SMFM Ne Diyor? Plasenta Akreta Spektrumu

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Yönetimin ana kaynağı ACOG ve SMFM’nin ortak belgesidir; SMFM’nin ultrason ve acil hazırlık belgeleri bu önerileri tamamlar. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018; SMFM PAS ultrason raporu, 2021; SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Normal ultrason PAS’ı dışlamaz; klinik riskler değerlendirilmelidir ve PAS kuşkusunda doğum, mümkünse deneyimli düzey III veya IV merkezde planlanmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Stabil ve ek erken doğum endikasyonu olmayan hastada 34 hafta 0 gün–35 hafta 6 gün aralığı planlı doğum için önerilebilir; 36 hafta 0 günün ötesine beklemek önerilmez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Standart yaklaşım fetüsü doğurttuktan sonra plasentayı ayırmadan sezaryen histerektomidir; zorla plasenta çıkarılması ciddi kanama riski taşır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Beklenmeyen PAS’ta stabilite ve merkez olanakları yeniden değerlendirilmelidir; aktif kanaması olmayan stabil hastada yeterli donanımı bulunmayan merkezden güvenli sevk güçlü biçimde düşünülmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Konservatif veya bekle-gör yönetimi yalnız dikkatle seçilmiş olguda, ayrıntılı risk danışmanlığıyla ve araştırma niteliğinde düşünülebilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)

🧭 Algoritma: PAS kuşkusundan planlı doğuma veya acil yönetime yaklaşım

Bu akış, SMFM'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; SMFM'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam, tanım ve risk değerlendirmesi

• Yönetim önerilerinin ana kaynağı ACOG ve SMFM’nin ortak belgesidir; SMFM’nin ultrason raporu tanısal incelemeyi, kontrol listesi belgesi ise acil yönetimi ve merkez hazırlığını tamamlar. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018; SMFM PAS kontrol listesi, 2024; SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Plasenta akreta spektrumu (PAS), plasentanın anormal tutunma spektrumunu kapsar; akreta, inkreta ve perkreta bu kapsamdadır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Önceki sezaryen en sık risk faktörüdür; önceki sezaryen sayısı arttıkça PAS riski artar. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Sezaryen skar gebeliği, gebeliğin ilerleyen döneminde PAS gelişme riskini belirgin artırır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• İleri anne yaşı, multiparite, önceki uterus cerrahisi veya küretaj ve Asherman sendromu ek risk faktörleridir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Plasenta previa, önceki sezaryen bulunmasa da PAS riskini artırır; belgede bu grupta PAS sıklığı %3 olarak verilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Plasenta previa bulunanlarda PAS riski, yapılacak sezaryen birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci veya sonraki sezaryen olduğunda sırasıyla %3, %11, %40, %61 ve %67 olarak bildirilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Maternal serum alfa-fetoprotein ve belgede anılan diğer plasental belirteçler, PAS için klinik kullanım sağlayacak özgüllük ve öngörü doğruluğuna sahip değildir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)

Antenatal tanı, ultrasonun sınırları ve manyetik rezonans

• Antenatal tanıda temel görüntüleme yöntemi obstetrik ultrasondur. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Plasenta previa veya önceki sezaryen gibi PAS risk faktörleri bulunan gebeler, tercihen PAS ultrason tanısında deneyimli hekimlerce değerlendirilmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Ultrason bulgularının olmaması PAS’ı dışlamaz; klinik risk faktörleri değerlendirmede aynı derecede önem taşır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018) 1A
• Ultrason bulguları veya bunların kombinasyonları invazyon derinliğini ya da PAS tipini güvenilir biçimde öngörmez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR), PAS şüphesinin ilk değerlendirmesinde tercih edilen yöntem değildir; ultrasona ek tanısal yararı belirsizdir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018) 1B
• MR, posterior plasenta previa gibi güç olgularda veya perkreta şüphesinde invazyon derinliğini değerlendirmede yararlı olabilir; açık ek yararı gösterilmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Posterior plasenta yerleşimi, yüksek beden kitle indeksi ve uterus leiomyomları ultrasonla saptamayı güçleştirebilir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Bu rapordaki birçok PAS belirteci önceki sezaryeni ve plasenta previası olan gebelerde incelenmiştir. Bu risk faktörleri bulunmayan gebelerde belirteçler sık görülür ve genellikle PAS yoktur; bu grupta önerilecek ultrason yaklaşımı büyük ölçüde belirsizdir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)

