SMFM Ne Diyor? Monokoryonik İkiz Gebelik, TTTS ve TAPS

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Kapsam, Consult #72’de koryonisite, TTTS ve TAPS; 2026 checklist’te MCDA/MCMA gebeliğin rutin prenatal bakıma eklenen adımlarıdır; tüm çoğul gebeliklerin yönetimi değildir. (SMFM Consult #72, 2024; SMFM Special Statement, 2026).
• MCDA gebelikte TTTS ultrasonografik izlemi 16. haftada başlamalı ve doğuma kadar en az iki haftada bir sürmelidir; TAPS için orta serebral arter tepe sistolik hızının (MCA-PSV) rutin izleme eklenmesi düşünülmelidir. (SMFM Consult #72, 2024).
• 16–26. haftalarda evre II–IV TTTS’nin standart tedavisi fetoskopik lazerdir; asemptomatik evre I’de en az haftalık izlemle bekleme önerilir. (SMFM Consult #72, 2024).
• Lazer sonrası ilk altı hafta haftalık, sonra iki haftada bir izlem önerilebilir; TTTS düzelmiş ve iki fetüs canlıysa, erken doğum endikasyonu yokluğunda doğum 34–36. haftalarda önerilir. (SMFM Consult #72, 2024).
• TAPS tanısı için donörde MCA-PSV >1,5 medyanın katı (MoM) ve alıcıda <1,0 MoM veya ikizler arası fark >0,5 MoM gerekir; 32. haftadan önce evre ≥II’ye ilerleme ya da eşlik eden TTTS şüphesinde fetal merkez konsültasyonu önerilir. (SMFM Consult #72, 2024).
• Genel doğum planı MCDA’da 34+0–37+6, MCMA’da sezaryenle 32+0–34+0 haftadır; komplikasyon varsa daha erken doğum gerekebilir. (SMFM Special Statement, 2026).

🧭 Algoritma: Monokoryonik ikizde izlem, TTTS ve TAPS karar akışı

Bu akış, SMFM'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; SMFM'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve koryonisitenin belirlenmesi

• Consult #72 koryonisitenin belirlenmesi, ikiz-ikiz transfüzyon sendromu (TTTS) ve ikiz anemi-polisitemi sekansını (TAPS) kapsar; 2026 checklist monokoryonik diamniyotik (MCDA) ve monokoryonik monoamniyotik (MCMA) gebeliklerde rutin prenatal bakıma eklenecek adımları tamamlar; tüm çoğul gebeliklerin yönetimini kapsamaz (SMFM Consult #72, 2024; SMFM Special Statement, 2026).
• İkiz gebelikte koryonisite ve amniyonisite ilk trimester ultrasonografisinde rutin olarak belirlenmelidir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1B
• 2026 checklist tahmini doğum tarihi, koryonisite ve amniyonisitenin 14 haftadan önce ultrasonografiyle belirlenmesini ister (SMFM Special Statement, 2026).
• Erken monokoryonik gebelikte ayırıcı membran gösterilemiyorsa amniyonisiteyi doğrulamak için sonraki ultrasonografide yeniden değerlendirme yapılmalıdır (SMFM Consult #72, 2024).
• Lambda bulgusu veya iki ayrı plasentanın varlığı dikoryonik plasentasyonu destekler (SMFM Consult #72, 2024).
• Ayırıcı membranın plasentaya dik bağlanmasıyla oluşan T bulgusu MCDA plasentasyonu tanımlayan sonografik bulgudur (SMFM Consult #72, 2024).
• Ayırıcı membran kalınlığı koryonisiteyi belirlemek için tek başına kullanılmamalıdır (SMFM Consult #72, 2024).
• Zigotluk bilgisi koryonisitenin yerine geçmez; monozigotik ikizlerin bir bölümü dikoryoniktir (SMFM Consult #72, 2024).

