ACOG Ne Diyor? Fetal Büyüme Kısıtlılığı (FGR)

Bu konuda diğer kuruluşlar: RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• ACOG ve SMFM’nin ortak PB 227 belgesinde FGR, tahmini fetal ağırlık veya karın çevresinin gebelik haftasına göre 10. persentilin altında olmasıdır. (ACOG PB 227, 2021)
• Umbilikal arter Doppler’in nonstres test (NST), biyofizik profil (BPP) veya ikisiyle birlikte kullanılması daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. (ACOG PB 227, 2021)
• Tekil gebelikte başka komplikasyon yok, tahmini ağırlık 3.–10. persentilde ve umbilikal arter Doppler normal ise 38+0–39+0 haftada doğum önerilebilir. (ACOG PB 227, 2021; ACOG CO 831, 2021)
• Tekil gebelikte izole FGR’de tahmini ağırlık 3. persentilin altındaysa 37+0 haftada, tanı daha sonra konmuşsa tanıda doğum önerilir. (ACOG PB 227 Correction, 2021)
• Tekil FGR’de diyastol sonu akım kaybında 33+0–34+0, ters akımda 30+0–32+0 haftada veya daha geç tanıda doğum önerilir. (ACOG CO 831, 2021)
• FGR tek başına sezaryen endikasyonu değildir. (ACOG PB 227, 2021)

🧭 Algoritma: FGR tanısı sonrası izlem ve doğum zamanlaması

Bu akış, ACOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; ACOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Tanım ve tanının sınırları

• Fetal büyüme kısıtlılığı (FGR), gebelik haftasına göre tahmini fetal ağırlığın veya karın çevresinin 10. persentilin altında olmasıdır. (ACOG PB 227, 2021)
• Gebelik yaşına göre küçük (SGA) terimi bu belgede yalnız doğum ağırlığı 10. persentilin altında olan yenidoğanlar için kullanılır. (ACOG PB 227, 2021)
• Persentile dayalı tanım bazı konstitüsyonel olarak küçük fetüsleri FGR olarak sınıflandırabilir; büyüme potansiyeline ulaşamamış daha iri fetüsleri de gözden kaçırabilir. (ACOG PB 227, 2021)

Risk değerlendirmesi ve tarama

• Tüm gebelerde tıbbi ve obstetrik öykü üzerinden FGR riskleri taranmalıdır. (ACOG PB 227, 2021)
• Vasküler hastalıkla ilişkili kronik maternal hastalıklar ile pregestasyonel diabetes mellitus, renal yetmezlik, otoimmün hastalıklar (ör. sistemik lupus eritematozus), siyanotik kalp hastalığı, gebelikle ilişkili hipertansif hastalıklar ve antifosfolipid antikor sendromu FGR nedenleri arasında yer alır. (ACOG PB 227, 2021)
• Tütün, alkol, kokain veya narkotik kullanımı, çoğul gebelik ve teratojen maruziyeti FGR ile ilişkili etkenler arasındadır. (ACOG PB 227, 2021)
• Enfeksiyonlar, fetal genetik veya yapısal bozukluklar, plasenta hastalıkları ve umbilikal kord anomalileri etiyolojik değerlendirmede yer alan diğer nedenlerdir. (ACOG PB 227, 2021)
• Fundal yükseklik 24. gebelik haftasından sonra her prenatal vizitte ölçülmelidir. (ACOG PB 227, 2021)
• Gebelik haftası ile santimetre cinsinden fundal yükseklik arasında 3’ten büyük fark, FGR şüphesini belirlemek için önerilmiş bir tarama eşiğidir; tanı ölçütü değildir. (ACOG PB 227, 2021)
• Obezite, miyom ve çoğul gebelik fundal yükseklik değerlendirmesini sınırlayabilir; çoğul gebelikte veya fundus palpe edilemiyorsa taramada ultrasonografi tercih edilir. (ACOG PB 227, 2021)
• FGR riskini artıran maternal etkenler varsa ultrasonografik tarama kullanılabilir. (ACOG PB 227, 2021)
• Tüm gebelere üçüncü trimester ultrasonografisi, uterin arter Doppler veya gebelikle ilişkili plazma protein A gibi analitlerle FGR taramasının sonuçları iyileştirdiğini gösteren kanıt yoktur. (ACOG PB 227, 2021)

