SMFM Ne Diyor? Gebelikte ve Doğum Sonrası Sepsis

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Consult #67 gebelik ve postpartum sepsisin yönetimini, 2025 Statement ise olgu incelemesi ve kalite iyileştirmesini kapsar; tedavi önerilerinin dayanakları büyük ölçüde gebe olmayan erişkin verileridir. (SMFM Consult #67, 2023; SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Enfeksiyonla ilişkili açıklanamayan organ hasarında ateş olmasa da sepsis değerlendirilmelidir; tedavi ve resüsitasyon hemen başlatılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Septik şokta veya sepsis olasılığı yüksekse geniş spektrumlu ampirik antibiyotik ideal olarak 1 saat içinde verilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Hipotansiyon veya hipoperfüzyon kuşkusunda ilk 3 saatte 1–2 L dengeli kristalloid önerilir; sıvı yanıtı dinamik ölçümlerle izlenmelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Septik şokta ilk vazopresör noradrenalindir; vazopresör gereksinimi sürerse intravenöz kortikosteroid önerilebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Uterin odak varsa gebelik haftasından bağımsız hızlı doğum veya uterin tahliye ile kaynak kontrolü gerekir; sepsis tek başına acil doğum endikasyonu değildir. (SMFM Consult #67, 2023)

🧭 Algoritma: SMFM önerilerinden gebelik ve doğum sonrası sepsiste eş zamanlı yönetim

Bu akış, SMFM'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; SMFM'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam, tanı ve klinik tanıma

• Consult #67 gebelik ve doğum sonrası sepsisin yönetimini kapsar; dayanak çalışmaların çoğu gebe olmayan erişkinlerden gelir, mevcut gebelik verileri ayrıca kullanılmıştır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Sepsis, enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtının yol açtığı yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonudur. (SMFM Consult #67, 2023)
• Organ disfonksiyonu, Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (SOFA) puanında ≥2 puanlık akut artış olarak nesnel biçimde tanımlanabilir; hastalığı olmayan kişide başlangıç SOFA puanı sıfır olmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyonla birlikte başka nedenle açıklanamayan organ hasarı bulunan gebe ya da postpartum hastada, ateş olmasa da sepsis tanısı değerlendirilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1C
• Ateşin varlığı tek başına sepsis tanısı koydurmaz; ateşin yokluğu da sepsisi dışlamaz. (SMFM Consult #67, 2023)
• Yeterli hacim resüsitasyonuna rağmen ortalama arter basıncını (OAB) ≥65 mmHg tutmak için vazopresör gerektiren kalıcı hipotansiyon ve serum laktatının >2 mmol/L olması septik şokun klinik tanımlanmasında kullanılır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Gebe olmayan normlar kullanıldığında sepsis aşırı ya da eksik tanınabilir; Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (SOFA) ölçütlerinden gebelikten en çok etkilenenler kreatinin ve OAB’dir. SOFA, serum kreatinini 1,2 mg/dL’ye ulaşınca puan verir, bu düzey normal gebelikte üst sınırın belirgin üzerindedir; SOFA’nın anormal saydığı OAB <70 mmHg ise ikinci trimesterde fizyolojik olabilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Sepsiste bilinç değişikliği, hipotansiyon, miyokard disfonksiyonu, solunum yetersizliği, ileus, karaciğer bozukluğu, oligüri veya akut böbrek hasarı, trombositopeni ve dissemine intravasküler koagülasyon gibi organ tutulumları görülebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Sezaryen, yardımcı üreme teknikleri ve çoğul gebelik olası obstetrik risk etkenleridir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Nulliparite, siyah karşıtı ırkçılığa maruz kalma ve kamu sigortası kapsamında olma veya sigortasızlık, belgede gebelikle ilişkili sepsis için bildirilen risk etkenleridir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Kronik böbrek veya karaciğer hastalığı ve konjestif kalp yetersizliği, sepsisten ölen gebelerde bildirilen eşlik eden hastalıklar arasındadır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Enfeksiyon odağı pelvik veya pelvik dışı olabilir; antepartum genitoüriner odaklar, intrapartum ve postpartum ise genitoüriner veya solunumsal odaklar ön plandadır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Maternal sepsiste en sık izole edilen mikroorganizmalar Escherichia coli ile A ve B grubu streptokoklardır. (SMFM Consult #67, 2023)