Monokoryonik gebelikte danışmanlık

• Fetal anomali riskine ilişkin danışmanlık verilmeli ve görüşme kaydedilmelidir (SMFM Special Statement, 2026).
• Monokoryonisiteye özgü TTTS ve TAPS riskleri açıklanmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• Spontan preterm doğum, büyüme kısıtlılığı, preeklampsi/hipertansiyon, gestasyonel diyabet ve postpartum kanama riskleri görüşülmelidir (SMFM Special Statement, 2026).
• İntrauterin fetal ölümün yaşayan eş fetüs üzerindeki olası sonuçları açıklanmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte kordon dolaşmasının komplikasyonları ayrıca görüşülmelidir (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte planlanan yatış veya ayaktan izlem düzeni açıklanmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte planlı sezaryen ve erken preterm doğumun komplikasyonları görüşülmelidir (SMFM Special Statement, 2026).

Önleme ve fetal anatominin değerlendirilmesi

• MCDA ve MCMA gebelikte düşük doz aspirin 12–28. haftalar arasında, tercihen 16. haftadan önce başlatılır; bu belgelerde sayısal doz, uygulama yolu ve bırakılma zamanı verilmemiştir (SMFM Special Statement, 2026).
• 2026 checklist’in her iki şeklinde ayrıntılı ilk trimester fetal anatomi ultrasonografisi için 12+0–13+0 hafta aralığı yazılıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• Ayrıntılı fetal anatomi incelemesi 18–22. haftalarda, teknik olarak mümkünse daha erken yapılmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• Monokoryonik ikizlerde fetal ekokardiyografi yapılmalıdır; 2026 checklist 18–22. hafta aralığını belirtir (SMFM Consult #72, 2024; SMFM Special Statement, 2026).
• MCDA gebelikte profilaktik serklaj önerilmez (SMFM Special Statement, 2026).
• MCDA gebelikte profilaktik progesteron önerilmez (SMFM Special Statement, 2026).

MCDA gebelikte rutin izlem

• TTTS için ultrasonografik izlem 16. haftada başlamalı ve doğuma kadar en az iki haftada bir sürmelidir; klinik kaygı varsa izlem sıklaştırılmalıdır (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1C
• Her TTTS taramasında en azından ayırıcı membranın iki tarafındaki amniyotik sıvı ve her iki fetal mesanenin dolu olup olmadığı değerlendirilmelidir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1C
• Rutin TTTS taramasına ideal olarak umbilikal arter Doppler incelemesi eklenmelidir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1C
• TAPS taraması amacıyla 16. haftadan başlayan tüm monokoryonik ikiz ultrasonografik izlemlerine orta serebral arter tepe sistolik hızının (MCA-PSV) eklenmesi düşünülmelidir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1C
• Rutin umbilikal arter ve orta serebral arter Doppler değerlendirmesinin programa alınmasında yerel kaynaklar ve hastanın bakıma erişimi dikkate alınmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• Komplikasyonsuz ikiz gebelikte fetal büyüme dört haftada bir değerlendirilmelidir (SMFM Special Statement, 2026).
• İzole polihidramnios, subjektif oligohidramnios, belirgin sıvı uyumsuzluğu veya Doppler bozukluğu daha sık izlem gerektirir (SMFM Consult #72, 2024).
• Dispne, karın çevresinde artış, kontraksiyon veya pelvik basınç gibi polihidramniosu düşündüren yeni ya da kötüleşen maternal belirtiler izlem sıklığını artırmayı gerektirir (SMFM Consult #72, 2024).
• Atipik sonografik bulgu, belirgin TTTS, izole polihidramnios, sıvı uyumsuzluğu, plasental ekojenite/kalınlık farkı, fetal büyüme kısıtlılığı (FGR) veya kardiyak anomali/işlev bozukluğu şüphesinde umbilikal arter, duktus venozus ve orta serebral arter Doppler incelemesi yapılmalıdır (SMFM Consult #72, 2024).
• Duktus venozus Doppler incelemesinin komplikasyonsuz monokoryonik gebelikte rutin taramanın bir parçası olarak değeri belirsizdir (SMFM Consult #72, 2024).
• Komplikasyonsuz MCDA gebelikte nonstres test veya biyofizik profil ile haftalık fetal iyilik hâli izlemi 32+0 haftada başlatılmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• Komplike MCDA gebelikte fetal iyilik hâli izlemi maternal-fetal tıp uzmanıyla bireyselleştirilmelidir (SMFM Special Statement, 2026).