Ultrason incelemesinin uygulanması

• PAS açısından riskli gebede taramaya ilk trimesterin erken döneminde başlanmalı; sonografik PAS kuşkusu hakkında sonuca varılıncaya kadar değerlendirme sürdürülmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• İncelemeye plasentanın yerini ve kuşkulu bölgeleri görmek için transabdominal görüntüleme ile başlanması önerilir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• PAS değerlendirmesinde transvajinal ultrason güçlü biçimde önerilir; alt uterus segmenti, posterior mesane duvarı ve serviks ayrıntılı incelenir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Görüntüleme sırasında mesane kısmen dolu olmalıdır; aşırı doluluk uterovezikal arayüzü bozabilir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Vaskülariteyi ve plasentanın uterus duvarına veya çevre yapılara uzanımını değerlendirmek için renkli Doppler kullanılmalıdır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Prob, çözünürlük ile penetrasyon dengesi gözetilerek klinik açıdan uygun en yüksek frekansta kullanılmalıdır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Retroplasental alan dik insonasyon açısıyla ve en az prob basısıyla değerlendirilmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• İlgili alan, ekranın en az yarısını kaplayacak biçimde büyütülmeli; odak bölgesi uygun derinliğe yerleştirilmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• İlk trimesterde transvajinal ultrason önerilir; uygun olduğunda transabdominal ultrason da yapılabilir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• İlk trimesterde gebelik kesesi veya plasentanın mesane, iç servikal os ve varsa sezaryen skarına göre konumu kaydedilmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Orta sagittal kesitte gebelik kesesinin yeri 8 hafta 6 güne, plasenta yerleşimi 13 hafta 6 güne kadar değerlendirilip belgelenmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Gebelik kesesinin şekli 8 hafta 6 güne kadar değerlendirilmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Onuncu gebelik haftasından sonra renkli Doppler ile hipervaskülarite ve lakünler değerlendirilebilir; mümkünse Doppler alanı plasentayla sınırlanmalı, embriyo veya fetüs üzerine getirilmemelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Doppler incelemesinde akımı saptamayı artırmak için düşük hız skalası, düşük duvar filtresi ve yüksek gain kullanılmalı; ayarlar klinik koşullara uyarlanmalıdır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• İkinci ve üçüncü trimesterde tüm plasenta birden çok parasagittal ve transvers kesitte incelenmeli; retroplasental alan, alt segment ve servikse özellikle bakılmalıdır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Lakünler hem gri skala hem renkli Doppler ile değerlendirilmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Anterior aşağı yerleşimli plasenta veya plasenta previa varlığında transvajinal ultrason önerilir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Plasenta previa, transvajinal ultrason için kontrendikasyon değildir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Plasenta ile myometriumu ayırmak için gain ayarı optimize edilmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Myometrium uterusun uzun aksına dik olarak, en ince bölgeden ve çoğunlukla skar hizasından ölçülmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)

Ultrason belirteçlerinin tanımları

• Sezaryen skar gebeliği, gebelik kesesinin kısmen veya tamamen sezaryen skarı içinde implantasyonudur; kese gözyaşı damlası ya da üçgen şeklinde olabilir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Düşük yerleşimli gebelik, kesenin 8 hafta 6 güne kadar iç servikal osa yakın olması ve/veya 13 hafta 6 güne kadar plasental implantasyonun kısmen dolu mesanenin posteriorunda bulunması olarak tanımlanır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Plasental lakünler, plasenta içinde gri skala veya renkli Doppler ile vasküler akım gösterilebilen düzensiz hipoekoik boşluklardır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Çok sayıda, büyük, düzensiz sınırlı ve yüksek hızlı veya türbülan akımlı lakünler PAS riskiyle ilişkilidir; “çok sayıda” lakün sıklıkla en az 3 olarak tanımlanmıştır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Lakünlerde yüksek pik sistolik hız için bazı çalışmalar >15 cm/sn eşiğini kullanır; rapor bunu evrensel ve kesinleşmiş tanı eşiği olarak belirlemez. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Anormal uteroplasental arayüz bulguları, retroplasental hipoekoik zon kaybı ve retroplasental myometrium incelmesidir; incelme daha önce <1 mm kalınlıkla tanımlanmıştır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Plasental kabarıklık, plasental dokunun uterus konturunu dışa doğru bozmasıdır; her zaman uterus duvarını tam kat geçen bir defekt anlamına gelmez. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Ekzofitik kitle, plasental dokunun uterus serozası dışına taşmasıdır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Köprü damar, plasentadan myometriumu geçerek uterus serozası ötesine uzanan damardır. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Köprü damarlar, plasental kökenli olmayan ve PAS riskini artırmayan mesane varislerinden ayırt edilmelidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Uterovezikal arayüz; köprü damarlar, uterus ile mesane arasında artmış vaskülarite ve mesane duvarındaki kesinti açısından değerlendirilir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Özellikle plasental dokuyla birlikte ekojen mesane duvarında kesinti PAS belirtecidir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Alt segment veya servikste hipervaskülarite PAS olmaksızın plasenta previada da görülebilir. (SMFM PAS ultrason raporu, 2021)

