NICE Ne Diyor? Monokoryonik İkiz Gebelik, TTTS ve TAPS

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor?

Kısaca

• NG137 monokoryonik ikizlerin izlem, sevk ve doğum bakımını; QS46 kalite ölçütlerini, HTG126/HTG127 yalnız TTTS girişimlerinin koşullarını kapsar; TAPS için kapsamlı tedavi şeması verilmez. (NICE NG137, 2024; NICE QS46, 2019; NICE HTG126, 2006; NICE HTG127, 2006)
• Monokoryonik ikizlerde 16. haftadan doğuma kadar 14 günde bir ultrasonografi sunulmalı; her incelemede TTTS, fetal büyüme kısıtlılığı (FGR) ve ileri evre TAPS birlikte değerlendirilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Bir kesede en derin vertikal cep (DVP) <2 cm ve diğerinde 20+0 haftadan önce >8 cm veya 20+0 haftadan itibaren >10 cm ise TTTS nedeniyle üçüncü basamağa derhal sevk edilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Tahmini fetal ağırlık (EFW) uyumsuzluğu ≥%20 ve/veya EFW <10. persentil ise en az haftalık izlem ve umbilikal arter Doppler; uyumsuzluk ≥%25 ve EFW <10. persentil birlikteyse üçüncü basamağa sevk gerekir. (NICE NG137, 2024)
• Lazerle tedavi edilmiş TTTS veya seçici FGR’de 16. haftadan itibaren haftalık orta serebral arter tepe sistolik hızı (MCA-PSV) ile TAPS izlemi sunulmalıdır; ileri TAPS düşündüren bulgularda ölçüm ve derhal üçüncü basamak görüşü gerekir. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz monokoryonik diamniyotik (MCDA) ikizlerde 36. haftada, monokoryonik monoamniyotik (MCMA) ikizlerde 32+0–33+6 haftada antenatal kortikosteroid kürü değerlendirilerek planlı doğum sunulmalıdır; MCMA’da sezaryen önerilir, komplike gebelikte zamanlama bireyseldir. (NICE NG137, 2024)

🧭 Algoritma: Monokoryonik ikizde izlem, sevk ve doğum akışı

Bu akış, NICE'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; NICE'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Tanımlar ve belgenin kapsamı

• Monokoryonik gebelikte fetüsler tek koryonik zarı ve plasentayı paylaşır; risk değerlendirmesi koryonisiteye dayanır. (NICE NG137, 2024)
• Monokoryonik diamniyotik (MCDA) ikizlerde iki amniyon, monokoryonik monoamniyotik (MCMA) ikizlerde ortak tek amniyon bulunur. (NICE NG137, 2024)
• İkiz-ikiz transfüzyon sendromu (TTTS), ortak plasental dolaşım üzerinden kanın donör fetüsten alıcı fetüse geçmesiyle oluşur. (NICE NG137, 2024)
• TTTS’de donörde büyüme kısıtlılığı ve oligo/anhidramniyos, alıcıda dolaşım yüklenmesi, kardiyak etkilenme ve polihidramniyos gelişebilir. (NICE HTG126, 2006)
• İkiz anemi-polisitemi sekansı (TAPS), plasentadaki ince damar bağlantılarından kaynaklanan nadir, kronik fetofetal transfüzyondur. (NICE NG137, 2024)
• TAPS’de alıcıda polisitemi, donörde ilerleyici anemi gelişme riski vardır; TTTS’deki tipik polihidramniyos-oligohidramniyos farkı bulunmaz. (NICE NG137, 2024)

İlk ultrasonografi, koryonisite ve amniyonisite

• İlk trimesterde gebelik yaşını, koryonisiteyi ve amniyonisiteyi belirleyen ultrasonografi sunulmalıdır; mümkünse tümü aynı incelemede yapılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Erken büyüme patolojisi olan fetüsle tarihleme yapılmasını önlemek için gebelik yaşı en büyük fetüse göre hesaplanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• İkiz gebelik saptandığında plasental kitle sayısı, amniyotik zarın varlığı ve kalınlığı ile lambda veya T işareti kullanılarak koryonisite ve amniyonisite belirlenmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Fetüsler üst-alt veya sağ-sol gibi tutarlı adlarla tanımlanmalı ve bu tanımlar gebelik boyunca kullanılmak üzere kaydedilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• İlk başvuru 14+0 haftadan sonraysa koryonisite ve amniyonisite en kısa sürede değerlendirilmelidir; plasental kitleler, zarlar, lambda/T işareti ve fetal cinsiyet farklılığı birlikte kullanılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Koryonisite veya amniyonisite belirlenemiyorsa gecikmeden deneyimli sonografistten ikinci görüş alınmalı ya da yetkin bir uzmana sevk edilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Sevkten sonra da koryonisite belirsizse aksi gösterilene kadar gebelik monokoryonik kabul edilerek yönetilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Sonografistlere lambda/T işaretini tanımaya yönelik düzenli eğitim verilmeli; deneyimi az olanlar kıdemli meslektaşlarınca desteklenmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Eğitim, 14+0 haftadan sonra başvuranlarda gerekli ölçümleri ve riskin zigotluk yerine koryonisiteye bağlı olduğunu kapsamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Koryonisite ve amniyonisite belirlemesinin doğruluğu düzenli klinik denetimlerle değerlendirilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Retrovert uterus veya yüksek beden kitle indeksi nedeniyle transabdominal görüntü yetersizse transvajinal ultrasonografi kullanılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Koryonisite ve amniyonisite belirlemek için üç boyutlu ultrasonografi kullanılmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Bakım ağı, koryonisite ve amniyonisiteye uygun bireysel bakım planını sağlayacak ortak bakım yolları oluşturmalıdır. (NICE NG137, 2024)

