RCOG Ne Diyor? Gebelik ve Lohusalıkta Venöz Tromboembolizm

Bu konuda diğer kuruluşlar: ACOG ne diyor? · UpToDate ne diyor? · SMFM ne diyor? · NICE ne diyor?

Kısaca

• Profilaksi için GTG 37a, Eylül 2026 ara değişiklikleriyle birlikte; akut VTE tanısı ve tedavisi için GTG 37b kullanılmalıdır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026; RCOG GTG 37b, 2015)
• Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) profilaksisi, güncellenmiş formda antenatal puan ≥4 ise ilk trimesterden, puan 3 ise 28. haftadan; postpartum puan ≥2 ise en az 10 gün düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• İlk kayıt vücut kitle indeksi (VKİ) ≥50 kg/m² ise gebelik boyunca ve postpartum 6 hafta DMAH sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Hiperemezis veya immobiliteyle ilişkili geçici durum nedeniyle yatışta DMAH, artmış risk boyunca ve düzelmeden sonra bir hafta daha sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Akut VTE şüphesinde objektif test geciktirilmemeli; güçlü kontrendikasyon yoksa tanı dışlanana kadar DMAH verilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Doğrulanmış akut VTE’de terapötik antikoagülasyon gebeliğin kalanında ve postpartum en az 6 hafta; toplam en az 3 ay sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)

🧭 Algoritma: Gebelik ve lohusalıkta profilaksi ve akut VTE karar akışı

Bu akış, RCOG'nin aşağıda özetlenen önerilerinden heryergebe tarafından çizilmiştir; RCOG'nin resmî şeması değildir. Ayrıntı ve koşullar için alttaki metne bakın.

Kapsam ve Eylül 2026 ara değişiklikleri

• Bu sayfa venöz tromboembolizm (VTE) profilaksisini GTG 37a ile Eylül 2026 ara değişikliklerinden, akut tanı ve tedaviyi GTG 37b’den aktarır; GTG 37a tek başına uygulanmamalıdır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• İlk trimester, düşük ve gebeliğin sonlandırılmasında RCOG, NHS England Maternal Care Bundle önerilerinin izlenmesini ister; bu yönlendirme ayrıntılı ek protokol içermez. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• İlk ebe kayıt görüşmesinden önce DMAH dozu için RCOG, Maternal Care Bundle’ın VTE bölümüne yönlendirir; kayıt görüşmesinden itibaren değiştirilen risk formu ve doz tablosu kullanılmalıdır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Güncelleme hazırlanırken ara önerilerin Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda’da da izlenmesi önerilebilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)

Risk değerlendirmesinin zamanı ve profilaksi eşikleri

• Tüm kadınlarda gebelik öncesinde veya erken gebelikte belgelenmiş VTE risk değerlendirmesi yapılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Herhangi bir nedenle hastaneye yatışta veya yeni eşlik eden sorun geliştiğinde risk değerlendirmesi tekrarlanmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Doğum sırasında veya hemen postpartum yeniden risk değerlendirmesi yapılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Tüm gebeler ve lohusalar için sayısal puanlamaya dayalı resmî VTE risk değerlendirmesi önerilir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Risk altındaki kadına VTE riski ve kendisi için önerilen yaklaşımın gerekçesi anlatılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Güncellenmiş formda önceki VTE ve trombofili puanları da toplam puana dahildir; antenatal toplam puan ≥4 ise ilk trimesterden itibaren DMAH profilaksisi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Güncellenmiş formda antenatal toplam puan 3 ise 28. gebelik haftasından itibaren DMAH profilaksisi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Güncellenmiş formda postpartum toplam puan ≥2 ise en az 10 gün DMAH profilaksisi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Önceki VTE veya trombofili dışındaki en az dört güncel risk faktörüyle antenatal profilaksi düşünülen kadınlarda genellikle postpartum 6 hafta DMAH gerekir; doğum sonrası risk yeniden değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Önceki VTE veya trombofili dışındaki üç güncel risk faktörüyle 28. haftadan profilaksi düşünülen kadınlarda genellikle postpartum 6 hafta DMAH gerekir; doğum sonrası risk yeniden değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Gebelikte hastaneye yatırılan kadınlara, doğum eylemi riski veya aktif kanama gibi özel kontrendikasyon yoksa genellikle DMAH profilaksisi sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Lohusalıkta yeniden hastaneye yatışta tromboprofilaksi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Daha düşük riskte mobilizasyon ve dehidratasyondan kaçınma önerilir. (RCOG GTG 37a, 2015)

Eylül 2026 risk formu: önceden var olan faktörler

• Majör cerrahiye bağlı tek olay dışında önceki VTE 4 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Majör cerrahiyle tetiklenmiş önceki VTE 3 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Bilinen yüksek riskli trombofili 3 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Kanser, kalp yetmezliği, aktif sistemik lupus eritematozus, inflamatuvar poliartropati veya bağırsak hastalığı, nefrotik sendrom, nefropatili tip 1 diyabet, orak hücre hastalığı ya da aktif intravenöz madde kullanımı komorbidite başlığında 3 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Birinci derece akrabada tetiklenmemiş veya östrojenle ilişkili VTE öyküsü 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• VTE öyküsü olmadan bilinen düşük riskli trombofili 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Yaş >35 yıl olması 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Vücut kitle indeksi (VKİ) 30–39 kg/m² olması 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• VKİ 40–49 kg/m² olması 2 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• VKİ ≥50 kg/m² olması 4 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Parite ≥3 olması 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Sigara kullanımı 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Belirgin variköz venler 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Belirgin variköz ven tanımı semptomatik, diz üstüne uzanan veya flebit, ödem ya da deri değişikliğiyle ilişkili venleri kapsar. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Parapleji 2015 belgesinin risk faktörleri tablosunda yer alır ve 2015 Ek I’de immobilite örneği olarak geçer; Eylül 2026 formunda parapleji ayrı satır olarak listelenmez. (RCOG GTG 37a, 2015; RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)

