RCOG Ne Diyor? Gebelikte ve Doğum Sonrası Sepsis

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Kılavuz, gebelikte, doğumda ve doğum/düşük sonrasında sepsisin tanınması ve hastane yönetimini kapsar; hızla kötüleşen enfeksiyon şüphesinde sepsis düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Toplumda sepsis şüphesi acil hastane sevki gerektirir; hastanede obstetrik erken uyarı sistemi ve erken kıdemli multidisipliner değerlendirme kullanılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Yüksek riskte intravenöz (IV) geniş spektrum antibiyotik bir saat içinde verilmelidir; kültür için antibiyotik geciktirilmemeli, laktat acilen ölçülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Hipotansiyon veya laktat >4 mmol/L için hemen 500 ml kristalloid bolus önerilir; kaynak kontrolüne öncelik verilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• İlk tedaviye rağmen kötüleşmede rejim değişikliği düşünülüyorsa ikinci basamağa IV asiklovir 10 mg/kg, 8 saatte bir eklenmesi düşünülebilir. (RCOG GTG 64, 2024; düzeltme, 2026)
• Doğum kararı bireyselleştirilmelidir; intrapartum sürekli fetal izlem ve doğum çevresinde maternal sepsis varsa yenidoğan enfeksiyon riski değerlendirmesi gerekir. (RCOG GTG 64, 2024)

🧭 Algoritma: Şüpheli maternal sepsiste değerlendirme ve ilk yönetim

Bu akış, RCOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; RCOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam, sepsis ve septik şok tanımı

• Bu kılavuz; antenatal, intrapartum, doğum sonrası ve düşük sonrası sepsisin tanınmasını ve yönetimini kapsar; genital veya genital dışı bakteriyel enfeksiyonlar ile influenzanın hastane yönetimini ele alır. (RCOG GTG 64, 2024)
• İnfluenza ve herpes simpleks virüsü (HSV) dışındaki primer viral enfeksiyonlara veya parazitlere bağlı sepsis kapsam dışıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Birinci basamakta hafif ve orta şiddette hastalık bu kılavuzun kapsamına girmez. (RCOG GTG 64, 2024)
• Maternal sepsis; gebelik, doğum, düşük sonrası veya postpartum dönemde enfeksiyonun yol açtığı organ disfonksiyonu ile tanımlanan, yaşamı tehdit eden durumdur. (RCOG GTG 64, 2024)
• Ardışık organ yetmezliği değerlendirme (SOFA) skorunun hesaplanması laboratuvar sonuçlarını gerektirir; bu nedenle bu skora dayanan biçimsel tanı geriye dönüktür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Septik şok tanımında, yeterli hacim resüsitasyonuna rağmen ortalama arter basıncını (OAB) en az 65 mmHg düzeyinde tutmak için vazopresör gerektiren hipotansiyon ve kalıcı laktat >2 mmol/L birlikte yer alır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Septik şok tanımının gebeliğe özgü, yaygın kabul görmüş bir uyarlaması yoktur. (RCOG GTG 64, 2024)

Risk değerlendirmesi

• Gebelik ve doğum sonrası dönemde bütün kadınlar sepsis riski taşır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Klinisyenler maternal sepsis risk faktörlerini bilmeli ve tanımalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Risk altındaki kadınlara riskleri ve bakıma nasıl ulaşacakları hakkında bilgi verilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Maternal risk faktörleri; obezite, gebelikte diyabet, demir eksikliği anemisi, yaş >35 yıl, bağışıklık bozukluğu veya immünosüpresif ilaç kullanımı, etnik azınlık grubunda olma, renal/kardiyak/hepatik hastalık, pelvik enfeksiyon öyküsü, invaziv A grubu beta-hemolitik streptokok (iGAS) teması ve intravenöz madde kullanımıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Obstetrik risk faktörleri; uzamış membran rüptürü, sezaryen, vajinal travma, gebelik dokusunun içeride kalması, amniyosentez veya diğer invaziv işlemler, çoğul gebelik ve servikal serklajdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Etnik azınlık gruplarındaki artmış risk dikkate alınmalı; döküntü gibi bulguların farklı görünebileceği bilinmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Gebelerde invaziv A grubu beta-hemolitik streptokok (iGAS) enfeksiyonu riski gebe olmayanlara göre 20 kat, doğumdan sonraki 28 güne kadar ise 80 kat artmıştır. (RCOG GTG 64, 2024)