Bakım ekibi ve antenatal randevu düzeni

• Antenatal bakım, ikiz gebelik deneyimi olan uzman obstetrisyen, uzman ebe ve sonografistlerden oluşan belirlenmiş çekirdek ekipçe verilmelidir; gerektiğinde perinatal ruh sağlığı, kadın sağlığı fizyoterapisi, bebek beslenmesi ve diyetisyen desteğine erişilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Genişletilmiş ekibin üyeleri ikiz gebelikle ilgili bilgi ve deneyime sahip olmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Genişletilmiş ekibe bütün gebeler rutin olarak yönlendirilmemeli; sevk bireysel gereksinime dayanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Bakım, hastane ziyaretlerini azaltacak, eve olabildiğince yakın hizmet ve hastane-toplum arasında süreklilik sağlayacak biçimde koordine edilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• İlk temastan itibaren ruhsal iyilik, beslenme, preterm eylem belirtileri, fetal akciğer olgunlaşması için kortikosteroid gereksinimi, doğum zamanı ve şekli, emzirme ve ebeveynlik hakkında bilgi ve destek verilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Doğum sırasındaki bakım, ikiz doğum deneyimi olan obstetrisyen ve ebelerden oluşan ekipçe sağlanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz MCDA ikizlerde çekirdek ekiple en az 11 antenatal randevu sunulmalı; bunların en az ikisi uzman obstetrisyenle yapılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• MCDA izleminde randevular, baş-popo uzunluğu 45,0–84,0 mm iken yaklaşık 11+2–14+1 haftadaki ultrasonografiyle ve ardından 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 ve 34. haftalardaki ultrasonografilerle birleştirilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Ortak amniyon bulunan ikizlerde üçüncü basamak fetal tıp merkezi konsültanı tarafından bireyselleştirilmiş bakım sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)

Genel antenatal bakım ve taramalar

• Tarama ve tanı testlerinin amacı ve olası sonuçları kaygıyı azaltacak açıklıkta anlatılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Beslenme, yaşam biçimi ve besin desteklerine ilişkin rutin antenatal bakım önerileri verilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• İkiz gebelikte anemi sıklığının tekil gebelikten yüksek olduğu dikkate alınmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Erken demir veya folik asit desteği gerekenleri belirlemek için rutin ilk başvuru anemi taramasına ek olarak 20–24. haftalarda tam kan sayımı yapılmalı; 28. haftada tekrarlanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Her tarama testi öncesi ve sonrasında ikiz gebelik bakımında deneyimli sağlık çalışanı bilgi ve danışmanlık sunmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Tarama sonuçlarının gerektirebileceği kararların ve seçeneklerin koryonisite ve amniyonisiteye göre değişebileceği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• İkiz gebelikte Down, Edwards ve Patau sendromları için NHS fetal anomali tarama programı doğrultusunda bilgi ve tarama sunulmalıdır; NG137 bu testlerin ayrıntılı eşiklerini burada vermez. (NICE NG137, 2024)
• Kardiyak anomaliler dahil yapısal anomaliler için rutin antenatal bakım doğrultusunda tarama sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Ultrasonografiyi tekil gebelikten biraz daha ileri bir gebelik yaşına planlamak düşünülebilir; incelemenin daha uzun süreceği hesaba katılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Anomali incelemesi için 45 dakika ayrılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Büyüme ultrasonografisi için 30 dakika ayrılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• İlk trimesterde fetal büyüme kısıtlılığı (FGR) veya TTTS taraması sunulmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Her antenatal randevuda hipertansif hastalık taraması için kan basıncı ölçülmeli ve idrarda protein değerlendirilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• NICE hipertansiyon kılavuzunun antiplatelet bölümündeki risk etkenlerinden en az ikisi bulunanlara 12. haftadan doğuma kadar günlük düşük doz aspirin önerilmelidir; bu yerel NG137 metninde aspirin dozu ve risk etkenlerinin ayrıntılı listesi verilmemiştir. (NICE NG137, 2024)