Ultrasonografi ve genetik değerlendirme

• Tahmini fetal ağırlık hesaplamasında bipariyetal çap, baş çevresi, karın çevresi ve femur uzunluğu kullanılır. (ACOG PB 227, 2021)
• Ultrasonografik ağırlık tahmini olguların %95’inde doğum ağırlığından %20’ye kadar sapabilir; kalan %5’te sapma daha büyüktür. (ACOG PB 227, 2021)
• Tahmini ağırlık veya karın çevresi 10. persentilin altındaysa amniyotik sıvı ve umbilikal arter Doppler değerlendirmesi gibi ek incelemeler düşünülmelidir. (ACOG PB 227, 2021)
• Fetal anatomi daha önce değerlendirilmemişse anatomik ultrasonografi önerilir. (ACOG PB 227, 2021)
• FGR 32. haftadan önce saptanmışsa ya da polihidramniyos veya fetal malformasyonla birlikteyse genetik danışmanlık ve prenatal tanısal testler sunulmalıdır. (ACOG PB 227, 2021)

Önceki SGA veya FGR gebeliğinden sonra yaklaşım

• SGA doğumunun tekrarlama riski yaklaşık %20’dir. (ACOG PB 227, 2021)
• Önceki SGA doğumunda, özellikle değiştirilebilir ek riskleri belirlemek için tıbbi ve obstetrik öykü yeniden değerlendirilmelidir. (ACOG PB 227, 2021)
• Önceki SGA doğumundan sonraki gebelikte seri büyüme ultrasonografisi makul olabilir; en uygun izlem düzeni belirlenmemiştir. (ACOG PB 227, 2021)
• PB 227, mevcut gebelikte büyüme normalken yalnız önceki SGA yenidoğan öyküsünü fetal kalp hızı testi, biyofizik profil veya umbilikal arter Doppler endikasyonu saymaz. (ACOG PB 227, 2021)
• Daha sonraki CO 828, önceki gebelikte FGR nedeniyle preterm doğum gerekmişse mevcut büyüme normal olsa bile 32+0 haftadan itibaren haftalık antenatal izlem düşünülebileceğini belirtir; başlangıç klinik duruma göre daha erken olabilir. (ACOG CO 828, 2021)
• Morfolojik olarak normal, büyümesi kısıtlı fetüs nedeniyle 34. haftadan önce doğum öyküsü antifosfolipid sendromu tanı ölçütlerinden biridir; sonraki gebelikte tarama ve tedavinin sonuçları iyileştirdiğine ilişkin kanıt yetersizdir. (ACOG PB 227, 2021)
• FGR değerlendirmesi bağlamında faktör V Leiden veya protrombin mutasyonu gibi kalıtsal trombofililer için maternal test endikasyonu yoktur. (ACOG PB 227, 2021)

Korunma ve yararı gösterilmemiş girişimler

• FGR’yi önlemek amacıyla beslenme veya diyet takviyesi stratejileri etkili değildir ve önerilmez. (ACOG PB 227, 2021) Level A
• Gerçek maternal malnütrisyon yoksa ek besin alımının şüpheli FGR’de fetal ağırlığı veya gebelik sonucunu iyileştirdiğini gösteren yüksek kaliteli kanıt yoktur. (ACOG PB 227, 2021)
• Yatarak veya ayaktan yatak istirahatinin FGR’yi önlediğine ya da SGA doğumlarını azalttığına ilişkin tutarlı kanıt yoktur. (ACOG PB 227, 2021)
• Yalnız önceki SGA doğumu nedeniyle FGR’yi önlemek için rutin aspirin kullanımını destekleyen kanıt yetersizdir. (ACOG PB 227, 2021)

Büyümenin ve Doppler bulgularının izlemi

• FGR izlemi seri fetal biyometri ve amniyotik sıvı hacmi değerlendirmesini içermelidir. (ACOG PB 227, 2021)
• Çoğu FGR olgusunda büyüme 3–4 haftada bir ultrasonografiyle değerlendirilebilir; en uygun aralık kesinleşmemiştir. (ACOG PB 227, 2021)
• Büyüme ultrasonografisi 2 haftadan daha sık yapılmamalıdır. (ACOG PB 227, 2021)
• Antenatal fetal iyilik izlemi, perinatal yarar için doğumun düşünülebileceği gebelik haftasından önce başlatılmamalıdır. (ACOG PB 227, 2021)
• FGR tanısından sonra kötüleşmeyi saptamak için seri umbilikal arter Doppler değerlendirmesi yapılmalıdır. (ACOG PB 227, 2021)
• Umbilikal arter Doppler’in nonstres test (NST), biyofizik profil (BPP) veya her ikisiyle birlikte kullanılması FGR’de daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. (ACOG PB 227, 2021) Level A
• CO 828, umbilikal arter Doppler’i FGR’de fetal izlemin temel yöntemi olarak belirtir. (ACOG CO 828, 2021)
• Orta serebral arter ve prekordiyal venöz sistemin Doppler incelemelerinin perinatal sonucu iyileştirdiği gösterilmemiştir; bu ölçümlerin klinik uygulamadaki rolü belirsizdir. (ACOG PB 227, 2021)

