SMFM Ne Diyor? Gebelik ve Lohusalıkta Venöz Tromboembolizm

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · RCOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Bu sayfanın kapsamı sezaryen sonrası venöz tromboembolizm (VTE) profilaksisidir; akut DVT/PE tanı ve tedavisi bu belgelerin kapsamı dışındadır. (SMFM Consult #51, 2020).
• Tüm sezaryenlerde ameliyattan önce ardışık pnömatik kompresyon başlanmalı ve tam mobilizasyona kadar kesintisiz sürdürülmelidir (GRADE 1C). (SMFM Consult #51, 2020).
• DVT/PE öyküsünde veya tromboz öyküsü bulunmayan kalıtsal trombofilide mekanik profilaksiye 6 hafta farmakolojik profilaksi eklenmesi önerilebilir (GRADE 2C); kontrol listesi trombozsuz edinilmiş trombofiliyi de kapsar. (SMFM Consult #51, 2020; SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) tercih edilmelidir (GRADE 1C); farmakolojik profilaksi gereken sınıf III obez hastalarda ara doz enoksaparin önerilebilir (GRADE 2C). (SMFM Consult #51, 2020).
• İlk ilaç dozu anestezi yöntemine, nöroaksiyel girişim ve kateter çıkarılma zamanlarına ve kanama durumuna göre planlanır. (SMFM Consult #51, 2020; SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Her kurum sezaryen tromboprofilaksisi için bir protokol geliştirmelidir (Best Practice); önceki trombozu veya kalıtsal trombofilisi olmayan sezaryen hastalarında tümüne ya da hemen tümüne farmakolojik profilaksi, yararı gösterilinceye kadar önerilemez. (SMFM Consult #51, 2020).

🧭 Algoritma: Sezaryen sonrası VTE profilaksisi: SMFM karar akışı

Bu akış, SMFM'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; SMFM'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve risk değerlendirmesi

• Bu sayfa sezaryen sonrası venöz tromboembolizm (VTE) profilaksisini ele alan Consult #51 ve tamamlayıcı kontrol listesini özetler; akut derin ven trombozu (DVT) veya pulmoner emboli (PE) tanı ve tedavi kılavuzu değildir (SMFM Consult #51, 2020).
• VTE riski postpartum dönemde, özellikle sezaryen sonrasında yükselir (SMFM Consult #51, 2020).
• Sezaryen sonrasında farmakolojik profilaksi kararı için kullanılan VTE risk sınıflama araçları bu hasta grubunda doğrulanmış değildir (SMFM Consult #51, 2020).
• Önceki tromboz veya kalıtsal trombofili dışındaki hastalarda, yararı gösterilinceye kadar tümüne ya da hemen tümüne farmakolojik profilaksi verilmesi önerilemez (SMFM Consult #51, 2020).
• Çok yüksek VTE riskinde yaklaşım bireyselleştirilmelidir (SMFM Consult #51, 2020).

Mekanik profilaksi ve altı haftalık profilaksi endikasyonları

• Sezaryen yapılan tüm hastalarda ardışık pnömatik kompresyon cihazları ameliyattan önce başlanmalı ve tam mobilizasyona kadar kesintisiz kullanılmalıdır (SMFM Consult #51, 2020). GRADE 1C
• Kişisel DVT veya PE öyküsü olan ve sezaryen yapılan hastalarda, ameliyattan önce başlayıp mobilizasyona kadar süren mekanik profilaksiye ameliyat sonrası 6 hafta farmakolojik profilaksi eklenmesi önerilebilir (SMFM Consult #51, 2020). GRADE 2C
• Önceden trombozu olmayan, yüksek veya düşük riskli kalıtsal trombofili öykülü ve sezaryen yapılan hastalarda, ameliyattan önce başlayıp mobilizasyona kadar süren mekanik profilaksiye ameliyat sonrası 6 hafta farmakolojik profilaksi eklenmesi önerilebilir (SMFM Consult #51, 2020). GRADE 2C
• Tamamlayıcı kontrol listesi, önceki trombozu olmayan kalıtsal veya edinilmiş trombofilili hastalarda mekanik profilaksiye ameliyat sonrası 6 hafta profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) eklenmesini belirtir (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Tamamlayıcı kontrol listesi, kişisel DVT veya PE öyküsü olan hastalarda mekanik profilaksiye ameliyat sonrası 6 hafta profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH; ör. enoksaparin 40 mg subkutan, günde bir) eklenmesini belirtir; ilk dozun zamanı anestezi yöntemine göre belirlenir (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).