MCMA gebelikte izlem

• MCMA gebelikte seri ultrasonografi 16. haftada başlatılır; amniyotik sıvı hacmi ve mesane doluluğu iki haftada bir değerlendirilir (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte fetal büyüme dört haftada bir değerlendirilir (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte nonstres test veya biyofizik profil izleminin başlangıç haftası ve sıklığı maternal-fetal tıp uzmanıyla bireyselleştirilmelidir (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte yoğun izlem için rutin yatış uygulanıp uygulanmayacağı, uygulanacaksa başlangıç haftası, izlem yöntemi ve sıklığı kurum tarafından belirlenmelidir (SMFM Special Statement, 2026).
• Yatırılarak izlem ayaktan izleme göre ölü doğum riskini azaltabilir; MCMA gebelik için en uygun yönetim kesinleşmemiştir (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte ayaktan izlem seçilirse izlem yöntemi, sıklığı ve hastaneye yatış endikasyonları önceden belirlenmelidir (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte 16. haftadan itibaren MCA-PSV ölçümünün izleme eklenmesi düşünülmelidir; rutin umbilikal arter ve MCA Doppler incelemelerini ekleme kararı yerel olanaklar ve bakıma erişim göz önünde bulundurularak verilmelidir (SMFM Consult #72, 2024; SMFM Special Statement, 2026).

TTTS tanısı ve Quintero evrelemesi

• TTTS hipovolemik, oligürik ve oligohidramniotik donör ile hipervolemik, hipertansif ve polihidramniotik alıcıdan oluşur (SMFM Consult #72, 2024).
• Selektif FGR veya büyüme uyumsuzluğu TTTS için tanı ölçütü değildir (SMFM Consult #72, 2024).
• Antenatal TTTS tanısının temel koşulu donör kesede en derin dikey sıvı cebinin <2 cm, alıcı kesede >8 cm olduğu oligohidramnios–polihidramnios dizisidir; bu bulgular evre I ölçütünü karşılar (SMFM Consult #72, 2024).
• Evre II: Donör mesanesinin 60 dakikalık gözlem boyunca gösterilememesidir (SMFM Consult #72, 2024).
• Evre III: Umbilikal arterde diyastol sonu akımın kaybolması/tersleşmesi, duktus venozusta ters a dalgası veya umbilikal vende pulsatil akımdır (SMFM Consult #72, 2024).
• Evre IV: Bir veya iki fetüste asit ya da hidrops bulunmasıdır (SMFM Consult #72, 2024).
• Evre V: Bir veya iki fetüsün ölümüdür (SMFM Consult #72, 2024).
• TTTS tanısı konduğunda evreleme ve yönetim için umbilikal arter ve duktus venozus Doppler incelemeleri gereklidir (SMFM Consult #72, 2024).
• TTTS tanısından sonra fetal ekokardiyografi, daha önce yapılmış olsa da yeniden düşünülmelidir (SMFM Consult #72, 2024).
• Quintero evresi tek bir olgunun sonucunu kusursuz öngörmez; evre III–IV olguların genel prognozu evre I–II’den daha olumsuzdur (SMFM Consult #72, 2024).