Tanıyı düşündüren bulgular ve ayırıcı tanı

• Enfeksiyondan şüphe edilen ve klinik durumu hızla kötüleşen gebelerde, doğum eylemindeki veya postpartum kadınlarda sepsis olası tanılar arasında düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Enfeksiyon şüphesi bulunan bütün kadınlar maternal sepsis açısından bir risk sınıflama aracıyla değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Başvuru sonrasında mümkün olan en kısa sürede ayrıntılı öykü alınmalı ve uygun fizik muayene önerilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Tekrarlayan aile hekimi, ebe, obstetrik triyaj veya değerlendirme birimi başvuruları alarm bulgusu kabul edilmeli ve sepsis yönünden ayrıntılı klinik değerlendirme yapılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Enfeksiyon bulunan kadınlara erken yüz yüze değerlendirme önerilmeli; alarm bulguları varsa tedavinin hızla başlanabileceği ortamda acilen görülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Ateş veya diğer enfeksiyon bulguları olmayabilir; bulguların yokluğu ya da ateşin derecesi sepsisin ağırlığını dışlamaz. (RCOG GTG 64, 2024)
• Genital sistem sepsisi, olağan analjeziyle geçmeyen sürekli şiddetli karın ağrısı ve hassasiyetle ortaya çıkabilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Stafilokokal veya streptokokal toksik şokta bulantı, kusma ve ishal gibi yaygın belirtiler görülebilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Güneş yanığı benzeri döküntü ve konjonktival kızarıklık erken (S. aureus kaynaklı) toksik şoku düşündürür; streptokokal toksik şokta döküntü olguların yalnız %50’sinde bulunur. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sepsisi taklit edebilen enfeksiyon dışı obstetrik ve obstetrik olmayan nedenler düşünülmeli ve araştırılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Taklitçiler arasında preeklampsi, trombotik trombositopenik purpura ve hemofagositik lenfohistiyositoz da bulunur. (RCOG GTG 64, 2024)
• Ayırıcı tanıda transfüzyon reaksiyonu, otoimmün hastalık, gebeliğin akut yağlı karaciğeri, yaygın malignite, gizli kanama, epidural ilişkili ateş ve misoprostole bağlı ateş de yer alır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Başka bir ciddi hastalık için uygulanan tedaviye yanıt alınmaması veya kötüleşme, sepsisin eşlik eden ya da alternatif tanı olarak yeniden değerlendirilmesini gerektirir. (RCOG GTG 64, 2024)

Genital dışı odaklar ve etkeni düşündüren öykü

• Fotofobi ve ense sertliği menenjiti; bilinç değişikliği, deliryum, fokal nörolojik bulgu veya nöbet meningoensefaliti düşündüren bulgulardır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Kulak ağrısı ve işitmede azalma, pürülan burun akıntısı/yüz ağrısı/baş ağrısı, boğaz ağrısı/servikal lenfadenopati veya ses kısıklığı kulak-burun-boğaz odaklarını düşündürür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Pnömonide hipoksi ve plöritik ağrı olabilir; balgamlı öksürük bakteriyel nedeni daha fazla düşündürür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Yetersizlik üfürümü, embolik lezyonlar, tırnak altı çizgisel kanamalar ve Janeway lezyonları enfektif endokardit açısından değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sağ üst kadran ağrısı ve pozitif Murphy bulgusu kolesistiti; sırta yayılan üst karın ağrısı pankreatiti düşündürebilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• İshal/kusmada gastroenterit, McBurney bulgusunda apandisit, akut batında bağırsak perforasyonu olası odaklar arasındadır; gebelikte apandisit atipik olabilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Mastit apse, nekrotizan fasiit veya toksik şoka ilerleyebilir; meme inflamasyonu ve ağrıya sepsis bulguları ile morarma eşlik ediyorsa derin enfeksiyon düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Dizüri, yan ağrısı veya sırt ağrısı, hematüri ve akut idrar retansiyonunda üriner enfeksiyon/piyelonefrit veya gizli genital herpes olasılığı değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Rejyonel anestezi sonrasında baş ağrısı/fotofobi menenjiti, sırt ağrısı/fokal nörolojik bulgular spinal apseyi düşündürür; nöral bası acilen giderilmezse kalıcı spinal kord veya kauda ekuina hasarı gelişebilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Periferik kanül tromboflebiti, sezaryen veya epizyotomi yarası enfeksiyon odağı olabilir; deri-yumuşak doku enfeksiyonunda döküntü ve konjonktival kızarıklık erken toksik şoku düşündürür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Erken nekrotizan fasiitte şiddetli ağrıya rağmen deri değişikliği olmayabilir; daha sonra bül ve belirgin nekroz gelişebilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Tekrarlayan çıban veya apse öyküsü/teması ve ağır mastit, Panton–Valentine lökosidini (PVL) üreten Staphylococcus aureus olasılığını düşündürür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Ağır solunum enfeksiyonunda hemoptizi, kavitasyon veya büyük efüzyonlar tüberküloz ya da PVL üreten stafilokok/GAS kaynaklı nekrotizan pnömoni açısından yol göstericidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Üriner enfeksiyonda yakın zamandaki antimikrobiyal tedavi ve önceki duyarlılıklar, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (ESBL) veya karbapenemaz üreten Enterobacterales (CPE) öyküsü açısından kontrol edilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Dizüri, akut idrar retansiyonu ve vulval veya sakral ağrı/parestezi HSV olasılığını düşündürür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Pastörize edilmemiş süt ürünleri, az pişmiş veya kürlenmiş et, ishalli ya da doğuran hayvanlarla temas ve kuş teması zoonotik enfeksiyonları düşündüren öykü öğeleridir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Hemorajik döküntü veya purpurada meningokok, pnömokok ya da GAS sepsisi düşünülebilir; dış seyahat/seyahatten dönen temaslı öyküsünde viral hemorajik ateş olasılığı için acil enfeksiyon uzmanı görüşü ve sıkı enfeksiyon kontrolü gerekir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Ateşli hastalıkta yakın zamanda dış seyahat varsa yüksek riskli enfeksiyonlar için enfeksiyon uzmanına acilen danışılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)

