NICE Ne Diyor? Servikal Yetmezlik, Kısa Serviks ve Serklaj

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor?

Kısaca

• Bu sayfa bütün servikal yetmezlik senaryoları için tek bir NICE yönetim kılavuzuna dayanmaz; tekil gebelik için NG25, ikiz/üçüz gebelik için NG137, laparoskopik serklaj için HTG500 ve ilgili kalite beyanları için QS135 kullanılır (NICE NG25, 2022; NICE NG137, 2024; NICE HTG500, 2019; NICE QS135, 2019).
• Tekil gebelikte 34+0 haftaya kadar spontan preterm doğum veya 16+0 haftadan itibaren kayıp öyküsü ile 16+0–24+0 haftalarda transvajinal servikal uzunluk ≤25 mm birlikteyse vajinal progesteron veya profilaktik serklaj seçenekleri sunulmalıdır (NICE NG25, 2022).
• Bu öykü veya aynı ölçüm koşullarındaki kısa serviks risklerinden herhangi birinde profilaktik vajinal progesteron düşünülebilir (NICE NG25, 2022).
• 16+0–27+6 haftalarda dilate serviks ve açığa çıkmış, rüptüre olmamış fetal membranlar varsa acil serklaj düşünülebilir (NICE NG25, 2022).
• İkiz/üçüz gebelikte servikal uzunluk ≤25 mm ise 200 mg vajinal progesteron kapsülü gece günde bir kez sunulmalı; 34. haftaya veya daha erken doğuma kadar sürdürülmelidir (NICE NG137, 2024).
• Laparoskopik serklajın kullanımı standart klinik yönetişim, onam ve denetim düzenlemeleriyle desteklenir; hasta seçimi deneyimli multidisipliner ekip tarafından yapılmalıdır (NICE HTG500, 2019).

🧭 Algoritma: NICE önerilerinden servikal uzunluk, profilaksi ve serklaj karar akışı

Bu akış, NICE'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; NICE'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam, servikal yetmezlik ve risk tanımı

• NG25, preterm doğum riski veya belirtileri bulunan tekil gebelikleri ve planlı preterm doğumu kapsar; tüm servikal yetmezlik durumlarını kapsayan bağımsız bir yönetim kılavuzu değildir (NICE NG25, 2022).
• İkiz ve üçüz gebeliklere ilişkin bu sayfadaki öneriler NG137’den alınmıştır; NG25’in tekil gebelik önerilerinin bu gruba aktarımı değildir (NICE NG137, 2024; NICE NG25, 2022).
• HTG500, geç düşük veya preterm doğumu önlemek için laparoskopik serklaj işlemini değerlendirir; vajinal serklajın tüm endikasyonlarını belirleyen bir kılavuz değildir (NICE HTG500, 2019).
• HTG500, servikal yetmezliği ikinci veya üçüncü trimesterde ağrısız servikal dilatasyonu izleyen ikinci trimester kaybı ya da erken membran rüptürü ve preterm doğum tablosuyla tanımlar (NICE HTG500, 2019).
• HTG500’e göre tanı genellikle diğer nedenler dışlandıktan sonra, bir veya daha fazla geç ikinci trimester kaybı ya da erken üçüncü trimester doğumu öyküsüyle konur (NICE HTG500, 2019).
• NG25’in servikal travma tanımı cerrahiyi de içerir: soğuk bıçak veya lazer konizasyonu, sayısı fark etmeksizin transformasyon zonunun geniş halka eksizyonu (LLETZ) ve radikal diyatermi örnekler arasındadır (NICE NG25, 2022).

