NICE Ne Diyor? Gebelik ve Lohusalıkta Venöz Tromboembolizm

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor?

Kısaca

• Bu belgeler, hastanede obstetrik VTE profilaksisi ile antenatal ve doğum sonrası bakımın belirli bölümlerini kapsar; gebelikte akut DVT/PE tanı ve tedavisi için NG158 kullanılamaz. (NICE NG89, 2018; NICE NG201, 2021; NICE NG194, 2021; 2026 güncellemesi; NICE NG158, 2020)
• İlk antenatal başvuruda, her yatıştan veya önemli sağlık olayından sonra VTE riskini değerlendirin; risk bulunan gebeye obstetrisyene sevk önerin. (NICE NG201, 2021)
• Hastaneye veya ebe yönetimindeki birime kabul edilen gebelerde ve doğum/düşük/terminasyon sonrası 6 haftadaki kadınlarda, VTE riski kanama riskinden yüksekse DMAH düşünün; aktif doğum eyleminde VTE profilaksisi vermeyin ve farmakolojik profilaksiyi eylem başlayınca kesin. (NICE NG89, 2018)
• Gebede DMAH kullanılacaksa risk değerlendirmesinin tamamlanmasından itibaren en geç 14 saatte başlayın; doğum/düşük/terminasyon sonrasında kullanılacaksa kontrendikasyon yoksa 4–8 saatte başlayıp en az 7 gün sürdürün. (NICE NG89, 2018)
• Sezaryende tromboprofilaksi önerin; sezaryen dahil cerrahi sonrası en az 3 gün immobilizasyon veya belirgin hareket azalması bekleniyorsa DMAH ile mekanik profilaksi birlikteliğini düşünün. (NICE NG192, 2021; NICE NG89, 2018)
• Doğum sonrası her ebe temasında tromboemboli belirti ve bulgularını değerlendirin; ilk temasta bacak şişliği/hassasiyeti, nefes darlığı ve göğüs ağrısında gecikmeden tıbbi yardım istenmesi gerektiğini anlatın. (NICE NG194, 2021; 2026 güncellemesi)

🧭 Algoritma: NICE önerilerinden VTE risk değerlendirmesi, hastanede profilaksi ve doğum sonrası izlem

Bu akış, NICE'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; NICE'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve kullanılan tanımlar

• NG89, hastanede 16 yaş ve üzerindeki kişilerde venöz tromboembolizmin (VTE) önlenmesini kapsar; obstetrik bölümü hastaneye veya ebe yönetimindeki birime kabul edilen gebeler ile doğum, düşük veya gebelik terminasyonundan sonraki 6 haftadaki kadınları ele alır. (NICE NG89, 2018)
• Kabul, en az bir gece yatış için yatak sağlanmasını veya geceleme olmadan bir işlem için günübirlik yatak sağlanmasını içerir. (NICE NG89, 2018)
• Belirgin hareket azalması; yatağa bağımlı olmayı, yardımsız yürüyememeyi veya günün önemli bölümünü yatakta ya da sandalyede geçirmesi beklenen kişileri tanımlar. (NICE NG89, 2018)
• NG158 gebeleri kapsam dışında bırakır; bu belgenin erişkin derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) tanı ve tedavi önerileri burada gebelik önerisi olarak kullanılmaz. (NICE NG158, 2020)

Antenatal risk değerlendirmesi ve sevk

• İlk antenatal başvuruda VTE risk faktörleri değerlendirilmelidir. (NICE NG201, 2021)
• Gebelikte her hastaneye kabulden veya önemli sağlık olayından sonra VTE risk faktörleri yeniden değerlendirilmelidir. (NICE NG201, 2021)
• Risk değerlendirmesinde uygun bir meslek kuruluşunun rehberinden yararlanılması düşünülebilir; NICE’ın verdiği örnek, RCOG’un gebelikte VTE riskini azaltma kılavuzudur. (NICE NG201, 2021)
• VTE riski bulunan gebelere ileri yönetim için obstetrisyene sevk önerilmelidir. (NICE NG201, 2021)
• Hastaneye veya ebe yönetimindeki birime kabul edilen gebelerin profilaksisi için NG89’un obstetrik bölümüne başvurulmalıdır. (NICE NG201, 2021)

