SMFM Ne Diyor? Fetal Büyüme Kısıtlılığı (FGR)

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Ultrasonografide EFW veya AC’nin gebelik yaşına göre 10. persentilin altında olması FGR olarak tanımlanmalıdır; ağırlık persentili için Hadlock gibi popülasyona dayalı referanslar kullanılmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020)
• 32 haftadan önce saptanan FGR’de daha önce yapılmadıysa ayrıntılı obstetrik ultrason yapılmalıdır; açıklanamayan izole erken FGR’de ve haftadan bağımsız olarak malformasyon veya polihidramniyosun eşlik ettiği FGR’de kromozomal mikrodizin analizi (CMA) içeren tanısal test sunulmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020)
• İzlem seri umbilikal arter Doppler incelemesine dayanır; AEDV’de Doppler haftada 2–3 keze kadar yapılmalıdır, REDV’de yatış ve günde en az 1–2 CTG önerilebilir. (SMFM Consult #52, 2020)
• EFW 3.–10. persentiller arasında ve Doppler normal ise doğum 38–39 haftada önerilebilir; AEDV/REDV olmaksızın diyastolik akım azalmasında veya ağır FGR’de 37 haftada doğum önerilir. (SMFM Consult #52, 2020)
• AEDV’de doğum 33–34 haftada, REDV’de 30–32 haftada önerilir; viabilite sonrası tekrarlayan spontan geç deselerasyon varsa Doppler’den bağımsız doğum endikasyonu vardır. (SMFM Consult #52, 2020)
• Yalnız tekrarlayan FGR’yi önlemek için düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), intrauterin FGR tedavisi için sildenafil veya aktivite kısıtlaması önerilmez. (SMFM Consult #52, 2020)

🧭 Algoritma: FGR’de umbilikal arter Doppler’e göre izlem ve doğum

Bu akış, SMFM'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; SMFM'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Tanım ve sınıflandırma

• Ultrasonografide tahmini fetal ağırlık (EFW) veya karın çevresi (AC) gebelik yaşına göre 10. persentilin altındaysa fetal büyüme kısıtlılığı (FGR) tanısı konulmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• Fetal ağırlık persentilini belirlerken Hadlock gibi popülasyona dayalı fetal büyüme referansları kullanılmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• FGR tanısından önce gebelik yaşı doğru belirlenmelidir; tarihleme için en uygun yöntem ilk trimester baş-popo uzunluğuyla adet tarihini doğrulamak veya gebeliği tarihlemektir. (SMFM Consult #52, 2020)
• Tanı 32 haftadan önce konulmuşsa erken başlangıçlı, 32 hafta veya sonrasında konulmuşsa geç başlangıçlı FGR olarak sınıflandırılır. (SMFM Consult #52, 2020)
• EFW’nin 3. persentilin altında olması ağır FGR’yi tanımlar. (SMFM Consult #52, 2020)
• Baş çevresi/karın çevresi oranına dayanan simetrik–asimetrik ayrım, olumsuz gebelik sonucunun bağımsız bir belirleyicisi değildir. (SMFM Consult #52, 2020)
• İntrauterin büyüme geriliği (IUGR) yerine FGR terimi kullanılmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020)
• Gebelik yaşına göre küçük (SGA) terimi, doğum ağırlığı gebelik yaşına göre 10. persentilin altında olan yenidoğanı ifade eder. (SMFM Consult #52, 2020)