Tekil gebelikte profilaktik vajinal progesteron ve serklaj

• Spontan preterm doğumun 34+0 haftaya kadar gerçekleştiği veya 16+0 haftadan itibaren gebelik kaybı öyküsü bulunan ve 16+0–24+0 haftalarda transvajinal ultrasonografide servikal uzunluğu ≤25 mm ölçülen gebeye profilaktik vajinal progesteron veya profilaktik serklaj seçenekleri sunulmalıdır (NICE NG25, 2022).
• Bu iki seçeneğin yararları ve riskleri gebe ile görüşülmeli ve hangisinin en uygun olduğuna birlikte karar verilmelidir (NICE NG25, 2022).
• 34+0 haftaya kadar spontan preterm doğum veya 16+0 haftadan itibaren kayıp öyküsü ya da 16+0–24+0 haftalarda transvajinal ölçümde servikal uzunluk ≤25 mm bulunması durumlarından herhangi birinde profilaktik vajinal progesteron düşünülebilir (NICE NG25, 2022).
• 16+0–24+0 haftalarda transvajinal ölçümde servikal uzunluk ≤25 mm ise ve önceki gebelikte preterm erken membran rüptürü (PPROM) veya servikal travma öyküsü varsa profilaktik serklaj düşünülebilir (NICE NG25, 2022).
• Vajinal progesteron başlanacaksa tedaviye 16+0–24+0 haftalar arasında başlanmalı ve en az 34. haftaya kadar devam edilmelidir (NICE NG25, 2022).
• NG25’in bu profilaksi önerilerinde tekil gebelik için vajinal progesteron dozu veya uygulama sıklığı verilmemiştir (NICE NG25, 2022).
• Komite gerekçesinde, öykü ve kısa serviksin birlikte bulunduğu grupta progesteron ve serklajın her ikisi de seçenek olarak sunulur; hangisinin daha etkili olduğunu belirleyen kanıt olmadığı belirtilir (NICE NG25, 2022).
• Progesteronun kesilme zamanına ilişkin kanıt bulunmadığı; en az 34. haftaya kadar sürdürme önerisinin komite deneyimine dayandığı gerekçede belirtilir (NICE NG25, 2022).

Tekil gebelikte acil serklaj

• Enfeksiyon bulgusu, aktif vajinal kanama veya uterin kontraksiyon varsa acil serklaj sunulmamalıdır (NICE NG25, 2022).
• 16+0–27+6 haftalar arasında serviks dilate ve fetal membranlar açığa çıkmış ancak rüptüre olmamışsa acil serklaj düşünülebilir (NICE NG25, 2022).
• Acil serklaj değerlendirmesinde gebelik haftası ve servikal dilatasyonun derecesi dikkate alınmalıdır; daha erken gebelik haftalarında yararın daha fazla olması olasıdır (NICE NG25, 2022).
• Acil serklaj olasılığı obstetri ve pediatri alanındaki konsültan uzmanlarla görüşülmelidir (NICE NG25, 2022).
• Acil serklaj düşünülüyorsa işlemin riskleri gebeye ve uygun olduğunda aile üyelerine veya bakım verenlere açıklanmalıdır (NICE NG25, 2022).
• İşlemin amacının doğumu geciktirerek bebeğin sağkalım olasılığını artırmak ve ciddi neonatal morbiditeyi azaltma olasılığını yükseltmek olduğu açıklanmalıdır (NICE NG25, 2022).
• NG25’in araştırma bölümünde acil serklaj yararının büyüklüğü, tüm sonuçları ve özellikle yarar görecek alt gruplar bakımından belirsizlik bulunduğu belirtilir (NICE NG25, 2022).

Serklaj sütürünün çıkarılması ve işlem zamanına ilişkin sınırlar

• Profilaktik serklaj uygulanıyorsa sütürün çıkarılması için bir plan yapılmalı ve kaydedilmelidir (NICE NG25, 2022).
• Acil serklaj uygulanıyorsa sütürün çıkarılması için bir plan yapılmalı ve kaydedilmelidir (NICE NG25, 2022).
• HTG500’ün mevcut tedavi açıklamasında transvajinal serklajın genellikle ilk trimester sonunda veya ikinci trimester başında yapıldığı belirtilir; bu ifade tüm serklaj endikasyonları için verilmiş bir zamanlama önerisi değildir (NICE HTG500, 2019).
• Aynı işlem açıklamasında transvajinal sütürün genellikle yaklaşık 37. haftada çıkarıldığı belirtilir; bu, NG25’in profilaktik veya acil serklaj için belirlediği zorunlu bir çıkarma haftası değildir (NICE HTG500, 2019; NICE NG25, 2022).