Tarama, erken uyarı ve hasta bildirimleri

• Gebeler sepsis dahil tıbbi acillere ait acil maternal uyarı bulguları konusunda eğitilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Hastanın bildirdiği yakınmalar etkin biçimde dinlenmeli; bakım gecikmelerine yol açabilen kişisel önyargılar ve yapısal ırkçılık ele alınmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Hastane ve sağlık sistemleri, gebelikte sepsis tarama araçları ve ölçütlerini içeren bir performans iyileştirme programı kullanmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1B
• Kurumlar maternal sepsisin saptanması için kendi işlem ve protokollerini geliştirmeli; tek bir tarama aracını tek başına kullanmamalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1B
• Gebelik ve postpartum dönem için en iyi erken uyarı sistemi belirlenmemiştir; kullanılan araçların sınırlılıkları bilinmelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Metinde tartışılan iki aşamalı yaklaşımda ilk tarama pozitifse, organ disfonksiyonu yatak başı değerlendirme ve laboratuvarla araştırılır; pozitif tarama tek başına tanı değildir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Hızlı Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (qSOFA), sistolik kan basıncı ≤100 mmHg, solunum hızı ≥22/dak ve bilinç değişikliğini değerlendirir. (SMFM Consult #67, 2023)
• qSOFA bulgularından en az ikisi varsa organ disfonksiyonu dikkatle araştırılmalı, tedavi başlatılmalı veya artırılmalı, izlem yoğunlaştırılmalı ve yoğun bakıma nakil düşünülmelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• qSOFA’nın tek başına sepsis taramasındaki sonuçları çelişkilidir; çalışmaların çoğunda duyarlılığı düşüktür. (SMFM Consult #67, 2023)
• Consult #67’nin gövdesinde aktarılan California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) iki aşamalı sürecinin 1. basamağında kalp hızı ölçütü, kalp hızının >100/dak olması ve 15 dakika sürmesidir; 2025 Statement’ın elektronik kayıt örneği de aynı eşiği kullanır. (SMFM Consult #67, 2023; SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)

İlk değerlendirme ve acil yaklaşım

• Gebelikte sepsis ve septik şok tıbbi acil olarak ele alınmalı; tedavi ve resüsitasyon hemen başlatılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) Best Practice
• Şok bulunmayan olası sepsiste enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan nedenlerin hızlı değerlendirmesi 3 saat içinde yapılmalıdır. Sepsis olasılığı yüksekse antimikrobiyal tedavi tanımadan sonra ideal olarak 1 saat içinde verilmelidir; olasılık yüksek değilse değerlendirme sepsisi desteklediğinde antimikrobiyal tedavi başlatılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Şok eşliğindeki sepsis kuşkusunda hızlı değerlendirme 1 saat içinde yapılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonunun hem enfeksiyöz hem enfeksiyöz olmayan nedenlerini değerlendiren tetkikler istenmelidir. (SMFM Consult #67, 2023) Best Practice
• Ayırıcı tanıda diyabetik ketoasidoz, adrenal kriz, pankreatit, anafilaksi ve kardiyomiyopati gibi sepsisi taklit edebilen durumlar değerlendirilmeli; böyle bir durum saptanırsa hemen tedavi edilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Laboratuvar değerlendirmesi genellikle diferansiyelli tam kan sayımı, klinik odağa uygun kültürler, serum laktatı, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarını içeren metabolik panel, uluslararası normalize oranı (INR) içeren koagülasyon incelemeleri ve olanak varsa arter kan gazı ile periferik yaymayı içerir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Antibiyotiğin zamanında verilmesini belirgin geciktirmeyecekse, kan kültürü dahil uygun mikrobiyolojik kültürler antimikrobiyal tedaviden önce alınmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) Best Practice
• Sepsisten şüphelenilen veya sepsis tanısı konan gebe ve postpartum hastada serum laktatı ölçülmelidir. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1B
• Laktatın >2 mmol/L olması olası sepsisi düşündürse de doğum eyleminde >2 mmol/L yükselmeler tipiktir; özellikle doğumun ileri evrelerinde bazı sağlıklı hastalarda normal değerler >4 mmol/L olabilir. Bu nedenle doğum eylemi sırasında laktat dikkatle yorumlanmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Gebe veya postpartum hastada antibiyotik başlama kararını prokalsitonin güdümlü bir protokole bağlamanın yeri yoktur. (SMFM Consult #67, 2023)