Antenatal test sıklığı ve hastaneye yatış

• Umbilikal arter direnci normal veya yüksek olsa da diyastolik akım mevcut, sıvı normal ve ek maternal veya fetal durum yoksa tanıda ya da anormal test sonucunda doğumun düşünülebileceği haftada başlayarak haftada bir veya iki kez antenatal izlem düşünülebilir. (ACOG CO 828, 2021)
• Diyastol sonu akım kaybı varsa veya oligohidramniyos, preeklampsi ya da kronik hipertansiyon gibi ek durumlar eşlik ediyorsa ve doğum yapılmıyorsa, tanıda ya da anormal testte doğumun düşünülebileceği haftada başlayarak hastanede izlem veya haftada iki kez antenatal test düşünülebilir. (ACOG CO 828, 2021)
• Umbilikal arterde ters diyastol sonu akım varsa ve doğum yapılmıyorsa hastaneye yatış önerilir. (ACOG CO 828, 2021)
• Anormal Doppler veya eşlik eden durumların varlığında maternal-fetal tıp uzmanı konsültasyonu önerilebilir. (ACOG CO 828, 2021)
• Anormal antenatal testten sonra doğum kararı test sonucu, genel maternal ve fetal durum ve gebelik haftası birlikte değerlendirilerek verilmelidir. (ACOG CO 828, 2021)
• Birden fazla izlem endikasyonu varsa başlangıç zamanı ve sıklık bireyselleştirilmelidir. (ACOG CO 828, 2021)
• CO 828’deki test başlangıcı ve sıklığı önerileri zorunlu bir takvim değildir; izlem endikasyonu ve başlangıcı bireyselleştirilir. (ACOG CO 828, 2021)

Tekil gebelikte doğum zamanlaması

• 39. haftadan önce doğum zamanlaması önerileri, gebelik haftasının doğru belirlenmiş olmasına dayanır. (ACOG CO 831, 2021)
• Doğum zamanı, biliniyorsa FGR’nin etiyolojisi, tahmini gebelik haftası ve antenatal izlem dâhil diğer klinik bulgular dikkate alınarak belirlenmelidir. (ACOG PB 227, 2021) Level C
• Başka komplikasyon yok, tahmini ağırlık 3.–10. persentilde ve umbilikal arter Doppler normal ise 38+0–39+0 haftada doğum önerilebilir. (ACOG PB 227, 2021; ACOG CO 831, 2021)
• İzole FGR’de tahmini ağırlık 3. persentilin altındaysa 37+0 haftada doğum önerilir; tanı bu haftadan sonra konmuşsa doğum tanı sırasında önerilir. Bu cümledeki “daha sonra” koşulu Nisan 2021 düzeltmesine göredir. (ACOG PB 227 Correction, 2021; ACOG CO 831, 2021)
• Umbilikal arterde sistolik/diyastolik oran, pulsatilite indeksi veya rezistans indeksi gebelik haftasına göre 95. persentilin üzerinde, ancak diyastol sonu akım hâlâ mevcutsa doğum 37+0 haftada, tanı daha sonra konmuşsa tanıda önerilir. (ACOG CO 831, 2021)
• Umbilikal arterde diyastol sonu akım kaybında doğum 33+0–34+0 haftada, tanı daha sonra konmuşsa tanıda önerilir. (ACOG CO 831, 2021)
• Umbilikal arterde ters diyastol sonu akımda doğum 30+0–32+0 haftada, tanı daha sonra konmuşsa tanıda önerilir. (ACOG CO 831, 2021)
• Diyastol sonu akım kaybı veya ters akım olgularında maternal-fetal tıp uzmanı konsültasyonu önerilir. (ACOG CO 831, 2021)
• FGR’ye oligohidramniyos veya preeklampsi, kronik hipertansiyon gibi maternal komorbidite eşlik ediyorsa doğum için 34+0–37+6 hafta aralığı belirtilir. (ACOG CO 831, 2021)
• Önerilen doğum aralığının alt sınırı otomatik tercih edilmemeli; aralık içindeki zamanlama olguya özgü risk ve yararlara göre belirlenmelidir. (ACOG CO 831, 2021)
• Daha erken doğum için tıbbi veya obstetrik endikasyon varsa doğumun 39. haftaya ertelenmesi önerilmez. (ACOG CO 831, 2021)
• Gebelik tarihlemesi yetersiz olsa bile fetal akciğer olgunluğu için amniyosentez doğum zamanını belirlemek amacıyla kullanılmamalıdır. (ACOG CO 831, 2021)
• Fetal anöploidi veya konjenital enfeksiyon varlığında doğum zamanının değiştirilmesi sonucu iyileştirmeyebilir. (ACOG PB 227, 2021)

