri arasında Müllerian anomaliler ve Ehlers–Danlos sendromu gibi anormal kollajenle ilişkili hastalıklar yer alır. (SMFM Consult #65, 2023)
• Edinsel risk etmenleri arasında servikal travma, uzamış doğumun ikinci evresi, tekrarlayan mekanik dilatasyon, loop elektrocerrahi eksizyon işlemi (LEEP) ve soğuk bıçak konizasyonu sayılır. (SMFM Consult #65, 2023)
• Consult #65’in klinik çerçevesinde gebelikte serklaj endikasyonları; eylem veya dekolman olmadan en az bir ikinci trimester kaybı öyküsü, ağrısız servikal dilatasyon veya önceki <34 hafta preterm doğumla birlikte transvajinal servikal uzunluğun <25 mm olmasıdır. (SMFM Consult #65, 2023)
• Preterm doğumu önleme etkinliği bakımından McDonald veya Shirodkar tekniğinin ya da bir sütür türünün diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir. (SMFM Consult #65, 2023)

Önceki spontan preterm doğum öyküsü yoksa tarama ve kısa serviks tanısı

• 18–22. hafta anatomi ultrasonunda serviksin transabdominal veya transvajinal yolla değerlendirilmesi denenmelidir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Transabdominal incelemede servikal anormallik, örneğin kısalık kuşkusu varsa veya serviks yeterli görüntülenemiyorsa transvajinal değerlendirme önerilir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Tedavi kararına temel olacak bütün servikal uzunluk ölçümleri, standart ölçüm protokollerine uygun transvajinal ultrasonla yapılmalıdır. (SMFM Consult #70, 2024) GRADE 1C
• Önceki spontan preterm doğum öyküsü olmayan tekil gebelikte orta trimester servikal uzunluğunun ≤25 mm olması kısa serviks tanısı için kullanılmalıdır. (SMFM Consult #70, 2024) GRADE 1C
• Kısa serviks tanımları, kullanılan eşikten bağımsız olarak yalnız servikal dilatasyon yokluğunda geçerlidir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Transabdominal veya transperineal ölçümden transvajinal değerlendirmeye geçişi belirleyecek özel bir eşik önermek için veri yetersizdir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Uygun transvajinal görüntü elde etme, servikal uzunluğu ölçme ve yorumlama bilgisi ile eğitimli uygulayıcıya erişimdeki engeller ele alınmalıdır. (SMFM Consult #70, 2024)

Öyküsüz, asemptomatik tekil gebelikte vajinal progesteron

• 24. haftadan önce transvajinal servikal uzunluk ≤20 mm saptanırsa preterm doğum riskini azaltmak için vajinal progesteron reçete edilmesi önerilir. (SMFM Consult #70, 2024) GRADE 1A
• Servikal uzunluk 21–25 mm ise tedavi tercihi görüşülerek vajinal progesteron düşünülebilir. (SMFM Consult #70, 2024) GRADE 1B
• En çok araştırılmış vajinal progesteron formları 90 mg (%8) jel ve 200 mg mikronize progesteron kapsüldür. (SMFM Consult #70, 2024)
• Kısa serviks tedavisinde belirli bir vajinal progesteron formu veya dozu önermek için veri yetersizdir; araştırılmış dozlar SMFM’nin seçtiği standart reçete şeması olarak verilmez. (SMFM Consult #70, 2024)
• Belge, kısa serviks için vajinal progesteron kullanımının ABD’de endikasyon dışı olduğunu ve bu konuda hastaya bilgi verilmesi gerektiğini belirtir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Vajinal progesterona erişim engelleri ele alınmalıdır. (SMFM Consult #70, 2024)

Vajinal progesteronda kontrendikasyonlar ve güvenlilik

• Çok sayıda mikronize progesteron kapsülü yer fıstığı yağı içerdiğinden, anafilaksi gibi ağır yer fıstığı alerjisi olanlara mikronize progesteron kapsülü verilmemelidir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Vajinal jel formları yer fıstığı yağı içermez ve yer fıstığı alerjisi olanlarda kullanılabilir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Hormon reseptörü pozitif meme kanseri gibi progesteron hormonal tedavisine ait olağan kontrendikasyonlar vajinal progesteron için de geçerlidir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Vajinal progesteron, gestasyonel diyabet veya glukoz intoleransı riskinde artışla ilişkilendirilmemiştir. (SMFM Consult #70, 2024)