Antimikrobiyal tedavinin başlatılması ve yeniden değerlendirilmesi

• Septik şok veya sepsis olasılığı yüksek olan gebe ve postpartum hastada ampirik geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi, tanımadan sonra ideal olarak 1 saat içinde verilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1C
• Ampirik antibiyotik seçimi olası odak, beklenen mikroorganizmalar ve yerel direnç örüntüsüne göre yapılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Başlangıç kapsamı, maternal enfeksiyonların polimikrobiyal olabilmesi nedeniyle aerob ve anaerob gram pozitif ve gram negatif bakterileri içermelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) riski yüksek hastada MRSA etkili geniş spektrumlu ajan kullanılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Çoklu ilaç direnci riski yüksekse, gram negatif kapsam için tek antimikrobiyal yerine iki antimikrobiyal kullanımı önerilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Antimikrobiyal dozlama, ilacın özellikleri ve kabul edilmiş farmakokinetik/farmakodinamik ilkelerle optimize edilmelidir; olanak varsa enfeksiyon hastalıkları veya klinik eczacılık görüşü alınabilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Beta laktamların uzatılmış infüzyonuyla maternal sepsis tedavisi yeterince araştırılmamıştır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Antimikrobiyal kapsamın daraltılabilmesi her gün yeniden değerlendirilebilir; patojen saptandığında veya klinik iyileşme olduğunda tedavi daraltılıp hedefe yöneltilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Optimal antimikrobiyal tedavi süresi bilinmemektedir; belge maternal sepsis için tek bir sabit tedavi süresi vermez. (SMFM Consult #67, 2023)

Enfeksiyon odağına göre ampirik antibiyotik seçenekleri

Tablo 4 odaklara göre önerilen ampirik seçenekleri verir; bu seçenekler için ilaç dozu, uygulama yolu, sıklık ve tedavi süresi belirtilmemiştir. Seçim yerel direnç ve klinik koşullara göre yapılır. (SMFM Consult #67, 2023)

• Toplum kökenli pnömonide sefotaksim, seftriakson, ertapenem veya ampisilinden biri; azitromisin, klaritromisin veya eritromisinden biriyle birlikte kullanılabilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Hastane kökenli pnömonide düşük riskli hastalar için seftriakson, ampisilin-sulbaktam, ertapenem, meropenem, imipenem veya sefepim seçenekleri verilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Hastane kökenli pnömonide mortalite riski yüksek hastada Pseudomonas için beta laktam ile aminoglikozid veya kinolon kombinasyonu ve MRSA için vankomisin ya da linezolid kapsamı gerekebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Koryoamniyonitte ampisilin ile gentamisin birlikte kullanılır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Koryoamniyonitte sezaryen gerekiyorsa anaerob kapsam için klindamisin veya metronidazol eklenir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Endomiyometritte ampisilin, gentamisin ve metronidazol ya da klindamisin kombinasyonu verilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Endomiyometritte alternatif olarak sefotaksim veya seftriaksona metronidazol eklenebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Üriner enfeksiyonda gentamisin ile ampisilin kombinasyonu verilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Üriner enfeksiyonda alternatif olarak tek başına karbapenem veya piperasilin-tazobaktam kullanılabilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Abdominal enfeksiyonda seftriakson, sefotaksim, seftazidim veya sefepime metronidazol eklenir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Komplike abdominal enfeksiyonda tek başına karbapenem veya piperasilin-tazobaktam gerekebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Nekrotizan deri ve yumuşak doku enfeksiyonunda vankomisin ile piperasilin-tazobaktam kombinasyonu verilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• A grubu Streptococcus veya Clostridium perfringens varlığında penisilin G ile klindamisin kullanılır. (SMFM Consult #67, 2023)