TTTS tedavisi ve fetal girişim merkezine sevk

• 16–26. haftalar arasında ortaya çıkan evre II–IV TTTS’de standart tedavi fetoskopik lazer cerrahisi olmalıdır (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1A
• Fetoskopik lazer cerrahisi ikizler arası plasental anastomozları fotokoagülasyonla kapatarak ortak dolaşımı işlevsel olarak ayırır (SMFM Consult #72, 2024).
• Gebeliği sürdüren asemptomatik evre I TTTS olgularında en az haftalık fetal izlemle bekleme yönetimi önerilir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1B
• 16–26. haftalarda evre I TTTS’ye maternal polihidramnios belirtileri gibi ek etkenler eşlik ediyorsa fetoskopik lazer cerrahisi düşünülmelidir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1B
• Evre I’de bazı merkezler lazer uygunluğunu değerlendirirken maternal belirtiler, kısa serviks, merkeze uzaklık ve fetal ekokardiyografik değişiklikleri de kullanır (SMFM Consult #72, 2024).
• Erken veya geç başvuran TTTS’de lazer cerrahisi kararı bireyselleştirilmelidir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1C
• 26. haftadan sonra başvuran seçilmiş ağır TTTS olgularında lazer erken üçüncü trimester başına kadar bir seçenek olabilir; değerlendirme ve sevk fetal merkezle bireyselleştirilmelidir (SMFM Consult #72, 2024).
• Lazer tedavisine uygun tüm TTTS olguları değerlendirme, danışmanlık ve bakım için fetal girişim merkezine sevk edilmelidir (SMFM Consult #72, 2024). Best Practice
• Tedavi gerekliliği belirsizse sevk gereği ve zamanı fetal merkezle birlikte belirlenmelidir (SMFM Consult #72, 2024).
• Prognoz, uygun yönetim seçenekleri ve maternal, fetal, obstetrik yarar/riskler tanıda görüşülmeli; merkez danışmanlığında ve gebelik boyunca yeniden ele alınmalıdır (SMFM Consult #72, 2024).
• Fetal merkez değerlendirmesinden önce terapötik amniyoredüksiyon genellikle önerilmez (SMFM Consult #72, 2024).
• Amniyoredüksiyon sonrası preterm erken membran rüptürü (PPROM), amniyon-koryon ayrılması, kanama veya doğum eylemi gelişmesi uygun bir hastanın fetoskopik lazer cerrahisine alınmasını engelleyebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Sevkte coğrafi, mali veya hastaya bağlı gecikme varsa ve ağır maternal polihidramnios belirtileri mevcutsa geçici önlem olarak amniyoredüksiyon gerekli görülebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Diğer durumlarda TTTS için amniyoredüksiyonun kullanımı büyük ölçüde lazer veya doğuma uygun olmayan geç başvurularla sınırlıdır (SMFM Consult #72, 2024).
• TTTS ve tedavisinin obstetrik ve uzun dönem pediatrik riskleri nedeniyle gebeliğin tümünün sonlandırılması bazı hastaların seçebileceği bir yönetim seçeneği olarak belirtilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Bir fetüsün ağır FGR veya majör anomaliyle orantısız etkilendiği TTTS olgularında hedefli kord oklüzyonuyla seçici sonlandırma seçenek olarak belirtilir; membran rüptürü ve gebeliğin tümünün kaybı riskleri görüşülmelidir (SMFM Consult #72, 2024).

Lazer cerrahisi: uygulama ve riskler

• Lazer cerrahisi klinik koşula göre maternal intravenöz sedasyon ve lokal anesteziyle veya rejyonal anestezi altında yapılabilir; genel anestezi nadiren gerekir (SMFM Consult #72, 2024).
• Lazer sonrası en sık komplikasyon preterm erken membran rüptürüdür (PPROM); belgede yaklaşık dört olgunun birinde görüldüğü bildirilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Lazer sonrası preterm eylem/doğum, plasenta dekolmanı, enfeksiyon, ikizler arası septostomi, fetal yaralanma veya fetal ölüm görülebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Ağır maternal morbidite nadirdir; periton boşluğuna sıvı kaçışına bağlı ağrı veya transfüzyon/cerrahi eksplorasyon gerektiren kanama gelişebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Solomon tekniği tedavi edilmemiş küçük anastomozlarla ilişkili lazer sonrası TTTS ve TAPS riskini azaltır; yüksek kaliteli veri sınırlıdır ve uzun dönem nörogelişimsel yararı kanıtlanmamıştır (SMFM Consult #72, 2024).

Lazer sonrası izlem

• Lazer sonrası belirli bir izlem stratejisini destekleyen kanıt yetersizdir (SMFM Consult #72, 2024).
• Lazer sonrası ilk altı hafta haftalık, daha sonra yeniden iki haftada bir izlem önerilebilir; bu program, lazer sonrası TTTS, TAPS veya FGR kaygısı bulunan olgular için geçerli değildir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 2C
• Lazer sonrası ultrasonografik izlem genellikle her iki fetüste umbilikal arter, duktus venozus ve orta serebral arter Doppler incelemelerini içerir (SMFM Consult #72, 2024).
• Rutin taramada kullanılıp kullanılmadığından bağımsız olarak MCA-PSV ölçümü tüm lazer sonrası izlemlerin önerilen bir bileşenidir (SMFM Consult #72, 2024).
• Lazer sonrası ultrasonografik düzelme hemen beklenmemelidir; amniyotik sıvı dâhil bulguların normalleşmesi haftalar alabilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Lazer sonrası takipte, özellikle anormal bulgu varsa, tedaviyi yapan fetal merkezle iletişim sürdürülmelidir (SMFM Consult #72, 2024).
• Lazer sonrası fetal nöroanatomi için manyetik rezonans görüntüleme bazı merkezlerce uygulanır; bu uygulamayı destekleyen veri sınırlıdır (SMFM Consult #72, 2024).