Preterm doğuma hazırlık ve doğum şekli

• FGR nedeniyle 34. haftadan önce doğum bekleniyorsa doğum yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan bir merkezde ve ideal olarak maternal-fetal tıp konsültasyonundan sonra planlanmalıdır. (ACOG PB 227, 2021)
• Doğum 33+6 haftadan önce bekleniyorsa antenatal kortikosteroid önerilir; PB 227’nin sınır ifadesi aynen bu şekildedir. (ACOG PB 227, 2021) Level A
• 34+0–36+6 haftada, 7 gün içinde preterm doğum riski olan ve daha önce antenatal kortikosteroid kürü almamış gebelerde antenatal kortikosteroid önerilir. (ACOG PB 227, 2021) Level A
• CO 831, geç preterm doğum beklenen, önceki kortikosteroid kürü olmayan seçilmiş gebelerde doğumdan önceki 7 gün içinde tek kür antenatal betametazon önerir. (ACOG CO 831, 2021)
• Tıbben endike geç preterm doğum antenatal kortikosteroid uygulamak için geciktirilmemelidir. (ACOG CO 831, 2021)
• Doğum 32. haftadan önce gerçekleşecekse fetal ve neonatal nöroproteksiyon için magnezyum sülfat kullanımı değerlendirilmelidir. (ACOG PB 227, 2021) Level A
• FGR tek başına sezaryen endikasyonu değildir; doğum şekli diğer klinik koşullara göre belirlenmelidir. (ACOG PB 227, 2021) Level C

FGR bulunan çoğul gebelikler

• FGR ile komplike dikoryonik ikizlerde antenatal izlem bireyselleştirilmelidir; tanıda veya anormal testte doğumun düşünülebileceği haftada başlatılması düşünülebilir. (ACOG CO 828, 2021)
• İkizlerde izlem planı bir veya iki fetüsteki FGR’nin şiddeti, Doppler bulguları, tanı haftası ve maternal komorbiditeler dikkate alınarak belirlenmelidir. (ACOG CO 828, 2021)
• Monokoryonik ikiz patolojileri için gereken ek izlem bireyselleştirilmelidir. (ACOG CO 828, 2021)
• Monoamniyotik ikizlerde ve daha yüksek sayılı çoğul gebeliklerde antenatal izlem maternal-fetal tıp uzmanıyla bireyselleştirilmelidir. (ACOG CO 828, 2021)
• İzole FGR bulunan dikoryonik diamniyotik ikizlerde doğum için 36+0–37+6 hafta aralığı önerilir. (ACOG CO 831, 2021)
• Ek klinik durum bulunan dikoryonik diamniyotik ikizlerde genel doğum zamanlaması geç preterm dönemdir; kesin doğum haftası bireyselleştirilir. (ACOG CO 831, 2021)
• İzole FGR bulunan monokoryonik diamniyotik ikizlerde doğum için 32+0–34+6 hafta aralığı önerilir. (ACOG CO 831, 2021)

Öneri düzeyleri: PB 227’de Level A, iyi ve tutarlı bilimsel kanıta; Level B, sınırlı veya tutarsız bilimsel kanıta; Level C, başlıca uzlaşı ve uzman görüşüne dayalı önerileri belirtir. Bu sayfadaki düzeyler yalnız PB 227’nin açıkça derecelendirdiği önerilere uygulanmıştır; derecelendirme verilmeyen maddelerde düzey etiketi gösterilmez. CO 828 ve CO 831 maddelerine A/B/C düzeyi atanmamıştır.

ACOG belgesinin yanıt vermediği konular

• Tahmini fetal ağırlık 10. persentil veya üzerindeyken yalnız karın çevresi 10. persentilin altında olan FGR için ayrı bir doğum haftası verilmez.
• Antenatal test sıklıkları verilmekle birlikte, her umbilikal arter Doppler kategorisi için ayrı ve kesin bir seri Doppler ölçüm aralığı tanımlanmaz.
• Bu belgelerde antenatal kortikosteroid veya magnezyum sülfatın dozu, uygulama yolu ve ayrıntılı uygulama süresi verilmez.
• PB 227’nin “before 33 6/7 weeks” ifadesi ile 34+0–36+6 önerisi arasında, tam 33+6 günü için ayrıca açıklanmış bir öneri bulunmaz.
• Monokoryonik ikizlerde selektif FGR’nin tiplerine göre ayrıntılı fetal girişim ve izlem algoritması bu belgelerde verilmez.