Enfeksiyon odağının kontrolü

• Gebelikte sepsis tanısından sonra anatomik enfeksiyon odağı hızla saptanmalı veya dışlanmalı; endikasyon varsa acil kaynak kontrolü yapılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) Best Practice
• Odağın gösterilmesi için sıklıkla görüntüleme gerekir; belirli bir odak saptanırsa gebelik ürünü artıklarında küretaj veya apsede drenaj gibi uygun girişimler yapılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• İntravasküler kateterin enfeksiyon kaynağı olduğundan şüpheleniliyorsa önce alternatif damar yolu sağlanmalı, sonra kateter hızla çıkarılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Kaynak kontrolünde etkili ve fizyolojik bozulma riski en düşük yöntem seçilmelidir; örneğin uygun apsede perkütan drenaj daha geniş cerrahiye tercih edilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonunda geniş debridman gerekir; şüpheli veya doğrulanmış miyometriyal enfeksiyon ya da nekrozda histerektomi bu kapsamda yer alır. (SMFM Consult #67, 2023)

Sıvı resüsitasyonu

• Hipotansiyon veya organ hipoperfüzyonu kuşkusu ile komplike sepsiste ilk 3 saat içinde intravenöz 1–2 L dengeli kristalloid erken verilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1C
• Gebe ve postpartum sepsis veya septik şok hastasında resüsitasyonun ilk sıvısı dengeli kristalloid olmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1B
• Dengeli kristalloid örnekleri laktatlı Ringer ve Plasma-Lyte’tır; klorürden zengin sıvılara tercih edilirler. (SMFM Consult #67, 2023)
• Şekil 2, septik şokta ilk 3 saatte toplam 30 mL/kg sıvı gerekebileceğini, bunun bireyselleştirilmesini belirtir; bu miktar tüm gebeler için zorunlu başlangıç hacmi değildir. (SMFM Consult #67, 2023)
• SSC 2021’in ilk 3 saatte en az 30 mL/kg sıvı önerisi, kolloid onkotik basıncın daha düşük ve pulmoner ödem riskinin daha yüksek olduğu gebelikte aşırı agresif olabilir; bu nedenle şüpheli sepsis veya septik şoktaki gebede başlangıç sıvı resüsitasyonunda daha kısıtlayıcı bir yaklaşım gerekebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Çok yüksek hacimde kristalloid alan hastada albümin düşünülebilir; albümine geçiş için belirlenmiş kristalloid hacim eşiği yoktur. (SMFM Consult #67, 2023)
• Resüsitasyonda nişasta veya jelatin kullanılmamalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1A

Sıvı yanıtının ve perfüzyonun izlenmesi

• Sıvı resüsitasyonuna yanıt, dinamik ön yük ölçümleriyle sürekli ve ayrıntılı değerlendirilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1B
• Santral venöz basınç veya pulmoner arter oklüzyon basıncı gibi statik ön yük ölçümleri sıvı tedavisini yönlendirmek için kullanılmamalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Dinamik değerlendirme için olanaklara göre nabız basıncı varyasyonu, pasif bacak kaldırma veya ekokardiyografi kullanılabilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Nabız basıncı varyasyonu yalnız sedasyon altında, kontrollü pozitif basınçlı mekanik ventilasyon uygulanan, sinüs ritmindeki hastada güvenilirdir; solunum döngüsüyle >%13 değişim sıvı yanıtlılığını gösterir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Spontan soluyan veya sinüs ritminde olmayan hastada pasif bacak kaldırma ile geri döndürülebilir sıvı yanıtı değerlendirmesi yapılabilir; bacaklar 30–45° kaldırıldıktan 2–3 dakika sonra kalp debisi yanıtı değerlendirilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Üçüncü trimesterde uterusun vena kava inferior basısı nedeniyle pasif bacak kaldırma sonrası kalp debisi değerlendirmesi yararlı olmayabilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Bu durumda küçük bir 250–500 mL sıvı bolusu sonrası kalp debisi ölçümü alternatif olabilir; debinin artması daha fazla sıvının yararlı olabileceğini düşündürür. (SMFM Consult #67, 2023)
• Yatak başı ultrasonda vena kava inferior çapının <1,5 cm ve solunumla belirgin değişken olması sıvı yanıtını destekler; >2–2,5 cm ve az değişken olması yeterli sıvı yüklenmesini düşündürür. (SMFM Consult #67, 2023)
• Düşük kaynaklı ortamlarda cilt ısısının normale dönmesi, kapiller dolumun düzelmesi ve ciltte beneklenmenin azalması doku reperfüzyonunu izlemek için alternatif bulgulardır; bu bulgulara ilişkin dayanak gebe olmayan hastalardan gelir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Pulmoner arter kateteri maternal sepsiste yalnız daha az invaziv seçeneklerin bulunmadığı çok özel klinik durumlarda kullanılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Serum laktatının resüsitasyonla değişimi değerlendirilirken doğum eylemindeki fizyolojik yükselme ve diğer laktat nedenleri dikkate alınmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)