TTTS’de doğum zamanı ve şekli

• Fetoskopik lazer sonrası TTTS düzelmiş, iki fetüsü canlı MCDA gebelikte daha erken doğum için başka endikasyon yoksa doğum 34–36. haftalarda önerilir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1C
• TTTS tedavisinden sonra tek fetal ölüm olmuşsa ve daha erken doğum endikasyonu yoksa yaşayan eş fetüs için 39. haftada doğum önerilir (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1C
• TTTS’nin bekleme yönetiminde, geç tanı alan olgularda veya amniyoredüksiyon/lazere rağmen fetofetal transfüzyonun sürdüğü olgularda doğum en geç 32–34. haftalarda, daha geç tanı konmuşsa tanı anında düşünülmelidir; daha erken doğum gerekebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• TTTS nedeniyle doğumdan önce, daha önce uygulanmamışsa antenatal kortikosteroid önerilir; bu belgede ilaç, doz ve uygulama şeması verilmemiştir (SMFM Consult #72, 2024).
• Fetoskopik lazer cerrahisi yapılmış olması doğum şeklini belirlememelidir (SMFM Consult #72, 2024). Best Practice
• TTTS ile komplike gebeliklerde belirli bir doğum haftasını destekleyen veri sınırlı olduğundan doğum kararı bireyselleştirilmelidir; evre, uygulandıysa tedaviye yanıt, ilerleme kanıtı, PPROM, ikizlerden birinde güven vermeyen durum ve maternal durum doğum zamanını etkileyebilir (SMFM Consult #72, 2024).

TAPS tanısı ve taraması

• TAPS, dengesiz eritrosit geçişiyle donörde anemi ve alıcıda polisitemi oluşturan kronik fetofetal transfüzyon tablosudur (SMFM Consult #72, 2024).
• TAPS’de amniyotik sıvı uyumsuzluğu genellikle bulunmaz; TTTS’nin sıvı ölçütleri TAPS tanısı için aranmaz (SMFM Consult #72, 2024).
• Prenatal TAPS tanısı için en azından donörde MCA-PSV >1,5 medyanın katı (MoM) ve alıcıda <1,0 MoM veya ikizler arası MCA-PSV farkı >0,5 MoM olmalıdır (SMFM Consult #72, 2024). GRADE 1C
• Plasental ekojenite/kalınlık uyumsuzluğu, alıcıda kardiyomegali ve sıklıkla triküspit yetersizliği veya alıcı karaciğerinde yıldızlı gökyüzü görünümü, uygun Doppler bulguları varlığında tanıyı destekler (SMFM Consult #72, 2024).
• Destekleyici ultrasonografik bulgu olmadan yalnız MCA-PSV değerlerine dayanmak yalancı pozitif TAPS tanısına yol açabilir; lazer sonrası hemodinamik uyum veya iyatrojenik plasental hematom bu tabloyu taklit edebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Postnatal TAPS tanısı ikizler arası doğum hemoglobini farkının ≥8 g/dL olması ve buna donör/alıcı retikülosit oranının >1,7 olması veya plasentada yalnız <1 mm küçük damar anastomozlarının gösterilmesi koşullarından birinin eşlik etmesiyle doğrulanır (SMFM Consult #72, 2024).

