NICE Ne Diyor? Plasenta Akreta Spektrumu

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor?

Kısaca

• Kapsam, NG192’nin PAS’a yönelik tanısal değerlendirme ve doğum/cerrahi hazırlığı ile HTG90’ın obstetrik kan hücresi geri kazanımıdır; PAS’ın tüm cerrahi teknikleri bu belgelerde ayrıntılandırılmaz. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024; NICE HTG90, 2005)
• Önceki sezaryen veya başka uterin cerrahi skarı olan gebede rutin 20. hafta ultrasonunda plasenta previa ya da alçak yerleşimli plasenta saptanırsa, 28. hafta dolayında ve en geç 29. haftada PAS konusunda uzman kıdemli klinisyenin yapacağı renkli Dopplerli gri ölçek ultrason için yönlendirilmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Bu inceleme sonrasında PAS şüphesi varsa bakım ve devam eden yönetim için uzman PAS merkezine sevk edilmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), cerrahi yönetim planlanırken ultrason bulgularını tamamlamak için düşünülebilir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Planlı sezaryende gerekli uzman ekip, maternal ve neonatal kritik bakım olanakları ve kabul ediliyorsa kan/kan ürünleri hazırlanmalıdır; acil cerrahi yatak beklenerek geciktirilmemelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• İntraoperatif kan hücresi geri kazanımı yalnız düzenli deneyim geliştiren multidisipliner ekipçe uygulanmalıdır. Mümkün olduğunda hasta olası komplikasyonlar hakkında tam bilgilendirilmelidir. Veri toplamak önemlidir; tüm komplikasyonlar Birleşik Krallık İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumuna (MHRA) bildirilmelidir. (NICE HTG90, 2005)

🧭 Algoritma: NICE önerileriyle PAS değerlendirmesi ve doğum/cerrahi hazırlığı

Bu akış, NICE'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; NICE'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Tarama ve tanısal değerlendirme

• Önceki sezaryen skarı veya başka bir cerrahiden kalan uterin skarı olan gebede rutin 20. hafta ultrasonunda plasenta previa ya da alçak yerleşimli plasenta görülürse, plasenta akreta değerlendirmesi için renkli Dopplerli gri ölçek ultrasona yönlendirilmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Bu inceleme, PAS tanısında uzman kıdemli bir klinisyen tarafından 28. hafta dolayında ve en geç 29. haftada yapılmalıdır. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Renkli Dopplerli gri ölçek ultrason sonrasında PAS şüphesi varsa bakım ve devam eden yönetim için uzman PAS merkezine sevk edilmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Komite, kontrastsız veya kontrast kullanımı belirtilmemiş MRG’ye ilişkin değerlendirmede duyarlılık ve özgüllüğün renkli Dopplerli ultrasondan daha iyi bulunmadığını belirterek, varsayılan PAS tanısını doğrulamak için MRG sunulmasını gerekli görmemiştir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)

MRG ile cerrahi planlama

• PAS’ın cerrahi yönetimi planlanırken ultrason bulgularını tamamlamak amacıyla MRG düşünülebilir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• MRG sırasında nelerle karşılaşılacağı gebe ile görüşülmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• MRG’nin, özellikle posterior plasentada invazyonun derecesini açıklığa kavuşturmaya yardımcı olabileceği anlatılmalıdır. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Mevcut deneyimin MRG’nin güvenli olduğunu düşündürdüğü, ancak bebek açısından uzun dönem risklere ilişkin kanıt bulunmadığı açıklanmalıdır. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)

Doğum seçenekleri ve multidisipliner plan

• PAS şüphesi bulunan gebeyle doğumun zamanlaması kıdemli bir obstetrisyen tarafından görüşülmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Cerrahi girişim seçenekleri, histerektomi olasılığı dahil, kıdemli bir obstetrisyen tarafından görüşülmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Kan transfüzyonu gereksinimi kıdemli bir obstetrisyen tarafından görüşülmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Sezaryen planlanırken multidisipliner ekip, PAS’ın niteliğine göre hangi ek uzmanlara danışılacağını veya hangilerinin bulunacağını kararlaştırmalıdır; örnek uzmanlıklar jinekolojik cerrahi, girişimsel radyoloji, kolorektal cerrahi, üroloji ve damar cerrahisidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Multidisipliner ekip her ekip üyesinin sorumluluklarını belirlemelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)