Preterm doğum riskinin değerlendirilmesi ve önlenmesi

• Spontan preterm doğum riskinin tekil gebelikten yüksek olduğu; önceki spontan preterm doğum veya kısa serviks gibi ek etkenlerle daha da arttığı açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Spontan preterm doğumu öngörmek için fetal fibronektin testi tek başına kullanılmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Spontan preterm doğumu öngörmek için evde uterin aktivite izlemi kullanılmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Servikal uzunluk 25 mm veya daha kısaysa progesteronun preterm doğum riskini azaltabileceği anlatılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• 16–20. haftalar arasında tek bir servikal uzunluk ultrasonografisi sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Servikal uzunluk ≤25 mm ise gece yatarken günde bir kez 200 mg vajinal progesteron kapsülü sunulmalı; 34. haftaya veya daha erken doğum olursa doğuma kadar sürdürülmelidir. (NICE NG137, 2024)
• 20–24. haftalarda başka nedenle yapılan incelemede tesadüfen servikal uzunluk ≤25 mm bulunursa gece yatarken günde bir kez 200 mg vajinal progesteron kapsülü sunulmalı; 34. haftaya veya daha erken doğuma kadar sürdürülmelidir. (NICE NG137, 2024)
• NG137, 200 mg vajinal progesteron kapsülünün bu kullanımını Nisan 2024 itibarıyla ruhsat dışı kullanım olarak kaydeder. (NICE NG137, 2024)
• Spontan preterm doğumu önlemek için intramüsküler progesteron sunulmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Arabin peser spontan preterm doğumu önlemek amacıyla tek başına veya diğer girişimlerle birlikte rutin olarak sunulmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Yatak istirahati spontan preterm doğumu önlemek amacıyla tek başına veya diğer girişimlerle birlikte rutin olarak sunulmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Servikal serklaj spontan preterm doğumu önlemek amacıyla tek başına veya diğer girişimlerle birlikte rutin olarak sunulmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Oral tokolitikler spontan preterm doğumu önlemek amacıyla tek başına veya diğer girişimlerle birlikte rutin olarak sunulmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Artmış preterm doğum riski ve hedeflenmiş antenatal kortikosteroid uygulamasının yararı hakkında bilgi verilmelidir; bu belgede kortikosteroid için ilaç, doz ve uygulama şeması verilmez. (NICE NG137, 2024)
• Hedeflenmemiş rutin tek veya tekrarlayan kortikosteroid kürleri kullanılmamalı; bu uygulamanın yarar sağlamadığı açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)

TTTS: eş zamanlı izlem, sıvı değerlendirmesi ve sevk

• Monokoryonisite komplikasyonlarını izleyen her ultrasonografide TTTS, FGR ve ileri evre TAPS eş zamanlı değerlendirilmelidir; göreli olasılıkları gebelik haftasıyla değişse de hepsinin herhangi bir gebelik yaşında ortaya çıkabileceği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Monokoryonik ikizlerde TTTS için 16. haftadan doğuma kadar 14 günde bir ultrasonografik tanısal izlem sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Amniyotik zar ölçüm görüntüsünde görünür olmalı; zarın iki tarafında en derin vertikal cep (DVP) ölçülmelidir. (NICE NG137, 2024)
• İkinci veya üçüncü trimesterde DVP farkı ≥4 cm olup sıvı farkı açısından kaygı varsa izlem en az haftalığa çıkarılmalı ve her fetüste umbilikal arter Doppler değerlendirmesi yapılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Bir kesede DVP <2 cm ve diğerinde 20+0 haftadan önce >8 cm veya 20+0 haftadan itibaren >10 cm ise TTTS tanı ölçütleri karşılanır; üçüncü basamak fetal tıp merkezine sevk edilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• TTTS tanı ölçütleri karşılandığında üçüncü basamak fetal tıp merkezine sevk gecikmeden yapılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• İkinci veya üçüncü trimesterde bir kesenin DVP’si normal, diğerinin DVP’si <2 cm ya da ≥8 cm ise ek değerlendirme ve izlem için gebeyi izleyen çoğul gebelik uzmanı obstetrisyene yönlendirilmelidir. (NICE NG137, 2024)

Monokoryonik ikizlerde büyüme uyumsuzluğu ve seçici FGR

• FGR izlemi için abdominal palpasyon veya simfizis-fundus yüksekliği kullanılmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• 16. haftadan itibaren her ultrasonografide en az iki biyometrik parametreyle fetal ağırlık uyumsuzluğu ve zarın iki tarafındaki DVP ile amniyotik sıvı değerlendirilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Fetal ağırlık uyumsuzluğu izlemleri arasındaki süre 14 günü aşmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Tahmini fetal ağırlık (EFW) uyumsuzluğu yüzde olarak [(büyük fetüsün EFW’si − küçük fetüsün EFW’si) / büyük fetüsün EFW’si] × 100 formülüyle hesaplanıp kaydedilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• İkinci veya üçüncü trimesterde EFW uyumsuzluğu ≥%20 ve/veya herhangi bir fetüsün EFW’si gebelik yaşına göre <10. persentil ise izlem en az haftalığa çıkarılmalı ve her fetüste umbilikal arter Doppler yapılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• EFW uyumsuzluğu ≥%25 ve herhangi bir fetüsün EFW’si <10. persentil ise bu, klinik olarak önemli seçici FGR göstergesidir; üçüncü basamak fetal tıp merkezine sevk edilmelidir. (NICE NG137, 2024)