Öyküsüz kısa servikste serklaj, servikal muayene ve kaçınılacak uygulamalar

• Önceki preterm doğum öyküsü olmayanlarda sonografik servikal uzunluk 10–25 mm ise servikal dilatasyon yokluğunda serklaj önerilmez. (SMFM Consult #70, 2024) GRADE 1B
• Servikal uzunluk <10 mm olduğunda, servikal dilatasyon olmasa da yarar ve belirsizlikler görüşülerek serklaj düşünülebilir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Servikal uzunluk <11–15 mm saptandığında servikal muayene düşünülmelidir; bu uzunlukta olguların bir bölümünde servikal dilatasyon bulunur ve bazıları muayene endikasyonlu serklaj adayı olabilir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Çok kısa serviksle ilgili çalışmaların çoğu görünür membranı olan olguları dışladığından, sonuçlar bu gruba genellenemeyebilir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Vajinal progesterona karşın ilerleyen kısalıkta serklajın rolü için kesin öneri verecek yüksek kaliteli kanıt yetersizdir. (SMFM Consult #70, 2024)
• Tekil gebelikte kısa servikse bağlı preterm doğumu önlemek için servikal pesser yerleştirilmesi önerilmez. (SMFM Consult #70, 2024) GRADE 1B
• Majistral formlar dâhil 17-alfa hidroksiprogesteron kaproat (17-OHPC), kısa serviks tedavisi için reçete edilmemelidir. (SMFM Consult #70, 2024) GRADE 1B

İkiz gebelikte servikal kısalık

• İkiz gebelikte servikal uzunluk dağılımı tekil gebelikten farklıdır; kısa serviks tanısı için üzerinde uzlaşılmış bir ölçüm eşiği yoktur. (SMFM Consult #70, 2024)
• Önceki preterm doğum öyküsü olmayan ikiz gebeliklerde servikal kısalığın tedavisi için klinik araştırma dışında rutin progesteron, pesser veya serklaj kullanımı önerilmez. (SMFM Consult #70, 2024) GRADE 1B
• Consult #70’in tartıştığı ikiz serklaj randomize çalışmasında endikasyon servikal kısalık değil servikal dilatasyondur; bu veri, yalnız kısa servikse rutin serklaj önerisi olarak yorumlanmamalıdır. (SMFM Consult #70, 2024)

Önceki preterm doğum öyküsünde izlem ve korunma

• Önceki preterm doğum öyküsü olanlarda servikal kısalmayı saptamak için yaklaşık 16. haftadan başlayan ultrasonla servikal uzunluk izlemi önerilir. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• Preterm doğum öyküsü bulunan ve 24. haftadan önce servikal uzunluğu ≤25 mm olanlara vajinal progesteron tedavisi sunulmalıdır. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• Önceki preterm doğum öyküsü olup 24. haftadan önce kısa serviks tanısı alanlara vajinal progesteron sunulmalıdır; serklaj da makul bir seçenektir. İki yöntem doğrudan karşılaştırılmamıştır. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• Rekürren preterm doğumu önlemek için servikal uzunluk verisi kullanılmadan veya servikal uzunluk ≥25 mm iken vajinal progesteron görüşülüyorsa, özellikle önceki gebelikte progesteron kullanılmışsa, olası yarar belirsizliği ve tedavi tercihi ele alınmalıdır. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• Bu görüşmede önceki spontan preterm doğumun haftası, önceki progesteron kullanımı, spontan preterm doğum sayısı, term doğum sayısı ve en son gebeliğin preterm veya term sonlanması değerlendirilmelidir. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• Serklaj uygulananlarda vajinal progesteron eklemenin yararı bilinmemektedir. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• Vajinal progesteron başlananlarda servikal uzunluk izlemini sürdürmenin değeri kanıtlanmamıştır; daha fazla kısalma olursa serklaj eklemenin yararı belirsizdir. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)