Antenatal izlem ve doğum öncesi danışmanlık

• PAS kuşkusunda ultrasonun en uygun sıklığı ve sayısı belirsizdir; aylık ultrasonun maternal veya neonatal sonuçları iyileştirdiği gösterilmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Riskli gebede doğru gebelik yaşını belirlemek ve erken tanı sağlamak için erken ultrason düşünülmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Asemptomatik gebelerde yaklaşık 18–20, 28–30 ve 32–34. haftalarda ultrason yapmak makuldür; previa, plasenta yerleşimi ve olası mesane invazyonu yeniden değerlendirilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Servikal uzunluğun PAS’a özgü değerlendirmesi sınırlıdır; belgede PAS için servikal uzunluğa dayalı bir izlem veya doğum eşiği belirlenmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• PAS kuşkusu oluşur oluşmaz deneyimli merkeze yönlendirme danışmanlık ve planlamayı kolaylaştırabilir; antenatal bakım yerel hekim ile ileri merkez arasında ortak yürütülebilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Previabl dönemde tanı konduğunda, ciddi maternal morbidite ve mortalite riski nedeniyle maternal endikasyonla gebelik sonlandırma seçeneği danışmanlığa dahil edilmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Sonlandırmanın riski ne ölçüde azalttığına ilişkin veri yoktur; PAS kuşkusunda sonlandırma da risk taşır ve danışmanlık bu işlemlerde deneyimli ekipçe yapılmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Yatak istirahati, aktivite azaltılması veya pelvik istirahatin yararı kanıtlanmamıştır; aktivite değişikliği kararı bireyselleştirilmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Antenatal kanama, preterm eylem veya preterm erken membran rüptürü (PPROM) bulunan hastalar hastaneye yatıştan en çok yarar görebilecek gruptur. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Yatış kararında hastaneye uzaklık, sevk lojistiği ve hastanın tercihleri dikkate alınmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)