Yüksek risk: kırmızı bayraklar

• Enfeksiyon şüphesine eşlik eden kırmızı bayraklar yüksek riski gösterir; hastanede sepsis bakım paketiyle hemen yönetim, toplumda ise acil ambulans nakli önerilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Nesnel bilinç değişikliği: Glasgow Koma Skalası <15 veya uyanık–sese yanıt–ağrıya yanıt–yanıtsız (AVPU) değerlendirmesinde uyanık olmama. (RCOG GTG 64, 2024)
• Solunum sayısı ≥25/dakika yüksek risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Oda havasında oksijen satürasyonu <%94 yüksek risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Kalp hızı >130/dakika yüksek risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sistolik kan basıncı <90 mmHg yüksek risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• On iki saatten uzun süredir idrar yapmama veya kateterli hastada idrar çıkışının <0,5 ml/kg/saat olması yüksek risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)

Orta risk: amber bayraklar

• Orta risk bulguları hastanede bir saat içinde, toplumda ise mümkün olan en kısa sürede kıdemli klinisyen değerlendirmesini gerektirir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Davranış veya zihinsel durumda değişiklik orta risk bulgusudur. (RCOG GTG 64, 2024)
• İşlevsel kapasitede akut kötüleşme orta risk bulgusudur. (RCOG GTG 64, 2024)
• Solunum sayısının 21–24/dakika olması orta risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Kalp hızının 100–130/dakika olması veya yeni aritmi orta risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sistolik kan basıncının 91–100 mmHg olması orta risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Son 12 saatte idrar yapmama veya kateterli hastada idrar çıkışının 0,5–1 ml/kg/saat olması orta risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Son altı haftada sezaryen, yardımlı vajinal doğum, düşük cerrahisi, serklaj, koryon villus örneklemesi, amniyosentez, düşük veya gebelik sonlandırılması gibi invaziv işlem öyküsü orta risk ölçütleri arasında yer alır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Hastalık veya oral steroidler dâhil ilaçlar nedeniyle bağışıklığın baskılanması orta risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Vücut sıcaklığının <36°C veya >38°C olması orta risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Diyabet veya gestasyonel diyabet orta risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• A grubu beta-hemolitik streptokok (GAS) enfeksiyonlu olguyla yakın temas orta risk ölçütüdür; tabloda hastalığın başlangıcından önceki yedi günde ev içi benzeri ortamda uzamış yakın temas tanımlanır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Membran rüptürünün 18–24 saat uzaması orta risk ölçütüdür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Doğum sonrası uzamış vajinal kanama ve karın ağrısı orta risk bulgularıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Kötü kokulu vajinal akıntı orta risk bulgusudur. (RCOG GTG 64, 2024)

Toplumdan sevk ve hastanede izlem

• Toplumda sepsis şüphesi varsa bakım acilen üst düzeye taşınmalı ve hastaneye sevk edilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Kadın ciddi biçimde hasta görünüyorsa hastane değerlendirmesine acil ambulans hizmetiyle ulaştırılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Yakın zamanda doğum yapan kadında belirgin karın ağrısı veya kalıcı vajinal kanama varsa enfeksiyon düşünülmeli ve aktif olarak dışlanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Vajinal doğum sonrasında basit analjeziyle yatışmayan ağrı yüz yüze değerlendirme ve gerekli olduğunda abdominal ve vajinal muayene gerektirir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Endişe varsa veya aile hekimi/acil bakıma tekrarlayan başvuru söz konusuysa kadın hemen obstetrik birime ya da acil servise geri yönlendirilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Şüpheli sepsiste izlem, obstetriye uyarlanmış erken uyarı sistemiyle; multidisipliner yaklaşım, erken eskalasyon ve kıdemli ekip katılımıyla yapılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Ateş, nabız, kan basıncı, oksijen satürasyonu ve solunum sayısı erken uyarı sistemine kaydedilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Bakımın üst düzeye taşınması için Durum–Arka Plan–Değerlendirme–Öneri (SBAR) iletişim aracıyla açık talimatlar bulunmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Kılavuzun aktardığı 2023 MBRRACE raporuna göre doğum sonrasında streptokok enfeksiyonu, özellikle GAS, en olası olarak doğumdan sonraki 12 saat içinde ortaya çıkar. (RCOG GTG 64, 2024)