Önleme ve intrauterin tedavide kaçınılacak uygulamalar

• Belge, FGR için etkinliği kanıtlanmış bir önleme veya tedavi stratejisi bulunmadığını belirtir. (SMFM Consult #52, 2020)
• Beslenme ve diyet destekleri ya da yatak istirahatinin FGR’yi veya SGA doğumlarını azalttığına ilişkin tutarlı kanıt yoktur. (SMFM Consult #52, 2020)
• Yalnız tekrarlayan FGR’yi önleme amacıyla düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanılması önerilmez. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• FGR’nin intrauterin tedavisi için sildenafil kullanılması önerilmez. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• FGR’nin intrauterin tedavisi için aktivite kısıtlaması önerilmez. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• Başka risk taşımayan kadınlarda tekrarlayan FGR’yi önlemede düşük doz aspirine ilişkin kanıtlar çelişkilidir; belge bu nedenle ACOG’un düşük doz aspirini yalnız FGR’yi önleme endikasyonuyla önermediğini aktarır (ayrı bir SMFM GRADE önerisi değildir). (SMFM Consult #52, 2020)

İlk tanıda anatomik, genetik ve maternal değerlendirme

• Erken başlangıçlı FGR’de, daha önce yapılmadıysa ayrıntılı obstetrik ultrason yapılmalıdır; bu olguların %20’ye kadarı fetal veya kromozomal anormalliklerle ilişkilidir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• FGR’ye fetal malformasyon veya polihidramniyos eşlik etmesi genetik danışmanlık ve prenatal tanısal inceleme değerlendirmesini gerektirir. (SMFM Consult #52, 2020)
• FGR’ye fetal malformasyon, polihidramniyos veya her ikisi eşlik ediyorsa gebelik haftasından bağımsız olarak kromozomal mikrodizin analizi (CMA) içeren fetal tanısal test sunulmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• Açıklanamayan izole FGR 32 haftadan önce saptanmışsa CMA ile prenatal tanısal test sunulmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1C
• Erken başlangıçlı FGR’de gebeliğin hipertansif hastalıklarının gelişimi açısından anne yakından izlenmelidir. (SMFM Consult #52, 2020)

Enfeksiyon incelemesi

• Başka risk faktörü yoksa yalnız FGR nedeniyle toksoplazma, rubella veya herpes taraması yapılması önerilmez. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1C
• Açıklanamayan FGR’de amniyosentezle tanısal incelemeyi seçen gebede amniyon sıvısında sitomegalovirüs (CMV) için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi yapılmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1C
• Fetal enfeksiyona ilişkin risk faktörü veya ultrason bulgusu yoksa rutin enfeksiyon serolojileri gerekli olmayabilir. (SMFM Consult #52, 2020)

Umbilikal arter Doppler ile izlem ve yatış

• Umbilikal arterde azalmış diyastolik akım; sistolik/diyastolik hız oranı (S/D), direnç indeksi (RI) veya pulsatilite indeksinin (PI) gebelik yaşına göre 95. persentili aşmasıyla tanımlanır. (SMFM Consult #52, 2020)
• FGR tanısından sonra kötüleşmeyi değerlendirmek için seri umbilikal arter Doppler incelemesi yapılmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1C
• Başlangıçta umbilikal arter Doppler incelemesi 1–2 haftada bir yapılmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020)
• İlk değerlendirmelerden sonra umbilikal arter Doppler normal kalırsa inceleme aralığının 2–4 haftaya uzatılması düşünülebilir. (SMFM Consult #52, 2020)
• Diyastol sonu hız azalmışsa, yani akım oranları 95. persentilin üzerindeyse veya EFW 3. persentilin altındaysa haftalık umbilikal arter Doppler incelemesi önerilebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2C
• Umbilikal arterde diyastol sonu akım kaybı (AEDV) saptandığında kötüleşme ve ters akım gelişme olasılığı nedeniyle Doppler incelemesi haftada 2–3 keze kadar yapılmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1C
• Şekil 1’de AEDV varlığında hastaneye yatışın düşünülmesi, fetal akciğer olgunluğu için kortikosteroid uygulanması ve tahmini fetal ağırlığın 2 haftada bir ölçülmesinin düşünülmesi belirtilir. (SMFM Consult #52, 2020)
• Umbilikal arterde ters diyastol sonu akım (REDV) varsa hastaneye yatış önerilebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2C
• REDV varlığında antenatal kortikosteroid uygulanması önerilebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2C
• REDV varlığında kardiyotokografi (CTG) ile günde en az 1–2 kez yoğunlaştırılmış izlem önerilebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2C
• Fetal izlemin haftada üç kereden daha sık yapılması gerektiği düşünülüyorsa hastaneye yatış değerlendirilmelidir. (SMFM Consult #52, 2020)
• Geç başlangıçlı FGR’de normal umbilikal arter Doppler, plasental hastalığı dışlamaz. (SMFM Consult #52, 2020)
• Düşük riskli gebeliklerde rutin umbilikal arter Doppler kullanımının maternal veya neonatal yararı gösterilmemiştir. (SMFM Consult #52, 2020)