Doğum yeri, ekip ve ameliyat öncesi hazırlık

• Antenatal görüntüleme veya klinik değerlendirmeyle PAS düşünülen hastanın doğumu, mümkünse PAS deneyimi olan düzey III veya IV merkezde yapılmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018) 1B
• Yönetim, PAS bakımına alışkın kapsamlı multidisipliner ekibin standart yaklaşımıyla yürütülmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018) 1B
• Ekipte deneyimli obstetrisyen ve maternal-fetal tıp uzmanı, ileri pelvik cerrahi uzmanları, obstetrik anestezi, üroloji, girişimsel radyoloji, genel veya travma cerrahisi, yoğun bakım ve neonatoloji uzmanlarının yer alması beklenir; bileşim olgunun gereksinimlerine göre değişebilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Doğum merkezinin seçimi, ağır postpartum kanama (PPH) yönetimine uygun altyapı, hemşirelik ekibi ve masif transfüzyon protokolü uygulayabilen kan bankası erişimine göre yapılmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Cerrahi ve doğum planlaması sırasında kan bankası bilgilendirilmeli ve iş birliği sağlanmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Kan grubu, antikor taraması ve erken üçüncü trimesterdeki veya yakın tarihli hemoglobin bilinmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Kompleks eritrosit antikorları varsa yeterli çapraz karşılaştırılmış kan, ameliyat gününden çok önce kan bankasıyla birlikte hazırlanmalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Gebelikte anemi nedene göre değerlendirilip tedavi edilmelidir; ameliyat öncesi hemoglobin optimize edilmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018; SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Demir eksikliğinde oral veya intravenöz demir ve endikasyon varsa eritropoezi uyarıcı ajanlar kullanılabilir; bu belgede ilaç dozları verilmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Önceden otolog kan bağışı ve seri hemodilüsyon rutin önerilmez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Planlanan ve alternatif cerrahi girişimler, histerektomi olasılığı ve komplikasyonlar ameliyat öncesi danışmanlıkta açıklanmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Ürolojik tutulum kuşkusunda ürolog veya jinekolojik onkologla iş birliği yapılması uygundur. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Mesane tutulumu bulunan olguda profilaktik üreter stentinin yararı belirsizdir; kullanım kararı olgu bazında verilmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Pelvik arterlere profilaktik kateter veya balon yerleştirilmesinin rutin kullanımı, yararı belirsiz ve ciddi komplikasyon potansiyeli bulunduğu için önerilmez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Belirgin pelvik hipervaskülarite veya parametrial tutulum kuşkusu, ekip toplantısında cerrahi uzmanlığı artırma ya da seçilmiş olguda profilaktik endovasküler girişim planlamasını gündeme getirebilir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Hasta öyküsü; komorbiditeler, erken doğum olasılığı, anestezi ve ağrı kontrolü gereksinimleri ile kan bankasına ilişkin özel sorunlar yönünden gözden geçirilmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Görüntüler multidisipliner toplantıda gözden geçirilmeli; plasentanın yeri, olası cerrahi güçlükler ve yönetim planı hasta özelinde tartışılmalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Ameliyatın yeri, zamanı, ekibi ve yedek planı yazılı kaydedilmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Kanama önleme ve tedavi planı ile anestezi ve ürolojiye ilişkin planlar açıkça belirlenmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Hasta kabulünde gerekli laboratuvar sonuçları, transfüzyon hazırlığı, konsültasyonlar, fetal izlem ve enfeksiyon önleme planları tamamlanmalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Hazırlık formunda önceden bakım tercihlerine ilişkin direktifin imzalanması yer alır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Hazırlık formunda yakın tarihli servikal sitoloji sonucunun kontrolü yer alır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Gerekirse hasta adına karar verecek temsilci belirlenmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Planlanan ve alternatif cerrahi stratejiler için onam görüşmesi ameliyat öncesi yapılmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Uterusu koruyucu yaklaşım planlansa veya histerektomi gereksinimi görüntülemede net olmasa bile acil histerektomi ve kurtarıcı cerrahi ekipmanı hazır tutulmalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Ameliyathanede uygun hava yolu ve anestezi ekipmanı, hızlı kan/sıvı infüzyonu ve hücre kurtarma sistemi, damar yolu setleri, sezaryen ve histerektomi setleri, retraktörler, sistoskopi ve kanama kontrol araçları ile gereken yenidoğan ve girişimsel radyoloji ekipmanı hazır bulundurulması önerilir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Ameliyat öncesi göbek kordonunu klempleme protokolü gözden geçirilmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Ameliyat öncesi multidisipliner son kontrol toplantısı yapılmalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)

Doğum zamanlaması ve antenatal kortikosteroid

• Stabil ve daha erken doğum gerektiren ek durumu olmayan hastada planlı sezaryen veya histerektomi için 34 hafta 0 gün–35 hafta 6 gün aralığı tercih edilen zaman olarak önerilebilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018) 1A
• Süren kanama, preeklampsi, eylem, membran rüptürü, fetal bozulma veya gelişen maternal komorbidite daha erken doğum gerektirebilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018) 1A
• Doğumu 36 hafta 0 günün ötesine ertelemek önerilmez; belgede bu haftadan sonra PAS hastalarının yaklaşık yarısının kanama nedeniyle acil doğuma gereksinim duyduğu belirtilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Bu planlı doğum haftalarında fetal akciğer olgunluğu için amniyosentez gerekmez; olgunluk sonucu doğum önerisini değiştirmez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Antenatal tanılı PAS’ta 37 hafta 0 günden önce doğum bekleniyorsa gebelik haftasına uygun antenatal kortikosteroid kullanımı uygundur; bu kaynaklarda preparat veya doz şeması verilmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018; SMFM PAS kontrol listesi, 2024)