Trombofili sınıflaması ve antifosfolipid sendromu

• Kontrol listesindeki edinilmiş trombofili, antifosfolipid sendromunu kapsar (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Yüksek riskli kalıtsal trombofililer arasında antitrombin eksikliği, homozigot faktör V Leiden, homozigot protrombin gen G20210A mutasyonu ve her iki mutasyon için heterozigotluk sayılır (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Düşük riskli kalıtsal trombofili listesinde protein C eksikliği, protein S eksikliği ve heterozigot faktör V Leiden yer alır; protrombin gen G20210A mutasyonu da bu satırda anılır, ancak o satırda zigositesi belirtilmez (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) mutasyonları trombofili sayılmaz (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Antifosfolipid sendromu tanısı bulunan hastalarda doğum şeklinden bağımsız olarak lohusalıkta heparin kullanılmalıdır; profilaktik veya terapötik doz seçimi önceki VTE öyküsüne bağlıdır (SMFM Consult #51, 2020).

İlaç seçimi, enoksaparin ve obezite

• Gebelik ve postpartum dönemde tercih edilen tromboprofilaksi ilacı DMAH olmalıdır (SMFM Consult #51, 2020). GRADE 1C
• Enoksaparinin tipik profilaksi dozu günde bir kez 40 mg subkutandır (SMFM Consult #51, 2020).
• Farmakolojik tromboprofilaksi endikasyonu bulunan sınıf III obez hastalarda ara doz enoksaparin önerilebilir (SMFM Consult #51, 2020). GRADE 2C
• Kontrol listesinde vücut kitle indeksi (VKİ) ≥40 kg/m² olup trombofilisi veya DVT/PE öyküsü bulunan sezaryen hastaları için ara doz örneği enoksaparin 40 mg subkutan, 12 saatte birdir; ameliyat sonrası 6 hafta sürdürülür (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Obez hastalarda daha yüksek enoksaparin dozları gerekebilse de optimal doz bilinmemektedir (SMFM Consult #51, 2020).
• Bazı çalışmalar, morbid obez kadınlarda sezaryen sonrası sabit doz rejimine (ör. 40 mg subkutan, 12 saatte bir) kıyasla ağırlığa göre 0,5 mg/kg subkutan, 12 saatte bir enoksaparinin anti-Xa düzeylerini istenen profilaktik hedef aralığa daha sık getirdiğini düşündürmektedir; bu yaklaşımın trombotik olayları azaltıp azaltmadığı bilinmemektedir (SMFM Consult #51, 2020).
• Kreatinin klirensi <30 mL/dakika olan belirgin böbrek işlev bozukluğunda enoksaparin önerilmez (SMFM Consult #51, 2020).
• Fraksiyone olmayan heparin (UFH), böbrek hastalığı bulunan hastalarda uygun bir seçenek olarak belirtilir (SMFM Consult #51, 2020).
• Postpartum dönemde sık kullanılan UFH profilaksi dozu 5.000 ünite subkutan, 8–12 saatte birdir (SMFM Consult #51, 2020).
• Apiksaban, rivaroksaban ve dabigatran gibi yeni oral antikoagülanların postpartum kullanımını önermek için veri yetersizdir (SMFM Consult #51, 2020).

Gebelikte UFH için metinde belirtilen profilaksi dozları

Bu dozlar Consult #51’in ilaçlar bölümünde ACOG PB 196’ya atıfla verilir; belge, antenatal dönemde kime profilaksi başlanacağına ilişkin kapsamlı bir algoritma vermez. (SMFM Consult #51, 2020).

• İlk trimester için belirtilen UFH profilaksi dozu 5.000 ünite subkutan, 12 saatte birdir (SMFM Consult #51, 2020).
• İkinci trimester için belirtilen UFH profilaksi dozu 7.500 ünite subkutan, 12 saatte birdir (SMFM Consult #51, 2020).
• Üçüncü trimester için belirtilen UFH profilaksi dozu 10.000 ünite subkutan, 12 saatte birdir (SMFM Consult #51, 2020).

Birlikte bulunan risk faktörlerinde dozun bireyselleştirilmesi

• Kontrol listesindeki risk faktörleri birlikte bulunduğunda mekanik profilaksiye eklenecek DMAH rejimi bireyselleştirilir; örnek seçenekler enoksaparin 40 mg subkutan 12 saatte bir veya ayarlanmış terapötik doz olarak 1 mg/kg subkutan 12 saatte birdir ve ameliyat sonrası 6 hafta sürdürülür (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).

