UpToDate Ne Diyor? Plasenta Akreta Spektrumu

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Plasenta previa veya anterior aşağı yerleşimli plasenta ile önceki uterin cerrahi birlikteyse, yaklaşık 18–24. haftalarda plasenta–myometriyum arayüzü transabdominal ve transvajinal ultrasonla ayrıntılı değerlendirilmelidir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• PAS yönetiminde deneyimli merkeze sevk güçlü biçimde tavsiye edilir; PAS hastalarını rutin yönetmeyen klinisyen hastayı deneyim ve uzmanlığı olan merkeze yönlendirmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• UpToDate yazarları stabil, kanaması veya preterm doğum eylemi olmayan hastada doğumu 34 0/7–35 6/7 haftalar arasında planlamayı önerir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Prenatal PAS tanısı görüntüleme veya klinik risklerle makul derecede kesinse UpToDate yazarları, plasentayı ayırmadan in situ bırakarak sezaryen histerektomi yapılmasını önerir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Sezaryen histerektomide çoğu hastada plasentanın ayrılmaya çalışılmadan uterus içinde bırakılması önerilebilir; bu, uterusu koruyan bekleme yaklaşımı değildir (Grade 2C). (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta in situ bırakıldığında adjuvan metotreksat kullanılmamalıdır; yararını gösteren ikna edici kanıt yoktur ve ilaca bağlı ciddi zararlar bildirilmiştir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

🧭 Algoritma: UpToDate önerileriyle PAS değerlendirmesi ve doğum yönetimi

Bu akış, UpToDate'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; UpToDate'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Tanım, kapsam ve risk değerlendirmesi

• Plasenta akreta spektrumu (PAS), plasental villusların myometriyuma tutunması, içine ilerlemesi veya uterin serozaya ve komşu organlara ulaşmasını kapsar; akreta, inkreta ve perkreta bu spektrumun adlarıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• PAS çoğunlukla önceki uterin cerrahiye bağlı skar alanında desidualizasyon bozukluğuyla ilişkilidir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• En önemli risk birlikteliği, önceki sezaryenden sonra plasenta previadır; önceki sezaryen sayısı arttıkça risk belirgin artar. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Plasenta previa ve bir önceki sezaryeni bulunan gebelerde PAS sıklığı, belgede aktarılan çalışmada %11’dir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Endometriyumu etkileyen uterin girişimler, 35 yaşın üzeri, multiparite, pelvik ışınlama, plasentanın elle çıkarılması, postpartum endometrit ve infertilite veya infertilite işlemleri de risk değerlendirmesine alınmalıdır; çoğul gebelik olası bir risk etmenidir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• İlk devam eden gebeliği olanlarda ve previa bulunmayanlarda da önceki uterin işlem ve yardımcı üreme tedavileri sorgulanmalıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Doğum sonrası plasentanın bazal plağında myometriyal liflerin görülmesi, özellikle belirgin olduğunda mevcut ve sonraki gebelikte plasenta retansiyonu ve daha seyrek PAS için risk işareti olabilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Devam eden sezaryen skar gebeliği, aşağı yerleşimli plasenta, previa ve PAS’ın öncülü olabilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Yönetim önerileri büyük ölçüde olgu serileri, olgu bildirimleri, kişisel deneyim ve uzman görüşüne dayanır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Klinik belirtiler, sonuçlar ve doğum sonrası doğrulama