Kabulde ve klinik değişikliklerde yeniden değerlendirme

• Gebelikte veya doğum, düşük ya da terminasyondan sonraki 6 haftada hastaneye ya da ebe yönetimindeki birime kabul edilen her kadında hem VTE hem kanama riski değerlendirilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Risk değerlendirmesinde Birleşik Krallık ulusal kuruluşu, mesleki ağı veya hakemli dergide yayımlanmış bir araç kullanılmalıdır; NG89’a göre en sık kullanılan araç RCOG risk değerlendirme aracıdır. (NICE NG89, 2018)
• Doğum, düşük veya terminasyonu izleyen ilk 6 saat içinde VTE ve kanama riski ile tromboprofilaksi gereksinimi yeniden değerlendirilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Gebelikte veya doğum, düşük ya da terminasyondan sonraki 6 haftada klinik durum değişirse VTE ve kanama riski ile tromboprofilaksi gereksinimi yeniden değerlendirilmelidir. (NICE NG89, 2018)

Hastanede farmakolojik profilaksi ve doğum eylemi

• Hastaneye veya ebe yönetimindeki birime kabul edilen gebelerde ve doğum, düşük ya da terminasyondan sonraki 6 haftadaki kadınlarda, VTE riski kanama riskinden yüksekse düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) profilaksisi düşünülebilir. (NICE NG89, 2018)
• Aktif doğum eylemindeyken hastaneye veya ebe yönetimindeki birime kabul edilen kadınlara VTE profilaksisi verilmemelidir. (NICE NG89, 2018)
• Doğum eylemi başladığında farmakolojik VTE profilaksisi kesilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Gebede DMAH kullanılacaksa risk değerlendirmesinin tamamlanmasından sonra mümkün olan en kısa sürede ve en geç 14 saat içinde başlanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Gebede DMAH, artmış VTE riski ortadan kalkana veya hastaneden ya da ebe yönetimindeki birimden taburculuğa kadar sürdürülmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Doğum, düşük veya terminasyon sonrasında DMAH kullanılacaksa, kontrendikasyon yoksa olaydan 4–8 saat sonra başlanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Doğum, düşük veya terminasyon sonrasında başlanan DMAH profilaksisi en az 7 gün sürdürülmelidir. (NICE NG89, 2018)

Sezaryen ve cerrahi sonrası kombine profilaksi

Kombine profilaksinin sonlandırılmasına ilişkin öneri 1.16.6’da, doğum/düşük/terminasyon sonrası DMAH’ın en az 7 gün sürdürülmesi ise ayrıca 1.16.5’te yer alır. (NICE NG89, 2018)

• Sezaryen yapılacak kadınlara tromboprofilaksi önerilmelidir; yöntem seçilirken tromboembolik hastalık riski dikkate alınmalıdır. NICE’ın verdiği yöntem örnekleri kademeli basınçlı çorap, hidrasyon, erken mobilizasyon ve DMAH’tır. (NICE NG192, 2021)
• Gebelerde veya doğum, düşük ya da terminasyondan sonraki 6 haftadaki kadınlarda, sezaryen dahil cerrahi sonrasında en az 3 gün immobilizasyon veya normal ya da beklenen düzeye göre belirgin hareket azalması bekleniyorsa DMAH ile mekanik profilaksi birlikteliği düşünülebilir. (NICE NG89, 2018)
• Bu kombine profilakside mekanik yöntem olarak ilk seçenek aralıklı pnömatik kompresyon olmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Aralıklı pnömatik kompresyon kontrendikeyse antiemboli çorabı kullanılmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Cerrahi sonrası kombine profilaksi, normal veya beklenen hareketliliğe göre belirgin azalma ortadan kalkana ya da hastaneden taburculuğa kadar sürdürülmelidir. (NICE NG89, 2018)

Mobilizasyon ve mekanik profilaksinin güvenli uygulanması

Bu bölüm NG89’un tüm hastalar için verdiği genel bakım ve mekanik profilaksi hükümlerini aktarır. (NICE NG89, 2018)