TAPS’nin prenatal evrelemesi

• Evre I: Donörde MCA-PSV >1,5 MoM ve alıcıda <1,0 MoM; donörde kardiyak etkilenme olmaksızın ikizler arası MCA-PSV farkının >0,5 MoM olması da evre I’e denk düşünülebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Evre II: Donörde MCA-PSV >1,7 MoM ve alıcıda <0,8 MoM’dur (SMFM Consult #72, 2024).
• Evre III: Evre I veya II bulgularına donörün kardiyak etkilenmesinin eşlik etmesidir (SMFM Consult #72, 2024).
• TAPS evrelemesinde donörün kardiyak etkilenmesi; umbilikal arterde diyastol sonu akımın kaybolması/tersleşmesi, umbilikal vende pulsatil akım veya duktus venozusta ters a dalgasıdır (SMFM Consult #72, 2024).
• Evre IV: Donörde asit veya hidropstur (SMFM Consult #72, 2024).
• Evre V: Tek veya iki fetal ölümdür (SMFM Consult #72, 2024).

TAPS yönetimi ve sevki

• TAPS yönetimi gebelik haftası, evre, eşlik eden FGR gibi ikiz komplikasyonları ve maternal/obstetrik etkenlerle bireyselleştirilmelidir (SMFM Consult #72, 2024).
• 32–34. haftalardan önce ortaya çıkan evre I TAPS’de yakın izlem genellikle tercih edilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Evre I TAPS en az haftalık yerel izlemle yönetilebilir; her şüpheli olgu fetal merkez sevki gerektirmez (SMFM Consult #72, 2024).
• TAPS 32. haftadan önce evre ≥II’ye ilerlerse veya TTTS gibi eşlik eden komplikasyon şüphesi varsa uzman fetal bakım merkeziyle konsültasyon önerilir (SMFM Consult #72, 2024). Best Practice
• 32–34. haftada TAPS için doğum düşünülmelidir; daha ileri haftada saptanırsa tanı sırasında doğum değerlendirilir ve zamanlama tüm obstetrik duruma göre bireyselleştirilir (SMFM Consult #72, 2024).
• TAPS nedeniyle doğumdan önce uygun olguda antenatal kortikosteroid önerilir; bu belgede ilaç, doz ve uygulama şeması verilmemiştir (SMFM Consult #72, 2024).
• 32–34. haftada veya daha geç tanı alan her evredeki TAPS olgusu doğum için değerlendirilebilir; dış merkeze sevk her zaman gerekli değildir (SMFM Consult #72, 2024).
• Erken başlangıçlı ağır TAPS’de en uygun yönetim bilinmemektedir; bekleme, fetoskopik lazer, fetal transfüzyon veya doğum olguya göre değerlendirilir (SMFM Consult #72, 2024).
• TAPS’de hedefli kord oklüzyonuyla seçici fetal sonlandırma ve gebeliğin tümünün sonlandırılması da tanımlanmış seçeneklerdir (SMFM Consult #72, 2024).
• TAPS’de plasentanın konumu ve polihidramnios–oligohidramnios bulunmaması fetoskopik lazerin uygulanmasını güçleştirebilir veya engelleyebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Lazerin uygun görülmediği olgularda veya erken üçüncü trimesterin ağır TAPS olgularında donöre intrauterin transfüzyon (IUT) düşünülebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Donör IUT’si alıcı polisitemisini ağırlaştırabilir ve ağır olguda distal ekstremite veya beyinde iskemik hasar/infarkta yol açabilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Donör IUT’si için intravasküler veya eritrosit emilimini yavaşlatmayı amaçlayan intraperitoneal yaklaşımlar tanımlanmıştır (SMFM Consult #72, 2024).
• Bazı uygulayıcılar donör IUT’sine eşlik eden alıcı parsiyel değişim transfüzyonunu (PET) kullanır; alıcı kanı eşit hacimde steril izotonik kristalloidle aşamalı değiştirilerek hemodilüsyon sağlanır (SMFM Consult #72, 2024).
• IUT, PET eşlik etsin veya etmesin, geçici bir tedavidir ve doğuma kadar tekrarlanması gerekebilir (SMFM Consult #72, 2024).
• Consult #72’nin 2024 değerlendirmesinde lazer veya fetal transfüzyonu bekleme yönetimiyle karşılaştıran yayımlanmış randomize çalışma yoktur; geriye dönük çalışmalar tedavi üstünlüğünü belirlemek için sınırlıdır (SMFM Consult #72, 2024).