• PAS asemptomatik dönemde ultrasonda fark edilebilir; ilk klinik bulgu antenatal kanama veya plasentayı elle ayırma girişimi sırasında yaşamı tehdit eden kanama olabilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Plasentanın bir bölümü veya tamamı sıkıca yapışıksa ve ayrılma düzlemi oluşturulamıyorsa PAS düşünülmelidir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Mesane tutulumu olan perkreta gebelikte hematüriye neden olabilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Belgede aktarılan mesane tutulumlu perkreta serisinde sistoskopi ameliyat öncesi tanı için yararlı bulunmamıştır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Ayrılma düzleminin olmaması nedeniyle plasentayı çıkarma girişimi masif kanama, yaygın damar içi pıhtılaşma, solunum sıkıntısı, akut böbrek hasarı, ek cerrahi ve ölümle sonuçlanabilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• PAS gebeliklerinde preterm doğum ve gebelik yaşına göre küçük bebek daha sık görülebilir; neonatal sonuçlar doğumdaki gebelik yaşıyla yakından ilişkilidir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Doğum sonrası histoloji, arada desidual tabaka olmaksızın villusların myometriyuma doğrudan tutunmasını veya içine ya da içinden ilerlemesini gösterir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Histerektomi yapılmayan fokal akretada, uterin küretaj materyalinde veya plasentaya yapışık myometriyum parçalarında karakteristik bulguların gösterilmesi tanıyı doğrulayabilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)

Prenatal tarama ve ultrasonla tanı

• Plasenta previa veya anterior aşağı yerleşimli plasenta ile önceki uterin cerrahi birlikteyse, yaklaşık 18–24. haftalarda plasenta–myometriyum arayüzü transabdominal ve transvajinal ultrasonla ayrıntılı değerlendirilmelidir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Bu değerlendirme tercihen obstetrik ultrason konusunda deneyimli bir uygulayıcı tarafından yapılmalıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Bir veya daha fazla önceki sezaryeni olan, previa veya aşağı yerleşimli plasentalı gebede anormal implantasyonu düşündüren görüntüleme bulguları varsa PAS yüksek olasılıklıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Görüntülemenin normal plasental implantasyonu göstermesi halinde PAS makul biçimde dışlanabilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Ultrason ve Doppler bulguları klinik risk etmenleriyle birlikte yorumlanmalıdır; bu bulguların tümü PAS olmayan gebeliklerde de görülebilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• UpToDate yazarlarına göre en güvenilir sonografik bulgular, plasental lakünler ve mesane duvarı–uterin seroza arayüzündeki çizginin kesintiye uğramasıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Üçten fazla büyük, düzensiz sınırlı lakün ile yüksek hızlı veya türbülan akımın bulunması PAS riskini artırır; belgede yüksek hızlı akım için >15 cm/s belirtilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Normal plasentadaki az sayıda, düzenli biçimli küçük vasküler göller PAS lakünlerinden ayrılmalıdır; PAS lakünleri daha çok ve düzensizdir, alttaki myometriyum incelmiş olabilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Retroplasental hipoekoik alanın kaybı veya düzensizliği PAS bulgusudur; prob basısı, mesane doluluğu ve ilerleyen gebelik yaşı bu işaretin değerlendirilmesini etkileyebilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Retroplasental myometriyum <1 mm kalınlıkta veya görünmez olabilir; plasenta bu alanın üzerindeyse başka PAS bulguları da aranmalıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• İnce myometriyum nedeniyle ultrasonda akreta ile inkretayı ayırmak güç veya olanaksız olabilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Plasentadan myometriyum ve seroza dışına uzanan damarlar, mesaneye doğru kabarıklık veya serozayı aşan ekzofitik kitle perkreta lehinedir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Renkli Doppler’de türbülan laküner akım veya köprüleşen damarlar tanıyı destekler; inceleme diğer ultrason bulgularıyla birlikte kullanılmalıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Doppler’de yaygın veya fokal intraparenkimal akım, seroza–mesane arayüzünde hipervaskülarite ve belirgin subplasental venöz kompleks de görülebilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Köprüleşen plasental damarlar, normal gebelikte de görülebilen genişlemiş maternal mesane venleriyle karıştırılmamalıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Posterior plasentada sonografik PAS işaretlerinin birçoğu örtülebilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• PAS tanısı için bütün ultrason bulgularının birlikte bulunması gerekmez. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Dokuzuncu haftadan önce gebelik kesesinin anterior alt segmentte, özellikle önceki sezaryen skar nişinde yerleşmesi PAS şüphesi doğurmalıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Lakünler, mesane çizgisinin kesintisi ve alt segment hipervaskülaritesi geç birinci trimesterde de görülebilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Tanı için klinik olarak yararlı bir biyobelirteç yoktur; artmış maternal serum alfa-fetoproteini tek başına tanı koydurmaz, normal değer PAS’ı dışlamaz. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)