TAPS: hedefli izlem ve acil uzman değerlendirmesi

• Fetoskopik lazerle tedavi edilmiş TTTS bulunan gebeliklerde 16. haftadan itibaren orta serebral arter tepe sistolik hızı (MCA-PSV) ile haftalık TAPS izlemi sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• EFW uyumsuzluğu ≥%25 ve herhangi bir fetüsün EFW’si <10. persentil olarak tanımlanan seçici FGR’de 16. haftadan itibaren MCA-PSV ile haftalık TAPS izlemi sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Monokoryonik gebelikte fetal hidrops/kardiyomegali gibi kardiyovasküler bozulma, açıklanamayan izole polihidramniyos veya anormal umbilikal arter varsa ileri evre TAPS araştırmak için MCA-PSV ölçülmeli ve derhal üçüncü basamak fetal tıp uzmanından yönetim görüşü alınmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Komite, komplikasyonsuz monokoryonik gebelikte spontan TAPS’nin doğal seyri ve etkili girişimler hakkında kanıtın sınırlı olması nedeniyle rutin TAPS taraması önerisi oluşturamamıştır; her ultrasonografide ileri evre TAPS değerlendirmesi önerisi bundan ayrıdır. (NICE NG137, 2024)
• Komite TAPS için sayısal tanı ölçütü belirlememiş; şüphede üçüncü basamağa yönlendirme ve orada bireysel değerlendirmeyi esas almıştır. (NICE NG137, 2024)

Üçüncü basamak fetal tıp görüşü gerektiren diğer durumlar

• Ortak amniyon, yapısal/kromozomal fetal anomali, tek fetüs ölümü, TTTS, ikizde ters arteriyel perfüzyon sekansı (TRAP), yapışık ikizler, TAPS şüphesi veya ≥%25 EFW uyumsuzluğuna eşlik eden <10. persentil EFW varsa üçüncü basamak fetal tıp konsültanı görüşü alınmalıdır. (NICE NG137, 2024)

TTTS için girişim seçenekleri: belgenin sınırı

• HTG126’nın işlem açıklamasında TTTS yönetim seçenekleri izlem, amniyoredüksiyon, septostomi, lazer ablasyon ve umbilikal kord oklüzyonu gibi yöntemlerle seçici fetal sonlandırma olarak sayılır; bu liste her seçenek için evreye özgü bir öneri oluşturmaz. (NICE HTG126, 2006)
• Bazı olgularda her iki fetüsün yaşama olasılığı çok düşük olduğundan tedavi tek fetüsün sağkalımını hedefleyebilir. (NICE HTG126, 2006)
• HTG126, her iki fetüsteki yüksek perinatal ve uzun dönem morbidite/mortalite riski nedeniyle bazı ebeveynlerin gebeliği sonlandırmayı seçebileceğini belirtir. (NICE HTG126, 2006)