17-OHPC onayının geri çekilmesi sonrası SMFM’nin tutumu

• ABD Gıda ve İlaç Dairesinin (FDA) 5 Nisan 2023’teki geri çekme kararı intramüsküler ve subkütan bütün 17-OHPC formlarını, marka ve jenerik ürünleri kapsar. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• SMFM, 17-OHPC’nin preterm doğumu önlemede etkisiz olduğu ve reçete edilmemesi gerektiği görüşünü benimser. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• 17-OHPC’nin majistral hazırlama eczaneleri aracılığıyla reçete edilmesi de önerilmez. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• 17-OHPC almakta olanlara, tedaviyi sürdürmenin gösterilmiş yararı olmadığı ve ilacın etkinlik veya yarar yokluğu nedeniyle geri çekildiği anlatılmalıdır. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• 17-OHPC kullananlara, FDA İlaç Değerlendirme ve Araştırma Merkezinin 37. haftadan önce kesilmesine bağlı zarar kanıtı saptamadığı bilgisi verilebilir. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• Gebeliğin kalanında 17-OHPC’den vajinal progesterona geçiş isteniyorsa geçiş kararı hasta tercihleri görüşülerek verilmelidir. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)
• 17-OHPC’nin piyasadan çekilmesi nedeniyle serklaj endikasyonları, kısa servikste vajinal progesteron endikasyonları veya aktivite kısıtlamasına karşı öneriler değiştirilmemelidir. (SMFM 17-OHPC açıklaması, 2023)

Transabdominal serklaj için aday seçimi

• Transabdominal serklaj (TAC), işlem morbiditesi ve sezaryen gereksinimi nedeniyle servikal yetmezlikte ilk basamak tedavi olarak sunulmaz. (SMFM Consult #65, 2023)
• Önceki öykü veya ultrason endikasyonlu transvajinal serklaja rağmen 28. haftadan önce spontan tekil doğum gerçekleşmişse TAC sunulması önerilir. (SMFM Consult #65, 2023) GRADE 1B
• Başarısız transvajinal serklaj tanımındaki spontan doğum, preterm eylem veya preterm erken membran rüptürü (PPROM) sonucu gelişen doğumu kapsar. (SMFM Consult #65, 2023)
• Öykü endikasyonlu serklaj adayı olup geniş servikal amputasyon, trakelektomi, tekrarlayan LEEP veya doğuştan aşırı kısa serviks nedeniyle transvajinal serklaj yerleştirilemeyenler TAC adayı olarak değerlendirilir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• TAC adayı olanlar ve TAC uygulanmış olanlar için maternal-fetal tıp konsültasyonu önerilir. (SMFM Consult #65, 2023) Best Practice

TAC kontrol listeleri: doğum sonrası, gebelik öncesi ve erken gebelik hazırlığı

• Kontrol listeleri örnektir; her hasta için tek bir zorunlu uygulama yolu tanımlamaz. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Taburculuk öncesinde sonraki gebelikler için TAC adaylığı anlatılmalı ve doğum sonrası kontrollerde ayrıntılı bilgi verileceği belirtilmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Doğum sonrası yas desteği gereksinimi değerlendirilmeli; sosyal hizmet veya ruh sağlığı yönlendirmesi düşünülmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Doğum sonrası görüşmede yas, başa çıkma ve destek durumu ile geçerli bir tarama aracı kullanılarak perinatal depresyon değerlendirilmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Doğum olayları ve gelecek gebelikleri etkileyebilecek özellikler gözden geçirilmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Sonraki gebelik isteği görüşülmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Kontrasepsiyon seçeneklerinin ele alındığından emin olunmalıdır. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Yeni gebelik planlanıyorsa TAC için gebelik öncesi maternal-fetal tıp danışmanlığına yönlendirilmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Gebelikler arası bakıma erişim engelleri, sigorta durumu ve bunları gidermek için sosyal hizmet yönlendirmesi gereksinimi değerlendirilmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Gebelik öncesinde veya yeni gebelikte obstetrik öykü ve fizik muayeneyle TAC adaylığı belirlenmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Gebelikte değerlendirme tercihen ilk trimesterde yapılmalı; ultrasonla gebelik haftası, fetüs sayısı ve anensefali gibi yaşamı sınırlayan anomalilerin yokluğu doğrulanmalıdır. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Gebe TAC adayı henüz serklajlı değilse danışmanlık ve olası işlem planı için hemen maternal-fetal tıbba yönlendirilmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• TAC danışmanlığı işlem risk ve yararlarını, yerleştirme zamanını ve TAC sonrası gebelik yönetimini kapsamalıdır. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Açık ve laparoskopik yöntemlerin gebelik öncesinde veya ilk trimester/erken ikinci trimesterde uygulanmasının risk ve yararları görüşülmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• TAC’ı seçenlerde işlem planlanmalı veya TAC konusunda deneyimli cerraha sevk yapılmalıdır. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Danışmanlık ve alınan kararlar tıbbi kayıtta belgelenmelidir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)