Laparoskopik abdominal serklaj

• Laparoskopik serklajın güvenlik ve etkililiğine ilişkin mevcut kanıt, standart klinik yönetişim, onam ve denetim düzenlemeleri sağlandığında işlemin kullanımını desteklemek için yeterlidir (NICE HTG500, 2019).
• Hasta seçimi, preterm doğumun yönetimi ve önlenmesinde deneyimli multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır (NICE HTG500, 2019).
• Transvajinal serklaj teknik olarak güçse veya etkisiz kaldıysa transabdominal yaklaşım gerekebilir (NICE HTG500, 2019).
• Laparoskopik serklaj gebelik sırasında veya gebelik dışında yapılabilir (NICE HTG500, 2019).
• Hem laparoskopik hem açık transabdominal serklaj için en uygun işlem zamanı belirsizdir (NICE HTG500, 2019).
• Abdominal serklajdan sonra doğumun sezaryenle gerçekleştirilmesi gerekir (NICE HTG500, 2019).
• Abdominal serklaj sütürü veya bandı sonraki gebelikler için yerinde bırakılabilir (NICE HTG500, 2019).
• Komitenin değerlendirdiği temel güvenlik sonuçları gebelik kaybı, kanama, enfeksiyon, komşu organlarda istemsiz hasar ve gaz embolisidir (NICE HTG500, 2019).
• Sütür veya bant yerindeyken doğum eylemi başlarsa uterin rüptür açısından potansiyel risk bulunduğu komiteye bildirilmiştir (NICE HTG500, 2019).

İkiz ve üçüz gebelikte servikal uzunluk ve progesteron

• İkiz veya üçüz gebelikte spontan preterm doğum riskinin tekil gebelikten yüksek olduğu; önceki spontan preterm doğum veya kısa serviks bulunması halinde riskin ayrıca arttığı açıklanmalıdır (NICE NG137, 2024).
• Servikal uzunluk ölçümünde kısa serviks (≤25 mm) saptanırsa progesteronun preterm doğum riskini azaltabileceği görüşülmelidir (NICE NG137, 2024).
• İkiz veya üçüz gebelikte 16–20 haftalar arasında bir kez servikal uzunluk ölçümü sunulmalıdır (NICE NG137, 2024).
• Servikal uzunluk ≤25 mm ise her gece yatarken günde bir kez 200 mg vajinal progesteron kapsülü sunulmalı; tedavi 34. haftaya veya daha önce gerçekleşirse doğuma kadar sürdürülmelidir (NICE NG137, 2024).
• 20–24 haftalar arasında başka nedenle yapılan ultrasonografide tesadüfen servikal uzunluk ≤25 mm saptanırsa her gece yatarken günde bir kez 200 mg vajinal progesteron kapsülü sunulmalı; tedavi 34. haftaya veya daha erken doğuma kadar sürdürülmelidir (NICE NG137, 2024).
• NG137, bu kapsül kullanımının Nisan 2024’te ruhsat dışı olduğunu tarihli bir notla bildirir; not 2 Kasım 2026 için yeni bir ruhsat değerlendirmesi değildir (NICE NG137, 2024).
• Komite gerekçesinde kısa serviksi olmayan ikiz veya üçüz gebeliklerde vajinal progesteronun yararına ilişkin kanıt olmadığı belirtilir (NICE NG137, 2024).
• Üçüz gebeliklerde vajinal progesteron için doğrudan kanıt bulunmadığı; önerinin ikiz gebelikteki yararın fizyolojik gerekçeyle üçüzlere uyarlanmasına dayandığı açıklanır (NICE NG137, 2024).