Eylül 2026 risk formu: obstetrik ve geçici faktörler

• Mevcut gebelikte preeklampsi 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Yardımcı üreme veya in vitro fertilizasyon (IVF) yalnız antenatal değerlendirmede 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Çoğul gebelik 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Doğum eylemi sırasında sezaryen 2 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Elektif sezaryen 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Orta pelvis düzeyinde veya rotasyonel operatif doğum 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Doğum eyleminin >24 saat sürmesi 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Postpartum kanama (PPH) >1 litre olması veya transfüzyon yapılması 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Mevcut gebelikte <37+0 haftada doğum 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Mevcut gebelikte ölü doğum 1 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Gebelikte veya lohusalıkta, perinenin doğumdan hemen sonra onarımı dışındaki cerrahi girişim 4 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Hiperemezis 3 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) 4 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• İntravenöz antibiyotik veya hastaneye yatış gerektiren mevcut sistemik enfeksiyon 4 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• İmmobilite veya dehidratasyon başlığı 4 puandır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Güncellenmiş formda ‡ ile işaretlenen cerrahi girişim, OHSS, sistemik enfeksiyon ve immobilite/dehidratasyon için DMAH başlanmalı; risk faktörü sürdükçe ve düzeldikten sonra 7 gün daha devam edilmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Önceki risk listesindeki immobilite örneği en az 3 gün yatak istirahatidir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Dört saatten uzun yolculuk VTE risk faktörü olarak değerlendirilir; güncellenmiş formda ayrı yolculuk puanı verilmez. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Kemik kırığı da 2015 belgesinin risk listesinde yer alır; güncellenmiş formda ayrı puanı verilmez. (RCOG GTG 37a, 2015)

VKİ ≥50, hiperemezis ve erken gebelikte özel riskler

• İlk kayıt görüşmesindeki VKİ ≥50 kg/m² ise gebelik boyunca ve postpartum 6 hafta düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) profilaksisi sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Açıklamada kullanılan hiperemezis tanımı, kusmadan sıvı içememe veya belirtiler nedeniyle ayağa kalkıp yürümekte güçlük çekmedir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• RCOG açıklaması, NHS England Maternal Care Bundle’ın hiperemezis gravidarumu VTE risk faktörü olarak vurguladığını ve hiperemezisli kadınlara DMAH sunulup 72 saat içinde uygulanmasını önerdiğini aktarır; RCOG bu öneriyi hastaneye yatışa ve uzamış immobiliteye yol açan her geçici risk faktörüne genişletir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Hiperemezis veya immobiliteyle ilişkili başka geçici durum nedeniyle gebelikte hastaneye yatışta DMAH profilaksisi artmış risk süresince ve geçici risk düzeldikten sonra bir hafta daha sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• 2015 belgesindeki hiperemezis düzelince profilaksiyi kesme yaklaşımı, Eylül 2026 açıklamasında risk düzeldikten sonra bir hafta daha sürdürme şeklinde değiştirilmiştir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• OHSS ilk trimester risk faktörleri arasında değerlendirilir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• OHSS’de DMAH başlanmalı ve risk sürdükçe ve düzeldikten sonra 7 gün daha sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• IVF gebeliğine üç ek risk faktörü eşlik ediyorsa ilk trimesterden DMAH profilaksisi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) C

Önceki VTE: gebelik planı ve risk sınıflaması

• Önceki VTE’de gebelik öncesi danışmanlık ve ileriye dönük profilaksi planı yapılmalıdır; danışmanlık almadan gebe kalındıysa mümkün olan en erken zamanda gebelikte tromboz uzmanına yönlendirilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Önceki VTE öyküsü ayrıntılı kaydedilmelidir; nesnel kayıt yoksa güvenilir öyküyle birlikte 6 haftadan uzun terapötik antikoagülasyon alınmış olması önceki tanının kabulüne olanak verir. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Majör cerrahiye bağlı tek VTE ve başka risk faktörü olmaması dışında, önceki VTE’de tüm antenatal dönem boyunca DMAH profilaksisi sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Tetiklenmemiş, östrojenle ilişkili veya majör cerrahi dışındaki geçici faktörle ilişkili önceki VTE’de ya da ek risk faktörü varsa tüm antenatal dönem boyunca DMAH profilaksisi sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Majör cerrahiyle tetiklenmiş tek VTE’den iyileşmiş, ek risk faktörü olmayan kadında DMAH 28. haftaya kadar ertelenebilir; yeni riskler yakından izlenmeli ve gelişirse DMAH sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Önceki VTE için antenatal profilaksi gebelikte uygulanabilir en erken zamanda başlatılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) B
• Uzun süreli varfarin veya başka oral antikoagülan kullananlara fetal riskler anlatılmalı; gebelik doğrulanınca, ideal olarak adet gecikmesinden sonraki 2 hafta içinde ve 6. gebelik haftasından önce DMAH’a geçilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Tekrarlayan VTE öyküsünde oral antikoagülan kullanmayan kadınlara gebelik testi pozitif olur olmaz DMAH başlamaları söylenmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Tekrarlayan VTE’de DMAH dozu gebelik ve hemostaz alanında deneyimli uzmandan görüş alınarak belirlenmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Tekrarlayan VTE’de bazı kadınlar daha yüksek DMAH dozuna ihtiyaç duyar. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point