Planlı cerrahi yaklaşım

• Genel kabul gören yaklaşım, fetüs doğurtulduktan sonra plasentayı yerinde bırakarak sezaryen histerektomi yapmaktır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Plasentanın zorla çıkarılmasına girişilmemelidir; ciddi kanamaya yol açabilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• PAS tanısı belirsizse ve histerektomi hazırlığı tamamlanmışsa, ameliyat sırasında plasentanın kendiliğinden ayrılıp ayrılmadığını gözlemek uygundur. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Standart perioperatif antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır; belgede antibiyotik veya doz şeması belirtilmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Dorsal litotomi pozisyonu, vajina ve mesaneye erişimi ve pelvisin görüntülenmesini kolaylaştırabilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Cilt insizyonu cerrahın değerlendirmesine bırakılır; geniş görüş için vertikal insizyon sık kullanılır, geniş transvers Maylard veya Cherney insizyonları makul alternatiflerdir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Periton açıldığında uterus ve plasentanın yeri değerlendirilerek uterin insizyon planlanmalı; mümkün olduğunda plasentadan kaçınılmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Plasentanın yerini belirlemek için ameliyat öncesi ultrason, cerrahi alanın doğrudan değerlendirilmesi ve gerektiğinde steril intraoperatif ultrasonla haritalama kullanılabilir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Fundal uterin insizyon gerekebilecek olgularda yeterli görüş için orta hat vertikal laparotomi düşünülebilir; mevcut Pfannenstiel insizyonuyla görüş yetersizse modifiye Maylard ile genişletme yapılabilir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Doğrudan gözlemde mesane tutulumu kuşkusu varsa anatomiyi belirlemek için sistoskopi gerekebilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Alt segment veya servikal kanama supraservikal histerektomiyi sıklıkla engellediğinden, histerektomi gereken olguların çoğunda total histerektomi gerekir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• 2024 acil kontrol listesinde uygun cerrahi koşullarda supraservikal histerektomi, damar mühürleme cihazları ve kolpotomiyi belirleyecek vajinal enstrümantasyon düşünülebilecek seçenekler arasında yer alır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Deneyimli pelvik cerrahlar ameliyatın başlangıcından itibaren görev almalıdır; yoğun vaskülarite nedeniyle retroperitoneal diseksiyon ve uterin devaskülarizasyona dikkat gerekebilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)

Kanama, transfüzyon ve ilaçlar

• Volüm durumu, idrar çıkışı, devam eden kan kaybı ve genel hemodinami yakından izlenmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Cerrahi, anestezi ve hemşirelik ekipleri kan kaybı ve sonraki gereksinimler konusunda sürekli iletişim kurmalı; kanama kontrol listeleri kullanılmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Kan kaybı, hemoglobin, elektrolitler, kan gazı ve koagülasyon parametreleri replasman gereksinimini belirlemek için tekrar değerlendirilmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Kontrol listesi, ameliyat boyunca olgu durumunun 15–30 dakikada bir yeniden değerlendirilmesini içerir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Kanama başlangıcında trombosit sayısı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve fibrinojen ölçülmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Kontrolsüz kanamada başlangıç tedavisi klinik duruma göre yapılmalı; laboratuvar sonuçları beklenmemelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Kanamada eritrosit süspansiyonu:taze donmuş plazma:trombosit için 1:1:1 ile 1:2:4 aralığındaki dengeli replasman stratejisi desteklenir; veri diğer cerrahi alanlardan gelir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018) 1A