Planlı sezaryen için ekip, yatak ve kan hazırlığı

• PAS şüphesiyle planlı sezaryen yapılırken konsültan düzeyinde bir obstetrisyen, bir jinekolog ve bir anestezist ameliyathanede bulunmalıdır. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Bebeğe doğar doğmaz bakım verebilmek için pediatri veya neonatoloji alanında kıdemli asistan (registrar) ya da konsültan bulunmalıdır. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Hematoloji alanında bir kıdemli asistan (registrar) veya konsültana danışmak üzere ulaşılabilmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Gebe için kritik bakım yatağı hazır olmalıdır. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Bebek için neonatal kritik bakım yatağı hazır olmalıdır. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Acil cerrahi, kritik bakım yatağı beklenerek geciktirilmemelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Gebenin kan transfüzyonunu kabul etmesi koşuluyla yeterli miktarda çapraz karşılaştırma yapılmış kan ve kan ürünleri hemen erişilebilir olmalıdır. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)

Uzman PAS merkezi ve geç tanıda bakım ağı

• Uzman PAS merkezi, PAS tanısı alan gebelerde doğum dahil tanı ve bakımın uygun multidisipliner ekiple yürütülebildiği; erişkin yoğun bakımına, düzey 3 yenidoğan bakımına ve kan ürünlerine erişimi olan uzmanlaşmış doğum hizmetidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Uzman PAS merkezleri ve destekledikleri yerel doğum üniteleri, ağ genelinde PAS’ın nasıl tanınacağını, değerlendirileceğini ve yönetileceğini kapsayan protokoller geliştirmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Bu protokoller, gebeliğin geç döneminde veya doğum eyleminde saptanan PAS’ın bakım ve yönetimini kapsamalıdır. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)
• Protokoller, uzman ünitelerin yerel doğum ünitelerindeki acil bakımı nasıl destekleyeceğini belirtmelidir. (NICE NG192, 2021; PAS güncellemesi 2024)

İntraoperatif kan hücresi geri kazanımı: kullanım ve işlem

• Plasenta previa veya plasenta akreta gibi durumlarda sezaryen sırasında ya da vajinal doğum sonrasında kan replasmanı gerekebilir; HTG90 bu bağlamda intraoperatif kan hücresi geri kazanımını ele alır. (NICE HTG90, 2005)
• İntraoperatif kan hücresi geri kazanımı, allojenik transfüzyona göre transfüzyon reaksiyonlarını ve transfüzyonla ilişkili enfeksiyonları azaltabilir. (NICE HTG90, 2005)
• Çapraz karşılaştırmada güçlük olduğunda hücre geri kazanımı yararlı olabilir. (NICE HTG90, 2005)
• İşlem, ameliyatta kaybedilen kanın toplanması, filtrelenmesi ve yıkanmasıyla hastaya geri verilebilecek otolog eritrositlerin hazırlanmasıdır. (NICE HTG90, 2005)
• Sezaryen sırasında cerrahi alandan kateterle aspire edilen kan bir rezervuara alınır ve kaba artıklar filtreyle uzaklaştırılır. (NICE HTG90, 2005)
• Filtrelenen kan yıkanır, salin içinde yeniden süspanse edilir ve ameliyat sırasında veya sonrasında geri verilebilir. (NICE HTG90, 2005)
• Aspire edilen sıvıda amniyotik sıvı ve fetüse ait kan hücreleri bulunabilir. (NICE HTG90, 2005)
• Belgedeki işlem tanımında, geri verilen kandaki amniyotik sıvı kontaminanlarını maternal kandakine yaklaşan düzeylere azaltmak için lökosit azaltıcı filtrenin hemen her zaman kullanıldığı belirtilir. (NICE HTG90, 2005)
• İşlem yalnız intraoperatif kan hücresi geri kazanımında düzenli deneyim geliştiren multidisipliner ekipler tarafından yapılmalıdır. (NICE HTG90, 2005)