TTTS: plasental damarların intrauterin lazer ablasyonu

• Lazer ablasyonunun güvenlilik ve etkililik kanıtı, olağan klinik yönetişim düzenlemeleri bulunması koşuluyla işlemin kullanımını destekleyecek ölçüde yeterli görünmektedir. (NICE HTG126, 2006)
• Lazer tedavisine rağmen bir veya her iki fetüsün kaybedilebileceği ve sağ kalanlarda ciddi nörogelişimsel bozukluk riskinin sürdüğü ebeveynlere açıklanmalıdır. (NICE HTG126, 2006)
• Ebeveynlere açık yazılı bilgi verilmelidir; NICE’ın halka yönelik bilgilendirme metninin kullanımı da önerilir. (NICE HTG126, 2006)
• İşlemin hangi TTTS evreleri için uygun olduğuna ilişkin belirsizlik nedeniyle olgu seçimi dikkatle değerlendirilmelidir. (NICE HTG126, 2006)
• Lazer ablasyonu yalnız invaziv fetal tıpta uzmanlaşmış merkezlerde ve uygun yapıdaki multidisipliner ekipçe yapılmalıdır. (NICE HTG126, 2006)
• Lazer uygulayan merkezler arasında uzun dönem veri toplamak üzere iş birliği teşvik edilir. (NICE HTG126, 2006)
• İşlem bölgesel analjezi veya maternal sedasyonla birlikte lokal anestezi altında yapılır; belgede anestezik ilaç veya doz belirtilmez. (NICE HTG126, 2006)
• Ultrasonografi rehberliğinde alıcı fetüsün amniyon kesesine kanül yerleştirilir; fetoskopla plasenta yüzeyindeki damarlar görülerek lazerle koagüle edilir. (NICE HTG126, 2006)
• İşlem tamamlandığında alıcı kesesindeki fazla amniyotik sıvı normal hacme ulaşmak için boşaltılır. (NICE HTG126, 2006)
• HTG126’nın 2006 değerlendirmesinde aktarılan randomize çalışmada en az bir ikizin 28 güne sağkalımı lazer grubunda %76, amniyoredüksiyon grubunda %51 bulunmuştur; bunlar belgede yer alan tarihsel çalışma sonuçlarıdır. (NICE HTG126, 2006)
• Belgenin aktardığı randomize çalışmada altıncı ayda nörolojik komplikasyon bulunmaması lazer grubunda %52, amniyoredüksiyon grubunda %31 olarak bildirilmiştir. (NICE HTG126, 2006)
• Aynı değerlendirmede uzmanlar uzun dönem nörogelişimsel sonuçların iyileşmesi, lazerin seçicilik derecesi ve erken evre TTTS için en iyi tedavi konusunda belirsizlik bildirmiştir. (NICE HTG126, 2006)
• Uzman danışmanların listelediği olası lazer komplikasyonları arasında membranların erken rüptürü, enfeksiyon (koryoamniyonit), gebelik kaybı, donör ikizin ve bazen alıcı ikizin iyatrojenik intrauterin ölümü, devam eden TTTS ve ters transfüzyon bulunur. (NICE HTG126, 2006)
• İncelenen lazer çalışmalarında plasenta dekolmanı, amniyotik sıvı kaçağı ve vajinal kanama da bildirilmiştir. (NICE HTG126, 2006)
• Uzman değerlendirmesi maternal ölüm riskini de belirtir; teknik ilerlemelerle bu riskin azaldığı kaydedilmiştir. (NICE HTG126, 2006)

TTTS: amniyoredüksiyonla birlikte veya tek başına septostomi

• Septostominin güvenlilik ve etkililik kanıtı, onama ilişkin özel düzenlemeler ile klinik sonuç denetimi veya araştırma düzenlemeleri olmadan kullanımı destekleyecek yeterlilikte görünmemektedir. (NICE HTG127, 2006)
• Septostomi uygulanacaksa kurumun klinik yönetişim sorumluları bilgilendirilmelidir. (NICE HTG127, 2006)
• Ebeveynlere işlemin güvenlilik/etkililik belirsizliği, mevcut tedavi seçenekleri ve bir ya da her iki fetüsün kaybedilebileceği anlatılmalıdır. (NICE HTG127, 2006)
• Amniyoredüksiyona rağmen sağ kalanlarda ciddi nörogelişimsel bozukluk riskinin sürdüğü açıklanmalıdır. (NICE HTG127, 2006)
• Ebeveynlere açık yazılı bilgi verilmelidir; NICE’ın halka yönelik bilgi metninin kullanımı da önerilir. (NICE HTG127, 2006)
• Septostomi yapılan tüm olguların klinik sonuçları denetlenmeli ve gözden geçirilmelidir. (NICE HTG127, 2006)
• Hangi TTTS evrelerinde uygun olduğuna ilişkin belirsizlik nedeniyle septostomi için olgu seçimi dikkatle değerlendirilmelidir. (NICE HTG127, 2006)
• Septostomi yalnız fetal tıpta uzmanlaşmış merkezlerde ve uygun yapıdaki multidisipliner ekipçe yapılmalıdır. (NICE HTG127, 2006)
• Septostomi uygulayan merkezler arasında uzun dönem veri toplama iş birliği teşvik edilir. (NICE HTG127, 2006)
• Septostomide lokal anestezi ve ultrasonografi rehberliğinde ikizler arasındaki zarda küçük bir delik açılarak alıcı kesesindeki sıvının donör kesesine geçmesi sağlanır; belgede anestezik ilaç veya doz verilmez. (NICE HTG127, 2006)
• Amniyoredüksiyon septostomiden önce ve/veya sonra uygulanabilir; fazla amniyotik sıvı iğneyle boşaltılır. (NICE HTG127, 2006)
• HTG127’nin 2006 değerlendirmesinde uzmanlar, iki karşılaştırmalı çalışmanın septostomi ve amniyoredüksiyonun tek başına amniyoredüksiyona anlamlı üstünlüğünü göstermediğini belirtmiştir. (NICE HTG127, 2006)
• İncelenen septostomi çalışmalarında uzun dönem nörolojik sonuçlar bildirilmemiştir. (NICE HTG127, 2006)
• Septostomi güvenlilik verilerinin çalışmalarda genel olarak iyi raporlanmadığı belirtilir. (NICE HTG127, 2006)
• İkizler arası zarın bozulması monoamniyotik gebeliğe yol açabilir; bununla birlikte kord dolanması ve/veya kord prolapsusu riski artar. (NICE HTG127, 2006)
• Bir septostomi-amniyoredüksiyon serisinde plasenta hasarıyla ilişkili olduğu düşünülen spontan doğum eylemi bildirilmiştir. (NICE HTG127, 2006)