İlk dozun anesteziye göre zamanlanması

• Genel anestezi kullanılmışsa ameliyat sonrası ilk DMAH dozu için ameliyattan sonra en az 1 saat beklenir (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Nöroaksiyel anestezi sonrası profilaktik DMAH için iki koşul birlikte sağlanmalıdır: spinal iğne veya epidural kateter yerleştirilmesinden en az 12 saat ve epidural kateter çıkarılmasından en az 4 saat geçmiş olmalıdır (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Nöroaksiyel anestezi sonrası ara veya terapötik doz DMAH için iki koşul birlikte sağlanmalıdır: spinal iğne veya epidural kateter yerleştirilmesinden en az 24 saat ve epidural kateter çıkarılmasından en az 4 saat geçmiş olmalıdır (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Profilaktik UFH, nöroaksiyel kateter çıkarıldıktan en erken 1 saat sonra başlanabilir (SMFM Consult #51, 2020).

Kanama ve çok yüksek tromboz riski

• Belirgin intraoperatif kanamada farmakolojik profilaksinin başlangıcı bireyselleştirilmelidir; kanama veya transfüzyon sonrasında artan tromboembolizm riski, yeniden kanama riskiyle birlikte değerlendirilir (SMFM Consult #51, 2020).
• Belirgin intraoperatif kanama sonrasında, etkisi geri çevrilebilen ve yarı ömrü daha kısa olan UFH düşünülebilir (SMFM Consult #51, 2020).
• Mekanik kalp kapağı veya yakın zamanda gelişmiş yaygın tromboz gibi çok yüksek tromboembolizm riskinde, uzun antikoagülasyonsuz aralıklardan kaçınmak için spinal iğne veya epidural kateter çıkarıldıktan 1 saat sonra intravenöz heparin başlanması kontrol listesinde yer alır; intravenöz heparin dozu belgede verilmemiştir (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Çok yüksek tromboembolizm riski nedeniyle uzun antikoagülasyonsuz aralıklardan kaçınılması gereken hastada genel anestezi alternatif olarak düşünülebilir (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Farmakolojik profilaksi sezaryen sonrasında yara ayrılması ve yara hematomu sıklığında artışla ilişkilendirilmiştir (SMFM Consult #51, 2020).
• Mevcut kanıtlar, sezaryen sonrası farmakolojik profilakside zarar için gereken sayının (NNH) tedavi için gereken sayıdan (NNT) çoğu senaryoda, özellikle risk etkeni yokken veya yalnız bir minör risk etkeni varken, daha düşük olabileceğini düşündürmektedir (SMFM Consult #51, 2020).

Kurum protokolü ve kontrol listesinin uygulanması

• Her kurum sezaryen hastalarında VTE profilaksisi için kurumsal protokol içeren bir hasta güvenliği paketi geliştirmelidir (SMFM Consult #51, 2020). Best Practice
• Tromboprofilaksi kontrol listesi ameliyat sonu kontrolüne, standart sezaryen sonrası istem setine veya VTE önleme paketine eklenebilir (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).
• Kontrol listesi örnek niteliğindedir; bireysel hastada uygulanabilecek tek yaklaşımı belirlemez (SMFM Sezaryen Tromboprofilaksisi Kontrol Listesi, 2020).

Öneri düzeyleri: SMFM, GRADE sisteminde 1’i güçlü, 2’yi zayıf öneri; A’yı yüksek, B’yi orta ve C’yi düşük kaliteli kanıt için kullanır. Bu Consult’un resmî önerileri 1C, 2C ve Best Practice düzeyindedir. Best Practice, güçlü öneriyi haklı kılan çok geniş dolaylı kanıtın bulunduğu veya karşıt önerinin etik olmayacağı uygulamayı belirtir. Tamamlayıcı kontrol listesi ayrı bir GRADE düzeyi vermez; ayrıca derecelendirilmemiş açıklama, doz ve zamanlama maddelerinde düzey etiketi gösterilmez.

SMFM belgesinin yanıt vermediği konular

• Bu iki belge akut DVT/PE şüphesinde tanısal test sıralaması veya doğrulanmış akut VTE için kapsamlı bir tedavi algoritması vermez.
• Bu iki belge antenatal dönemde tüm risk grupları için profilaksi başlama ve vajinal doğum sonrası genel profilaksi algoritması vermez; antifosfolipid sendromuna ilişkin sınırlı lohusalık notu bunun dışındadır.
• VTE/trombofili öyküsü dışındaki sezaryen hastalarında farmakolojik profilaksi için doğrulanmış tek bir risk skoru veya evrensel risk eşiği belirlenmez.
• Obezitede optimal enoksaparin dozu ve ağırlığa göre rejimin klinik trombozu azaltıp azaltmadığı bilinmemektedir.
• Çok yüksek tromboembolizm riskinde anılan intravenöz heparinin dozu verilmez.