Kan hücresi geri kazanımı: bilgilendirme ve güvenlik

• NICE, intraoperatif kan hücresi geri kazanımını etkili bir kan replasmanı tekniği olarak tanımlar; obstetrik kullanımı için kuramsal güvenlik kaygılarının bulunduğunu belirtir. (NICE HTG90, 2005)
• Mümkün olduğunda hasta olası komplikasyonlar hakkında tam olarak bilgilendirilmelidir. (NICE HTG90, 2005)
• İşlemin niteliğini ve NICE önerilerini açıklayan, hasta onamı gözetilerek hazırlanmış NICE hasta bilgilendirmesinin kullanılması önerilir. (NICE HTG90, 2005)
• Obstetrik kullanımdaki kuramsal güvenlik kaygıları nedeniyle veri toplanması önemlidir. (NICE HTG90, 2005)
• Klinisyenler tüm komplikasyonları Birleşik Krallık İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumuna (MHRA) bildirmelidir. (NICE HTG90, 2005)
• Fetal hücrelerin geri verilmesine bağlı olarak sonraki gebeliklerde hemolitik hastalık gelişebilmesi kuramsal güvenlik kaygıları arasındadır. (NICE HTG90, 2005)
• Amniyotik sıvı embolisi potansiyel bir güvenlik kaygısı olarak belirtilir. (NICE HTG90, 2005)

HTG90’ın 2005 etkinlik ve güvenlik değerlendirmesindeki bulgular

• Kontrollü bir çalışmanın hücre geri kazanımı kolunda 139 kadın için geri verilen medyan kan hacmi kadın başına 250–543 mL aralığında bildirilmiştir. (NICE HTG90, 2005)
• Aynı değerlendirmede, geri kazanılmış kan alanlarla standart transfüzyon alan kontroller arasında hastanede kalış süresi veya ventilasyon desteği süresi açısından anlamlı fark bulunmamıştır. (NICE HTG90, 2005)
• Sezaryen geçiren 68 kadının karşılaştırıldığı başka bir çalışmada hastanede kalış süresi, hücre geri kazanımı grubunda 5,3 gün ve standart transfüzyon grubunda 7,3 gün bulunmuş; fark anlamlı bildirilmiştir (p<0,003). (NICE HTG90, 2005)
• Uzman danışmanlar, işlemin etkinliğinin kan kaybının hızına ve hacmine bağlı olabileceğini belirtmiştir. (NICE HTG90, 2005)
• Kontrollü çalışmanın hücre geri kazanımı kolundaki 139 kadında klinik olarak belirgin amniyotik sıvı embolisi gözlenmemiştir. (NICE HTG90, 2005)
• Sezaryen geçiren 68 kadının yer aldığı karşılaştırmalı çalışmanın hücre geri kazanımı kolunda geri kazanılmış kanın yeniden verilmesine bağlı komplikasyon bildirilmemiştir. (NICE HTG90, 2005)
• Kullanılmamış geri kazanılmış kanı incelenen 15 kadının 3’ünde (%20), fetal hemoglobin konsantrasyonu %1,8–2,0 bulunmuş; aynı kadınların maternal kan örneklerinde de fetal hemoglobin saptanmıştır. (NICE HTG90, 2005)
• Lökosit azaltıcı filtreyle işlenmiş geri kazanılmış kan kullanılan 4 olguluk seride komplikasyon bildirilmemiştir. (NICE HTG90, 2005)
• Kontrollü bir çalışmada geri kazanılmış kan alanlarla standart transfüzyon alanlar arasında dissemine intravasküler koagülasyon veya enfeksiyon oranı açısından anlamlı fark bulunmamıştır. (NICE HTG90, 2005)

NICE belgesinin yanıt vermediği konular

• NG192’nin PAS bölümünde planlı doğum için belirli bir gebelik haftası verilmez; doğum zamanlamasının görüşülmesi istenir.
• Bu iki belge PAS’ın ultrason bulguları için ayrıntılı bir tanı ölçütleri listesi veya invazyon evreleme sistemi tanımlamaz.
• Bu belgeler histerektominin cerrahi tekniği, plasentanın yerinde bırakılması veya uterusu koruyucu cerrahi için ayrıntılı bir yönetim protokolü vermez.
• Bu belgeler PAS’ta profilaktik damar balonu, embolizasyon veya üreter stenti kullanımına ilişkin bir öneri vermez.
• Bu iki belgede PAS’a veya obstetrik hücre geri kazanımına özgü bir ilaç dozu verilmez; NG192 kan ve kan ürünleri için NICE’ın kan transfüzyonu kılavuzuna yönlendirir.