Yardımcı görüntüleme ve tanısal sınırlılıklar

• Ultrason belirsizse, plasenta posteriordaysa veya tutulumun yaygınlığını belirlemek yönetimi değiştirecekse manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yardımcı inceleme olarak düşünülebilir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• MRG’nin ultrasona ek tanısal üstünlüğü kanıtlanmamıştır; doğru ultrason tanısını yanlış tanıya çevirebileceği de bildirilmiştir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• MRG, ultrason bulgularıyla birlikte ve bu alanda deneyimli hekimlerce yorumlanmalıdır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• MRG’de uterin kabarıklık, mesane duvarında kesinti, T2 ağırlıklı görüntüde retroplasental düşük sinyalli çizginin kaybı veya koyu intraplasental bantlar, anormal vaskülarizasyon, myometriyal incelme ve ekzofitik kitle PAS’ı destekleyen bulgulardır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Gebelikte gadolinyumdan, olası fetal etkiler ve fetal birikimin bilinmeyen sonuçları nedeniyle genellikle kaçınılır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Üç boyutlu power Doppler’in PAS tanısındaki yeri kesinleşmemiştir; düzensiz intraplasental damarlar ve seroza–mesane arayüzünde hipervaskülarite tanımlanmıştır. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)
• Lakün sayısına dayalı skorların klinik yararı belirsizdir; öngörü değeri başlangıçtaki klinik PAS riskinden etkilenir. (UpToDate, PAS: Klinik özellikler ve tanı, Nisan 2026)

Prenatal danışmanlık ve izlem

• PAS şüphesi olan tüm gebeler kanama, transfüzyon, sezaryen histerektomi ve yoğun bakım gereksinimi konusunda bilgilendirilmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• PAS şüphesinde maternal-fetal tıp konsültasyonu tercih edilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• PAS yönetiminde deneyimli merkeze sevk güçlü biçimde tavsiye edilir; PAS hastalarını rutin yönetmeyen klinisyen hastayı deneyim ve uzmanlığı olan merkeze yönlendirmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Metin, ABD bakım sistemi için doğumun en az düzey III maternal bakım sağlayabilen merkezde gerçekleşmesi gerektiğini belirtir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta previa ile PAS birlikteliğinde demir eksikliği anemisi varsa düzeltilmelidir; bu belgede demir tedavisinin doz ve uygulama rejimi verilmemiştir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta previa ile PAS birlikteliğinde, 23–34. haftalarda yedi gün içinde doğum riski artmışsa bir kür betametazon uygulanır; belgede doz, yol ve doz aralığı verilmemiştir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta previa ile PAS birlikteliğinde D-negatif gebede vajinal kanama olursa, fetüsün de D-negatif olduğu bilinmiyorsa anti-D immünoglobulin uygulanır; belgede doz verilmemiştir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta previa ile PAS birlikteliğinde pelvik muayene ve yoğun fiziksel aktiviteden kaçınılır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta previa ile PAS birlikteliğinde birçok klinisyen cinsel aktiviteden kaçınılmasını önerir; yararı kanıtlanmamıştır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta previa ile PAS birlikteliğinde üçüncü trimesterde kanama, kontraksiyon veya PAS merkezine uzaklık varsa hastaneye yatış düşünülebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Asemptomatik hasta, belirtiler konusunda bilgilendirilmişse ve hastaneye hızla ulaşabiliyorsa ayaktan izlenebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Nonstres testi veya biyofizik profil rutin yapılmaz; fetal büyüme kısıtlılığı (FGR) veya preeklampsi gibi standart endikasyon varsa kullanılır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• PAS tanısından sonra seri plasenta ultrasonu genellikle yararlı değildir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Cerrahi planlama için 32–34. haftalarda ultrasonla plasentanın yeri ve mesane tutulumu olasılığı değerlendirilebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Prenatal otolog kan bağışı genellikle yararlı değildir; doğumda gerekli transfüzyon miktarı güvenle bağışlanabilecek miktarı aşabilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Gebeliğin sonlandırılması bazı hastalarca düşünülebilir; ikinci trimestere ulaşıldıktan sonra bunun maternal riski azaltıp azaltmadığı ve azaltırsa miktarı konusunda veri yoktur. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Sezaryen skar gebeliğinin birinci trimesterde çıkarılmasının maternal riski azaltma olasılığı yüksektir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Doğum öncesi ekip ve ameliyat planı