Trombofili, antifosfolipid sendromu ve test seçimi

• Antitrombin eksikliğiyle ilişkili önceki VTE’de antenatal ve postpartum 6 hafta boyunca veya oral antikoagülana dönülene kadar terapötik dozun %50’si, %75’i ya da tam terapötik doz DMAH sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Antitrombin eksikliğinde gebelikte tromboz konusunda deneyimli hematologla yönetim yapılmalı; antenatal anti-Xa izlemi ve eylem başlangıcında veya sezaryenden önce antitrombin replasmanı düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Antitrombin eksikliğinde anti-Xa ölçülüyorsa ekzojen antitrombin içermeyen test kullanılmalı ve enjeksiyondan 4 saat sonraki tepe düzeyi 0,5–1,0 IU/mL hedeflenmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Diğer kalıtsal trombofilik bozukluklar önceki VTE bağlamında standart profilaksi dozlarıyla yönetilebilir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Antifosfolipid sendromu (APS) ile ilişkili önceki VTE’de antenatal ve postpartum 6 hafta boyunca veya oral antikoagülana dönülene kadar terapötik dozun %50’si, %75’i ya da tam terapötik doz DMAH sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• APS ile birlikte önceki VTE veya arteriyel tromboz varsa hematolog ve/veya romatologla birlikte yönetim yapılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Antitrombin eksikliği veya APS ile ilişkili VTE’de ya da tekrarlayan VTE’de (bu kadınlar çoğu kez uzun süreli oral antikoagülan kullanır) antenatal dönemde ve doğumdan sonra 6 hafta boyunca veya oral antikoagülana dönülene kadar daha yüksek doz DMAH (terapötik dozun %50’si, %75’i ya da tam terapötik doz) sunulmalıdır; bu kadınlar hemostaz ve gebelik alanında uzmanlarca yönetilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Trombofili testi öncesinde pozitif ve negatif sonucun kadın ve ailesi için anlamı açıklanmalı; sonuçlar bu alanda deneyimli klinisyenlerce yorumlanmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Önceki VTE’de ailede VTE ile birlikte antitrombin eksikliği bulunuyorsa veya ailedeki özgül trombofili belirlenmemişse antitrombin eksikliği araştırılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Tetiklenmemiş VTE öyküsünde antifosfolipid antikorlar araştırılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Önceki VTE’de test sonucu profilaksi önerisini değiştirmeyecekse gebelikte trombofili taraması yapılmamalıdır; kalıtsal trombofili için rutin test gerekmez. (RCOG GTG 37a, 2015)
• VTE sonrasında trombofili testi yapılacaksa, gebeliğin özellikle protein S ölçümünü etkilemesi ve profilaksinin önceden planlanabilmesi nedeniyle testin gebelikten önce yapılması tercih edilir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Lupus antikoagülanı, antikardiyolipin veya β2-glikoprotein 1 antikorlarının 12 hafta arayla iki kez pozitifliği olmadan APS tanısı konmaz. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Asemptomatik trombofilide trombofili türü, aile öyküsü ve diğer riskler birlikte değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Antenatal trombofili profilaksisi kararı mutlak VTE ve kanama riski, trombofili türü, etkilenen akrabaların sayısı ve olay yaşı, gebelik/östrojen ilişkisi, ek klinik riskler ve kadının isteği temelinde verilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Asemptomatik antitrombin, protein C veya protein S eksikliğinde; homozigot faktör V Leiden, homozigot protrombin mutasyonu veya bileşik heterozigotlukta yerel uzmana yönlendirme yapılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Bu yüksek riskli asemptomatik trombofililerde antenatal profilaksi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Bu yüksek riskli asemptomatik trombofililerde ek risk olmasa da postpartum 6 hafta profilaksi önerilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Asemptomatik heterozigot faktör V Leiden, protrombin mutasyonu veya antifosfolipid antikor pozitifliğine üç başka risk eşlik ediyorsa antenatal profilaksi düşünülebilir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Bu düşük riskli trombofilik durumlara iki başka risk eşlik ediyorsa 28. haftadan profilaksi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Bu düşük riskli trombofilik durumlara bir başka risk eşlik ediyorsa postpartum 10 gün profilaksi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Kişisel VTE veya başka risk yokken birinci derece akrabada 50 yaşından önce tetiklenmemiş ya da östrojenle ilişkili VTE varsa trombofili testi düşünülmelidir; akrabadaki trombofili biliniyorsa test daha bilgilendiricidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Asemptomatik trombofilide DMAH kullanılıyorsa standart dozlar kullanılabilir; antitrombin eksikliğinde ara doz gerekebilir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Düşük riskli heterozigot faktör V Leiden veya protrombin mutasyonunda, güçlü aile öyküsü dahil ek klinik risk yoksa rutin antenatal profilaksi gerekmez. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) geninin termolabil varyant homozigotluğu gebelikte klinik açıdan anlamlı VTE risk artışıyla ilişkilendirilmediğinden risk değerlendirmesinde dikkate alınmamalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• VTE öyküsü olmayan kadında kalıcı lupus antikoagülanı, antikardiyolipin veya β2-glikoprotein 1 antikor pozitifliği risk faktörü sayılmalı; ek risk varsa antenatal veya postnatal profilaksi düşünülebilir. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Bu kılavuzun APS önerileri VTE’nin önlenmesine yöneliktir; diğer olumsuz gebelik sonuçlarının önlenmesini kapsamaz. (RCOG GTG 37a, 2015)

Doğum sonrası profilaksi: kimde ve ne kadar?

• VKİ 40–49 kg/m² olan kadınlarda doğumdan sonra kiloya uygun DMAH ile 10 gün profilaksi düşünülmelidir; VKİ ≥50 kg/m² için ayrı Eylül 2026 önerisi uygulanır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• En az iki kalıcı risk faktörü bulunan kadınlarda kiloya uygun profilaktik DMAH’ın postpartum 10 gün kullanılması düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) B
• Doğrulanmış önceki VTE’de doğum şeklinden bağımsız olarak en az 6 hafta postpartum DMAH veya varfarin profilaksisi sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) B
• Önceki VTE olmadan trombofili bulunan lohusada risk sınıflaması trombofili türü, aile öyküsü ve diğer risklere göre yapılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• VTE aile öyküsüyle birlikte tanımlanmış trombofili varsa postpartum 6 hafta profilaksi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Bilinen düşük riskli trombofiliye birinci derece akrabada VTE öyküsü eşlik ediyorsa postpartum profilaksi 6 hafta sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Elektif olmayan sezaryenden sonra 10 gün DMAH profilaksisi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Elektif sezaryende ek risk faktörü varsa 10 gün DMAH profilaksisi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Doğumdan sonra ve taburculuktan önce en az bir kez risk değerlendirmesi yapılmalı; gerekiyorsa evde DMAH reçetesi ve uygulaması düzenlenmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Yüksek riskte profilaksi 6 hafta, orta riskte 10 gün sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Uzamış yatış, yara enfeksiyonu veya lohusalık cerrahisi gibi postpartum 10 günden uzun süren ek risklerde profilaksi 6 haftaya kadar veya ek risk ortadan kalkana kadar uzatılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D