• Hareket etmeye mümkün olan en erken zamanda başlanması teşvik edilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Klinik bir gereklilik olmadıkça dehidratasyona izin verilmemelidir. (NICE NG89, 2018)
• Şüpheli veya doğrulanmış periferik arter hastalığı, periferik arter baypası, periferik nöropati ya da başka duyu bozukluğu, çorabın zarar verebileceği kırılgan cilt/dermatit/gangren/yakın zamanda deri grefti gibi lokal durumlar, materyal alerjisi, ağır bacak ödemi veya doğru oturmayı engelleyen belirgin ekstremite deformitesi ya da olağandışı bacak ölçüsü/şeklinde antiemboli çorabı kullanılmamalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Venöz ülser veya yara üzerine antiemboli çorabı uygulanırken dikkatli olunmalı ve klinik değerlendirme yapılmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Antiemboli çorabı öncesinde bacaklar ölçülmeli ve uygun çorap boyutu sağlanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Antiemboli çorabını eğitimli personel takmalı ve hastaya kullanımını göstermelidir. (NICE NG89, 2018)
• Ödem veya ameliyat sonrası şişlik gelişirse bacaklar yeniden ölçülmeli ve antiemboli çorabının uyumu yeniden sağlanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Arter hastalığından şüpheleniliyorsa antiemboli çorabı takılmadan önce uzman görüşü alınmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Baldırda 14–15 mmHg basınç sağlayan kademeli kompresyonlu antiemboli çorapları kullanılmalıdır; belgede bunun ayak bileğinde 14–18 mmHg basınca karşılık geldiği belirtilir. (NICE NG89, 2018)
• Belirgin hareket azalması ortadan kalkana kadar antiemboli çorabının gece ve gündüz giyilmesi teşvik edilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Hijyen ve cildin kontrolü için antiemboli çorabı her gün çıkarılmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Belirgin hareket azalması, cilt bütünlüğünde bozulma veya duyu kaybı varsa cilt, özellikle topuklar ve kemik çıkıntıları, günde 2–3 kez kontrol edilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Antiemboli çorabı kullanımı izlenmeli ve yanlış kullanılıyorsa yardım sağlanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Özellikle topuklar veya kemik çıkıntılarında iz, bül ya da renk değişikliği veya ağrı/rahatsızlık gelişirse antiemboli çorabı kullanımı durdurulmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Çorap kullanımının durdurulduğu bu durumlarda, uygunsa alternatif olarak aralıklı pnömatik kompresyon önerilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Kullanılan materyale bilinen alerjisi olan kişilere aralıklı pnömatik kompresyon uygulanmamalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Mekanik kompresyon cihazının mümkün olduğunca uzun süre takılı tutulması önerilmelidir. (NICE NG89, 2018)

Böbrek yetmezliği ve eş zamanlı antitrombotik tedavi

Bu bölümdeki hükümler NG89’un genel hasta önerileridir; gebelik ve doğum eylemine özgü profilaksi hükümleriyle birlikte değerlendirilir. (NICE NG89, 2018)

• NG89, böbrek yetmezliğini tahmini glomerüler filtrasyon hızının (eGFR) 30 ml/dk/1,73 m²’nin altında olmasıyla tanımlar. (NICE NG89, 2018)
• Böbrek yetmezliğinde farmakolojik VTE profilaksisi uygulanacaksa DMAH veya fraksiyone olmayan heparin seçilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Böbrek yetmezliğinde gerekirse DMAH veya fraksiyone olmayan heparin dozu azaltılmalıdır; karar multidisipliner ya da kıdemli hekim görüşüne veya yerel uzlaşılmış protokole dayanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Başka nedenle antiplatelet kullanan kişide VTE riski kanama riskinden yüksekse VTE profilaksisi düşünülebilir; kanama riski ve arteriyel tromboz gibi eşlik eden durumlar hesaba katılmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Antiplatelet kullanan kişide VTE riski kanama riskinden yüksekse mevcut durum veya işleme göre farmakolojik VTE profilaksisi düşünülebilir. (NICE NG89, 2018)
• Antiplatelet kullanan kişide kanama riski VTE riskinden yüksekse mekanik VTE profilaksisi düşünülebilir. (NICE NG89, 2018)
• Antikoagülan tedavisine ara verilen ve VTE riski artmış kişilerde VTE profilaksisi düşünülebilir. (NICE NG89, 2018)