TAC yöntemi, zamanlaması ve işlem riskleri

• Laparoskopik ve açık TAC kabul edilebilir seçenekler olarak önerilebilir; yaklaşım gebelik haftası, teknik uygulanabilirlik, kaynaklar ve deneyime göre seçilebilir. (SMFM Consult #65, 2023) GRADE 2B
• TAC, benzer fetal sonuçlarla gebelikten önce veya ilk trimesterde uygulanabilir. (SMFM Consult #65, 2023) GRADE 2C
• Endikasyonu olduğu hâlde ilk trimesterden sonra başvuranlarda TAC 22. haftadan önce düşünülebilir. (SMFM Consult #65, 2023) GRADE 2C
• İkinci trimesterde TAC daha sık açık yöntemle uygulanır; belge bunu zorunlu tek yöntem olarak tanımlamaz. (SMFM Consult #65, 2023) GRADE 2C
• TAC, transvajinal serklaja göre daha karmaşık ve daha morbid bir cerrahidir; abdominal giriş ve diseksiyon kanama riskini artırabilir ve doğum için ayrıca sezaryen gerektirir. (SMFM Consult #65, 2023)
• Açık ve laparoskopik TAC komplikasyonları arasında pelvik enfeksiyon, ince bağırsak veya mesane yaralanması, uterin damar laserasyonu ve yetersiz serklaj sıkılığı bildirilmiştir. (SMFM Consult #65, 2023)
• Açık veya laparoskopik TAC yerleştirilirken tokolizin yararı için açık kanıt yoktur. (SMFM Consult #65, 2023)

TAC yerindeyken izlem ve ek progesteron

• TAC yerindeyken rutin transvajinal servikal uzunluk taraması yapılmamalıdır. (SMFM Consult #65, 2023) GRADE 1C
• TAC dâhil rekürren spontan preterm doğum riski olanlarda ek vajinal progesteronun risk ve yararları ile tedavi tercihi görüşülmesi önerilebilir; bu, herkese otomatik ek progesteron reçetesi önerisi değildir. (SMFM Consult #65, 2023) GRADE 2C
• Serklaj bulunanlarda tedaviye vajinal progesteron eklemenin yararı bilinmemektedir. (SMFM Consult #65, 2023)
• TAC sonrasında daha önce yapılmadıysa maternal-fetal tıp konsültasyonu yapılmalıdır. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• TAC’a rağmen preterm dilatasyon veya membran rüptürü gerçekleşmesi, serklajın mutlaka revize edilmesi veya çıkarılması gerektiği anlamına gelmez. (SMFM Consult #65, 2023)

TAC yerindeyken gebelik kaybı ve fetal ölüm

• Gebelik kaybı, gebelik haftası ve mevcut olanaklara göre TAC yerinde bırakılarak dilatasyon ve küretaj (D&C) veya dilatasyon ve evakuasyon (D&E) ile ya da TAC laparoskopik çıkarıldıktan sonra olağan obstetrik yaklaşımla yönetilebilir. (SMFM Consult #65, 2023) GRADE 2C
• Kontrol listesinde ilk trimester kaybında TAC yerindeyken D&E düşünülebilir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Kontrol listesinde ikinci trimester kaybında deneyimli uygulayıcı varsa D&E düşünülebilir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• İleri gebelik haftasında fetal ölümde TAC’ın laparoskopik çıkarılmasını izleyen vajinal doğum veya TAC yerindeyken sezaryen düşünülebilir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)