Seri büyüme ölçümleri

• FGR tanısından sonra fetal büyüme ve ağırlık değerlendirmesi en az 3–4 haftada bir yapılmalıdır. (SMFM Consult #52, 2020)
• Ağır FGR veya anormal umbilikal arter Doppler varlığında büyüme ve ağırlık değerlendirmesinin iki haftalık aralıklarla yapılması düşünülebilir. (SMFM Consult #52, 2020)

Kardiyotokografi ve diğer fetal iyilik hâli testleri

• CTG izlemini viabilite sonrasında tanıda veya anormal bir sonucun girişime yol açacağı gebelik haftasında başlatmak makuldür. (SMFM Consult #52, 2020)
• AEDV veya REDV bulunmayan FGR’de viabilite sonrasında haftalık CTG önerilebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2C
• FGR’ye AEDV, REDV, başka komorbidite veya risk faktörleri eşlik ediyorsa CTG sıklığının artırılması önerilebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2C
• Şekil 1’de umbilikal arter diyastolik akımı azalmış, ancak ileri akımı devam eden FGR’de CTG sıklığı haftada 1–2 kez olarak verilir. (SMFM Consult #52, 2020)
• Şekil 1’de AEDV bulunan FGR ayaktan izleniyorsa CTG sıklığı haftada iki kez olarak verilir. (SMFM Consult #52, 2020)
• Duktus venozus, orta serebral arter veya uterin arter Doppler incelemesinin erken ya da geç başlangıçlı FGR’nin rutin klinik yönetiminde kullanılmaması önerilebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2B
• Serebroplasental oranın (CPR) umbilikal arter Doppler’den daha doğru sonuç verdiği gösterilmemiştir; rutin FGR izleminde kullanılmasını önermek için klinik çalışma gereklidir. (SMFM Consult #52, 2020)
• Biyofizik profilin (BPP) yüksek yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuç oranları, özellikle erken başlangıçlı ağır FGR’de fetal izlem değerini sınırlar. (SMFM Consult #52, 2020)
• BPP’nin tek başına veya Doppler ile birlikte kullanımının yararını ortaya koymak için ek çalışma gereklidir. (SMFM Consult #52, 2020)