Laboratuvar, kültürler ve görüntüleme

• Antibiyotik öncesinde iki set kan kültürü alınmalı; tedavi mikrobiyoloji sonuçları beklenmeden başlatılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) D
• Her kan kültürü seti aerobik ve anaerobik şişe içermeli; iki set dakikalar içinde ardışık alınmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Yüksek sepsis riskinde serum laktatı acilen ölçülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) D
• Laktat ≥2 mmol/L ise hemen kıdemli değerlendirme, IV sıvı verilmesi ve yanıtı değerlendirmek için tekrar laktat ölçümü başlatılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Laktat ≥4 mmol/L ise bakım hemen üst düzeye taşınmalı; yoğun bakım ekibiyle görüşme düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) D
• Doğumun fizyolojik süreci ve kanama gibi gebelik komplikasyonları da laktatı yükseltebilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Rutin tetkikler; tam kan sayımı, koagülasyon, üre, elektrolitler, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, C-reaktif protein (CRP) ve glukoz/laktat için venöz kan gazı veya hasta başı ölçümü içermelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Odak klinik şüphesine göre diğer mikrobiyolojik örnekler alınmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Hasta tonsillit veya farenjit belirtileriyle kötü durumdaysa bakteriyel kültür için boğaz sürüntüsü gönderilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) durumu bilinmiyorsa, hızlı taramanın mevcut olduğu yerde önceden nemlendirilmiş burun sürüntüsü gönderilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Uygun olgularda vajina, sezaryen yarası veya diğer yaralardan bakteriyel kültür alınmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• İshalde rutin dışkı kültürüne ek olarak Clostridium difficile toksini araştırılmalıdır; özellikle antibiyotik sonrası ishalde bu etken dikkate alınmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Çok bulaşıcı olasılıklar ve gerekli enfeksiyon kontrol önlemleri için enfeksiyon uzmanına danışılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Öykü olağan dışı patojen düşündürüyorsa laboratuvar bilgilendirilmelidir; yumuşak peynir/kürlenmiş et tüketimi, dış seyahat ve hastaneye yatış öyküsü örnekler arasındadır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Enfeksiyon odağını doğrulamak için uygun görüntüleme gecikmeden yapılmalıdır; pelvik apse şüphesinde ultrason veya bilgisayarlı tomografi, göğüs patolojisinde akciğer grafisi kullanılabilir. (RCOG GTG 64, 2024) D
• Görüntüleme yalnız gebelik gerekçesiyle ertelenmemelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Postpartum pelvik apse şüphesinde ultrason, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme kullanılabilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Yüksek riskte tetkikler ve bakımın başlatılması hemen başlamalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Trombositoz, yükselen CRP ve dalgalı ateş birlikteliği apse veya enfekte hematomu düşündürür. (RCOG GTG 64, 2024)
• Prokalsitonin sonuçları yorumlanırken gebeliğe bağlı değişkenlik, preterm erken membran rüptürü (PPROM) ve doğum eyleminin etkileri dikkate alınmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)

İnfluenza, HSV ve diğer viral incelemeler

• Endikasyon varsa SARS-CoV-2 dâhil uygun virolojik testler yapılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• İnfluenza şüphesinde burun/boğaz sürüntüsüyle polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) hemen çalışılmalı, bariyer izolasyonu uygulanmalı ve sonuç beklenirken antiviral başlanmalıdır; bu yazılı metinde antiviral ilaç ve doz belirtilmez. (RCOG GTG 64, 2024)
• İnfluenzaya bağlı morbidite ve mortalite vücut kitle indeksinin >30 kg/m² olmasıyla ilişkilidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• İnfluenzada üçüncü trimesterde erken doğum endike olabilir; sabit bir doğum haftası sınırı verilmez. (RCOG GTG 64, 2024)
• Primer influenza pnömonisinin veya SARS-CoV-2 enfeksiyonunun fulminan olgularında ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Peripartum HSV sepsisi nadir fakat ölümcül olabilir; sepsis yollarında dışlanacak tanı olarak dikkate alınmalı ve asiklovirin erken kullanımı düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Birinci basamak antibakteriyel tedavi başarısızsa, ayırt ettirici herpes bulguları bulunmasa da yaygın HSV olası etken olarak düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• HSV olasılığında erken IV asiklovir yaşamsaldır; ideal olarak ilk antibakteriyel rejim değişikliğiyle aynı zamanda başlanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Normal bilirubine eşlik eden belirgin alanin aminotransferaz (ALT) artışıyla akut ateşli hepatit, ensefalit veya yaygın, sıklıkla veziküler deri lezyonları HSV olasılığını düşündürmelidir; metin ALT için 10 kattan fazla artışı belirtir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sarılıksız belirgin ALT artışında herpetik hepatit düşünülmeli; diğer hepatit nedenlerini dışlayan sonuçlar beklenirken uygun tedavi verilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Cilt HSV şüphesinde veya lezyon olmadan vulval/sakral ağrı ya da parestezide lezyondan veya vajinal örnekten HSV PCR gönderilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Yaygın HSV ve hepatit şüphesinde etilendiamintetraasetik asit (EDTA) içeren kan örneğiyle HSV PCR gönderilmeli ve yönetim enfeksiyon uzmanıyla görüşülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)