Komplikasyonsuz monokoryonik gebelikte doğum planı

• Genel MCDA doğum planı 34+0–37+6 haftadır; komplikasyon varsa daha erken doğum gerekebilir (SMFM Special Statement, 2026).
• Komplikasyonsuz MCDA gebelikte önde gelen fetüs verteksse, ikinci fetüsün prezentasyonundan bağımsız olarak, ≥32. haftada vajinal doğum düşünülebilir; nonverteks ikinci ikizi yönetme deneyimi olan obstetrisyen bulunmalı ve doğum kararı hastayla görüşülmelidir (SMFM Special Statement, 2026).
• MCDA gebelikte doğumun 34. haftadan önce olması bekleniyorsa doğumdan önceki yedi gün içinde antenatal kortikosteroid uygulanır; checklist ilaç ve doz belirtmez (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte planlı sezaryen 32+0–34+0 haftada yapılır; komplikasyon varsa daha erken doğum gerekebilir (SMFM Special Statement, 2026).
• MCMA gebelikte beklenen doğumdan önceki yedi gün içinde antenatal kortikosteroid uygulanır; checklist ilaç ve doz belirtmez (SMFM Special Statement, 2026).

Checklist’in uygulanması ve kalite ölçütleri

• Her prenatal bakım birimi checklist kullanıp kullanmayacağını belirlemeli; kullanacaksa takdire bırakılan uygulamalarda ortak bir kurum yaklaşımı oluşturmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• Kâğıt checklist kullanılıyorsa hasta başka bir birime veya sağlık sistemine geçtiğinde formun tıbbi kayıtla birlikte gitmesi sağlanmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• Checklist değiştirildiğinde sürüm tarihi yenilenmeli ve eski kopyalar kullanım dışına çıkarılmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).
• Ayrıntılı ilk trimester ultrasonografisi yapılan hastaların oranı olası kalite göstergesi olarak izlenebilir (SMFM Special Statement, 2026).
• 16. haftaya kadar düşük doz aspirine başlayan hastaların oranı olası kalite göstergesi olarak izlenebilir (SMFM Special Statement, 2026).
• 22. haftaya kadar fetal ekokardiyografi yapılan hastaların oranı olası kalite göstergesi olarak izlenebilir (SMFM Special Statement, 2026).
• Önerilen gebelik haftasına kadar doğuran hastaların oranı olası kalite göstergesi olarak izlenebilir (SMFM Special Statement, 2026).
• Perinatal dönemde iki, bir veya hiçbir ikizin sağ kalmadığı gebeliklerin oranları olası kalite göstergesi olarak izlenebilir (SMFM Special Statement, 2026).
• Perinatal sonuçlardaki farklılıkları değerlendirmek için bu kalite göstergeleri ırk ve etnik kökene göre ayrıştırılmalıdır (SMFM Special Statement, 2026).

Öneri düzeyleri: SMFM GRADE sisteminde 1 güçlü, 2 zayıf öneridir; A yüksek, B orta, C düşük kaliteli kanıtı ifade eder. Böylece 1A/1B/1C güçlü, 2A/2B/2C zayıf önerilerdir. Best Practice, çok güçlü dolaylı kanıtla gerekçelendirilen veya tersinin etik olmayacağı öneriler için kullanılır. Consult #72’nin numaralı önerilerinde belirtilen düzeyler gösterilir; derecelendirilmemiş yönlendirmelerde ve 2026 kontrol listesi maddelerinde düzey etiketi gösterilmez.

SMFM belgesinin yanıt vermediği konular

• Düşük doz aspirinin sayısal dozu, uygulama yolu ve bırakılma zamanı bu iki belgede verilmemiştir.
• Antenatal kortikosteroid için ilaç seçimi, doz, uygulama yolu ve tekrar kürü bu iki belgede tanımlanmamıştır.
• MCMA gebelikte herkes için geçerli yatış haftası, izlem yöntemi ve sıklığı belirtilmez; en uygun yaklaşım belirsizdir.
• Erken başlangıçlı ağır TAPS’de en üstün tedavi belirlenmemiştir; IUT/PET için hedef hematokrit ve transfüzyon hacmi verilmemiştir.
• Selektif FGR’nin kapsamlı evreye göre yönetimi Consult #72’nin kapsamı dışındadır; 2026 checklist bunu ayrıntılı bir tedavi protokolüyle tamamlamaz.