Doğuma hazırlık ve doğum zamanı

• 24. haftadan itibaren doğum planı ve beklentiler görüşülmeli; gebeliğe özgü bilgi verilmeli ve görüşme klinik gereksinim veya gebenin isteğiyle tekrarlanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• En geç 28. haftada doğum yeri, preterm doğumda nakil gereksinimi, doğum zamanı ve şekli, analjezi, intrapartum fetal izlem ve üçüncü evre yönetimi görüşülmüş olmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Bilgilendirme ve iletişimde NICE’ın erişkin NHS hizmetlerinde hasta deneyimi kılavuzu izlenmelidir. (NICE NG137, 2024)
• İkiz gebeliklerin yaklaşık %60’ında 37. haftadan önce spontan doğum gerçekleştiği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Spontan veya planlı preterm doğumun yenidoğan ünitesine yatış riskini artırdığı açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz MCDA ikizlerde 36+0 haftadan itibaren planlı doğumun ciddi neonatal olumsuz sonuçları artırıyor görünmediği; 36+6 haftadan sonra gebeliği sürdürmenin fetal ölüm riskini artırdığı açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz MCDA ikizlerde antenatal kortikosteroid kürü değerlendirilerek 36. haftada planlı doğum sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz MCMA ikizlerde 32+0–33+6 haftada planlı doğumun ciddi neonatal olumsuz sonuçları artırıyor görünmediği; bebeklerin genellikle yenidoğan ünitesine yatırılacağı, solunum sorunu riskinin arttığı ve 33+6 haftadan sonra fetal ölüm riskinin arttığı açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Komplikasyonsuz MCMA ikizlerde antenatal kortikosteroid kürü değerlendirilerek 32+0–33+6 haftada planlı doğum sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Komplike ikiz gebelikte planlı doğum zamanı bireysel değerlendirmeyle belirlenmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Önerilen zamanda planlı doğumu kabul etmeyenlere uzman obstetrisyenle haftalık randevu sunulmalı; her randevuda ultrasonografi, her fetüsün sıvı ve umbilikal arter Doppler değerlendirmesi yapılmalı, ayrıca iki haftada bir büyüme incelemesi sürdürülmelidir. (NICE NG137, 2024)

Doğum şekli

• MCDA ikizlerde gebelik komplikasyonsuz kalmış ve 32 haftayı geçmişse, doğum eylemine obstetrik kontrendikasyon yoksa, ilk fetüs sefalikse ve belirgin boyut uyumsuzluğu yoksa planlı vajinal doğum ile planlı sezaryenin güvenli seçenekler olduğu açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• 32 haftadan sonra vajinal doğum planlayanların üçte birinden fazlasının sezaryenle doğurduğu açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Planlı sezaryen seçenlerin hemen tamamının sezaryen olduğu, ancak az sayıda gebenin işlem yapılmadan vajinal doğurabildiği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• İlk ikizin vajinal doğumundan sonra ikinci ikiz için az sayıda olguda acil sezaryen gerekebileceği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Planlı doğum sırasında ilk ikiz sefalik değilse sezaryen sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• 26–32. haftalarda yerleşmiş preterm eylemde ilk ikiz sefalik değilse sezaryen sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• 26. haftadan önce şüpheli, tanı konmuş veya yerleşmiş preterm eylemde doğum şekli, sezaryen riskleri ve fetüslerin yaşama olasılığı gözetilerek bireysel değerlendirilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• MCMA ikizlerde 32+0–33+6 haftadaki planlı doğumda veya erken doğumu gerektiren komplikasyonda sezaryen sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• MCMA ikizlerde yerleşmiş preterm eylem ve gebelik yaşına göre makul sağkalım olasılığı varsa sezaryen sunulmalıdır; ilk ikiz vajinal doğuma çok yakınsa ve kıdemli obstetrisyen uygun görürse vajinal doğuma devam edilebilir. (NICE NG137, 2024)