Kıdemli ekip ve yoğun bakım

• Herhangi bir kötüleşmeden sonraki bir saat içinde kıdemli obstetrisyen, obstetrik anestezist ve kıdemli ebe bakımın üst düzeye taşınması kararına doğrudan katılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Şüpheli sepsis ilk tedaviye yanıt vermiyorsa kıdemli düzeyde multidisipliner görüş acilen alınmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Ağır veya hızla kötüleşen sepsiste doğum biriminde gerekli olanak ya da beceri yoksa yoğun bakım ekibine acil yönlendirme yapılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Mikrobiyolojik tanı ve antimikrobiyal kullanımını düzenlemek için enfeksiyon uzmanına erken danışılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Erişkin yoğun bakıma nakil kararını kıdemli obstetrisyen ve anestezistler vermelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Geliştirilmiş bakım veya yoğun bakım gereksinimi fark edildiği anda, bulunulan ortamdan bağımsız olarak gereken bakım düzeyi sağlanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sıvı resüsitasyonuna rağmen sistolik basınç <90 mmHg veya laktat >4 mmol/L sürmesi, vazopresör/inotrop gereksinimini düşündüren yoğun bakıma nakil göstergesidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Pulmoner ödem, mekanik ventilasyon veya hava yolu korunması gereksinimi yoğun bakıma nakil göstergeleridir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Renal replasman gereksinimi, bilinç düzeyinde azalma, çoklu organ yetmezliği, düzelmemiş asidoz veya hipotermi yoğun bakıma nakil göstergeleridir. (RCOG GTG 64, 2024)

İlk saat, sıvı resüsitasyonu ve destek

• Yüksek sepsis riskinde, septik şok olsun veya olmasın, IV geniş spektrum antibiyotik bir saat içinde verilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) C
• Sepsis bakım paketi kullanılması, yüksek riskli kadınlarda acil yönetim adımlarına uyumu artırabilir. (RCOG GTG 64, 2024; düzeltme, 2025) D
• RCOG’un yönetim önerisi, hipotansiyon veya laktat >4 mmol/L durumunda hemen 500 ml kristalloid bolusla erken sıvı resüsitasyonudur; yanıt doğrultusunda bolus tekrarlanabilir. (RCOG GTG 64, 2024) D
• Hipotansiyon düzelmeden iki litreden fazla sıvı gerekmişse yoğun bakım ekibinin katılımı sağlanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Gerektiğinde idrar çıkışı kateter ve ürometreyle hassas biçimde saatlik kaydedilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) D
• Eşlik eden preeklampsi veya eklampside pulmoner ödem riski nedeniyle sıvı yönetimi yakın anestezi/yoğun bakım katılımıyla bireyselleştirilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Kılavuzun gövdede aktardığı saat-1 bakım paketi tablosunda hipotansiyon veya laktat ≥4 mmol/L için 30 ml/kg kristalloid yer alır; bu tablo, aynı bölümdeki 500 ml başlangıç bolusu önerisiyle aynı hacim talimatı değildir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Aktarılan bakım paketi tablosunda, sıvı sırasında veya sonrasında hipotansiyon sürerse OAB ≥65 mmHg sağlamak üzere vazopresör uygulanması yer alır; ilaç seçimi ve tedavi dozu verilmez. (RCOG GTG 64, 2024)
• Aktarılan bakım paketi, ilk laktat >2 mmol/L ise bir saat içinde tekrar ölçüm belirtir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sistemik enfeksiyon venöz tromboembolizm riskini artırdığından uygun tromboprofilaksi yeniden değerlendirilmelidir; bu kılavuz profilaksi için bir ilaç/doz rejimi vermez. (RCOG GTG 64, 2024)
• Doğum eyleminde ateş; sıvı alımını artırma, parasetamol, ılık süngerleme ve ortam sıcaklığını azaltma gibi desteklerle yönetilebilir; parasetamol dozu belirtilmemiştir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sepsis hipotermiyle de ortaya çıkabilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Epidural anestezi veya misoprostole bağlanan maternal hipertermi dışlama tanısıdır; doğumda ateş varsa sepsis taranmalı ve odak bulunarak yönetilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Düzenli kıdemli klinik değerlendirme yapılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) D