Bölgesel anestezi

Bunlar NG89’un genel anestezi önerileridir. (NICE NG89, 2018)

• Diğer VTE önleme yöntemlerine ek olarak, genel anesteziye göre daha düşük VTE riski taşıdığı için bireysel hastada bölgesel anestezi düşünülebilir; kişinin tercihi, uygunluğu ve planlanan diğer profilaksi yöntemleri dikkate alınmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Bölgesel anestezide farmakolojik profilaksi zamanlaması epidural hematom riskini en aza indirecek biçimde planlanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Antiplatelet veya antikoagülan kullanılıyorsa ya da planlanıyorsa bölgesel anesteziyle ilişkili güvenlik ve zamanlama için ilacın kısa ürün bilgisine başvurulmalıdır. (NICE NG89, 2018)

Yoğun bakım

Bu bölüm NG89’un genel yoğun bakım hükümlerini aktarır; doğum eylemine özgü kısıtlamalar ayrıca korunur. (NICE NG89, 2018)

• Yoğun bakıma kabul edilen her kişide VTE ve kanama riski değerlendirilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Yoğun bakımda, farmakolojik VTE profilaksisi kontrendike değilse DMAH uygulanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Mevcut durum veya işleme göre farmakolojik profilaksi kontrendikeyse yoğun bakımda mekanik VTE profilaksisi düşünülebilir. (NICE NG89, 2018)
• Yoğun bakımda mekanik profilaksi kullanılacaksa kabulde başlanmalı ve normal ya da beklenen düzeye göre hareket azalması ortadan kalkana kadar sürdürülmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Yoğun bakımda VTE ve kanama riski her gün yeniden değerlendirilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Yoğun bakımda klinik durum hızla değişiyorsa VTE ve kanama riski günde birden fazla kez değerlendirilmelidir. (NICE NG89, 2018)

Lohusalıkta belirti değerlendirmesi ve başvuru

• Doğum sonrası her ebe temasında fiziksel değerlendirmeye tromboemboli belirti ve bulguları dahil edilmelidir. (NICE NG194, 2021; 2026 güncellemesi)
• İlk doğum sonrası ebe temasında, bacakta şişlik ve hassasiyet veya nefes darlığının VTE belirtisi olabileceği ve bunlar gelişirse gecikmeden tıbbi değerlendirme istenmesi gerektiği anlatılmalıdır. (NICE NG194, 2021; 2026 güncellemesi)
• İlk doğum sonrası ebe temasında, göğüs ağrısının VTE veya kardiyak sorun belirtisi olabileceği ve gelişirse gecikmeden tıbbi değerlendirme istenmesi gerektiği anlatılmalıdır. (NICE NG194, 2021; 2026 güncellemesi)
• Kadının sağlığına ilişkin kaygı varsa uygun sevk sağlanmalıdır. (NICE NG194, 2021; 2026 güncellemesi)
• Doğum sonrası VTE riskinin değerlendirilmesi ve önlenmesi için NG194, NICE’ın VTE kılavuzuna ve RCOG’un gebelik ve lohusalıkta VTE riskini azaltma kılavuzuna yönlendirir. (NICE NG194, 2021; 2026 güncellemesi)
• Sezaryen sonrası öksürük veya nefes darlığı gibi solunum yakınmaları ya da ağrılı ve şiş baldır gibi bacak yakınmaları özellikle değerlendirilmelidir; bu kadınlarda DVT ve PE riski artmış olabilir. (NICE NG192, 2021)