Profilakside DMAH seçimi, izlem ve Eylül 2026 dozları

• Antenatal ve postnatal profilakside tercih edilen ilaç grubu DMAH’tır. (RCOG GTG 37a, 2015) A
• DMAH dozu kiloya göre belirlenmelidir; ilk kayıt görüşmesindeki veya en son ölçülen kilo kullanılabilir. (RCOG GTG 37a, 2015) B
• Eylül 2026 Tablo 1, GTG 37a’nın önceki profilaksi doz tablosunun yerini alır; aşağıdaki dozlar ilk kayıt görüşmesinden itibaren antenatal ve postnatal profilaksi içindir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• <100 kg ağırlıkta enoksaparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 40 mg günde bir olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• <100 kg ağırlıkta dalteparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 5000 ünite günde bir olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• <100 kg ağırlıkta tinzaparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 4500 ünite günde bir olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• 100–129 kg ağırlıkta enoksaparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 60 mg/gün olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• 100–129 kg ağırlıkta dalteparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 7500 ünite günde bir olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• 100–129 kg ağırlıkta tinzaparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 7000 ünite/gün olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• 130–169 kg ağırlıkta enoksaparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 80 mg/gün olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• 130–169 kg ağırlıkta dalteparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 10.000 ünite günde bir olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• 130–169 kg ağırlıkta tinzaparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 9000 ünite/gün olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• ≥170 kg ağırlıkta enoksaparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 0,6 mg/kg/gün olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• ≥170 kg ağırlıkta dalteparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 75 ünite/kg/gün olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• ≥170 kg ağırlıkta tinzaparin için önerilen subkutan profilaksi dozu 75 ünite/kg/gün olarak verilir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Güncellenmiş tabloda yıldızlı enoksaparin ve tinzaparin dozları ikiye bölünerek verilebilir; yıldız işareti 100 kg ve üzerindeki satırlarda yer alır. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• DMAH profilaksisinde, önceden fraksiyone olmayan heparin (UFH) maruziyeti yoksa rutin trombosit izlemi gerekmez. (RCOG GTG 37a, 2015) B
• Standart DMAH profilaksisinde rutin anti-Xa izlemi gerekmez. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Böbrek işlev bozukluğunda DMAH dozu azaltılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) C
• Enoksaparin ve dalteparinde kreatinin klirensi <30 mL/dakika, tinzaparinde <20 mL/dakika ise daha düşük doz kullanılmalıdır; bu belgede azaltılmış kesin doz şeması verilmez. (RCOG GTG 37a, 2015)
• DMAH emzirme sırasında güvenlidir. (RCOG GTG 37a, 2015) A

Doğum, nöroaksiyel girişimler ve kanama

• Antenatal DMAH alan kadına vajinal kanama olduğunda veya doğum eylemi başladığında yeni enjeksiyon yapmaması söylenmeli; hastanede yeniden değerlendirilerek sonraki dozlar hekimce yazılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Profilaktik DMAH’tan sonra en az 12 saat geçmeden bölgesel anestezi veya analjeziden mümkünse kaçınılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Spinal anesteziden veya epidural kateterin çıkarılmasından sonra 4 saat DMAH verilmemelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Epidural kateter son DMAH enjeksiyonundan sonraki ilk 12 saat içinde çıkarılmamalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Terapötik DMAH’ın son dozundan sonra en az 24 saat geçmeden bölgesel girişimlerden mümkünse kaçınılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Elektif sezaryende önceki gün profilaktik DMAH dozu verilmeli; ameliyat günü sabah dozu atlanarak operasyon o sabah yapılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• PPH yoksa ve bölgesel analjezi kullanılmadıysa ilk postpartum profilaktik DMAH dozu doğumdan sonra mümkün olan en erken zamanda verilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Özellikle yüksek profilaksi veya tedavi dozu DMAH kullanan bazı kadınlarda son doz ile bölgesel analjezi arasında 24 saat bırakmayı planlamak için doğum indüksiyonu uygun olabilir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• DMAH nedeniyle bölgesel yöntem kullanılamıyorsa opioid temelli intravenöz hasta kontrollü analjezi gibi alternatifler sunulabilir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Majör antepartum kanama, koagülopati, ilerleyen yara hematomu, intraabdominal kanama şüphesi veya PPH’de antiemboli çorabı, ayak impuls cihazı ya da aralıklı pnömatik kompresyon kullanılabilir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Kanama riski yüksek peripartum hastada UFH düşünülebilir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• DMAH sırasında hemorajik sorun gelişirse tedavi kesilmeli ve hematoloji uzmanı görüşü alınmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Yakın kanama riski azalır azalmaz profilaksi başlatılmalı veya yeniden başlanmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point

Alternatif ilaçlar, mekanik profilaksi ve kaçınılacak ajanlar

• Tromboz riski çok yüksek kadında, kanama riski artmışsa veya bölgesel girişim gerekebilecekse peripartum dönemde DMAH yerine UFH kullanılabilir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Sezaryen veya başka cerrahi sonrasında UFH kullanılıyorsa 4–14. günlerde veya heparin kesilene kadar 2–3 günde bir trombosit sayımı yapılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Son 24 saatte DMAH verilmemiş, doğum gerçekleşmemiş ve antikoagülasyonun daha fazla gecikmesi kaygı yaratıyorsa, belgede örnek olarak UFH 5000 IU subkutan ve doğumdan sonra DMAH’a dönülene kadar 12 saatte bir tekrar verilir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Profilaktik UFH ile bölgesel anestezi veya analjezi arasında gereken süre belgede 4 saat olarak verilir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Danaparoid kullanımı gebelik ve hemostaz alanında deneyimli hematologla birlikte değerlendirilmelidir; bu belgede doz verilmemiştir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Danaparoid profilaksisi alan kadında bölgesel anesteziden kaçınılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Danaparoidin emzirmede güvenli olması olası görülür; doğrudan kanıt sınırlıdır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Fondaparinuks heparin bileşiklerini tolere edemeyen kadınlarla sınırlı tutulmalıdır; bu belgede doz verilmemiştir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Gebelikte fondaparinuks kullanımı deneyimli hematologla birlikte yönetilmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Fondaparinuksun anne sütüne geçip geçmediği bilinmez; oral emilim olası görülmez. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Fondaparinuksun son dozundan sonra bölgesel anestezinin düşünülebilmesi için 36–42 saat geçmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Obstetrik hastada VTE profilaksisi için aspirin önerilmez. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Gebelikte varfarin kullanımı heparinin uygun olmadığı az sayıdaki durumla, örneğin bazı mekanik kalp kapağı olgularıyla sınırlıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) B
• Uzun süreli varfarin kullanan kadın DMAH’tan varfarine, kanama riski azaldığında ve genellikle doğumdan 5–7 gün sonra geçirilebilir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Varfarin emzirme sırasında güvenlidir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Yalnız 10 günlük postpartum profilaksi gereken kadın için varfarin uygun değildir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Anafilaktoid reaksiyon riski nedeniyle gebelikte ve doğum sırasında dekstrandan kaçınılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Vitamin K antagonisti olmayan oral antikoagülanlardan gebelikte kaçınılmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Emziren kadında vitamin K antagonisti olmayan oral antikoagülan kullanımı önerilmez. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Hastanede yatan ve DMAH kontrendikasyonu olan gebe veya lohusada, uygun ölçüde ve doğru uygulanmış, baldırda 14–15 mmHg basınç sağlayan kademeli antiemboli çorabı önerilir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Sezaryen sonrasında hastanede yatan ve VTE riski özellikle yüksek kadınlarda DMAH’a antiemboli çorabı eklenmesi önerilir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Dört saatten uzun yolculukta uygun antiemboli çorabı önerilir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• Gebelikte uygun tam boy antiemboli çorabı tercih edilir; uyum veya ölçü sorunu varsa diz altı çorap düşünülmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015)