Doğum sırasında fetal izlem

• En geç 28. haftada sürekli kardiyotokografi (CTG) görüşülmeli; önerilerin ikiz veya preterm gebeliğe özgü kanıt eksikliği nedeniyle tekil gebelik kanıtına dayandığı açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Sürekli CTG’nin iki fetüsün kalp atımlarını ve eylem kontraksiyonlarını eş zamanlı izlediği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Sürekli CTG’nin gebenin hareketini kısıtlayabileceği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Normal traselerin fetüslerin eylemle iyi baş ettiğini gösterdiği; normal olmayan traselerde fetüslerin durumundan daha az emin olunabildiği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Eylemde fetal kalp hızı paterninin değişmesinin olağan olabileceği ve mutlaka sorun bulunduğu anlamına gelmediği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• CTG bulgularının doğum kararlarına yardımcı olduğu; kararların gebenin tercihleri, kendi durumu ve fetüslerin durumuna da dayanacağı açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• 26 haftadan büyük ikiz gebelikte yerleşmiş doğum eylemi sırasında sürekli CTG sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Yerleşmiş eylem başlangıcında taşınabilir ultrasonografiyle fetüslerin kimliği, prezentasyonları ve fetal kalplerin yeri doğrulanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• 26 haftadan büyük ikiz gebelikte yerleşmiş eylem sırasında aralıklı oskültasyon sunulmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• 23+0–25+6 haftada yerleşmiş eylemde fetal kalp izlemi görüşmesine kıdemli obstetrisyen katılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Çift kanallı CTG kullanılmalı, hangi trasenin hangi fetüse ait olduğu hem traseye hem klinik kayda yazılmalı ve maternal nabız elektronik olarak aynı kayıtta eş zamanlı gösterilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Kalp hızlarını ayırmak güçse cihaz gösteriminde 20 atım/dakika ayrım oluşturmak düşünülebilir. (NICE NG137, 2024)
• CTG, NICE’ın doğumda fetal izlem kılavuzuna göre sınıflandırılıp yorumlanmalı; NG137’nin kendi ifadesiyle ikiz gebelik, traseyi “abnormal” ile “non-reassuring” arasında değerlendirirken fetal klinik risk etkeni sayılmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• İkiz gebelikte patolojik CTG sonrasında güven verici yanıt elde etmek amacıyla fetal saçlı deri uyarımı yapılmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Her iki CTG en az saatte bir, kaygı varsa daha sık sistematik değerlendirilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Her sistematik değerlendirmede hangi trasenin hangi fetüse ait olduğu kaydedilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Aynı fetüsün iki kez izlenmesi olasılığına karşı her CTG değerlendirmesinde ikiz senkronisitesi kontrol edilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Abdominal izlem başarısızsa veya kalplerin senkron izlenmesinden kaygı duyuluyorsa kıdemli obstetrisyen ve ebe çağrılmalı; 34 haftadan sonra ve kontrendikasyon yoksa ilk fetüse saçlı deri elektrodu takılırken ikinci fetüs abdominal izlenmeli, yatak başı ultrasonografiyle iki kalp hızı doğrulanmalı; izlem hâlâ yetersizse sezaryen düşünülmelidir. (NICE NG137, 2024)

Şüpheli veya patolojik CTG durumunda yönetim

• Yerleşmiş eylemde ilk fetüsün CTG’si şüpheliyse kıdemli obstetrisyen ve ebe değerlendirmeye katılmalı, düzeltilebilir nedenler giderilmeli; 34 haftadan sonra kontrendikasyon yoksa ilk fetüse saçlı deri elektrodu takılırken ikinci fetüs abdominal izlenmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Yerleşmiş eylemde ilk fetüsün CTG’si patolojikse kıdemli obstetrisyen ve ebe çağrılmalı; 34 haftadan itibaren yararın riski aşması bekleniyorsa ilk fetüsten fetal kan örneklemesi olasılığı görüşülmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Fetal kan örneklemesi sunulurken örnek alınamazsa sezaryen gerekmesinin olası olduğu açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Fetal kan örneklemesi sonucu 20 dakika içinde alınamıyorsa veya örnekleme kontrendikeyse derhal sezaryen sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• İkinci evrede ilk fetüsün CTG’si patolojikse kıdemli obstetrisyen ve ebe ile yardımlı vajinal doğum olasılığı değerlendirilmelidir; vajinal doğum mümkün değilse veya 20 dakika içinde sağlanamayacaksa derhal sezaryen sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• İlk fetüs doğmadan ikinci fetüsün CTG’si şüpheli veya patolojikse kıdemli obstetrisyen ve ebe çağrılmalıdır; ikinci fetüsün vajinal doğumu 20 dakika içinde sağlanamayacaksa sezaryen görüşülmelidir. (NICE NG137, 2024)
• İlk fetüs doğduktan sonra ikinci fetüs CTG ile izlenmeye devam edilmelidir; trase şüpheli/patolojik ve vajinal doğum 20 dakika içinde sağlanamayacaksa sezaryen görüşülmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Her iki fetüs doğduktan sonra kord kan gazı örneklemesi için kordu çift klemplemek düşünülebilir; örnekler her fetüs için doğru etiketlenmelidir. (NICE NG137, 2024)