• PAS olasılığı yüksek hastada, masif kanama ve karmaşık pelvik cerrahiyi yönetebilecek ekip ve olanakları içeren ameliyat öncesi plan yapılmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• UpToDate yazarları, hazırlıkları tamamlamak için planlı doğumdan en az iki hafta önce ilgili ekiplerin katıldığı toplantı düzenler. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Ekipte maternal-fetal tıp, anestezi, neonatoloji, girişimsel radyoloji ve patoloji uzmanları ile kan bankası ve hemşirelik personeli bulunur. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Geniş parametrial diseksiyon ve retroperitoneal eksplorasyon deneyimi olan cerrahın ameliyathanede bulunması arzu edilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Mesane tutulumu bekleniyorsa veya gerekli cerrahi deneyim yoksa ürojinekoloji, üroloji veya jinekolojik onkoloji konsültasyonu yapılmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Uygun ekip ve destek hizmetleri yoksa hasta, majör intraoperatif kanama ve ameliyat sonrası yoğun bakım hizmetlerini sağlayabilen üçüncü basamak merkeze sevk edilmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Onam görüşmesinde ağır kanama, transfüzyon, mesane veya barsak yaralanması ya da kısmi rezeksiyonu, histerektomi ve ameliyat sonrası vezikovajinal fistül olasılığı ele alınmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Doğum, gerekli personel ve olanakların en iyi sağlandığı zamana programlanmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Çoğu olguda uterus koruyucu yaklaşım veya sezaryen histerektomi kararı ameliyat öncesinde verilmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Prenatal PAS tanısı görüntüleme veya klinik risklerle makul derecede kesinse UpToDate yazarları, plasentayı ayırmadan in situ bırakarak sezaryen histerektomi yapılmasını önerir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Damar yolu, kan ürünleri ve perioperatif destek

• En az iki geniş lümenli, 14 gauge periferik intravenöz kateter yerleştirilmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Santral venöz kateter birçok hastaya ek yarar sağlamadığından rutin yerleştirilmez. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Isıtılmış kan ürünleri ve sıvıların hızlı uygulanması için hızlı infüzyon cihazı yararlıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• İnvaziv arter basıncı izlemi yaygın olarak kullanılır; hemodinamik gereksinime göre ek monitörizasyon yapılabilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Düzeltici tedaviye rağmen yaşamı tehdit eden hemodinamik instabilite sürüyorsa transözofageal ekokardiyografi ilaç ve sıvı tedavisini yönlendirmede yararlı olabilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Cerrahi, majör kanama ve transfüzyon postpartum venöz tromboz riskini artırdığından pnömatik kompresyon cihazları kullanılmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• İlaçla tromboembolizm profilaksisi kurumun sezaryen sonrası protokolüne göre belirlenir; bu belgede ilaç veya doz rejimi verilmez. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Kan bankası önceden bilgilendirilmeli; eritrosit, taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve trombosit doğumda hazır bulunmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Laboratuvar değerlendirmesi ve transfüzyonu düzenleyen masif kanama protokolü yararlıdır ve yaşam kurtarıcı olabilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• İntraoperatif hücre kurtarma yöntemi düşünülebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Traneksamik asidin aktif kanama tedavisinde veya profilakside PAS’a özgü etkinliği belirsizdir; belgede doz ve uygulama yolu verilmemiştir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Rekombinant faktör VIIa’nın obstetrik kanama kontrolündeki kullanımı araştırılmaktadır; PAS kanamasına özgü deneyim yaygın biçimde bildirilmemiştir ve belgede doz verilmemiştir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Üriner sistem, anestezi ve pozisyon