Vazopresörler ve inotrop destek

• Hipotansif hastada sıvı yanıtı yoksa veya pulmoner ödem gibi nedenlerle daha fazla sıvı verilemiyorsa vazopresör veya inotrop destek kullanılır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Gebelik ve postpartum septik şokta ilk tercih vazopresör noradrenalin olmalıdır; belge tam bir başlangıç ve titrasyon doz şeması vermez. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1C
• Başlangıç OAB hedefi 65 mmHg olarak ele alınır; bu eşik gebelerde araştırılmamıştır ve hedef organ perfüzyonuna göre bireyselleştirilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Bilinç değişikliği, oligüri, yüksek laktat, soğuk ekstremiteler veya fetal etkilenme gibi hipoperfüzyon bulguları yoksa gebelikte daha düşük basınç hedefleri kabul edilebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Refrakter şokta noradrenalinden sonra vazopressin ikinci basamak olarak makul bir seçenektir; fetal viabilite sonrasında fetal izlem endikedir. Belge vazopressin dozu vermez. (SMFM Consult #67, 2023)
• Vazopressinin yüksek dozlarında kardiyak, dijital ve splanknik iskemi riski bulunur. (SMFM Consult #67, 2023)
• Yeterli hacim ve arter basıncına rağmen miyokard disfonksiyonu ile hipoperfüzyon sürüyorsa noradrenaline dobutamin eklenebilir veya tek başına adrenalin kullanılabilir; bu ajanlar için doz verilmemiştir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Adrenalin aritmi ve splanknik dolaşım bozukluğu yapabilir; aerob laktat üretimini artırarak laktatla resüsitasyon izlemini güçleştirebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Septik şokta levosimendan önerilmez. (SMFM Consult #67, 2023)
• Ön yük, art yük ve kontraktilitenin belirlenmiş oksijen sunumu-tüketimi hedeflerine göre düzenlendiği erken hedefe yönelik tedavi yaklaşımı önerilmez. (SMFM Consult #67, 2023)

Kortikosteroid ve diğer destek tedavileri

• Septik şokta vazopresör gereksinimi süren gebe ve postpartum hastada intravenöz kortikosteroid kullanımı önerilebilir. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 2B
• Şekil 2’de düşük doz steroidin değerlendirilmesi, noradrenalin veya adrenalin ≥0,25 μg/kg/dak dozuna başlandıktan sonra en az 4 saat boyunca yeterli yanıt alınamamasıyla ilişkilendirilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Metinde erişkin septik şok için örnek rejim intravenöz hidrokortizon 200 mg/gün, 50 mg 6 saatte bir veya sürekli infüzyonla, 7 gün olarak verilir; bu, gebeliğe özgü bir rejim çalışması olarak sunulmaz. (SMFM Consult #67, 2023)
• Septik şokta gastrointestinal kanama risk etkenleri bulunan gebede stres ülseri profilaksisi makuldür; belge ilaç ve doz belirtmez. (SMFM Consult #67, 2023)
• Gebe ve postpartum septik şok hastasında farmakolojik venöz tromboembolizm (VTE) profilaksisi uygulanmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1B
• VTE profilaksisinde düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) tercih edilir; DMAH alerjisi veya yakın doğum gibi özel koşullarda fraksiyone olmayan heparin tercih edilebilir. Belgede profilaksi dozu yoktur. (SMFM Consult #67, 2023)
• Sepsis nedeniyle kritik durumda olan gebede glukoz >180 mg/dL ise insülin tedavisi başlatılması önerilebilir; belge insülin dozunu veya infüzyon şemasını vermez. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 2C
• Erken enteral beslenme uygulanmalıdır; belgede saat eşiği veya beslenme dozu belirtilmez. (SMFM Consult #67, 2023)
• Polimiksin B hemoperfüzyonu ve diğer kan arıtma teknikleri maternal septik şokta önerilmez. (SMFM Consult #67, 2023)
• İntravenöz immünoglobulin maternal septik şokta önerilmez. (SMFM Consult #67, 2023)
• İntravenöz C vitamini maternal septik şokta önerilmez. (SMFM Consult #67, 2023)
• Laktik asidemi için sodyum bikarbonat maternal septik şokta önerilmez. (SMFM Consult #67, 2023)