DMAH kontrendikasyonları ve dikkat gerektiren durumlar

• Kanama riski varsa tromboz ve kanama dengesi değerlendirilerek DMAH’tan kaçınılmalı, ilaç kesilmeli veya ertelenmelidir. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• DMAH’a geçirilmiş veya mevcut alerjide başka preparat ya da profilaksi yöntemi sunulmalıdır. (RCOG GTG 37a, 2015) D
• VTE riskiyle birlikte kanama riski veya DMAH alerjisinde gebelikte tromboz ve kanama konusunda deneyimli hematologdan görüş alınabilir. (RCOG GTG 37a, 2015) Good Practice Point
• Belirlenmiş kanama riskinde kanama ve tromboz dengesi, gebelikte bu sorunlar konusunda deneyimli hematologla görüşülmelidir. (RCOG GTG 37a Position Statement, Eylül 2026)
• Heparine bağlı trombositopenide DMAH kontrendikedir. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Hemofili, von Willebrand hastalığı veya kazanılmış koagülopati gibi kanama bozuklukları DMAH için kontrendikasyon/dikkat başlığındadır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Aktif antenatal veya postpartum kanama DMAH için kontrendikasyon/dikkat başlığındadır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Plasenta previa gibi majör kanama riski taşıyan durumlar DMAH için kontrendikasyon/dikkat başlığındadır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Trombosit sayısı <75 × 10⁹/L olması DMAH için kontrendikasyon/dikkat başlığındadır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Önceki 4 haftada hemorajik veya iskemik inme DMAH için kontrendikasyon/dikkat başlığındadır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Glomerüler filtrasyon hızı <30 mL/dakika/1,73 m² olan ağır böbrek hastalığı DMAH için kontrendikasyon/dikkat başlığındadır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Protrombin zamanının normalin üzerinde olduğu veya bilinen varislerin bulunduğu ağır karaciğer hastalığı DMAH için kontrendikasyon/dikkat başlığındadır. (RCOG GTG 37a, 2015)
• Sistolik basınç >200 mmHg veya diyastolik basınç >120 mmHg olan kontrolsüz hipertansiyon DMAH için kontrendikasyon/dikkat başlığındadır. (RCOG GTG 37a, 2015)

Akut venöz tromboembolizm şüphesi ve ilk yaklaşım

• Derin ven trombozu (DVT), çoğunlukla tek taraflı bacak ağrısı ve şişliğiyle; pelvik uzanımda alt karın ağrısıyla belirti verebilir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Pulmoner emboli (PE) dispne, göğüs ağrısı, hemoptizi veya kollapsla ortaya çıkabilir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Venöz tromboembolizmde (VTE) hafif ateş ve lökositoz görülebilir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• VTE düşündüren belirti veya bulguda objektif tanısal inceleme geciktirilmeden yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Klinik DVT veya PE şüphesinde, güçlü bir kontrendikasyon yoksa düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) hemen başlanmalı ve tanı objektif testle dışlanana kadar verilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• Her hastanede gebelikte VTE şüphesinin objektif tanısı için uzlaşılmış bir protokol bulunmalıdır; gerektiğinde obstetri, radyoloji, iç hastalıkları ve hematoloji katılımı düzenlenebilir. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point

Derin ven trombozu: görüntüleme ve negatif inceleme sonrası yaklaşım

• Klinik DVT şüphesinde kompresyon dupleks ultrasonografisi yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• Ultrasonografi DVT’yi doğrularsa antikoagülan tedavi sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Ultrasonografi negatif ve klinik şüphe düşükse antikoagülan tedavi kesilebilir. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Ultrasonografi negatif ancak klinik şüphe yüksekse antikoagülan tedavi kesilmeli; ultrasonografi 3. ve 7. günlerde tekrarlanmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Tekrarlanan incelemeler negatifse ek tedavi gerekmez. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Tekrarlanan inceleme DVT’yi doğrularsa antikoagülan tedavi yeniden başlanmalı ve sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Sırt veya kalça ağrısı ve tüm bacağın şişmesiyle iliak ven trombozu düşünülüyorsa iliak ven Doppler ultrasonografisi, manyetik rezonans venografi ya da kontrast venografi düşünülebilir. (RCOG GTG 37b, 2015)

Pulmoner emboli: görüntüleme seçimi ve tanının dışlanması

• Akut PE düşündüren belirti ve bulguda elektrokardiyografi (EKG) ve akciğer grafisi çekilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• PE şüphesiyle birlikte DVT belirti ve bulguları varsa bilateral kompresyon dupleks ultrasonografisi yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Bu hastada ultrasonografi DVT’yi doğrularsa ek PE incelemesi gerekmez; VTE tedavisi sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• DVT belirti ve bulgusu bulunmayan PE şüphesinde ventilasyon/perfüzyon (V/Q) akciğer sintigrafisi veya bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografisi (BTPA) yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• PE şüphesinde akciğer grafisi anormalse V/Q sintigrafisi yerine BTPA tercih edilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• V/Q sintigrafisi veya BTPA normal olduğu hâlde PE şüphesi sürüyorsa alternatif ya da tekrar inceleme yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Bu durumda PE kesin olarak dışlanana kadar antikoagülan tedavi sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Görüntüleme öncesinde, BTPA’ya göre V/Q sintigrafisinin çocukluk çağı kanseri riskini biraz artırabileceği, buna karşılık maternal meme kanseri riskinin daha düşük olduğu ve her iki yöntemde mutlak riskin çok küçük olduğu anlatılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Olanak varsa BTPA veya V/Q seçimi kadınla görüşülmeli; tercihen inceleme öncesinde bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• PE araştırmasında negatif alt ekstremite ultrasonografisi PE’yi dışlamaz. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Genç kadınlarda, özellikle ailede meme kanseri öyküsü veya daha önce toraks BT çekimi varsa, ilk inceleme olarak akciğer perfüzyon sintigrafisinin düşünülmesi makuldür. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Gebelikte V/Q sintigrafisinin ventilasyon bileşeni, fetüse verilen radyasyon dozunu azaltmak için çoğu kez atlanabilir. (RCOG GTG 37b, 2015)