TAC yerindeyken doğum ve doğum sonrası serklajın yönetimi

• TAC yerindeyken eylem sırasında uterin dehisens veya rüptür bildirimleri nedeniyle eylem başlamadan sezaryenle doğum tavsiye edilir. (SMFM Consult #65, 2023)
• Consult #65, TAC yerindeyken 37+0–39+0 haftalar arasında sezaryenle doğumu önerilebilir bir yaklaşım olarak belirtir. (SMFM Consult #65, 2023) GRADE 2C
• Sonraki TAC kontrol listesinin Box 2 bölümü, komplikasyonsuz gebelikte TAC yerindeyken 37+0–38+6 haftalar arasında sezaryen planlanmasını belirtir. (SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• SMFM’nin iki belgesinde üst sınır aynı değildir: Consult #65’in dereceli önerisinde 39+0, kontrol listesinde komplikasyonsuz gebelik için 38+6 haftadır. Consult #65 metni zamanlamanın önceki miyomektomiye benzer düşünülebileceğini (genellikle 37+0–38+6 hafta) ve uzman görüşünün 37 ile 39+0 hafta arasında değiştiğini belirtir; kontrol listesi Consult #65’i izlediğini söyler, önerinin değiştiğini belirtmez. (SMFM Consult #65, 2023; SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)
• Sezaryenden sonra TAC, gelecekteki gebelikler için genellikle yerinde bırakılmalıdır. (SMFM Consult #65, 2023)
• Çocuk istemi tamamlanınca rutin TAC çıkarımını destekleyen sonuç verisi yoktur. (SMFM Consult #65, 2023)
• Sezaryende tüp ligasyonu yapılacaksa veya gelecekte çocuk istemediğinden emin olunuyorsa, belirgin diseksiyon ve kan kaybı beklenmediği sürece sütürün çıkarılması düşünülebilir. (SMFM Consult #65, 2023)

Öneri düzeyleri: SMFM’nin GRADE sisteminde 1 güçlü, 2 zayıf öneriyi; A yüksek, B orta, C düşük kaliteli kanıtı belirtir. Böylece 1A/1B/1C güçlü, 2A/2B/2C zayıf önerilerdir. Best Practice, güçlü öneriyi açıkça haklı kılan çok miktarda dolaylı kanıt bulunan veya tersini önermenin etik olmayacağı durumlar için kullanılır. Belgede tek tek derecelendirilmemiş açıklama ve kontrol listesi maddelerinde düzey etiketi gösterilmez.

SMFM belgesinin yanıt vermediği konular

• Consult #70 kısa serviks tedavisinde belirli bir vajinal progesteron formu veya dozu seçmez; standart uygulama sıklığı ve tedaviyi sonlandırma haftası için de tek bir öneri şeması vermez.
• Consult #70, progesteron başladıktan sonra asemptomatik olgunun servikal uzunluk izleminin gerekliliği veya sıklığı için kesin öneri verecek yüksek kaliteli kanıt olmadığını belirtir.
• Consult #70, progesterona rağmen ilerleyen kısalıkta serklaj eklenmesi ve sonrasında vajinal progesteronun sürdürülmesinin yararı için kesin öneri vermez.
• Consult #65, açık/laparoskopik TAC sırasında tokolizin yararı için açık kanıt olmadığını belirtir; çocuk istemi tamamlandıktan sonra TAC’ın uzun dönem yönetimi de iyi tanımlanmamıştır.
• Consult #65’in dereceli sezaryen aralığı 37+0–39+0, sonraki kontrol listesinin komplikasyonsuz gebelik aralığı 37+0–38+6 haftadır. Consult #65 metni 37+0–38+6 aralığını miyomektomi benzetmesiyle anar ve uzman görüşünün 37–39+0 hafta arasında değiştiğini belirtir; dereceli öneriyi değiştiren açık bir düzeltme bu belgelerde yer almaz. (SMFM Consult #65, 2023; SMFM TAC kontrol listeleri, 2023)