• Üç yollu mesane kateteri ve üreteral stentler, gerektiğinde üriner sistem bütünlüğünü değerlendirmek için hazır bulunmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• UpToDate yazarları mümkünse ameliyat öncesinde rutin üreteral stent yerleştirir; PAS’ta etkinliği kesinleşmemiştir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Stentlerin genitoüriner yaralanmayı azaltmasına ilişkin veriler tutarlı değildir; retrospektif bir seride yarar görülürken metinde aktarılan meta-analizde anlamlı azalma bulunmamıştır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Stent yerleştirmeyi yönlendirme amacı dışında rutin ameliyat öncesi sistoskopi önerilmez. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Genellikle genel anestezi uygulanır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Planlı olgularda devamlı epidural gibi rejyonal anestezi kullanılabilir; gerekirse genel anesteziye geçişe hazır olunmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Litotomi veya bacakların masada düz ve ayrık olduğu pozisyon, vajina ve servikse erişim sağlayarak histerektomiyi kolaylaştırabilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Ameliyat sırasında vajinal kanamanın da değerlendirilebilmesi sağlanmalıdır; kanama ilk aşamada karın içinden fark edilmeyebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Gerektiğinde kullanılabilecek yoğun bakım yatağı hazır bulunmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Kanama kontrolü için endovasküler ve diğer girişimler

• Profilaktik internal iliak balon oklüzyonu veya uterin arter embolizasyonu kullanılabilir; seçim deneyim ve donanıma bağlıdır, yararı belirsizdir ve en çok yarar görecek hasta önceden belirlenemez. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Endovasküler girişimlerde hematom, tromboz veya embolik komplikasyon gelişebilir; bu klinik bağlamda güvenilir komplikasyon oranları yoktur. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Profilaktik endovasküler girişim planlanıyorsa doğum, işlem bebeğin doğumundan hemen sonra yapılabilecek biçimde floroskopi masasında gerçekleştirilmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Embolizasyonda geçici damar tıkanıklığı sağlayan ajan bebeğin doğumundan sonra uygulanır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Balon oklüzyonu kullanılıyorsa balonlar bebeğin doğumundan sonra en çok 20 dakika boyunca aralıklı şişirilebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Kateterler ameliyat sonrası birkaç saat yerinde tutulup kanama halinde seçici pelvik embolizasyonda kullanılabilir; çıkarılmaları floroskopi kılavuzluğundadır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bebeğin doğumundan sonra uteroplasental yatağın embolizasyonu ve ardından histerektomiden oluşan aşamalı yaklaşım tanımlanmıştır; standart yaklaşıma göre güvenlilik ve etkinliğini belirlemek için ek çalışma gereklidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• UpToDate yazarları, gebelikte güvenlilik ve etkinlik verilerinin sınırlı ve morbidite potansiyelinin yüksek olması nedeniyle aortanın resüsitatif endovasküler balon oklüzyonunu (REBOA) rutin kullanmaz. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Yazarlar REBOA’nın özellikle morbidite riski yüksek hastalarda yarar sağlayabileceğini düşünür; deneyimli merkezlerde kullanımının arttığını ve bu koşullarda komplikasyonların seyrek olduğunu aktarır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bebek çıkarıldıktan sonra servikal veya alt uterin segment turnikesi profilaktik ya da tedavi amaçlı kullanılabilmiştir; veriler sınırlıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Doğum zamanlaması