Tanıda kaçınılacak testler ve antikoagülasyon öncesi kan örnekleri

• Gebelikte akut VTE araştırmasında D-dimer testi yapılmamalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Bu kılavuza göre gebelikte akut VTE yönetiminde test öncesi olasılık değerlendirmesini destekleyen kanıt yoktur. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Antikoagülan tedavi başlamadan tam kan sayımı, koagülasyon testleri, üre, elektrolitler ve karaciğer fonksiyon testleri için kan alınmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Akut başvuruda tedavi öncesi trombofili taraması önerilmez. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• Kanama riski bulunan klinik VTE şüphesinde, kanama ve tromboz dengesi dikkatle değerlendirildikten sonra DMAH objektif doğrulamaya kadar ertelenmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)

Akut VTE için terapötik DMAH dozları ve böbrek işlevi

• Terapötik DMAH dozu ilk gebelik değerlendirmesindeki veya erken gebelikteki ağırlığa göre ayarlanmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Terapötik DMAH’ın günde tek doz mu yoksa iki bölünmüş doz mu verilmesini tercih ettirecek kanıt yetersizdir. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Terapötik DMAH dozlandırması için açık yerel protokoller bulunmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Başlangıç terapötik enoksaparin dozu <50 kg için subkütan 40 mg günde iki kez veya 60 mg günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik enoksaparin dozu 50–69 kg için subkütan 60 mg günde iki kez veya 90 mg günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik enoksaparin dozu 70–89 kg için subkütan 80 mg günde iki kez veya 120 mg günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik enoksaparin dozu 90–109 kg için subkütan 100 mg günde iki kez veya 150 mg günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik enoksaparin dozu 110–125 kg için subkütan 120 mg günde iki kez veya 180 mg günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Ağırlık >125 kg ise başlangıç terapötik enoksaparin veya dalteparin dozu hematologla görüşülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik dalteparin dozu <50 kg için subkütan 5000 IU günde iki kez veya 10 000 IU günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik dalteparin dozu 50–69 kg için subkütan 6000 IU günde iki kez veya 12 000 IU günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik dalteparin dozu 70–89 kg için subkütan 8000 IU günde iki kez veya 16 000 IU günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik dalteparin dozu 90–109 kg için subkütan 10 000 IU günde iki kez veya 20 000 IU günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik dalteparin dozu 110–125 kg için subkütan 12 000 IU günde iki kez veya 24 000 IU günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Başlangıç terapötik tinzaparin dozu ilk değerlendirme veya erken gebelik ağırlığına göre subkütan 175 ünite/kg günde bir kezdir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Kreatinin klirensi enoksaparin veya dalteparinde <30 ml/dakika, tinzaparinde <20 ml/dakika ise daha düşük DMAH dozları kullanılmalıdır; bu metin azaltılmış dozu belirtmez. (RCOG GTG 37b, 2015)

Terapötik heparin tedavisinin laboratuvar izlemi

• Akut VTE için terapötik DMAH kullanılırken gebelikte veya postpartum rutin pik anti-Xa izlemi önerilmez; <50 kg veya ≥90 kg ağırlık, böbrek bozukluğu ya da yineleyen VTE gibi durumlar istisnadır. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Terapötik DMAH için anti-Xa izlemi gerekiyorsa hedef, enjeksiyondan 3 saat sonra pik anti-Xa aktivitesinin 0,5–1,2 ünite/ml olmasıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• DMAH tedavisinde rutin trombosit sayımı izlemi yapılmamalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Ameliyat sonrası fraksiyone olmayan heparin (UFH) alan obstetrik hastada 4–14. günler arasında veya heparin kesilene kadar 2–3 günde bir trombosit sayımı yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Son 100 günde UFH veya DMAH kullanılmışsa yeni heparin tedavisinin başlamasından 24 saat sonra trombosit sayısı kontrol edilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)

Masif pulmoner emboli: resüsitasyon ve reperfüzyon

• Gebelikte veya lohusalıkta kollaps ya da şoktaki kadın, nöbetçi kıdemli obstetrisyeni içeren deneyimli bir ekipçe değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Masif PE yönetimine kıdemli iç hastalıkları uzmanı, obstetrisyen ve radyolog katılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• İntravenöz UFH, tromboliz veya torakotomi ve cerrahi embolektomi seçimi olguya göre yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Kardiyovasküler bozulmayla seyreden masif PE’de tercih edilen ilk tedavi intravenöz UFH’dir. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• Doğum birimlerinde intravenöz UFH uygulama protokolü hazırlanmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Masif PE şüphesinde nöbetçi tıbbi ekiple hemen iletişim kurulmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Başvurudan sonraki 1 saat içinde acil taşınabilir ekokardiyografi veya BTPA düzenlenmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Masif PE doğrulanırsa veya istisnai koşullarda doğrulama beklenmeden acil tromboliz düşünülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Maternal resüsitasyon hava yolu, solunum ve dolaşım ilkeleriyle başlatılmalı; kardiyak arrestte sol yana eğim verilerek kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Gebelik >20 hafta ve resüsitasyon başarısızsa 5. dakikaya kadar perimortem sezaryen yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Hemodinamik bozulmalı, yaşamı tehdit eden masif PE’de veya yaygın iliofemoral DVT’ye bağlı ekstremiteyi ya da yaşamı tehdit eden iskemi durumunda tromboliz düşünülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Tromboliz uygun değilse veya hasta ölüm sınırındaysa acil torakotomi için kalp ve göğüs cerrahisiyle görüşülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)