Antimikrobiyal tedavi ve kaynak kontrolü

• Ampirik antibiyotik seçimi yerel epidemiyoloji ve dirençli organizma sıklığına göre yapılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) D
• Etken duyarlılığı bilinmeyen yaşamı tehdit eden sepsiste piperasilin/tazobaktam veya meropenemden biri ile klindamisin kombinasyonu geniş kapsama sağlar; yerel kılavuzlar izlenmelidir. Bu ilaçların tedavi dozları yazılı belgede verilmemiştir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• MRSA öyküsünde vankomisin eklenmesi uygundur; vankomisin dozu bu belgede verilmemiştir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• MRSA şüphesinde de vankomisin eklenmesi önerilir; vankomisin dozu bu belgede verilmemiştir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Ağır beta-laktam alerjisi öyküsünde enfeksiyon uzmanına danışılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sepsis bulguları gelişmeden önce geniş spektrum antimikrobiyal almış kadınlarda dirençli etken olasılığı için enfeksiyon uzmanından ileri tedavi görüşü alınmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Çok ilaca dirençli organizma taşıyıcılığı/enfeksiyonu veya Panton–Valentine lökosidini (PVL) üreten stafilokok ya da iGAS şüphesi enfeksiyon uzmanıyla görüşmeyi gerektirir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Ampirik tedavi kültür sonuçlarıyla gözden geçirilmeli ve klinik olarak uygun olur olmaz hedefe yönelik oral tedaviye geçilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) D
• İlk basamak tedaviye rağmen kötüleşme nedeniyle rejim değişikliği düşünülüyorsa ikinci basamak rejime IV asiklovir 10 mg/kg, 8 saatte bir eklenmesi düşünülebilir; doz 28 Haziran 2026 düzeltmesindeki biçimiyle kullanılır. (RCOG GTG 64, 2024; düzeltme, 2026) D
• Doğum eyleminde ateş ≥38°C olan kadınlara yerel mikrobiyolojik duyarlılıklara göre B grubu beta-hemolitik streptokoku (GBS) da kapsayan geniş spektrum antibiyotik rejimi önerilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Etken saptandığında antimikrobiyal spektrum daraltılmalı; erken oral geçiş ve tedavi süresi hasta kaydında belgelenmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Kaynak kontrolüne öncelik verilmelidir; apse drenajı veya gerektiğinde doğumun hızlandırılması buna örnektir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Enfekte gebelik kalıntısı şüphesinde antibiyotik verilmeli ve enfekte dokular cerrahi olarak gecikmeden çıkarılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• GBS’nin klindamisine duyarlı olduğu bilinmedikçe klindamisin GBS profilaksisi veya tedavisi için kullanılmamalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Doğum biriminin ampirik antimikrobiyal seçenekleri klinisyenler ve enfeksiyon uzmanı tarafından birlikte kararlaştırılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Genital sistem sepsisinden şüpheleniliyorsa olası etkenler GAS ve E. coli’dir; Gram-negatif bakterilere etkili ve Gram-pozitif bakterilerin ekzotoksin üretimini önleyebilen yüksek doz, geniş spektrumlu IV antibiyotik kombinasyonuyla hızlı tedavi yaşam kurtarıcı olabilir; ampirik seçim yerel epidemiyoloji ve dirence göre uyarlanmalıdır. Bu kombinasyon için ilaç dozları yazılı gövdede verilmez. (RCOG GTG 64, 2024)

Antimikrobiyal seçeneklerin kısıtları ve uyarılar

• Bulantı ve kusma alerjiden ziyade intoleransı gösterebilir; beta-laktamların gereksiz dışlanmaması için alerji öyküsü dikkatle değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Penisilinle anafilaksi öyküsünde tablodaki uyarı sefalosporin ve karbapenemlerden kaçınmaktır; alternatif seçim enfeksiyon uzmanıyla görüşülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Amoksisilin/klavulanatın intrauterin maruziyetinde neonatal nekrotizan enterokolit risk artışına ilişkin kaygı belirtilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Klindamisin ile piperasilin/tazobaktam birlikte kullanılıyorsa ayrıca metronidazol gereksizdir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Klindamisin Clostridium difficile süperenfeksiyonu riskiyle ilişkilidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Piperasilin/tazobaktam beta-laktam alerjisinde kullanılmamalıdır; MRSA’ya etkisizliği, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (ESBL) üreten koliformlara zayıf etkinliği ve beyin-omurilik sıvısına çok zayıf geçişi seçimde dikkate alınmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sefalosporinler ağır beta-laktam alerjisinde kullanılmamalıdır; ESBL üreten koliformlar, Pseudomonas ve MRSA’yı kapsamaz. (RCOG GTG 64, 2024)
• Karbapenemler ağır beta-laktam alerjisinde uygun değildir; MRSA ve karbapenemaz üreten Enterobacterales (CPE) için güvenilir kapsama sağlamaz. (RCOG GTG 64, 2024)
• Gentamisin nefrotoksisite ve ototoksisite nedeniyle sepsiste mümkünse tek başlangıç dozuyla sınırlandırılır; bu kılavuz uygulama dozu vermez. (RCOG GTG 64, 2024)
• Gentamisin için endokarditte daha düşük dozun günde iki kez verilmesi ve serum düzeylerinin izlenmesi belirtilir; sayısal doz verilmemiştir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Gentamisin streptokok ve anaeropları kapsamaz; irin veya anaerobik koşullarda inaktive olur. (RCOG GTG 64, 2024)
• Vankomisin Gram-negatifleri kapsamaz; oral emilimi olmadığından Clostridium difficile tedavisi dışında IV uygulanır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Ağır penisilin alerjisinde GBS profilaksisi için tabloda vankomisin önerilen seçenek olarak belirtilir; doz verilmez. (RCOG GTG 64, 2024)
• Vankomisin kullanımında renal ve ototoksisite nedeniyle serum düzeyi izlenmelidir; hızlı infüzyon histamin aracılı reaksiyona yol açabilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Tablo 9’daki antimikrobiyaller emzirmede güvenli kabul edilir; kinolonlar, tetrasiklinler ve linezolid, belge bunları emzirmede güvenli kabul etmediği ve gebelik/lohusalıkta az endikasyonları olduğu gerekçesiyle tabloya alınmamıştır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Penisilinle hafif döküntü öyküsünde sefalosporin ve karbapenemlerle çapraz reaksiyon olasılığı %1–3’tür. (RCOG GTG 64, 2024)