• Aktif kanama traneksamik asit ve yerel masif transfüzyon protokolüne göre dengeli kan ürünü transfüzyonuyla tedavi edilmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• PPH tedavisinde traneksamik asit dozu doğumdan sonraki 3 saat içinde 1 g intravenözdür; kanama sürerse belgede ikinci dozun 0,5–23,5 saat sonra verilebileceği yazılıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• PAS’ta profilaktik traneksamik asit kullanımı çalışılmamıştır; ortak belge rutin sezaryende profilaktik kullanımı önermez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Hücre kurtarma sistemi, otolog kan geri kazanımı için bir seçenektir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Fibrinojen için geçmişte kullanılan ≥100 mg/dL hedefi gebelikte düşük kalabilir; <200 mg/dL ağır PPH ile ilişkilidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Fibrinojen artırmak için kriyopresipitat kullanılabilir; viral bulaş riskini azaltmak amacıyla fibrinojen konsantresi tercih edilebilir, ancak obstetrik kanamada veya PAS’ta etkinliği belirsizdir ve belgede doz verilmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Fibrinojen yetersizliğinin değerlendirilmesinde tromboelastografi veya rotasyonel tromboelastometri kullanılabilir; rotasyonel tromboelastometrinin PAS’a özgü yararı belirsizdir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Rekombinant aktive faktör VIIa, standart tedavinin başarısız olduğu histerektomi sonrası kanamayla sınırlandırılmalıdır; tromboz riski vardır ve belgede doz verilmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Hipogastrik arter ligasyonu kan kaybını azaltabilir; etkinliği kanıtlanmamıştır ve kollateral dolaşım nedeniyle etkisiz kalabilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Süren veya kontrolsüz kanamada hipogastrik arter embolizasyonu yararlı olabilir; özellikle tek kanama odağı bulunamıyorsa düşünülebilir, ancak instabil hastada güvenle uygulanması güç olabilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Akut kontrolsüz kanamada pelvik tamponlama stabilizasyon ve replasmana zaman kazandırabilir; ortak belgede açık abdomen ve ventilasyon desteğiyle 24 saat yerinde bırakılabileceği belirtilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Masif kanamada kanamayı hızla durdurmak için hasar kontrol cerrahisi ve histerektominin hızla tamamlanması gerekebilir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Masif kanamada histerektomi sırasında akımı geçici azaltmak için deneyimli cerrah eşliğinde manuel aort basısı veya aort klemplenmesi hayat kurtarıcı olabilir. Aort balonuyla kompresyon da düşünülebilir, ancak bu acil girişim yoğun travma merkezleri dışında çoğu kez bulunmaz. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) gelişirse koagülopatinin düzelmesine zaman kazandırmak için abdominopelvik tamponlama, vakum sistemi ve gecikmiş abdominal kapama düşünülmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Hasta sıcak tutulmalı ve asidoz önlenmelidir; ortak belge vücut sıcaklığı <36 °C olduğunda birçok pıhtılaşma faktörünün işlevinin bozulduğunu belirtir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Çok sayıda kan ürünü verildiğinde hipokalsemi düzeltilmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Antibiyotikler yerel protokole göre yeniden verilmelidir; 2024 açıklamasında 3 saat ve tahmini kan kaybı >1.500 mL örneği, ortak belgede ise ≥1.500 mL aşırı kan kaybında tekrar doz yer alır; antibiyotik dozu verilmemiştir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024; ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Oksitosin gibi uterotonikler PAS’ta kullanımları tartışmalı olduğu için 2024 acil kontrol listesine dahil edilmemiştir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)