• UpToDate yazarları stabil, kanaması veya preterm doğum eylemi olmayan hastada doğumu 34 0/7–35 6/7 haftalar arasında planlamayı önerir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Kanama, doğum eylemi, membran rüptürü veya başka standart obstetrik doğum endikasyonu varsa daha erken doğum uygundur. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Aktif kanaması olan hastada doğum, antenatal betametazon uygulamak için geciktirilmemelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Otuz dördüncü haftadan önce acil doğum riski yüksekse, 34. haftadan önce planlı doğum makul olabilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Yazarlar ayrıca 34–36. haftalar içinde zamanı klinik belirtiler, obstetrik öykü, servikal uzunluk ve merkeze uzaklık gibi lojistik etmenlerle bireyselleştirir; çoğu olguda hedeflerini 34. haftaya daha yakın tutar. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Doğumun 36. haftadan sonraya bırakılması rutin önerilmez. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Planlı doğum öncesi antenatal kortikosteroid standart endikasyonlara göre uygulanır; bu iki belgede ek bir doz veya uygulama rejimi tanımlanmamıştır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Sezaryen histerektomi ve plasentanın yönetimi

• UpToDate yazarları çoğunlukla vertikal orta hat veya Cherney cilt insizyonu kullanır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Uterin insizyondan önce pelvis PAS bulguları, yapışıklıklar, neovaskülarizasyon ve kollateral damarlar açısından değerlendirilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• İntraoperatif ultrasonla plasenta kenarı belirlenebilir; histerotomi plasentayı kesmeyecek yerde yapılmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Yazarlar, plasentanın bozulmasını azaltmak için plasenta kenarının en az iki parmak üzerinden vertikal histerotomi yapar. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Sezaryen histerektomide çoğu hastada plasentanın ayrılmaya çalışılmadan uterus içinde bırakılması önerilebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026) Grade 2C
• Sezaryen histerektomide bebek doğduktan sonra kordon kesilir, kan kaybını azaltmak için uterin insizyon hızla kapatılır ve histerektomi yapılır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Doğumda plasenta bozulmuş ve kanıyorsa konservatif girişimler nadiren etkilidir; bu girişimlerle zaman kaybedilmemeli, histerektomi geciktirilmemelidir. Sıvı ve kan ürünleriyle resüsitasyon yapılmalı; masif transfüzyon protokolü yararlıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bebek doğduktan sonra profilaktik oksitosin rutin uygulanmaz; kısmi ayrılma ve kanamayı artırabileceği düşünülür, ancak yazarlar yararlı olabileceğini de belirtir ve açık veri bulunmadığını söyler. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta büyük ölçüde veya tamamen çıkarılmışsa ya da kanama zaten ağırsa uterotonik verilmelidir; belgede ilaç seçimi, doz veya uygulama yolu verilmemiştir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• UpToDate yazarları internal iliak arter ligasyonundan, zaman alması, etkinliğinin değişkenliği ve sonraki seçici anjiyografi veya embolizasyonu engellemesi nedeniyle kaçınır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Mesaneye uzanan perkretada parsiyel sistektomi gerekebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Mesane tutulumu varsa tercihen ürojinekoloji, üroloji veya jinekolojik onkoloji uzmanı değerlendirmeye katılmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Mesane tutulumunda ameliyat sırasındaki sistoskopi veya planlı sistotomi mesane ve olası üreter tutulumunu değerlendirmede sıklıkla yararlıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Uterus koruyucu yönetim ve sınırları