İkiz ve üçüz gebelikte önerilmeyen rutin uygulamalar

• Spontan preterm doğumu önlemek için intramüsküler progesteron sunulmamalıdır (NICE NG137, 2024).
• Spontan preterm doğumu önlemek için servikal serklaj tek başına veya diğer yöntemlerle birlikte rutin olarak sunulmamalıdır (NICE NG137, 2024).
• Spontan preterm doğumu önlemek için Arabin pesser, yatak istirahati veya oral tokolitikler tek başına veya birlikte rutin olarak sunulmamalıdır (NICE NG137, 2024).
• İkiz veya üçüz gebelikte spontan preterm doğum riskini öngörmek için fetal fibronektin testi tek başına kullanılmamalıdır (NICE NG137, 2024).
• Spontan preterm doğum riskini öngörmek için evde uterin aktivite izlemi kullanılmamalıdır (NICE NG137, 2024).

Bilgilendirme ve QS135 kalite standardı

• QS135, ikiz ve üçüz gebelikleri kapsamaz; bu sayfada ayrıntılı tedavi algoritması yerine bilgilendirme ve profilaksiye ilişkin kalite standardını tamamlar (NICE QS135, 2019).
• Preterm doğum riski artmış gebelere olası preterm doğum eylemi belirti ve bulguları hakkında bilgi verilmelidir (NICE QS135, 2019).
• Bilgi sözlü ve yazılı olarak verilmeli; gebe ek destek sağlayabilecek kuruluşlara yönlendirilmelidir (NICE QS135, 2019).
• QS135’in risk grubuna önceki spontan preterm doğum, PPROM, 16+0 haftadan itibaren kayıp veya servikal travma öyküsü; mevcut gebelikte transvajinal ölçümde servikal uzunluk ≤25 mm, membranların bombeleşmesi veya PPROM dahildir (NICE QS135, 2019).
• QS135’in uzman görüşü olarak sıraladığı olası bulgular sulu, mukuslu veya kanlı vajinal akıntı; düzenli ya da sık, çoğu kez ağrısız kontraksiyonlar veya uterin sertleşme ve PPROM’dur (NICE QS135, 2019).
• QS135’in uzman görüşü olarak sıraladığı olası belirtiler pelvik veya alt abdominal basınç, sürekli künt bel ağrısı ve ishalin eşlik edebildiği hafif abdominal kramplardır (NICE QS135, 2019).
• Bilgi, dil veya ek gereksinimler açısından anlaşılabilir olmalı; gerektiğinde tercüman ve destek kişisi sağlanmalıdır (NICE QS135, 2019).
• QS135 kalite beyanı 2, önceki preterm doğum veya kayıp ile 16+0–24+0 haftalarda ölçülmüş servikal uzunluk ≤25 mm birlikte olduğunda progesteron veya serklaj seçeneklerinin sunulmasını kalite ölçütü olarak tanımlar (NICE QS135, 2019).
• Bu seçeneklerin sunulmasını sağlayan yerel düzenlemeler ve yazılı klinik protokoller bulunması yapısal kalite ölçütüdür (NICE QS135, 2019).
• Süreç ölçütü, uygun öykü ve servikal uzunluk kriterlerini taşıyan gebeler içinde iki seçenek sunulanların oranıdır (NICE QS135, 2019).

NICE belgesinin yanıt vermediği konular

• NG25’in tekil gebelikte profilaksi önerileri vajinal progesteronun dozunu ve uygulama sıklığını belirtmez; NG137’nin ikiz/üçüz dozu buraya aktarılamaz.
• Bu belgeler serklaj sonrasında progesteron eklenmesi veya iki yöntemin birlikte rutin kullanımı için uygulama önerisi vermez; NG25 bu karşılaştırmayı araştırma sorusu olarak bırakır.
• NG25, tekil gebeliklerde evrensel servikal uzunluk taraması veya seri ölçümlerin standart sıklığı için bir tarama programı tanımlamaz.
• NG137’nin rutin serklajı önermemesi, ikiz/üçüz gebelikte dilate serviks ve açığa çıkmış membranlar gibi seçilmiş durumlar için ayrı bir acil serklaj protokolü sağlamaz.
• HTG500 abdominal serklajın optimal zamanını ve buna özgü planlı sezaryen haftasını belirlemez; NG25 de sütür çıkarma planı isterken profilaktik ve acil serklaj için ayrı, zorunlu çıkarma haftaları vermez.