Ortak belgenin kan ürünü tablosundaki değerler

• Tablo 2 eritrosit transfüzyonunu düşündüren değerler arasında hematokrit <%18’i, instabilite veya aktif kanamada <%30’u sıralar; akut kanamada klinik tedavi laboratuvar sonucu için bekletilmez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Tablo 2 trombosit için <50.000 sayısını, mikrovasküler kanamayı veya masif transfüzyonda eritrositle 1:1 replasmanı listeler; tabloda trombosit sayısı eşiğinin birimi yazılmamıştır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Tablo 2 taze donmuş plazma için uluslararası normalize oran (INR) >normalin 2 katını, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) >normalin 1,5 katını veya masif transfüzyonda eritrositle 1:1 replasmanı listeler. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Tablo 2 kriyopresipitat için fibrinojen <100 mg/dL değerini verir; aynı sayfanın açıklama metni gebelikte 100 mg/dL hedefinin düşük kalabileceğini ve <200 mg/dL’nin ağır PPH ile ilişkisini belirtir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)

Beklenmeyen veya doğum sırasında fark edilen PAS

• Uterus görünümü PAS düşündürüyorsa ve hemen doğum gerektiren bir durum yoksa cerrahi, uygun uzmanlık gelene kadar geçici olarak durdurulmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Anestezi ekibi uyarılmalı, genel anestezi düşünülmeli, ek damar yolu ve kan ürünleri hazırlanmalı, yoğun bakım ekibi bilgilendirilmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Acil kontrol listesi iki geniş periferik intravenöz damar yolu ve arteriyel erişim ile masif transfüzyon hazırlığını içerir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Ekip ve kaynaklar sağlanamıyorsa maternal ve fetal stabilite koşuluyla stabilizasyon ve sevk düşünülmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• PAS belirginse plasentayı doğurtmaya veya kordon traksiyonuna girişilmemelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Stabil hastada sezaryen başlamış veya fetüs doğmuş olsa bile kesin cerrahi tedavi hemen zorunlu değildir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Fetüs doğduktan sonra ekip, hastanın stabilitesini ve mevcut kaynakları yeniden değerlendirip acil cerrahiye alternatifleri düşünmek için duraklamalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Merkez PAS için yeterli değilse, hasta stabil ve aktif kanaması yoksa uterus ve abdomenin kapatılması ve deneyimli PAS merkezine hızla sevk güçlü biçimde düşünülmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Fetüs doğduktan sonra hasta instabilse veya aktif kanama varsa gerekli ekip ve kaynaklar seferber edilerek kesin cerrahi tedavi için histerektomiye ilerlenmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• PAS tanısı kesinleşmiş ve plasenta olağan manevralarla ayrılamıyorsa uterusun hızla kapatılması ve uygun koşullarda histerektomi düşünülmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Sevk için geçici kanama kontrolünde abdominal tamponlama, traneksamik asit infüzyonu ve yerel olarak bulunan kan ürünleriyle transfüzyon düşünülebilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• PAS tanısı vajinal doğumdan sonra da fark edilebilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Tanı ameliyat ya da doğum sırasında konsa bile, mümkünse PAS sevk merkezine danışma veya sevk düşünülmelidir. Yeni tanı konan ya da doğumda karşılaşılan PAS’ta iki temel soru sorulur: Bu hastane PAS’ı yönetmeye en uygun donanıma sahip mi; değilse hastanın şimdi doğurtulması mı gerekiyor, yoksa daha deneyimli merkeze güvenli sevk ayarlanabilir mi? (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)

Uterusu koruyucu ve bekle-gör yaklaşımları

• Konservatif yönetim, uterus çıkarılmadan plasenta veya uteroplasental dokunun çıkarılması; bekle-gör yönetimi, plasentanın kısmen veya tamamen yerinde bırakılmasıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Bu yaklaşımlar yalnız dikkatle seçilmiş olgularda, riskler ile yarar ve etkinlik belirsizliği ayrıntılı anlatıldıktan sonra düşünülebilir; araştırma niteliğinde kabul edilmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018) 2C
• Fokal yapışıklıkta plasentanın çıkarılması veya cerrahi eksizyon ve defektin onarımı uterus korunmasını sağlayabilir; yayımlanan olgu sayıları azdır ve etkinlik belirsizdir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Daha büyük defektlerde uteroplasental alanın blok halinde eksizyonu ve uterusun kapatılması bildirilmiştir; bu yaklaşım için de etkinlik kesinleşmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Plasental doku çıkarıldıktan sonra Bakri balonu uygulanması küçük olgu serisinde bildirilmiştir; etkinliği belirsizdir ve koruyucu yaklaşımlar araştırma niteliğindedir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Bekle-gör yaklaşımında kordon plasentaya yakın bağlanır; plasenta tamamen yerinde bırakılır veya yalnız kendiliğinden ayrılan kısmı çıkarılarak uterus kapatılır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Bekle-gör yönetimi sonrasında erken veya gecikmiş histerektomi gerekebilir; belgedeki en büyük seride hastaların %22’sinde histerektomi gerekmiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Bekle-gör yönetiminde kanama ve enfeksiyon önemli komplikasyonlardır; aynı seride enfeksiyon veya ateşli morbidite %28 olarak bildirilmiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Bekle-gör yönetiminde başarısızlık riski daha yaygın tutulumda artabilir; belgede perkreta için %44, daha sınırlı defektler için %7 bildirilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Plasental rezorpsiyonu hızlandırmak amacıyla metotreksat önerilmez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Metotreksat maternal hematolojik ve renal toksisite yapabilir; neonatal risk nedeniyle emzirme sırasında kontrendikedir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Rezidü plasentaya rutin histeroskopik rezeksiyon, öncesinde yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason uygulansın veya uygulanmasın, önerilmez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Gecikmiş aralıklı histerektomi araştırma niteliğindedir; danışmanlıkta etkinlik belirsizliği ve önemli potansiyel riskler belirtilmelidir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Bekle-gör yönetimi sonrasında fertilite üzerindeki etki sınırlı görünse de sonraki gebelikte PAS tekrarı riski yüksektir; belgede bir seride %28,6, diğer serilerde %13,3–22,8 tekrarlama bildirilir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)