• Fertilitesini güçlü biçimde korumak isteyen hastada, kanama, enfeksiyon, yaşam kurtarıcı histerektomi, ölüm ve sonraki gebelik riskleri ayrıntılı anlatılarak uterus koruyucu yönetim düşünülebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Histerektominin kanama veya organ yaralanması riskinin kabul edilemeyecek kadar yüksek olduğu olgularda plasentayı in situ bırakan yaklaşım düşünülebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Fokal akreta veya fundal ya da posterior plasentada rezeksiyon mümkün görünüyorsa uterus koruyucu cerrahi düşünülebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Uterus koruyucu bekleme yaklaşımında bebek doğduktan sonra plasenta yerinde bırakılır, kordon plasentaya giriş yerinden bağlanır ve histerotomi kapatılır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasentanın in situ bırakıldığı uterus koruyucu yaklaşımda uterotonikler kullanılır; bu, planlı sezaryen histerektomide rutin profilaktik oksitosin konusundan ayrı bir uygulamadır ve belgede doz verilmez. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bu yaklaşımın bazı protokollerinde kompresyon sütürleri, intrauterin balon tamponadı, daha seyrek vakumla kompresyon, uterin arter embolizasyonu veya ligasyonu profilaktik olarak ya da kanama kontrolü için kullanılır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasental kalıntılar tam çözülmezse veya geç kanama ya da pelvik ağrı gelişirse gecikmiş histeroskopik rezeksiyon uygulanabilmiştir; deneyim sınırlıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Gecikmiş histerektomi, hemen histerektominin tutulum veya yetersiz olanaklar nedeniyle aşırı tehlikeli olduğu en ağır olgular için sınırlı deneyimle tanımlanmış bir seçenektir; metin uzmanların buna karşı çıktığını da aktarır ve rutin bir yöntem olarak sunmaz. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Tanımlanan gecikmiş histerektomi yaklaşımında işlem doğum sonrası 4–6. haftaya ertelenir; planlı sezaryen histerektomiye göre yarar ve zararlarını belirleyen yüksek kaliteli veri yoktur. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta in situ bırakıldığında adjuvan metotreksat kullanılmamalıdır; yararını gösteren ikna edici kanıt yoktur ve ilaca bağlı ciddi zararlar bildirilmiştir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Plasenta in situ bırakılarak izlem uzun sürebilir; ağır vajinal kanama, sepsis ve daha sonra histerektomi gereksinimi gelişebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Histerektomi yapılmayan konservatif olgularda histolojik doğrulama bulunmaması, bu olguların gerçek PAS olup olmadığını ve histerektomiyle karşılaştırmaların yorumunu sınırlar. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Lokal rezeksiyon için sınırları belirgin fokal PAS, anterior uterin yüzeyin <%50’sini tutan yapışıklık ve erişilebilir sağlam myometriyal sınır uygun adaylık özellikleridir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Fokal akretada kanama alanları sütüre edilebilir veya plasenta ile yapışık myometriyum küçük bir kama halinde birlikte çıkarılıp defekt onarılabilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Yazarların deneyimine göre fundal veya posterior akretada plasenta çıkarıldıktan sonra kanama ilaç, girişimsel radyoloji veya konservatif cerrahiyle daha kolay kontrol edilebilir; kontrol sağlanamazsa histerektomi seçeneği korunur. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Triple P yöntemi, plasenta üst kenarını belirleme, geçici balonlarla devaskülarizasyon ve plasentayı ayırmadan tutulan myometriyumu çıkarıp onarma yaklaşımıdır; etkinlik, güvenlilik ve uzun dönem sonuç verileri çok sınırlıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Lokal rezeksiyonu hemen histerektomiyle karşılaştıran çalışmaların yorumunu yüksek yanlılık riski ve yöntemsel eksiklikler sınırlar. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Doğumda beklenmedik PAS