Nekrotizan enfeksiyon ve toksik şok

• Klinik bulgularla orantısız çok şiddetli ağrı, giderek artan analjezik ve opioid gereksinimi nekrotizan fasiiti düşündürmelidir; düzenli ağrı skorlaması yapılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sepsis sırasında morarma daha derin nekrotizan süreci düşündürmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Yara değerlendirmesinde görünüm kaydedilmeli; sonraki değerlendirmelerde değişiklik karşılaştırılabilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Nekrotizan fasiitte plastik cerrah, yoğun bakım uzmanı ve enfeksiyon uzmanı acilen sürece katılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Nekrotizan fasiitte GAS yayılımını önlemek için maske dâhil bariyer önlemleri uygulanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Şüpheli nekrotizan fasiitte IV piperasilin/tazobaktam veya meropenem ile klindamisin kombinasyonu kullanılabilir; klindamisin ekzotoksin üretimini baskılamak amacıyla yer alır. Tedavi dozları verilmemiştir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Klindamisin renal yolla atılmadığı için böbrek yetmezliğinde doz azaltımı gerekmez. (RCOG GTG 64, 2024)
• Nekrotizan enfeksiyonda MRSA olasıysa vankomisin eklenmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Diğer girişimler başarısızsa Gram-pozitif nekrotizan enfeksiyon ve toksik şokta IV immünoglobulin (IVIG) tedavinin parçası olarak düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) D
• IVIG kullanımı en ağır hastalarla sınırlandırılmalı; yoğun bakım ortamında kan ısıtıcı cihazla uygulanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) D
• Annede konjenital immünoglobulin A eksikliği IVIG’nin başlıca kontrendikasyonudur. (RCOG GTG 64, 2024) D
• IVIG, Gram-negatif enfeksiyonlarda veya genel olarak sepsiste etkili ya da endike değildir. (RCOG GTG 64, 2024)
• IVIG için büyük çalışma verileri yoktur ve merkezler arasında doz/zamanlama farklıdır; bildirilen 2 g/kg’a kadar dozlar standart bir tedavi rejimi oluşturmaz. (RCOG GTG 64, 2024)

Fetal izlem, doğum ve anestezi

• İntrauterin enfeksiyon varlığında neonatal ensefalopati ve serebral palsi riski artar. (RCOG GTG 64, 2024)
• Kritik hastalıkta anneye, bebeğe veya her ikisine yarar sağlayacaksa doğum hızlandırılabilir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Doğum zamanı ve şekli kararı kıdemli obstetrisyen tarafından, annenin durumu elveriyorsa kendisi ve/veya ailesiyle görüşülerek verilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Enfeksiyon kaynağı intrauterin değilse maternal instabilite sırasında doğum girişimi anne ve fetüs mortalitesini artırır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Doğum şekli; hastalık ağırlığı, kadının tercihi, doğum eyleminin süresi, gebelik haftası, fetal iyilik ve yaşayabilirlik ile tedavi yanıtı dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Preterm doğum bekleniyorsa fetal akciğer olgunlaşması için antenatal kortikosteroid düşünülebilir; ilaç, doz, kür ve gebelik haftası sınırları bu yazılı öneride verilmez. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Preterm doğum bekleniyorsa, endikasyon olduğunda magnezyum sülfat düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Magnezyum sülfat sepsiste kontrendike değildir; hipotansiyonu artırabileceği için ek izlem önerilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Preterm doğum 24 saat içinde planlanıyorsa veya preterm eylem varsa fetal nöroproteksiyon için magnezyum sülfat kullanılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Magnezyum sülfat 24+0–29+6 haftada önerilmeli, 33+6 haftaya kadar düşünülmelidir; uygulama dozu ve rejimi bu belgede verilmemiştir. (RCOG GTG 64, 2024)
• İntrapartum dönemde sürekli elektronik fetal izlem önerilir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Maternal ateş bir kez >38,0°C veya bir saat arayla iki kez 37,5°C olduğunda sürekli elektronik fetal izlem önerilir; ateşsiz sepsiste de uygulanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Fetal kan örneklemesi düşünülüyorsa dikkat gerekir; sepsiste sonuçlar yanlış güven verebilir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Kardiyotokografi (CTG) değişiklikleri maternal fizyoloji ve organ işlevindeki bozulmanın erken uyarısı olabilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Elektronik fetal izlem erken başlangıçlı neonatal sepsisin duyarlı bir öngördürücüsü değildir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Anestezi tipi ve invaziv izlem gereksinimi kıdemli anestezist tarafından bireysel risk değerlendirmesiyle belirlenmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP

Yenidoğanın değerlendirilmesi

• Doğum eyleminde veya doğumdan önceki/sonraki 24 saatte sepsis için tedavi edilen annelerin bebekleri neonatal enfeksiyon risk faktörleri ve klinik göstergeleri yönünden değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) D
• İntrapartum ateş veya sepsis bulguları olan kadınlara GBS’ye karşı intrapartum antibiyotik profilaksisi önerilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Postpartum dönemde anne veya bebekte iGAS hastalığı varsa her ikisi de antibiyotikle tedavi edilmelidir; bu kılavuz anne-bebek için doz rejimi vermez. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• GAS enfeksiyonu olan annelerin bebeklerine rutin antimikrobiyal profilaksi verilmelidir; ilaç ve doz bu yazılı metinde belirtilmemiştir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Yenidoğana özgü tetkik, tedavi ve aile bilgilendirmesi bu belgede ayrı ayrıntılı bir rejim olarak düzenlenmez; belge neonatal enfeksiyon kılavuzuna yönlendirir. (RCOG GTG 64, 2024)