Ameliyat sonrası bakım ve psikolojik destek

• Erken ameliyat sonrası dönemde yoğun hemodinamik izlem gerekir; bunun çoğu zaman yoğun bakımda sağlanması uygundur. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Devam eden intraabdominal veya pelvik kanamadan kuşkulanıldığında yeniden ameliyat için eşik düşük tutulmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Böbrek veya karaciğer yetmezliği, enfeksiyon, fark edilmemiş üreter-mesane-barsak yaralanması, pulmoner ödem ve koagülopati açısından izlem yapılmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• Ağır hipoperfüzyon sonrası Sheehan sendromu olasılığı akılda tutulmalıdır. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• PAS’ın cerrahi yaygınlığı ve yeri ameliyat raporuna ve patoloji istemine kaydedilmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Ameliyat sonrası bakım yeri ve ilk planlar, cerrahi ekip ile hastayı devralan ekip arasında hekimden hekime aktarılmalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Ağrı kontrolü, damar yolları, yeniden kanama halinde girişim planı, enfeksiyon ve venöz tromboembolizm önleme ile mesane kateteri ve üreter stenti yönetimi belirlenmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Venöz tromboembolizm önleme planında ilk dozun zamanı belirlenmelidir; bu belgeler ilaç, doz veya süre şeması vermez. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Psikolojik destek antenatal dönemde başlamalı, doğum sırasında ve doğum sonrasında sürmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Gereksinime göre sosyal hizmet, psikolog, aile destek uzmanı veya psikiyatri desteği sağlanmalıdır; travmatik olay sonrasında aile ve ekip üyelerinin destek gereksinimleri de ele alınmalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Özellikle beklenmeyen PAS sonrasında tüm ekiple erken dönemde cerrahi değerlendirme toplantısı yapılmalı veya planlanmalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)

Merkez ve ekip hazırlığı

• Kontrol listeleri yerel kurumun gereksinimlerine uyarlanabilir; ekip ve bakım standartları değiştikçe düzenli gözden geçirilip yenilenmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Önerilen merkez kaynakları; düzey III veya üzeri maternal bakım, masif transfüzyon yapabilen kan bankası, erişkin ve yenidoğan yoğun bakımı ile PAS konusunda deneyimli ekip ve gerekli uzmanlıklara günün her saatinde erişimi kapsar. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024; ACOG–SMFM OCC 7, 2018)
• 2024 belgesindeki merkez kaynakları listesi öneri niteliğindedir; listedeki her kalem her merkez için katı zorunluluk olarak tanımlanmamıştır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Cerrah ve kurum, PAS olgularını yerel olarak yönetmek veya sevk etmek konusunda kaynaklarıyla birlikte deneyimlerinin yeterliliğini değerlendirmelidir; belge asgari yıllık PAS olgu sayısı belirlemez. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Bakım koordinasyonunu üstlenen bir PAS program sorumlusu belirlenmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Özel bir multidisipliner PAS ekibi, tedavi planlama toplantıları, doğum için cerrahi ekip ve kurumun ortak bakım protokolü oluşturulmalıdır. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Planlı yüz yüze veya çevrim içi vaka toplantıları tercih edilir; yapılandırılmış ve zamanlanmış elektronik iletişim alternatif olabilir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Vaka değerlendirmelerinde görüntüleme ve ameliyat bulguları patolojik tanıyla ilişkilendirilmeli; sonuçlar bakım kalitesini geliştirmek için gözden geçirilmelidir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)

Öneri düzeyleri: Ortak belgenin Tablo 1’inde 1A güçlü öneri/yüksek kaliteli kanıtı, 1B güçlü öneri/orta kaliteli kanıtı, 2C zayıf öneri/düşük kaliteli kanıtı gösterir. Bu dereceler yalnız tabloda derecelendirilmiş ilgili önerilerde gösterilir. SMFM ultrason raporu ve kontrol listesi belgesinde öneriler için sayısal GRADE verilmediğinden bu maddelerde düzey etiketi gösterilmez.

SMFM belgesinin yanıt vermediği konular

• PAS sevk merkezi veya cerrahı için yeterli deneyimi tanımlayan asgari yıllık olgu sayısı belirlenmemiştir. (SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• PAS’ta ideal ultrason sıklığı ve tüm önceki sezaryenli gebelerde ilk trimester transvajinal taramanın yararı kesinleştirilmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018; SMFM PAS ultrason raporu, 2021)
• Antenatal kortikosteroid, demir tedavisi, antibiyotik ve venöz tromboembolizm profilaksisi için bu belgelerde ilaç/doz/süre şemaları verilmez. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018; SMFM PAS kontrol listesi, 2024)
• Uterus koruyucu ve bekle-gör yaklaşımlar için yarar ve etkinlik belirsizdir; standart bir hasta seçimi veya izlem şeması belirlenmemiştir. (ACOG–SMFM OCC 7, 2018)