Doğum kararı, fetal izlem ve antenatal kortikosteroid

• Sepsis tek başına acil doğum endikasyonu değildir; intraamniyotik enfeksiyon bu durumun istisnasıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Uterin sepsis odağı şüpheli veya doğrulanmışsa, kaynak kontrolü için gebelik haftasından bağımsız olarak hızlı doğum veya uterin içeriğin boşaltılması yapılmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) GRADE 1C
• Uterin kaynak kontrolü gerekmeyen durumda doğum olağan obstetrik endikasyonlara göre planlanmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Doğum kararı gebelik haftası ile maternal ve fetal duruma göre bireyselleştirilmelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Öncelik maternal hemodinamik destek, antimikrobiyal tedavi ve uygun kaynak kontrolüdür. (SMFM Consult #67, 2023)
• Yenidoğan, anesteziyoloji ve yoğun bakım uzmanlarının yönetime katılması gerekir. (SMFM Consult #67, 2023)
• İlk maternal stabilizasyondan sonra fetal izlem önerilir; viabilite sınırında izlem kararı mümkünse bilgilendirilmiş hasta veya aile tercihlerini içermelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Fetal akciğer olgunlaşması için antenatal kortikosteroid sepsiste kontrendike değildir; endikasyonu varsa, refrakter septik şok için hidrokortizon kullanılıyor olsa bile kullanılabilir. Şekil 2 bunu fetal viabiliteden sonra düşünülecek bir girişim olarak gösterir (ör. betametazon); belge antenatal kortikosteroid dozu veya özgül gebelik haftası aralığı vermez. (SMFM Consult #67, 2023)

Maternal ve perinatal sonuçlar

• Gebelikte sepsis, özellikle septik şok, preterm doğum, uzamış iyileşme, ölü doğum ve maternal ölüm riskinde artışla ilişkilidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Sepsisle ilişkili sonuçlar fetal büyüme kısıtlılığı (FGR) ve neonatal sepsisi de içerebilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Antepartum sepsis sonrası plasental disfonksiyonla ilişki bildirilmiştir; belge bu ilişkinin doğrulanması için daha güçlü verilere gerek olduğunu belirtir. (SMFM Consult #67, 2023)

İyileşme, taburculuk ve uzun dönem destek

• Sepsis ve septik şoktan sağ kalan gebe ve postpartum hastalar ile ailelerine sürekli kapsamlı destek sağlanmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023) Best Practice
• Taburculuk planında ekonomik ve sosyal destek gereksinimleri taranıp uygun yönlendirmeler yapılması düşünülebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Hastaya yoğun bakım sonrası sendrom, yoğun bakımda yapılan tedaviler ve sepsis sonrası görülebilecek sorunlar hakkında bilgi verilmesi düşünülebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Fiziksel, bilişsel ve duygusal sorunların değerlendirilmesi ve takibi planlanması düşünülebilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Mekanik ventilasyon >48 saat veya yoğun bakım yatışı >72 saat olan gebede hastane sonrası rehabilitasyon programı düşünülebilir; bu eşikler gebe olmayan erişkinlerden uyarlanmıştır. (SMFM Consult #67, 2023)
• Pelvik enfeksiyon veya kaynak kontrolü amacıyla histerektomi sonrasında infertilite gelişebileceği dikkate alınmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)

Her maternal sepsis olgusundan sonra kurumsal inceleme

• Maternal sepsis olguları, tarama programını, sunulan bakımı ve önyargıların bakımı etkileyip etkilemediğini değerlendiren multidisipliner incelemeye alınmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)
• İnceleme tüm olguların belirlenmesini, protokole uyumun değerlendirilmesini ve saptanan sistem iyileştirmelerinin uygulanmasını içermelidir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Kendi incelemesini yapmakta zorlanan küçük hastaneler sevk hastaneleri veya maternal mortalite inceleme komiteleriyle iş birliği yapabilir. (SMFM Consult #67, 2023)
• Yoğun bakım uzmanının yatış sorumlusu olduğu kapalı yoğun bakımlarda, yoğun bakım ve maternal-fetal tıp uzmanının ortak bakım rollerini tanımlayan politikalar bulunmalıdır. (SMFM Consult #67, 2023)