• Sezaryende alt segment, seroza veya mesanede plasental doku; kıvrımlı belirgin serozal damarlar ya da yan duvarlara kabaran morumsu alt segment PAS şüphesi doğurmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bu bulgular skar dehisensindeki uterin pencereden ayrılmalıdır; normal yerleşimli plasentanın altındaki pencerede uterin doku ve damarlar normal görünür. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bebek doğduktan sonra, plasenta yatağı dışındaki uterus kasılırken hafif kordon traksiyonuyla plasenta ayrılmadan uterin duvarın içe çekilmesi PAS’ı düşündürür. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Tanı belirsizse ayrılma düzlemi için nazik dijital araştırma denenebilir; düzlemin bulunmaması tanısaldır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Histerotomi öncesi PAS şüphesi doğarsa uterus ve olası ekstrauterin plasental uzanım alanlarının manipülasyonundan kaçınılmalı veya manipülasyon en aza indirilmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bebek doğmamışken anne ve fetüs stabil, kanama ağır değil ve gerekli ekip veya olanaklar hemen hazır değilse uterus ılık kompreslerle örtülerek cerrahi hazırlık tamamlanana kadar ertelenebilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bebek doğmamışken anne ve fetüs stabil, kanama ağır değil ve gerekli olanaklar yerelde sağlanamıyorsa karın kapatılıp uygun merkeze hızlı nakil yapılmalıdır; yolda masif kanama riski hesaba katılır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bebek doğmamışken ağır kanama veya fetal bozulma varsa plasentadan uzak histerotomiyle doğum gerçekleştirilir, plasenta bozulmadan yerinde bırakılır ve histerotomi kapatılarak gerekli maternal bakım ekibi ve olanakları sağlanır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Bu durumda steril kılıflı probla intraoperatif ultrason plasentanın yerini gösterebilir; ultrason için zaman yoksa posterior uterus veya fundus insizyonu çoğu olguda plasentadan uzak kalır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Ağır kanayan veya instabil hasta, mevcut olanaklarla sıvı ve kan ürünleri resüsitasyonu, standart cerrahi kanama kontrolü ve gerektiğinde kanama alanlarına basıyla yönetilmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Yaşamı tehdit eden kanamada infrarenal aort basısı veya aortaya klemp uygulanması kullanılabilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Perkreta üzerine doğrudan bası kanayan alanı genişletebileceğinden kaçınılmalı veya dikkatle uygulanmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Masif kanamada hasta sıcak tutulmalı, eritrositler hızla verilerek dolaşım ve oksijenlenme desteklenmeli, koagülopati ve özellikle hipokalsemi düzeltilmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Metinde masif transfüzyonda eritrosit:taze donmuş plazma:trombosit oranı için 1:1:1 veya 1:2:4 örnekleri verilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Vajinal doğumda ayrılma düzlemi olmayan plasenta ile PAS fark edilirse, uygun sıvı ve kan ürünleri verilirken laparotomi ve cerrahi yönetim için hazırlık yapılmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Ameliyat sonrası bakım ve sonraki gebelik

• Ameliyat sonrası gereksinime göre yoğun bakım, solunum desteği, vazopressör ve invaziv hemodinamik izlem sağlanabilmelidir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Ameliyat sonrası kanamada derin pelvik damarların anjiyografik embolizasyonunu yapabilecek girişimsel radyoloji olanağı, yeniden ameliyat gereksinimini azaltabilir. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Konservatif yönetimden sonra intrauterin sineşi ve sonraki gebelikte PAS nüksü riski vardır; uzun dönem üreme sonuçlarına ilişkin veriler sınırlıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)
• Yeniden gebe kalmayı seçen hastalar nüks riski konusunda bilgilendirilmeli ve tanı ile yönetimi kolaylaştırmak için gebeliğin erken döneminde maternal-fetal tıp uzmanına başvurmalıdır. (UpToDate, PAS: Yönetim, Temmuz 2026)

Öneri düzeyleri: Yönetim konusu, sezaryen histerektomide çoğu hastada plasentanın ayrılmaya çalışılmadan uterus içinde bırakılması için Grade 2C verir. Bu iki konuda derecenin bileşenleri açıklanmaz. Derece belirtilmeyen önerilerde düzey etiketi gösterilmez.

UpToDate belgesinin yanıt vermediği konular

• Plasentanın in situ bırakıldığı konservatif yönetimden sonra standart kontrol sıklığı, ultrason/laboratuvar izlem takvimi ve histerektomiye geçiş için sayısal eşikler bu iki belgede verilmez.
• Betametazon, anti-D immünoglobulin, demir, oksitosin veya diğer uterotonikler, traneksamik asit, rekombinant faktör VIIa ve ilaçla tromboembolizm profilaksisi için sayısal doz ve ayrıntılı uygulama rejimi bu iki belgede verilmez.
• PAS bulunan ikinci trimester gebelik sonlandırmasının yöntemi bu belgelerde açıklanmaz; ayrı bir konuya yönlendirilir.
• Kan transfüzyonunu reddeden hastaya özgü somut danışmanlık ve tedavi seçenekleri açıklanmaz; ayrı bir konuya yönlendirilir.