Masif pulmoner embolide intravenöz UFH rejimi

• Belgede verilen intravenöz UFH rejimi 80 ünite/kg yükleme ve ardından 18 ünite/kg/saat sürekli infüzyondur. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Tromboliz uygulanmışsa UFH yüklemesi atlanmalı; 18 ünite/kg/saat infüzyon başlanmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), yüklemeden 4–6 saat ve her doz değişikliğinden 6 saat sonra; terapötik aralıkta ise en az günde bir ölçülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• UFH için aPTT hedefi genellikle laboratuvar kontrolünün 1,5–2,5 katıdır; kullanılan reaktife göre değişebileceğinden hematoloji görüşü alınmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• aPTT oranı <1,2 ise infüzyon 4 ünite/kg/saat artırılmalı, 80 ünite/kg yeniden bolus verilmeli ve aPTT 6 saat sonra ölçülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• aPTT oranı 1,2–1,5 ise infüzyon 2 ünite/kg/saat artırılmalı, 40 ünite/kg yeniden bolus verilmeli ve aPTT 6 saat sonra ölçülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• aPTT oranı 1,5–2,5 ise infüzyon dozu değiştirilmemeli ve sonraki aPTT 24 saat sonra ölçülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• aPTT oranı 2,5–3,0 ise infüzyon 2 ünite/kg/saat azaltılmalı ve aPTT 6 saat sonra ölçülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• aPTT oranı >3,0 ise infüzyona 1 saat ara verilmeli, hız 3 ünite/kg/saat azaltılmalı ve aPTT 6 saat sonra ölçülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Geç gebelikte fibrinojen ve faktör VIII artışına bağlı görünür heparin direnci, aPTT’ye göre gereksiz UFH doz artışına ve kanamaya yol açabilir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• UFH izleminde görünür heparin direnci düşünülürse hematologlar hastanın yönetimine katılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Bu durumda heparin dozunu değerlendirmek için anti-Xa ölçümü yararlı olabilir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• UFH için belgede verilen anti-Xa hedefi 0,35–0,7 ünite/ml; yaşamı tehdit eden PE’de 0,5–1,0 ünite/ml’dir. (RCOG GTG 37b, 2015)

DVT’de destek tedavisi ve vena kava filtresi

• Akut DVT’nin başlangıç yönetiminde ödemi azaltmak için bacak yükseltilmeli ve dereceli elastik kompresyon çorabı uygulanmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• Dereceli elastik kompresyon çorabıyla mobilizasyon teşvik edilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• Kompresyon çorabı doğru ölçüyle seçilmeli ve doğru uygulama öğretilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• İliak ven VTE’sinde peripartum dönemde PE riskini azaltmak için geçici inferior vena kava filtresi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Doğrulanmış DVT’de yeterli antikoagülasyona rağmen PE yineliyorsa geçici inferior vena kava filtresi düşünülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Antikoagülasyonun kontrendike olduğu obstetrik durumlarda geçici inferior vena kava filtresi endikasyonu değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Vena kava filtrelerinin uzun dönem güvenliği belirsizdir; migrasyon, alt ekstremite DVT’si, kaval tromboz ve nadiren enfeksiyon gelişebilir. (RCOG GTG 37b, 2015)

İdame tedavisi, heparin alerjisi ve diğer antikoagülanlar

• Terapötik subkütan DMAH gebeliğin kalanında ve doğumdan sonra en az 6 hafta, toplam tedavi süresi en az 3 ay olacak şekilde sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• DMAH’ı kendi kendine enjekte etme öğretilmeli ve iğne ile enjektörlerin güvenli atılması düzenlenmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Ayaktan izlem klinik değerlendirme ve danışmanlık içermeli; trombosit ve pik anti-Xa izlemi yalnız uygun endikasyonda yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Kanama veya osteoporoz riski artmış gebelerde ara doza azaltma yararlı olabilir; rutin doz azaltma yaklaşımı yerleşmiş değildir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Heparine bağlı trombositopeni veya heparin alerjisi gelişen ve antikoagülasyon gereksinimi süren gebe, uzman görüşüyle alternatif antikoagülanla yönetilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Heparine bağlı trombositopeni olmaksızın alerjik deri reaksiyonu nedeniyle heparin tolere edilemiyorsa başka bir DMAH reçetelenebilir; çapraz reaksiyon olasılığı vardır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Alerji sürüyorsa veya heparine bağlı trombositopeni varsa danaparoid düşünülebilir; belgede doz verilmemiştir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Fetal etkiler nedeniyle varfarin gibi vitamin K antagonistleri antenatal VTE tedavisinde kullanılmamalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Heparin veya danaparoidi tolere edemeyen ve antikoagülasyon gereksinimi süren gebede fondaparinuks, argatroban veya rekombinant hirudin düşünülmelidir; bu ilaçlar için belgede doz verilmemiştir. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Vitamin K antagonisti olmayan oral antikoagülanlardan gebelikte kaçınılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)

Akut VTE tedavisinde doğum ve nöroaksiyel uygulamaların planlanması

• VTE termde gelişirse daha kolay ayarlanabilen intravenöz UFH düşünülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• İdame DMAH kullanan kadın, doğum eylemi başladığında veya başladığını düşündüğünde ek heparin enjekte etmemesi konusunda bilgilendirilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Planlı sezaryen veya indüksiyondan 24 saat önce terapötik DMAH kesilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Son terapötik DMAH dozundan en az 24 saat geçmeden nöroaksiyel anestezi veya analjezi uygulanmamalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Spinal anesteziden veya epidural kateter çıkarılmasından sonraki 4 saat içinde DMAH verilmemelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Epidural kateter son DMAH enjeksiyonundan sonraki 12 saat içinde çıkarılmamalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Subkütan UFH indüksiyon veya bölgesel anesteziden 12 saat önce kesilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• İntravenöz UFH indüksiyon veya bölgesel anesteziden 6 saat önce kesilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Terapötik subkütan UFH kullanırken spontan eylem başlarsa aPTT dikkatle izlenmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Doğuma yakın aPTT belirgin uzamışsa kanama riskini azaltmak için protamin sülfat gerekebilir; belgede doz verilmemiştir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• VTE tedavisi alan hastada epidural uygulama, kıdemli anestezistle görüşülerek ve yerel anestezi protokolüne göre planlanmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Terapötik DMAH kullanan hastanın elektif sezaryeni sonrasında profilaktik DMAH ameliyattan 4 saat sonra ve varsa epidural kateter çıkarılmasının en az 4 saat ardından verilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Bu postoperatif profilaktik dozdan 8–12 saat sonra terapötik doza dönülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Terapötik DMAH alan hastanın sezaryeninde abdominal ve rektus kılıfı drenleri düşünülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Bu hastalarda hematomun drene olabilmesi için cilt ayrı sütürlerle kapatılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point

Kanama riski veya kanama sırasında antikoagülasyon

• Kanama riski yüksekken heparinin sürdürülmesi zorunluysa risk etkenleri düzelene kadar intravenöz UFH kullanılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Antikoagülasyon gereksinimiyle birlikte antepartum kanama, koagülopati, ilerleyen yara hematomu, intraabdominal kanama şüphesi veya postpartum kanama varsa UFH kullanılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• DMAH sırasında kanama gelişirse tedavi kesilmeli ve hematoloji görüşü alınmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Protamin sülfat DMAH’ın anti-IIa etkisini geri çevirir; anti-Xa etkisini tam geri çevirmez ve kanamayı her hastada kontrol etmez. (RCOG GTG 37b, 2015)