2025 Statement: olgu incelemesi ve süreç araçları

• 2025 Statement, klinik birim düzeyinde obstetrik sepsis olgusunu inceleme araçlarını ve kalite iyileştirme projelerine ilişkin özel konuları ele alır; sıvı resüsitasyonuna ve vazopresöre ne zaman başlanacağına ilişkin özgül öneriler için #67’nin Şekil 1’ine yönlendirir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Olgu inceleme panelinde, bakımda yer alan veya yer alması gereken uzmanlıklar ve meslek grupları temsil edilmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• İnceleme yalnız tıbbi kararları değil koordinasyon, iletişim, ekip bakımı ve karar desteğini de değerlendirmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Katılımı sağlamak için bireysel veya küçük grup görüşmeleri yapılabilir; meslektaş incelemesinin korunan niteliği sürece yabancı katılımcılara açıklanmalıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Obstetri dışı ilgili bölümlerin kendi morbidite-mortalite incelemelerine katılması veya obstetri toplantısına temsilci göndermesi düşünülebilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Tanının değerlendirilmesinde gebelikten postpartum fizyolojiye geçiş dikkate alınmalıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Tanıdaki aksaklıklar saptanırsa sonraki yanlış tanıları önlemek için hedefli girişimler uygulanmalıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Kök nedenleri değerlendirmede balık kılçığı diyagramı kullanılabilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Birden çok olguda tekrarlayan katkı etkenlerini belirlemek için Pareto grafiği kullanılabilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Tetkik, antibiyotik, sıvı, gerektiğinde vazopresör ve kaynak kontrolünün zaman çizelgesi yeniden oluşturulup değerlendirilmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Antibiyotiklerin sonraki seçimi inceleme sonuçları ve uygun olduğunda yerel antibiyogramla yönlendirilmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Antibiyotik haritası; önerinin iletilmesi, mikrobiyal kapsam, öneriden isteme veya uygulamaya kadar geçen süre ve tedavi boşluklarını değerlendirmede yararlı olabilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Gecikmenin hangi basamakta oluştuğunu belirlemek için süreç haritası kullanılabilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Gerçek iş akışı ön saftaki çalışanlarla görüşülüp elektronik kayıtlar incelenerek belirlenmeli; hata veya gecikmeye açık adımlar hedeflenmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Başvuru ve birimler arası transferin zamanı ile bakımın verildiği yer olgu incelemesinde değerlendirilmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Enfeksiyon riski veya erken bulguları varsa ayaktan izleyen hekimle iletişim ve takip sağlanmalı; taburculuk sonrası bakım ve postpartum komplikasyonların zamanında tanınması incelemeye katılmalıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Konsültan önerilerinin devralan ekip tarafından görülmesi ve uygulanması dahil multidisipliner iletişim boşlukları araştırılmalıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Hasta ve klinisyen düzeyindeki erişim engelleri, kurumsal veya sistemik önyargılar ve sağlığın sosyal belirleyicilerinin kararlara, bakıma ve sonuçlara etkisi değerlendirilmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Önyargıyı araştırmak için kayıtlarda hastanın bildirimine inanılmadığını gösteren dil ve olgu tartışmalarında bilişsel önyargı değerlendirilebilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)