Analjezi ve anestezi

• Vajinal doğum veya sezaryen planından bağımsız olarak analjezi ve anestezi seçenekleri en geç 28. haftada görüşülmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Vajinal doğumu seçen ikiz gebelere epidural sunulmalıdır; yardımlı vajinal doğumun başarısı ve zamanlamasını kolaylaştırabileceği, gerektiğinde acil sezaryeni hızlandırabileceği açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Sezaryen olacak ikiz gebelere bölgesel anestezi sunulmalıdır. (NICE NG137, 2024)

Üçüncü evre ve postpartum kanamaya hazırlık

• Postpartum kanama (PPH) risk değerlendirmesi antenatal dönemde başlamalı, eylem ve üçüncü evre boyunca sürdürülmelidir. (NICE NG137, 2024)
• PPH riski bireysel olarak değerlendirilmeli ve çoğul gebeliğin doğumda artmış kan kaybı için risk etkeni olduğu açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Üçüncü evre yönetim seçenekleri 28. haftaya kadar görüşülmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Üçüncü evrede fizyolojik yönetim sunulmamalıdır. (NICE NG137, 2024)
• Üçüncü evrenin aktif yönetimi sunulmalı; PPH ve/veya kan transfüzyonu riskini azalttığı açıklanmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• NG137’de vajinal doğum için aktif yönetim, son bebeğin doğumundan hemen sonra ve kord klemplenip kesilmeden önce 10 IU oksitosinin intramüsküler enjeksiyonu olarak tanımlanır. (NICE NG137, 2024)
• NG137’de sezaryen için aktif yönetim, son bebeğin doğumundan hemen sonra ve kord klemplenip kesilmeden önce 5 IU oksitosinin intravenöz enjeksiyonu olarak tanımlanır. (NICE NG137, 2024)
• İkiz gebeliğe ek en az bir PPH risk etkeni varsa aktif yönetime ek uterotonik eklemek düşünülebilir; NG137 bu ek ilaçların adını ve dozunu vermez. (NICE NG137, 2024)
• Kan transfüzyonu olasılığı ve damar yolu gereksinimi 28. haftaya kadar görüşülüp kaydedilmelidir. (NICE NG137, 2024)
• Yerleşmiş eylemin başlangıcında gerektiğinde hızlı sıvı ve kan verilebilmesi için damar yolu sağlanmalı; tam kan sayımı, kan grubu ve antikor taraması için maternal kan alınmalıdır. (NICE NG137, 2024)
• NG137’nin “group and save” tanımı kan grubunun belirlenmesi ve atipik eritrosit antikorlarının taranmasını içerir. (NICE NG137, 2024)
• Gerektiğinde acilen verilebilecek uygun kan transfüzyonu hazır bulunmalıdır. (NICE NG137, 2024)

QS46 kalite beyanları

• Koryonisite ve amniyonisite 11+2–14+1 haftalarda ultrasonografiyle belirlenip kaydedilmelidir. (NICE QS46, 2019)
• Fetüsler 11+2–14+1 haftalarda ultrasonografiyle etiketlenmeli ve tanımları kaydedilmelidir. (NICE QS46, 2019)
• Bakım multidisipliner çekirdek ekip tarafından verilmelidir. (NICE QS46, 2019)
• Koryonisite ve amniyonisiteye uygun çekirdek ekip randevularının zamanını belirten bir bakım planı bulunmalıdır. (NICE QS46, 2019)
• Fetal komplikasyonlar koryonisite ve amniyonisiteye uygun olarak izlenmelidir. (NICE QS46, 2019)
• Yüksek riskli veya komplike çoğul gebelik bakımına üçüncü basamak fetal tıp konsültanı katılmalıdır. (NICE QS46, 2019)
• En geç 24. haftada çekirdek ekiple preterm eylemin riskleri, belirti ve bulguları ile preterm doğumun olası sonuçları görüşülmelidir. (NICE QS46, 2019)
• En geç 28. haftada doğum zamanı ve olası doğum şekilleri görüşülerek doğum planı oluşturulmalıdır. (NICE QS46, 2019)

NICE belgesinin yanıt vermediği konular

• NICE bu belgelerde TAPS için sayısal MCA-PSV/MoM veya ikizler arası fark tanı eşikleri ve ayrıntılı evreleme ölçütleri belirlemez.
• Bu belgeler TAPS’de hangi koşulda intrauterin transfüzyon, alıcıya parsiyel değişim, lazer veya doğum seçileceğine ilişkin ayrıntılı tedavi protokolü vermez.
• Bu belgeler TTTS’de Quintero evresine ve gebelik haftasına göre lazer, amniyoredüksiyon veya izlem seçimini belirleyen tam bir tedavi algoritması vermez.
• NG137 seçici FGR’de umbilikal arter akım tiplerine göre alt sınıflama ve tipe özgü müdahale/doğum haftası belirlemez.
• Bu belgeler lazer sonrası TTTS/TAPS için girişime özgü ayrıntılı izlem ve sabit doğum haftası protokolü vermez; komplike gebelikte doğum zamanı bireyselleştirilir.