Doğum zamanlaması ve özel klinik durumlar

• Belgeye göre FGR’de doğum kararını fetal etkenler (EFW, gebelik haftası, fetal izlem bulguları) ve hipertansiyon gibi maternal komorbiditeler belirler. (SMFM Consult #52, 2020)
• Viabiliteye ulaşmış FGR gebeliğinde tekrarlayan spontan geç deselerasyonlar, Doppler bulgusundan bağımsız olarak doğum endikasyonudur. (SMFM Consult #52, 2020)
• AEDV veya REDV olmaksızın umbilikal arterde diyastolik akım azalmışsa doğum 37 haftada önerilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• Umbilikal arter Doppler normal olsa da EFW 3. persentilin altındaysa doğum 37 haftada önerilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• FGR’ye AEDV eşlik ediyorsa doğum 33–34 haftada önerilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• FGR’ye REDV eşlik ediyorsa doğum 30–32 haftada önerilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1B
• REDV varlığında doğum kararı tüm klinik tablo ve ek fetal iyilik hâli değerlendirmelerinin sonucuna göre düşünülebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2C
• EFW 3.–10. persentiller arasında ve umbilikal arter Doppler normal ise doğum 38–39 haftada önerilebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2C
• Oligohidramniyos, amniyotik sıvının tek en derin dikey cebinin 2 cm’den küçük olmasıyla tanımlanır. (SMFM Consult #52, 2020)
• Belge, FGR yönetiminde amniyotik sıvı ölçümünün rolüne ilişkin verinin yetersiz olduğunu ve PORTO çalışmasında sıvı anomalilerinin olumsuz sonuç riskini bağımsız olarak artırmadığını belirtir; oligohidramniyos eşlik eden FGR için 34+0–37+6 haftada doğum, tıbben endike geç preterm ve erken term doğum kılavuzlarından aktarılır (ayrı GRADE yok). (SMFM Consult #52, 2020)
• 26 haftadan önce veya fetal ağırlığın 500 g olduğu durumda doğum kararı; maternal-fetal tıp ve neonatoloji hizmetlerinin eşgüdümünü, neonatal morbidite ve mortalite hakkında kapsamlı danışmanlığı ve gebenin yönetim kararına katılımını içermelidir. (SMFM Consult #52, 2020)

Doğum şekli

• FGR’ye AEDV veya REDV eşlik ediyorsa tüm klinik durum değerlendirilerek sezaryen düşünülebilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 2C

Preterm doğum öncesi ilaçlar

• Doğumun 33+6 haftadan önce gerçekleşmesi bekleniyorsa antenatal kortikosteroid önerilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1A
• 34+0–36+6 haftada, kontrendikasyon bulunmayan, yedi gün içinde preterm doğum riski taşıyan ve daha önce antenatal kortikosteroid kürü almamış gebede antenatal kortikosteroid önerilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1A
• 32 haftadan küçük gebelikte fetal ve neonatal nöroproteksiyon için intrapartum magnezyum sülfat önerilir. (SMFM Consult #52, 2020) GRADE 1A

Öneri düzeyleri: GRADE sisteminde 1 güçlü, 2 zayıf öneridir; A yüksek, B orta, C düşük kaliteli kanıtı gösterir. Güçlü öneri çoğu hastada uygulanır; farklı bir yaklaşım için açık ve ikna edici gerekçe gerekir. Zayıf öneride koşullara göre başka yaklaşımlar makul olabilir. Lejanttaki Best practice, güçlü öneriyi açıkça destekleyen çok miktarda dolaylı kanıt bulunduğu veya tersini önermenin etik olmayacağı durumdur; sayısal bir kanıt derecesi değildir. Belgedeki 21 numaralı öneri Best practice olarak derecelendirilmemiştir; düzeyi belirtilmeyen anlatı cümlelerinde düzey etiketi gösterilmez.

SMFM belgesinin yanıt vermediği konular

• Belge antenatal kortikosteroid için preparat, doz, uygulama yolu ve kür süresi vermez; bu sayfaya dış kaynaktan doz eklenmemiştir.
• Belge nöroproteksiyon amaçlı magnezyum sülfat için yükleme dozu, idame dozu, uygulama yolu veya süre şeması vermez.
• AC <10. persentil olduğu için FGR tanısı alan, ancak EFW ≥10. persentil olan ve umbilikal arter Doppler normal bulunan fetüsler için ayrı bir doğum haftası belirtilmez; 38–39 hafta önerisinin açık koşulu EFW’nin 3.–10. persentiller arasında olmasıdır.
• İkiz gebelikte selektif FGR için koryonisiteye göre ayrı izlem, girişim ve doğum algoritması verilmez.
• Düşük kaynaklı ortamlarda Doppler veya CTG’ye erişim olmadığında uygulanacak ayrı bir yönetim şeması verilmez.