2025 Statement: kalite iyileştirme, elektronik kayıt ve zaman ölçümü

• Kalite çalışması için enfeksiyon belirtileriyle başvuran hastayla karşılaşabilecek hekim ve personeli kapsayan ortak bir ekip kurulmalıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Asistanlar, ön saftaki çalışanlar ve hasta deneyimi kalite girişiminin geliştirilmesine ve uygulanmasına dahil edilmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Ekip proje geliştirme, uygulama ve sürdürme aşamalarına sürekli katılmalı; ölçümler düzenli gözden geçirilmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Tarama kullanımı, tetkik ve antibiyotik zamanı, kaynak kontrolü zamanı, antibiyotik yönetimi, yeniden yatış, yatış süresi ve mortalite kalite ölçütü olarak izlenebilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Elektronik sağlık kaydında standart tetkik ve başlangıç antibiyotiği istem setleri yararlı olabilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Elektronik tarama sistemi kurulurken ayrık verilerin tanımlanması, geliştirme ve test için uzman personel ile zaman gereksinimi ve kurumlar arası kod aktarımı sorunları dikkate alınmalıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Elektronik araç, vital bulgu veya laboratuvar ölçütlerinin karşılandığı anı otomatik “zaman sıfırı” olarak kaydedebilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Statement’ın elektronik kayıt örneğinde aşağıdaki dört ölçütten ikisinin varlığı ilk taramayı pozitif kılar; bu, tek başına sepsis tanısı koyan veya tek başına kullanılması gereken bir sistem değildir. (SMFM Consult #67, 2023; SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Tarama örneğinin sıcaklık ölçütü <36 °C veya ≥38 °C’dir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Tarama örneğinin kalp hızı ölçütü >100/dak olup en az 15 dakika sürmesidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Tarama örneğinin solunum hızı ölçütü >24/dak olup en az 15 dakika sürmesidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Tarama örneğinin lökosit ölçütü >15.000/mm³ veya <4.000/mm³ ya da immatür nötrofil oranının >%10 olmasıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Otomatik sistem yoksa başvuru, anormal laboratuvar sonucunun çıkması, ilk anormal vital bulgu veya kaydedilmiş ateş, klinisyen notu ya da antibiyotik istem zamanı alternatif başlangıç noktaları olarak kullanılabilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Seçilen başlangıç anının iş akışının hangi bölümünü dışladığı belirtilmelidir; yalnız antibiyotik istem anını kullanmak, antibiyotik gereksiniminin fark edilmesindeki gecikmeyi ölçmez. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Kusursuz bir başlangıç zamanı belirlenememesi, seçilen ölçütün sınırlılıkları bilinerek yürütülecek iyileştirme çalışmalarını engellememelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Acil servis gebelik veya yakın zamanda gebelik öyküsü bulunan sepsis hastalarını hızla tanıyabilmelidir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Acil servis ile obstetrik triyajın iş akışları zamanında tanı ve antibiyotik uygulaması için uyumlandırılmalıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Personel eğitimi tek başına değişiklik sağlamak için yeterli değildir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Denetim ve geri bildirim, özellikle başlangıçta, ölçüt sonuçlarını iyileştirmek ve klinisyen katılımını sürdürmek için yararlı olabilir. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)
• Uygulama planı tüm hastalara ulaşmayı hedeflemeli; başvuru yeri veya erişim engelleri nedeniyle belirli grupları dışlamamalıdır. (SMFM Obstetrik Sepsis Statement, 2025)

Öneri düzeyleri: GRADE’de 1 güçlü, 2 zayıf öneriyi; A yüksek, B orta, C düşük kaliteli kanıtı belirtir. Bu belgede 1A, 1B, 1C, 2B ve 2C düzeyleri kullanılır. Best Practice, güçlü öneriyi açıkça haklı kılan çok büyük miktarda dolaylı kanıtın bulunduğu veya tersini önermenin etik olmayacağı durumları belirtir. Derecelendirilmemiş metin, tablo ve şekil ifadeleri ile 2025 Statement maddelerinde düzey etiketi gösterilmez.

SMFM belgesinin yanıt vermediği konular

• Tablo 4’teki antibiyotik seçenekleri için ilaç dozu, uygulama yolu ve sıklık verilmez; maternal sepsiste optimal antimikrobiyal tedavi süresi belirlenmemiştir.
• Noradrenalin, vazopressin, dobutamin ve adrenalin için tam başlangıç-titrasyon doz şeması; heparin ve insülin için uygulama dozları verilmez.
• Gebeliğe özgü doğrulanmış tek bir en iyi sepsis tarama sistemi ve tüm gebeler için araştırılmış tek OAB hedefi yoktur.
• Fetal izlem ve akciğer olgunlaştırıcı kortikosteroid için bu belgelerde özgül gebelik haftası sınırı, ilaç dozu veya uygulama şeması verilmez.
• Uterin kaynak kontrolü dışında sepsise özgü sabit bir doğum haftası veya zorunlu doğum şekli tarif edilmez.