Doğum sonrası terapötik antikoagülasyon ve emzirme

• Tedavi kesilmeden önce devam eden tromboz riski yeniden değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) C
• Postpartum tedavi için DMAH veya oral antikoagülan seçeneği sunulmalı; varfarinde, özellikle ilk 10 günde düzenli kan testi gerekeceği anlatılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Postpartum DMAH seçilirse antenatal terapötik doz ve uygulama sıklığı sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Postpartum varfarin en az 5. güne kadar; postpartum kanama riski yüksekse daha uzun süre ertelenmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• DMAH’tan varfarine geçişte aşırı antikoagülasyondan kaçınmak için uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) her gün ölçülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Varfarin başlangıç rejimi hematologlarla geliştirilmiş nomogramlara dayanmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Varfarin tedavisinin 2. gününde INR kontrol edilmeli; sonraki dozlar INR 2,0–3,0 olacak şekilde ayarlanmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Heparin, INR en az 24 saat boyunca >2,0 olana kadar sürdürülmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• UFH, DMAH ve varfarinin emzirmede kontrendike olmadığı anlatılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Emzirmeyen lohusalarda vitamin K antagonisti olmayan oral antikoagülanlar düşünülebilir; kılavuz, kendi literatür taramasında lohusalık kullanımına ilişkin bildirim saptanmadığını belirtir. (RCOG GTG 37b, 2015)

Lohusalıkta varfarin başlangıcı için örnek nomogram

• Belgenin önerilen örnek nomogramında varfarin tedavisinin 1. ve 2. gün dozları 7 mg’dır; gün sayımı postpartum günü değil varfarin tedavisinin gününü belirtir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR <2,0 ise varfarin dozu 7 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 2,0–2,1 ise varfarin dozu 5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 2,2–2,3 ise varfarin dozu 4,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 2,4–2,5 ise varfarin dozu 4 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 2,6–2,7 ise varfarin dozu 3,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 2,8–2,9 ise varfarin dozu 3 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 3,0–3,1 ise varfarin dozu 2,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 3,2–3,3 ise varfarin dozu 2 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 3,4 ise varfarin dozu 1,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 3,5 ise varfarin dozu 1 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR 3,6–4,0 ise varfarin dozu 0,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 3. tedavi gününde INR >4,0 ise varfarin dozu 0 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR <1,4 ise varfarin dozu >8 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 1,4 ise varfarin dozu 8 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 1,5 ise varfarin dozu 7,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 1,6–1,7 ise varfarin dozu 7 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 1,8 ise varfarin dozu 6,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 1,9 ise varfarin dozu 6 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 2,0–2,1 ise varfarin dozu 5,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 2,2–2,3 ise varfarin dozu 5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 2,4–2,6 ise varfarin dozu 4,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 2,7–3,0 ise varfarin dozu 4 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 3,1–3,5 ise varfarin dozu 3,5 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 3,6–4,0 ise varfarin dozu 3 mg’dır. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR 4,1–4,5 ise ertesi günün dozu atlanır, ardından 2 mg verilir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Örnek nomogramın 4. tedavi gününde INR >4,5 ise iki günlük doz atlanır, ardından 1 mg verilir. (RCOG GTG 37b, 2015)

Posttrombotik sendrom ve sonraki gebelik için kontrol

• 12 haftadan uzun DMAH kullanımının daha düşük posttrombotik sendrom olasılığıyla ilişkili olduğu anlatılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• DVT sonrasında ağrı ve şişliği azaltmak için etkilenen bacağa dereceli elastik kompresyon çorabı giyilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• Kompresyon çorabının posttrombotik sendromu önlemedeki rolü belirsizdir. (RCOG GTG 37b, 2015) B
• Gebelikte veya lohusalıkta VTE gelişen hastanın postpartum kontrolü olanak varsa obstetrik tıp veya ortak obstetri–hematoloji kliniğinde yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) Good Practice Point
• Trombofili testi ancak gelecekteki yönetimi değiştirecekse, antikoagülan tedavi kesildikten sonra yapılmalıdır. (RCOG GTG 37b, 2015) D
• Postpartum kontrolde posttrombotik venöz hasar değerlendirilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Sonraki gebelikte ve diğer yüksek risk dönemlerinde tromboprofilaksi gereksinimi konusunda danışmanlık verilmelidir. (RCOG GTG 37b, 2015)
• Postpartum kontrolde hormonal kontrasepsiyon görüşülmelidir; bu kılavuz yönteme özgü bir kontrasepsiyon rejimi vermez. (RCOG GTG 37b, 2015)

Öneri düzeyleri: RCOG’nin öneri dereceleri A, B, C, D ve Good Practice Point’tir. A: hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen 1++ kanıt veya tutarlı 1+ randomize çalışma kanıtı; B: tutarlı 2++ kanıt ya da 1++/1+’dan uyarlama; C: tutarlı 2+ kanıt ya da 2++’dan uyarlama; D: kanıt düzeyi 3 veya 4 ya da 2+’dan uyarlama. Good Practice Point, kılavuz grubunun klinik deneyimine dayanan iyi uygulama önerisidir. Kanıt düzeyi ile öneri derecesi farklı kavramlardır; maddelerde yalnız belgenin o öneriye verdiği derece gösterilir. Eylül 2026 açıklamasında ve ayrı öneri derecesi bulunmayan metin ve tablo maddelerinde düzey etiketi gösterilmez.

RCOG belgesinin yanıt vermediği konular

• RCOG’nin Eylül 2026 açıklaması ilk kayıt görüşmesinden önceki DMAH dozlandırmasını ve ilk trimester/düşük/gebeliğin sonlandırılması bakımının ayrıntılarını Maternal Care Bundle’a yönlendirir; bu RCOG belge seti bu ayrıntıları yeniden vermez.
• Böbrek işlev bozukluğunda DMAH azaltımı için eşikler belirtilir; azaltılmış kesin doz ve uygulama şeması verilmez.
• Danaparoid, fondaparinuks, argatroban, rekombinant hirudin ve protamin sülfat için bu belge setinde uygulanacak sayısal doz şeması verilmez.
• Mekanik kalp kapağına yönelik ayrıntılı gebelik antikoagülasyon protokolü bu iki VTE kılavuzunun kapsamı dışındadır.