GAS, temaslılar ve enfeksiyon kontrolü

• GAS enfeksiyonunda vajinal akıntı sulu ve kötü kokusuz olabilir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Gebelikte saptanan her GAS enfeksiyonu yoğun biçimde tedavi edilmeli ve yerel kurallara göre bariyer önlemleri dâhil tam enfeksiyon kontrolü uygulanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• GAS enfeksiyonlu kadının yakın ev içi temaslıları belirti gelişirse tıbbi yardım aramaları konusunda uyarılmalıdır; antibiyotik profilaksisi gerekebilir. (RCOG GTG 64, 2024) A
• GAS enfeksiyonlu kadının solunum salgılarına maruz kalan sağlık çalışanlarında antibiyotik profilaksisi düşünülmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Hastaneye özgü izolasyon ve temas önlemleri için yerel enfeksiyon kontrol kuralları izlenmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• iGAS bildirimi zorunludur; kılavuz Birleşik Krallık bağlamında enfeksiyon kontrol ekibinin ve UK Health Security Agency’nin (UKHSA) bilgilendirilmesini ister. (RCOG GTG 64, 2024)
• CPE ve vankomisine dirençli enterokok (VRE) taşıyıcıları yerel protokole göre izole edilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• GAS sepsisi şüphesinde veya tanısında kadın, maske dâhil koruyucu giysi kullanılan bariyer önlemleriyle kendi tuvaleti bulunan tek odada izlenmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• GAS sepsisinde yerel enfeksiyon kontrol ekibinin görüşü alınmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)

Önleme, taburculuk ve ekip eğitimi

• Bütün gebelere ve yakın zamanda doğum yapan kadınlara genital sistem enfeksiyonunun belirtileri anlatılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Bütün gebelere ve yakın zamanda doğum yapan kadınlara sepsis belirti ve bulguları anlatılmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• GAS’ın önlenmesi, belirtileri, endişe halinde erken başvuru ve kişisel hijyen hakkında sözlü ve yazılı bilgi verilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Perineal kontaminasyonu azaltmak için tuvalet kullanımı veya ped değiştirme öncesi ve sonrası el yıkama vurgulanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Kadın, aile veya yakın temaslılarda boğaz ağrısı, impetigo ya da kızıl gibi GAS belirtileri varsa hijyen özellikle vurgulanmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024)
• Önlenebilir ölümleri azaltmak için maternal influenza ve COVID-19 aşılamasının önemi sürekli vurgulanmalıdır; bu belge aşı dozu veya takvimi belirlemez. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sağlık çalışanlarının sepsisten şüphelenme eşiği düşük olmalıdır. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Hastanedeki enfeksiyon bulguları ve verilen antibiyotikler taburculukta aile hekimi, ebe ve diğer toplum bakım ekibine doğrudan bildirilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024)
• Sepsisli kadınların bakımında yer alan bütün sağlık profesyonellerine düzenli multidisipliner eğitim verilmelidir. (RCOG GTG 64, 2024) GPP
• Bütün klinik personel sepsisin tanınması, başlangıç ve devam eden yönetimi için düzenli eğitim almalıdır; meslekler arası eğitim tercih edilir. (RCOG GTG 64, 2024)

Öneri düzeyleri: Kanıt kalitesi (Evidence quality) ve öneri gücü (Strength) ayrı sütunlardır; öneri tablolarında A, C, D ve GPP kullanılır. GPP, geliştirme grubunun klinik deneyimine dayanan iyi uygulama noktasıdır. Ek 1’in kanıt düzeyleri 1++/1+/1— (randomize çalışmalar ve derlemeleri), 2++/2+/2— (kohort/olgu-kontrol kanıtları), 3 (analitik olmayan çalışmalar) ve 4 (uzman görüşü) şeklindedir. Bazı gövde önerileri için ayrı bir öneri gücü verilmez.

RCOG belgesinin yanıt vermediği konular

• Yazılı metin, düzeltilmiş asiklovir dozu dışında adı geçen sepsis antibiyotiklerinin hasta bazında doz, aralık ve sabit tedavi sürelerini belirlemez; yerel rejimlere yönlendirir.
• IVIG için merkezler arasında değişmeyen standart doz ve zamanlama önerisi verilmez; bildirilen 2 g/kg’a kadar dozlar olgu verisidir.
• Vazopresör için tercih edilecek ilaç ve tedavi doz rejimi belirtilmez; SOFA puanlama tablosu bir vazopresör tedavi protokolü değildir.
• Antenatal kortikosteroidin ilaç, doz, kür ve hafta sınırları ile magnezyum sülfatın uygulama dozu bu metinde verilmez.
• Gebeliğe özgü doğrulanmış tanı ölçütleri, pratik tarama araçları ve tedavinin kesilmesini yönlendirecek biyobelirteçler için ek araştırma gereksinimi belirtilir.