Profilaksi öncesi bilgilendirme

• Kabulde VTE ve kanama riski değerlendirmesinin neden yapıldığı hastanın anlayacağı biçimde açıklanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• VTE riski artmış hastaya profilaksi önerilmeden önce kişisel VTE riski ve sonuçları, profilaksinin önemi ve kanama gibi olası yan etkileri, doğru kullanım ve hidrasyon/hareketle riski azaltma yolları hakkında sözlü ve yazılı bilgi verilmelidir; uygun olduğunda aile veya bakım veren de bilgilendirilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Heparinlerin hayvansal kökeni konusunda kaygı varsa alternatiflerin uygunluğu, avantajları ve dezavantajları görüşülmelidir. (NICE NG89, 2018)

Taburculuk ve evde profilaksi

• Taburculuk planında DVT/PE belirtileri, hidrasyon ve mümkünse hareketle VTE riskini azaltma ve DVT/PE ya da başka istenmeyen olay şüphesinde yardım isteme konusunda sözlü ve yazılı bilgi verilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Profilaksiyle taburcu edilen kişiye doğru ilaç uygulaması ve atıkların güvenli uzaklaştırılması, önerilen süreyi tamamlama, profilaksiye bağlı istenmeyen olaylar ve kullanım sorunu olduğunda kime başvuracağı sözlü ve yazılı olarak anlatılmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Antiemboli çorabıyla taburcu edilen kişi yararını, doğru kullanımı, günlük çıkararak hijyeni, ciltte sorun belirtilerini, başvuracağı kişiyi ve kullanımın ne zaman biteceğini bilmelidir; çorabı çıkarıp takabilmeli veya bu konuda yardım sağlanmalıdır. (NICE NG89, 2018)
• Evde farmakolojik veya mekanik profilaksinin doğru uygulanabildiği, gerekiyorsa yardımcı olacak birinin düzenlendiği teyit edilmelidir. (NICE NG89, 2018)
• Evde farmakolojik veya mekanik profilaksiyle taburculuk aile hekimine bildirilmelidir. (NICE NG89, 2018)

QS201 kalite beyanının kapsamı

Gebelikte DMAH başlangıcı için NG89 1.16.4’teki risk değerlendirmesinden itibaren 14 saat; doğum/düşük/terminasyon sonrasında ise 1.16.5’teki 4–8 saat başlangıcı ve en az 7 gün süre aktarılır. (NICE NG89, 2018)

• QS201 kalite beyanı 1, hastanede farmakolojik VTE profilaksisi gerektiği belirlenen 16 yaş ve üzerindeki medikal, cerrahi ve travma hastalarında profilaksinin mümkün olan en kısa sürede ve kabulden itibaren 14 saat içinde başlamasını tanımlar; farklı hasta gruplarındaki zamanlama ve yöntemler için NG89’un 1.4–1.15 bölümlerine yönlendirir. Gebe ve doğum sonrası kadınlara ait bölüm NG89 1.16’dır. (NICE QS201, 2021; NICE NG89, 2018)
• QS201, vücut ağırlığı uç değerlerde olan veya böbrek işlevi bozulmuş kişilerde DMAH dozunun kısa ürün bilgisi ve yerel uzlaşılmış protokole göre ayarlanmasının düşünülmesini belirtir. (NICE QS201, 2021)

NICE belgesinin yanıt vermediği konular

• Bu belgeler gebelikte şüpheli veya doğrulanmış akut DVT/PE için obstetrik tanı-görüntüleme ve tedavi algoritması vermez; NG158 gebeleri kapsam dışında bırakır.
• NG89’un obstetrik önerilerinde DMAH’ın sayısal dozu, uygulama yolu ve sıklığı verilmemiştir; bu alanlar sayfada tamamlanmamıştır.
• Bu belgeler tüm ayaktan antenatal ve doğum sonrası tromboprofilaksi senaryoları için NICE’a ait ayrıntılı puanlama eşikleri veya VTE öyküsü/trombofiliye göre süre şeması vermez.
• Bölgesel anestezi öncesi ve sonrası antikoagülan için sayısal bekleme süreleri verilmez; NG89 kısa ürün bilgisine yönlendirir.
• Bu belgeler akut VTE’ye veya kullanılan antikoagülana göre doğum zamanlaması/şekli ve emzirme döneminde tedavi seçimi için bütüncül obstetrik yönetim şeması sunmaz.